PENILAIAN KELENGKAPAN DANKETETAPAN ISI

REKAM MEDIS
No. Dokumen : 444/ /SOP/PKM-L/UKP/I/2023
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/1

Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Lee

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan d
pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam medis harus dinilai dan di isi denga
dan jelas

2. Tujuan Sebagai acuan untuk menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelak
dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Lee No. 445/ /SK/KAPUS-L/I/2023 tentang Isi Rekam
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 te
4. Referensi
Medis
5. Alat dan Bahan Buku, Polpen (ATK)
6. Prosedur a. Petugas menetapkan isi Rekam Medis, terdiri dari ;
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil Anamnesis (keluahan dan riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksana
7) pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila dilakukan
b. Petugas menetapkan isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat ;
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayaan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil Anamnesis (keluahan dan riwayat penyakit)
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7) Diagnosis
8) pengobatan dan atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darur
rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu ya
memberikan pelayanan kesehatan
 11) Sarana tranportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sar
pelayanan kesehatan yang lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c. Petugas melakukan penilaian kelengkapan isi Rekam Medis
1) Berkas rekam medis yang dinilai 100% dari jumlah kunjungan tiap harinya
2) dinilai setiap hari
3) Penilaian dilakukan dengan cheklist
4) Dilakukan rekapan hasil penilaian
5) Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

7. Bagai Alir

Petugas menetapkan isi Rekam

Medis

Petugas menetapkan isi Rekam Medis

untuk pasien gawat darurat

Petugas melakukan penilaian

kelengkapan isi Rekam Medik

8. Unit Terkait a. Loket Pendaftaran

b. Ruang Gawat Darurat
c. Ruang Pengobatan Umum
d. Ruang Pelayanan Imunisasi
e. Ruang Pelayanan Gigi
f. Ruang Pelayanan KIA dan KB
g. Laboratorium
h. Apotik
9. Dokumen Terkait Rekam Medis
10. Hal-hal yang perlu Penilaian di isi sesuai ketetapan waktu penilaian
diperhatikan
 TRISJAWATI TOPARENA, SKM
NIP. 19700311 198901 2 002

pengobatan, rencana tindakan dan terapi

dis harus dinilai dan di isi dengan lengkap

m medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil

US-L/I/2023 tentang Isi Rekam Medis

or 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam

akit)

asien
dontogram klinik

gawat darurat memuat ;

sehatan

akit)

kan pelayanan unit gawat darurat dan

au tenaga kesehatan tertentu yang

n yang akan dipindahkan ke sarana

asien

umlah kunjungan tiap harinya

isi Rekam

Rekam Medis
t darurat

penilaian
am Medik
 PENILAIAN KELENGKAPAN DANKETETAPAN ISI
REKAM MEDIS
No. Dokumen : 444/ /SOP/PKM-L/UKP/I/2023
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit :
Halaman : 1/1

Ditetapkan
Kepala UPT
Puskesmas Lee

No Langkah Kegiatan

1 Apakah petugas membuat rekam medis yan berisi :

a Identitas Pasien
b Tanggal dan Waktu
c Hasil Anamnesis ( kelihan dan riwayat penyakit )
d Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

Pelaksana / Auditor

( .............................................)
 TRISJAWATI TOPARENA, SKM
NIP. 19700311 198901 2 002

Ya Tidak

laksana / Auditor

..................................)