PEMERIKSAAN KELENGKAPANBERKAS

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
00 1 dari4
RSUD
ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl. Raya Tapos, Cimpaeun,
Tapos Kota Depok

STANDAR PROSEDUR TanggalTerbit: Ditetapkan:

OPERASIONAL Direktur RSUD ASA Kota Depok

dr. EnnyEkasari, MARS

NIP. 196802141999032002
Pengertian Pemeriksaan kelengkapan berkas rekam medis pasienrawat
inap yang masih dirawat dan yang sudah pulangrawat inap
dengan metode analisis kuantitatif yaitu memeriksa
kelengkapan jumlah berkas rekam medis yang harus
dilengkapi dan melakukan identifikasiberkas rekam medis
yang tidak lengkap atau tidakakurat.
Tujuan Pedoman bagi petugas rekam medis dalam hal
prosedurpemeriksaan kelengkapan berkas rekam medis
pasienrawat inap dengan metode analisis kuantitatif
Kebijakan SK Direktur tentang Pedoman Pelayanan Instalasi
RekamMedis Nomor;
SK Direktur tentang Panduan Review Rekam MedisNomor:

SK Direktur tentang Panitia Panitia Rekam MedisNomor;

Prosedur 1. Analisis Kuantitatif Kelengkapan Berkas Rekam Medis
Pasien Rawat Inap Yang Masih Dirawat;
a. Melakukan analisis kuantitatif diruang perawatan
b. Memeriksa kelengkapan jumlah formulir-formulirberkas
rekam medis pasien rawat inap yang masihdirawat.
c. Formulir yang digunakan :
1) Formulir Ringkas Masuk dan Keluar
2) Formulir Asesmen Awal Medis Rawat InapDewasa
Dan Anak
3) Formulir Asesmen Awal Keperawatan RawatInap
Dewasa
4) Formulir Catatan Perkembangan
PasienTerintegrasi
5) Formulir Resume Medis
6) Formulir Pemberian Edukasi Terintegrasi
 PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
00 2dari4
RSUD
ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl. Raya Tapos, Cimpaeun,
Tapos Kota Depok

STANDAR PROSEDUR TanggalTerbit:

OPERASIONAL
Prosedur 7) Formulir Dischange Planning
8) Formulir Informed Consent
9) Formulir Laporan Operasi
10)Formulir Ceklist Keselamatan Kamar Operasi
d. Memeriksa identifikasi kelengkapan isi
berkasrekam medis pasien paien rawat inap yang
masihdirawat pada setiap formulir meliputi:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis yang mencakup keluhan
danriwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10)Ringkasan pulang {dischange summary)
11)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atautenaga kesehatan tertentu yang
memberikanpelayanan kesehatan
12)Pelayanan lain yang dilakukan oleh
tenagakesehatan tertentu
13)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi
denganodontogram klinik
e. Menginput kelengkapan dan
ketidaklengkapanberkas rekam medis pasien rawat
inap yang masihdirawat
f. Melakukan pengajuan kelengkapan
pengisianberkas rekam medis pasien rawat inap
yang masihdirawat kepada petugas yang
bersangkutan.
g. Membuat hasil laporan analisis kelengkapan
berkasrekam medis pasien rawat inap yang masih
dirawatyang meliputi:
 1) Review pengisian rekam medis

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
00 3dari4
RSUD
ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl. Raya Tapos, Cimpaeun,
Tapos Kota Depok

STANDAR PROSEDUR TanggalTerbit:

OPERASIONAL
Prosedur 2) Review kepatuhan penggunaan kode diagnosa, kode
tindakan, definisi simbol dan singkatanrekam medis
3) Review kelengkapan berkas rekam medis pasienrawat
inap yang masih dirawat
2. Analisis Kuantitatif Kelengkapan Berkas Rekam Medis
Pasien Rawat Inap Yang Sudah Pulang;
a. Melakukan analisis kuantitatif diruang Instalasi rekam
medis
b. Memeriksa kelengkapan jumlah formulir-
formulirberkas rekam medis pasien rawat inap yang
sudahpulang
c. Formulir yang digunakan ;
1) Formulir Ringkas Masuk dan Keluar
2) Formulir Asesmen Awal Medis Rawat InapDewasa
Dan Anak
3) Formulir Asesmen Awal Keperawatan RawatInap
Dewasa
4) Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi
5) Formulir Resume Medis
6) Formulir Pemberian Edukasi Terintegrasi
7) Formulir Dischange Planning
8) Formulir Informed Consent
9) Formulir Laporan Operasi
10) Formulir Geklist Keselamatan Kamar Operasi
d. Memeriksa identifikasi kelengkapan isi berkas rekam
medis pasien paien rawat inap yang maslhdirawat
pada setiap formulir meliputi:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis yang mencakup keluhan
danriwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
 PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
00 4dari4
RSUD
ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl. Raya Tapos, Cimpaeun,
Tapos Kota Depok

STANDAR PROSEDUR TanggalTerbit:

OPERASIONAL
Prosedur 7) Pengobatan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10)Ringkasan pulang (dischange summary)
11)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atautenaga
kesehatan tertentu yang memberikanpelayanan
kesehatan
12)Pelayanan lain yang dilakukan oieh tenagakesehatan
tertentu
13)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi denganodontogram
klinik
e. Menginput kelengkapan dan ketidaklengkapanberkas
rekam medis pasien rawat inap yang sudahpulang
f. Melakukan pengajuan kelengkapan pengisianberkas
rekam medis pasien rawat inap yang sudahpulang kepada
petugas yang bersangkutan.
g. Membuat hasil laporan analisis kelengkapan berkasrekam
medis pasien rawat inap yang masih dirawatyang meliputi;
1) Review ketepatan pengembalian berkas rekammedis
rawat inap
2) Review pengisian rekam medis
3) Review kepatuhan penggunaan kode diagnosa,kode
tindakan, definisi simbol dan singkatanrekam medis
4) Review kelengkapan berkas rekam
Unit Terkait 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Kamar Bersalin dan IGD Ponek
4. Instalasi Bedah Sentral