ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

”M”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMOTHORAX DI RUANG BEDAH TRIAGE

RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR

I. Pengkajian
 Tanggal masuk : 16 September 2013
 Jam masuk : 23.11 WITA
 Rumah sakit : RSUP Sanglah Denpasar
 No. RM : 13016997
 Tanggal pengkajian : 17 September 2013
 Nama Klien : Tn.”M”
 Umur : 54 thn
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri pada dada kiri setelah terjatuh dari ketinggian ± 8 meter 3
hari yang lalu.
 Keluhan saat dikaji:
Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri dan merasa sesak.
 Riwayat perjalanan penyakit:
Klien datang dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada dada kiri setelah
terjatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian ± 8 meter 3 hari yang lalu.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit berat,
seperti DM, Hipertensi, dan sebagainya.
 Riwayat Alergi:
 Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat apapun.

A. Primary Survey
1. Airway:
Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan
ataupun gangguan.
2. Breathing:
Dada klien tampak simetris, klien tampak agak sesak, suara nafas pada paru kiri
menurun.
3. Circulation:
 Nadi : nadi klien kuat 85x/menit
 CRT : kembali normal dalam waktu <2 detik
 Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning
 Perdarahan : tidak terdapat perdarahan pada klien
 Turgor kulit : turgor pasien baik
4. Disability/Neurological
 Respon : klien sadar (alert)
 Pupil : pupil isokor (sama besar)
 Reflek : reflek klien normal
 GCS : E- 4, V- 5, M-6

B. Secondary Survey
1) Pemeriksaan Status Generalis
 Kesadaran : Composmentis
 BB : 70 kg
 TB/PB : 175 cm
 Tanda-Tanda Vital :
  TD : 110/70 mmHg
 N : 85x/menit
 RR : 26x/menit
 T : 37 0C
2) Pengkajian nyeri
P : klien mengatakan nyeri akibat jatuh dari pohon kelapa dengan
ketinggian ± 8 meter. Nyeri akan bertambah jika klien mencoba
untuk duduk. Nyeri akan terasa berkurang jika klien beristirahat.
Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti tertekan.
R : klien mengatakan nyeri terasa pada dada sebelah kiri.
S : klien mengatakan nyeri berada pada angka 4 dengan skala 0-10.
T : klien mengatakan nyeri terasa terus menerus.
3) Diagnosa Medis: Trauma Dada dan Pneumothorax.

II. Diagnosa keperawatan

a. Analisa data
No Data Etiologi Problem
1. DS: Trauma dada Gangguan rasa
Klien mengeluh nyeri pada nyaman nyeri
dada kiri. Pneumotoraks
DO:
 Nyeri dirasakan pada dada Nyeri dada
kiri klien akibat trauma
tumpul pada dada. Nyeri
bertambah jika klien
mencoba untuk duduk
atau menggerakkan
 badannya. Nyeri terasa
berkurang saat klien
istirahat.
 Nyeri terasa seperti
tertekan yang dirasakan
secara terus menerus.
Nyeri berada pada angka 4
dengan skala 0-10.
2. DS: Trauma tumpul Ketidakefektifan
Klien mengeluh sesak. pola nafas
DO: Pneumotoraks
 Suara napas pada dada kiri
klien menurun. Akumulasi udara
 Klien tampak sesak di rongga pleura
 Respiration rate 26x/
menit Ekspansi paru
tidak maksimal

Pola nafas tidak

efektif

b. Rumusan diagnosa
1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma dada yang
mengakibatkan pneumotoraks sehingga menyebabkan nyeri dada yang
ditandai dengan klien meneluh nyeri pada dada sebelah kiri akibat trauma
tumpul di dada. Nyeri bertambah jika klien mencoba untuk duduk atau
menggerakkan badannya. Nyeri terasa berkurang saat klien istirahat. Nyeri
 terasa seperti tertekan yang dirasakan secara terus menerus. Nyeri berada
pada angka 4 dengan skala 0-10..
2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan trauma tumpul pada dada
yang mengakibatkan pneumothoraks sehingga terakumulasi udara pada
rongga pleura yang menyebabkan ekspansi dada tidak dapat maksimal
sehigga pola apas menjadi tidak efektif ditandai dengan klien mengeluh
sesak, klien tampak sesak, suara napas pada dada kiri klien menurun, dan
RR= 26x/ menit.

III. Rencana Keperawatan

1. Prioritas keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas
b. Gangguan rasa nyaman nyeri
2. Rencana keperawatan
Hari/tanggal Dx Tujuan Intervensi Rasional
Selasa, I Setelah dilakukan a. Kaji rasa nyeri a. Untuk
17/09/13 tindakan selama 15 pada area di mengetahui
10.32 WITA menit, diharapkan : sekitar fraktur. PQRST nyeri
- Rasa nyeri pasien.
berkurang. b. Atur posisi b. Dapat
- Pasien klien sesuai membantu
mengetahui indikasi, untuk menurunkan
beberapa fraktur rasa nyeri, serta
cara untuk ekstremitas mencegah
mengurangi bawah kerusakan lebih
rasa sebaiknya lanjut.
nyerinya. posisi kaki
 lebih tinggi dari
badan.
c. Relaksasi napas
c. Ajarkan
dalam
relaksasi untuk
membantu
mengurangi
menurunkan
nyeri.
rasa nyeri.
d. Menghilangkan
d. Lakukan
nyeri dan
imobilisasi
mencegah
bagian yang
kesalahan posisi
sakit dengan
tulang/tegangan
tirah baring.
jaringan yang
cedera.
e. Kaji tanda- e. Untuk
tanda vital tiap mengetahui
2 jam. perkembangan
keadaan pasien.
f. Berikan terapi f. Analgetik dapat
analgetik untuk membantu
mengurangi mengurangi rasa
nyeri. nyeri
No Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon hasil Paraf
1. Selasa, I a. Mengkaji rasa nyeri
17/09/13 pada area di sekitar
10.32ITA fraktur.
b. Mengatur posisi
klien sesuai
indikasi, untuk
fraktur ekstremitas
bawah sebaiknya
posisi kaki lebih
tinggi dari badan.
c. Mengajarkan
relaksasi untuk
mengurangi nyeri.
d. Melakukan
imobilisasi bagian
yang sakit dengan
tirah baring, gips,
pembebat, traksi.
e. Mengkaji tanda-
tanda vital tiap 2
jam.
f. Memberikan terapi
analgetik untuk
mengurangi nyeri.