STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

INFORMED CONSENT
Halaman
No. Dokumen No. Revisi 1/2

Ditetapkan
Standar Direktur Klinik,
Operasional Tanggal terbit
Prosedur

dr. Fifi Noviana, Sp.OG

Pengertian Persetujuan tindakan medik yang diberikan oleh pasien / keluarga atas
dasar penjelasan tindakan medik yang akan di lakukan terhadap pasien

Tujuan 1. Terselenggaranya pelayanan tindakan medis secara aman.

2. Pasien dapat mengetahui, memahami tindakan dengan hak nya
tanpa ada Intervensi.

Kebijakan 1. SK Direktur tentang Pelaksanaan Prosedur dan Pengisian Formulir

Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) di Instalasi
Bedah/Kamar Operasi Klinik Cahaya Imani Kabupaten HULU
SUNGAI SELATAN Provinsi Kalimantan Selatan.
2. Semua pasien yang sadar atau yang sudah dewasa diberikan
Informed Consent :
a. Sebelum melakukan tindakan medis.
b. Untuk pasien yang tidak sadar, tidak ada keluarga tidak perlu
menunggu di lakukan Informed Consent.

Prosedur 1. Dokter menjelaskan selengkaplengkapnya tentang rencana

tindakan medis yang akan dilakukan, manfaat serta resiko yang
dapat ditimbulkan dari tindakan medis medis tersebut.
2. Memberikan hak bertanya kepada pasien atau keluarga.
Menyetujui tindakan medis dengan menandatangani blanko
persetujuan tindakan medis.
3. Yang berhak menandatangan pernyataan persetujuan / penolakan
adalah :
a. Pasien yang sudah dewasa diatas usia 21 tahun dan sehat
mental.
b. Keluarga pasien dengan seijin pasien.
 c. Pasien dibawah umur ditanda tangani oleh orang
tua / wali
Unit terkait Kepala Instalasi, kepala ruangan IBS, kepala ruangan rawat inap,
dokter, perawat ruangan, poliklinik.

Disiapkan oleh Disetujui oleh

Nama : ............................................. ....................................................
Jabatan : ............................................. ....................................................
Tanda Tangan :
Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Halaman Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan
1
2
3
4
5
6