INFORMED CONSENT

:SOP/ /PKM-Plwd /
No.Dokumen
/2018
SO No. Revisi : 00
P Tanggal
: / / 2018
Terbit
Halaman : 1/2

dr Sondang Tampubolon
UPTD PUSKESMAS NIP.
PLAWAD
106206121989032004

1.Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien

atau keluarga terdekat atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta resiko
yang mungkin terjadi.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melindungi
pasien secara hukum dari segala tindakan medis yang dilakukan
tanpa sepengetahuannya, memberikan perlindungan hukum
terhadap pelaksana tindakan medis dari tuntutan-tuntutan pihak
pasien yang tidak wajar serta akibat tindakan medis yang tidak
terduga dan bersifat negatif.
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
tentang Layanan klinis UPTD Puskesmas Plawad.
4.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/
2008.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan pengertian, prosedur, tindakan yang akan
dilakukan pada pasien.
2. Petugas memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
tentang prosedur yang akan dilakukan.
3. Petugas memberikan lembar Informed Consent kepada pasien
untuk dibaca secara teliti lembar Informed Consent tindakan
yang akan dilakukan.
4. Pasien diberi kesempatan untuk memberikan keputusan setuju
atau tidak prosedur yang akan dilakukan.
5. Pasien mengisi Informed Consent dengan cara melingkari
persetujuan apabila setuju dilakukan tindakan atau melingkari
penolakan apabila tidak bersedia/menolak dilakukan tindakan.
6. Pasien memberikan tanda tangan pada blangko Informed
Consent bersama saksi dari keluarga ( untuk pasien dibawah
 usia 18 tahun inform consent ditanda tangani oleh orang
tua/keluarga).
7. Petugas memberikan tanda tangan pada lembar Informed
Consent.
8. Petugas menyimpan hasil lembar Informed Consent dalam
rekam medis pasien.
9. Petugas melaksanakan prosedur selanjutnya.

1. Diagram Alir
MENJELASKAN PENGERTIAN,
PROSEDUR, DAN TINDAKAN MEMBERIKAN KESEMPATAN PADA
YANG AKAN DILAKUKAN PASIEN UNTUK BERTANYA

MEMBERIKAN KESEMPETAN PADA

MEMBERIKAN LEMBAR INFORMED
PASIEN UNTUK MEMBERIKAN
CONSENT PADA PASIEN
KEPUTUSAN

MENGISI INFORM CONSENT DENGAN

MELINGKARI PERSETUJUAN APABILA PASIEN MEMBERI TANDA TANGAN PADA
SETUJU BLANGKO INFORM CONSENT

PETUGAS MENYIMPAN INFORM PETUGAS MEMBERI TANDA TANGAN

CONSENT DALAM REKAM MEDIS PASIEN PADA LEMBAR INFORM CONSENT

MELAKSANAKAN
PROSEDUR SELANJUTNYA

2. Unit Terkait Semua Unit Layanan.

1. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Diberlakukan
Perubahan 1
2