INFORMED CONSENT

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

00 1 dari 2
RSUD
ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl. Raya Tapos, Cimpaeun,
Tapos Kota Depok

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan:

OPERASIONAL Direktur RSUD ASA Kota Depok

dr. Enny Ekasari, MARS

NIP. 196802141999032002
Pengertian Informed Consent adalah suatu proses memberikan
perselujuan atau penolakan oleh pasien atau keiuarganya,
atas dasar penjelasan mengenai lindakan medis yang
akandilakukan terhadap pasien tersebut oleh dokter
penanggung jawab.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah peiaksanaan pembuatan
informed consent.

Kebijakan SK Direktur tenlang Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam

Medis
Prosedur A. Informed Consent Perselujuan Tindakan Medis
1. Semua tindakan modis yang akan dilakukan terhadap
pasien, terutama yang mengandung resiko tinggi, harus
mendapatkan perselujuan dari pasien atau keluarga
pasien dengan mengisi formulir informed consent
perselujuan lindakan medis,

2. Perselujuan diberikan setelah pasien mendapat

informasi yang jelas, benar, lengkap, jujur dari dokter
yang bertanggung jawab tentang perlunya tindakan
medis yang dilakukan serta resiko yang dapat
ditimbulkannya, dengan cara penyampaian yang
disesuaikan dengan tingkat pendidikan, situasi dan
kondisi pasien / keluarga.
3. Semua point famulir perselujuan tindakan medis wajib
diisi dengan lengkap, yaitu; .
3.1. identitas yang memberikan perselujuan tindakan
medis pasien
3.2.Tindakan Medis yang akan dilakukan
3.3.Identitas pasien yang akan dilakukan tindakan
medis
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

00 2 dari 2
RSUD
ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl. Raya Tapos, Cimpaeun,
Tapos Kota Depok

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit:

OPERASIONAL
Prosedur 3.4. Tanggal perselujuan tindakan medis
3.5. Tandatangan dokter yangmenjelaskan
1.6. Tanda tangan yang memberikan persetujuan
1.7. Tanda tangan saksi 1dari perawat
1.8. Tanda tangan saksi 2dari pihak pasien
4. Untuk tindakan medis yang tidak mengandung resiko
tinggi tidak diperlukan persetujuan tertulis, cukup
mendapatkan persetujuan secara lisan.
B. Informed Consent Penolakan Tindakan Medis
1. Setiap pasien atau keluarga yang menyatakan
penolakan terhadap tindakan medis yang ditetapkan
oleh dokter harus mengisi formuiir infamed consent
penolakan.
2. Semua point formuiir penolakan tindakan medis wajib
diisi denganlengkap, yaitu:
1.1. Identitas yang memberikan penolakan tindakan
medis
1.2. Identitas pasien yang akan dilakukan tindakan
medis
1.3. Tindakan medis yang dilakukan pendakan
1.4. Tangga] persetujuan penolakan tindakan medis
1.5. Tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
1.6. Tanda tangan yang memberikan pendakan
1.7. Tanda tangan saksi 1 dari perawat
1.8. Tanda tangan saksi 2 dari pifiak pasien
3. Untuk pendakan tindakan medis yang tidak
mengandung resiko tinggi tidak diperlukan persetujuan
tertulis, cukup dinyatakan secara lisan
Instalasi Terkait 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Gawat Darural
5. Instalasi Kamar Operasi
6. Instalasi Kamar Bersalin