STANDAR PROSEDUR NO DOK.

: SPO -NGK II -PDF-03

LOGO OPERASIONAL TGL TERBIT : 02 - 01-2015

PUSKESMAS ABC II PENILAIAN KELENGKAPAN NO REVISI : 00

DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS REKAM HALAMAN : 1/2
MEDIS
Ditetapkan
Kepala Puskesmas ABC II

PENGERTIAN Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian

TUJUAN Sebagai acuan untuk menjamin kesinambungan pelayanan,memantau

kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan Puskesmas.

KEBIJAKAN
REFERENSI PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 Tentang Rekam Medis

PROSEDUR Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas ABC II
 STANDAR PROSEDUR NO DOK. : SPO -NGK II -PDF-03

LOGO OPERASIONAL TGL TERBIT : 02 – 01-2015

PUSKESMAS ABC II PENILAIAN NO. REVISI : 00

KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM HALAMAN : 2/2
MEDIS REKAM MEDIS

1. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan

tiap harinya
2. Dinilai setiap hari
3. Penilaian dilakukan dengan cheklis
4. Dilakukan rekapan hasil penilaian
5. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

UNIT TERKAIT Ruang Pendaftaran , BP Umum, Ruang Tindakan , BP Gigi , KIA ,

Ruang Obat, Laboratorium ,Gizi, Sanitasi ,Psikologi , Fisioterapi.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas ABC II