PENILAIAN KELENGKAPAN

DAN KETEPATAN ISI REKAM

MEDIS
No Dokumen :
UKP-B/SOP-91/IV/PK/2
SOP 019
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 16 April
2019
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Afri Amorrinto
PEKAUMAN NIP. 19780418 200903 1 002

1.Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang
harus terjamin kerahasiaannya. Rekam Medis harus dinilai
dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2.Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Pekauman Nomor : UKP-
B/SK-01/III/PK/2019 Tentang kebijakan pelayanan Klinis
Puskesmas Pekauman
4.Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5.Prosedur 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
 lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah
kunjungan tiap bulannya
b. Dinilai satu bulan sekali
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
6.Unit Terkait a. Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
b. Ruangan Pemeriksaan Umum
c. Ruangan Kesehatan anak dan imunisasi
d. Ruangan Kesehatan ibu dan KB
e. Ruangan Kesehatan gigi dan mulut
f. Laboratorium
g. Ruang Farmasi
h. Ruangan Gawat darurat