ASESMEN AWAL

PASIEN RAWAT INAP

No.
:
Dokumen
SOP :
No. Revisi
:
Tgl terbit
:
Halaman

UPTD
PUSKESMAS dr. Tina Darmi Koestyorini
BERGAS NIP. 197001312007011008

1. Pengertian Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari
proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien
dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau
bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk

melaksanakan asesmen awal pasien rawat inap.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bergas Nomer
800/334.4/VII/KAPUS/01/2022 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Bergas
4. Referensi Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer Tahun 2014
5. Prosedur 1. Petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien rawat
inap, kemudian hasil pemeriksaan didokumentasikan dalam
rencana kerja asuhan medis, dengan mencantumkan
tanggal, jam dan identias pemberi keputusan serta rencana
ruang perawatan.
2. Petugas melakukan pengkajian medis awal pasien rawat
inap yang meliputi :
a. Anamnesis keluhan utama pasien
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat alergi
f. Riwayat pekerjaan
g. Satus psikososial, kultural dan spiritual
h. Status ekonomi
i. Pemeriksaan fisik
j. Pemeriksaan penunjang
k. Diagnose kerja
l. Diagnose banding
m. Pengobatan
3. Petugas (Perawat) melakukan pengkajian keperawatan
a. Identitas pasien
b. Pengkajian fisik
c. Riwayat kesehatan
d. Review persistem (Kenyamanan, aktifitas, Proteksi)
e. Nutrisi/Skrining gizi
f. Status fungsional
 g. Resiko Jatuh
h. Skrining nyeri
i. Kebutuhan komunikasi dan edukasi
j. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
k. Daftar masalah keperawatan
4. Petugas melakukan kesimpulan klinis berdasarkan hasil
Analisa yang dapat mengidentifikasi; masalah utama,
masalah sekunder/ premorbid, tingkat keparahan, faktor
penyebab masalah, serta dapat menentukan semua
kebutuhan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
5. Petugas membuat rencana pelayanan sesuai dengan
kebutuhan yang telah teridentifikasi, dokter dan perawat
bertanggung jawab terhadap keputusan yang diambil dalam
tata laksana kebutuhan pasien.
6. Petugas menyelesaikan assesmen awal pasien dalam
waktu 1x24 jam
7. Unit terkait a. Ruang tindakan dan gawat darurat
b. Ruang rawat inap

8. RekamanHistorisPerubahan
Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Nama Kepala
1. dr. Tina Darmi Koestyorini 3 Januari 2022
Puskesmas
Perubahan Disesuaikan dengan tata
2.
Format naskah
Sebelum perubahan : SK
Kepala UPTD Puskesmas
Bergas No
800/334.5/VIII/KAPUS/V/20
16 Tentang Penunjang
Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Bergas.
3. Kebijakan
Setelah perubahan : Surat
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Bergas Nomor :
800/334.4/VII/KAPUS/01/20
22 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Bergas.
 DAFTAR TILIK SOP
ASESMEN AWAL
PASIEN RAWAT INAP

NO Daftar Tilik Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah pemeriksaan terhadap pasien rawat
inap dan mendokumentasikan di dalam
rencana kerja asuhan medis

2 Apakah Petugas melakukan pengkajian

medis awal pasien rawat inap

3 Apakah Petugas (Perawat) melakukan

pengkajian keperawatan

4 Apakah Petugas melakukan kesimpulan

klinis berdasarkan hasil Analisa yang dapat
mengidentifikasi; masalah utama, masalah
sekunder/ premorbid, tingkat keparahan,
faktor penyebab masalah, serta dapat
menentukan semua kebutuhan pelayanan
yang dibutuhkan pasien
5 Apakah Petugas membuat rencana
pelayanan sesuai dengan kebutuhan yang
telah teridentifikasi
6 Apakah Petugas menyelesaikan assesmen
awal pasien dalam waktu 1x24 jam

∑ Ya
CR = X 100%
∑ Ya+Tidak
= ………………….%