SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN Mengetahui

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

Kepala Puskesmas
No. Kode :
Susukan
Terbitan 01
:
SPO
No. Revisi : 00
Tgl. Mulai Berlaku : Dr. Esha Krestriana

Halaman 1 / 2 NIP.1968033120021004

Pengertian 1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
1. Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan
2. Tujuan tindak lanjut penilaian.
2.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang Rekam medis

4. Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis

5.Alat dan Bahan

6.Langkah- langkah 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
/ prosedur a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya
 SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN Mengetahui
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS
Kepala Puskesmas
No. Kode :
Susukan
Terbitan 01
:
SPO
No. Revisi : 00
Tgl. Mulai Berlaku : Dr. Esha Krestriana

Halaman 2 / 2 NIP.1968033120021004

b. Dinilai Setiap hari

c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

7. Unit terkait  Ruang Gawat Darurat

 Ruangan administrasi dan pendaftaran
 Ruangan pemeriksaan umum
 Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruangan Kesehatan Ibudan Anak
 Ruang Laboratorium
 Ruang Farmasi
8. Dokumen terkait Rekam Medis