PENILAIAN KELENGKAPAN

DAN KETEPATAN ISI REKAM

MEDIS
No. Dokumen : SOP/ /

SOP No. Revisi :-

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Puskesmas Elli Marlina
Kuta Cot Glie NIP.197904032006042041
1. Pengertian Menilai dan melengkapi isi rekam medis ,membuat bukti
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang
diberikan Puskesmas.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kuta Cot Glie Nomor
tentang pelayanan penunjang klinis pengelolaan obat,
pelayanan radiodiagnostik, manajemen informasi,
manajemen lingkungan dan prasarana, manajemen
peralatan, manajemen sumber daya manusia (SDM) klinis
Puskesmas Kuta Cot Glie
4. Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 Tentang Rekam Medis.
5. Prosedur Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
atau secara elektronik.
1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit).
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan atau tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
 2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
kesehatan.
c. Identitas pengantar pasien.
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit).
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic.
g. Diagnosis.
h. Pengobatan dan atau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut.
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
yang lain.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah
kunjungan tiap harinya.
b. Dinilai setiap hari.
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis.
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian.
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.
6. Unit Terkait Ruang Pendaftaran , BP Umum, Ruang Tindakan , BP Gigi , KIA ,
Ruang Obat, Laboratorium ,Gizi .
7. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan

2/2