NOMOR SOP

TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL. EFEKTIF
DISAHKAN OLEH

10-09-2016
Kepala Puskesmas Naringgul
Tandatangan dan Cap

Ijuh Sugandi, A.Md.Kep.,SKM

PUSKESMAS NARINGGUL
NAMA SOP

NIP. 19730920 199803 1 004

PENILAIAN KELENGKAPAN
DAN KETEPATAN ISI REKAM
MEDIS

Pengertian

1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiaannya.
2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.

Tujuan

Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti

pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.

Kebijakan

SK Kepala Puskesmas No. ......... tentang Rekam medis

Referensi

PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis

Alat dan Bahan

Unit Terkait

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Ruang Gawat Darurat

Ruangan administrasi dan pendaftaran
Ruangan pemeriksaan umum
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruangan Kesehatan Ibu dan Anak
Ruang Laboratorium
Ruang Farmasi

Dokumen Terkait

Rekam Medis

Langkah-langkah/ Prosedur

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah
kunjungan tiap harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
Diagram Alir
Lampiran