PENGKAJIAN AWAL PASIEN IGD

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

…/SPO/PP/RSUM/V/2018 00 1/2
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
Direktur RSU MADANI
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
6 Mei 2022 (dr. H. Depi Masri, MARS)

PENGERTIAN Pengkajian awal adalah suatu tindakan awal mengumpulkan dan

mengidentifikasi informasi data pribadi, status medis, status emosional,
keadaan sosial, budaya, keluarga dan status ekonomi pasien untuk dilakukan
pencatatan pada rekam medis pasien

TUJUAN Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat masuk RS sehingga
dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien tersebut.

KEBIJAKAN Sesuai Surat Keputusan No : …/PP/C/RSUM/V/2018 tentang

Kebijakan Pengkajin awal pasien di RSU Madani

PROSEDUR 1. Setiap pasien baru masuk yang dirawat inapkan baik dari poliklinik
maupun IGD akan dilakukan pengkajian awal oleh petugas RS
2. Pengkajian awal rawat inap terdiri atas
a. Pengkajian keperawatan
b. Pengkajian dokter
3. Pengkajian keperawatan dan pengkajian dokter dapat dilakukan
secara bersamaan atau terpisah-pisah.
a) Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan oleh perawat
yang telah ditunjuk oleh RS.
b) Pengkajian awal dokter dilaksanakan oleh dokter yang
telah ditunjuk oleh RS.
c) Pengkajian awal pasien rawat inap yang
distatusopnamekan dari IGD akan dikaji oleh perawat dan
dokter jaga IGD di ruang IGD.
d) Pengkajian awal pasien rawat inap yang
distatusopnamekan dari Poliklinik akan dikaji oleh perawat
dan dokter diruang perawatan.
e) Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus sesuai
dengan jenis pelayanan yang akan diterima pasien dan
jenis penyakit yang diderita.
f) Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh
dari pasien itu sendiri tetapi juga dari keluarga yang
mengetahui keadaan pasien, terutama pada pasien-pasien
dengan kesadaran menurun dan gangguan jiwa.
4. Pengkajian awal keperawatan berisi :
1. Pengkajian identitas pribadi
2. Pengkajian riwayat alergi makanan atau obat-obatan
3. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
4. Pengkajian keadaan umum dan status vital
5. Pemeriksaan fisis
6. Keadaan psikologis
7. Keadaan social
8. Penilaian nyeri
9. Penilaian resiko jatuh
10. Penilaian status gizi
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

…/SPO/…/RSUM/V/2018 00 2/2

PROSEDUR 5. Dari pengkajian awal keperawatan akan menghasilkan diagnosa

(Lanjutan) keperawatan dan rencana asuhan keperawatan Perawat yang telah
melakukan pengkajian awal menulis nama perawat yang mengkaji,
tanggal dilakukan pengkajian serta tanda tangan perawat yang
melakukan pengkajian di formulir pengkajian
Pengkajian awal dokter berisi :
a. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
b. Pemeriksaan fisis

6. Dari hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnosa awal

dan rencana terapi atau rencana kerja sesuai clinical pathway dari
diagnose penyakit pasien.
a) Dokter dapat melakukan pemeriksaan penunjang medis dalam
memperjelas diagnosa seperti:
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiologi
b) Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk.
c) Setiap pasien dilakukan pengkajian awal mengenai status psikologis/
emosional pasien dengan pendekatan pribadi kepada pasien dan
keluarga pasien.
d) Setiap pasien dilakukan pengkajian mengenai status sosial, budaya,
keluarga dan keadaan ekonomi pasien.
e) Pasien yang distatusopnamekan melalui IGD dan telah dilakukan
pengkajian awal dapat segera dipindahkan ke ruang perawatan
f) Semua informasi yang diperoleh di catat didalam rekam medis pasien
g) Semua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis
7. Pengkajian pasien dilakukan pada semua temuan diluar rumah sakit ,
dikaji ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap untuk
memperbarui atau mengulang bagian bagian dari asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari.pengkajian awal dikaji kembali untuk pasien
yang dirawat lebih dari 30 hari. Pengkajian awal diulangi untuk pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap yang mengalami perubahan diagnosa.
8. Garis koordinasi untuk pengkajian awal rawat inap bagi pasien yang
dirawat lebih dari 30 hari adalah Kepala Pelayanan Perawatan.
9. Setiap pasien yang dirawat inap mendapatkan pengkajian rencana
kepulangan (discharge planning) pada saat pengkajian awal.
Pengkajian mencakup inisial asesmen pasien harus dilengkapi oleh
petugas dalam hal ini dokter dan perawat yang bertanggung jawab
dimana pasien dirawat pertama kali, harus terisi dalam 24 jam setelah
pasien dinyatakan dirawat.

UNIT TERKAIT Unit IGD

Unit REKAM MEDIS