BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan di bidang kesehatan yang
didasari ilmu dan kita keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga,
paguyuban dan masyarakat baik yang sakit maupun sehat, sejak lahir sampai
meninggal. Proses keperawatan menurut Potter dan Perry (1997) adalah suatu
pendekatan dalam pemecahan masalah, sehingga perawat dapat merencanakan
dan memberikan asuhan keperawatan. Tahapannya meliputi: pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan (termasuk identifikasi hasil yang
diperkirakan), implementasi, dan evaluasi. (Haryanto, 2008: 3).

B. Tujuan
Tujuan asuhan keperawatan dilakukan di Rumah Sakit Bhakti Rahayu
Denpasar yaitu memberikan pelayanan berupa bantuan yang diberikan karena
kelemahan fisik, keterbatasan pengetahuan dan kurangnya kemauan menuju
kepada kemampuan hidup mandiri dalam memenuhi kebutuhan fisik sehari-hari
dengan pendekatan pemecahan masalah yang sistematis melalui suatu metode
untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan
membuat rencana asuhan keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-
masalah tersebut.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP ASUHAN KEPERAWATAN

Proses asuhan keperawatan dilakukan oleh perawat mulai dari saat pasien di
terima di ruang gawat darurat (asuhan keperawatan gawat darurat) sampai pasien
mendapatkan perawatan di ruang rawat inap yang terdiri dari pengkajian, perumusan
diagnosa, perencanaan, implementasi, evaluasi dan dokumentasi keperawatan. Proses
asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa memiliki 6 standar
yaitu:
A. Standar I (Pengkajian Keperawatan)
Komponen kriteria pengkajian data keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa meliputi:
1. Menggunakan format pengkajian Rumah Sakit Santa Maria
2. Sistematis
3. Diisi/dipilih sesuai item yang tersedia
4. Aktual
5. Absah

Komponen pengelompokan data keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah

Sumbawa meliputi:
1. Data biologis
2. Data psikologis
3. Data sosial
4. Data spiritual

Perumusan masalah keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

meliputi:
1. Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
2. Perumusan masalah ditunjang dan didikung oleh data yang telah
dikumpulkan

B. Standar II (Diagnosa Keperawatan)

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien,
dianalisa dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien. Kriteria
perumusan diagnosa keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa yaitu:

2
 1. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien
2. Dibuat sesuai wewenang perawat
3. Komponenya terdiri atas masalah, penyebab, gejala, tanda (PES) atau terdiri
dari masalah dan etiologi bila berupa diagnosa risiko
4. Bersifat aktual bila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi
5. Bersifat risiko/risiko tinggi bila masalah kesehatan pasien kemungkinan akan
terjadi
6. Dapat ditanggulangi oleh perawat

C. Standar III (Perencanaan Keperawatan)

Perencanaan keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa disusun
berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan. Komponen
perencanaan keperawatan tersebut meliputi:
1. Prioritas masalah
Kriteria:
a. Prioritas pertama adalah masalah - masalah yang bersifat mengancam
kehidupan pasien
b. Prioritas kedua adalah masalah – masalah yang mengancam kesehatan
seseorang
c. Prioritas ketiga adalahh masalah – masalah yang mempengaruhi perilaku
kesehatan pasien

2. Tujuan asuhan keperawatan

Kriteria:
a. Spesifik (spesific)
b. Bisa diukur (Measureable)
c. Bisa dicapai (achievable)
d. Realistik (Realistic)
e. Ada batas waktu (Time bonding)

3. Rencana Tindakan
Kriteria:
a. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan
b. Melibatkan pasien dan keluarga
c. Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga
d. Menentukan alternatif tindakan yang tepat

3
 e. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku,
lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada
f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien
g. Kalimat instruksi, ringkas, dengan bahasa yang dapat dimengerti

D. Standar IV (Intervensi Keperawatan)

Merupakan pelaksanaan rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan
supaya kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal mencakup aspek
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan serta pemulihan
kesehatan dengan mengikutsertakan pasien secara aktif dalam perawatan.
Kriteria:
1. Dilaksanakan sesuai rencana tindakan keperawatan
2. Menyangkut keadaan bio – psiko – sosial spiritual pasien
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada pasien
dan keluarga
4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
5. Menggunakan sumberdaya yang ada
6. Menerapkan prinsip septik dan aseptik
7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy, dan mengutamakan
keselamatan pasien
8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam kehisupan pasien
10. Mencatat semua tindakan yang dilakukan perawat
11. Merapikan pasien dan alat setiap selesa melakukan tindakan
12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang
telah ditentukan

E. Standar V (Evaluasi Keperawatan)

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematik dan berencana
untuk menilai perkembangan pasien.
1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi
2. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan
3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan
4. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan
5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar (SOAP)

4
F. Standar VI (Catatan Asuhan Keperawatan)
1. Dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan
2. Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
3. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan
4. Penulisan harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah baku
5. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan
6. Setiap pencatatn harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang
melaksanakan tindakan dan waktunya
7. Menggunakan formulir yang baku (catatan terintegrasi)
8. Disimpan sesuai dengan peraturan yang baku.

5
 BAB III
TATALAKSANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Sistematika Proses Asuhan Keperawatan

Proses asuhan keperawatan dilakukan secara sistematis, komprehensif dan
berkesinambungan terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan,
rencana tindakan implementasi dan evaluasi keperawatan seperti yang
digambarkan dalam diagram ini.

Sistematika Proses Asuhan Keperawatan

PERUMUSAN
PENGKAJIAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RENCANA
EVALUASI TINDAKAN
(INTERVENSI)

IMPLEMENTASI

1. Pengkajian
Data dikumpulkan meliputi data obyektif dan subyektif dan divalidasi
melalui pengkajian fisik yang tepat; wawancara, pengkajian fisik (palpasi,
inspeksi, auskultasi, perkusi) dan studi dokumentasi dengan menggunakan
format pengkajian khusus terfokus dengan pendekatan sistem yang sudah
dibakukan di Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar sebagai pedoman
pengkajian pasien. Data yang didapatkan menjadi data dasar yang akan
dianalisa untuk merumuskan masalah dan diagnosa keperawatan.
2. Perumusan diagnosa
Setelah data dianalisa, didapatkan masalah keperawatan yang akan
menjadi dasar untuk perumusan diagnosa keperawatan utama pada pasien
dan diagnosa keperawatan lain yang mungkin ditemukan. Sesuaikan data
yang telah dianalisa dengan pilihan masalah keperawatan utama sebagai
dasar diagnosa keperawatan utama yang akan dipilih dengan etiologi yang
tepat.

6
 3. Rencana tindakan/intervensi
Pilih rencana tindakan yang sesuai dengan diagnosa keperawatan
utama dan sesuai dengan kebutuhan pasien dalam mengatasi etiologi pada
daftar rencana tindakan yang ada dalam buku standar asuhan keperawatan
ini. Setelah itu tetapkan tujuan keperawatan yang akan dicapai dengan
memilih kriteria hasil yang mungkin dapat dicapai sesuai dengan kondisi
klien.
4. Implementasi
Lakukan implementasi keperawatan dengan mendokumentasikannya
pada format yang ada
5. Evaluasi
Evaluasi tindakan keperawatan terdiri dari evaluasi formatif yaitu
evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan
evaluasi sumatif yang dilakukan sebagai tolok ukur keberhasilan intervensi
keperawatan yang telah dilakukan, apakan rencana tindakan keperawatan
perlu dihentikan, diteruskan, atau dimodifikasi.

B. Petunjuk Pengisian Asuhan Keperawatan RSUD Sumbawa

1. Asuhan Keperawatan gawat darurat
Pengkajian/assesmen diisi oleh perawat pada kasus true emergency,
menggunakan system checklist meliputi:
a. Identitas pasien
Tuliskan nama, umur, No RM, di isi sesuai dengan data rekam medis
atau dapat ditempelkan stiker identitas rekam medis.
b. Identitas pengantar
Tuliskan nama pengantar pasien, alamat, kartu Identitas dan nomor,
nomor telpon yang bisa dihubungi
c. Triase
Kaji prioritas triase sesuai dengan panduan triase (lihat panduan triase).
Berikan checklist pada pilihan cara pasien datang ke IGD
d. Pengkajian Keperawatan
1) Data subyektif
Tuliskan keluhan utama pasien masuk ke IGD RSUD Sumbawa,
berikan checklist pada pengkajian diperoleh dari klien bila data yang

7
 didapatkan berasal dari klien (auto anamnesa) atau bila ada data lain
yang didapatkan dari orang lain (allo anamnesa)

2) Data obyektif
Berikan checklist pada penilaian keadaan umum pasien dan tingkat
kesadaran kualitatif di IGD.
3) Riwayat alergi
Kaji dan tuliskan alergi yang pernah dilalami klien difokuskan pada
alergi terhadap obat tertentu dan reaksi alergi yang timbul. Bila pasien
mempunyai alergi terhadap obat, pastikan pasien telah mengenakan
gelang identitas alergi dan berikan checklistnya.
4) Riwayat penyakit dahulu
Tuliskan riwayat perawatan penyakit yang penting dan pernah diderita
sebelumnya, baik yang berhubungan maupun tidak. Misalnya DM,
hipertensi, TBC, dan lainnya.
5) Nilai nyeri
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian nyeri,
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale sesuai
panduan assesmen nyeri (lihat panduan assesmen nyeri)
6) Risiko jatuh
Kaji dan berikan tanda checklist (√) sesuai hasil pengkajian risiko
jatuh, Asesmen risiko jatuh sesuai panduan assesmen nyeri (lihat
panduan assesmen nyeri)
7) Tanda vital
Tulis dan isikan tanda vital. Pada pasien dewasa, tanda vital mencakup
tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan. Pada bayi dan anak mencakup
BB, suhu, nadi, pernafasan. Pada anak, untuk pengukuran tekanan
darah disesuaikan dengan kasus pasien. Pada kasus khusus
ditambahkan SaO2, dan GDS.
e. Perumusan masalah keperawatan utama
Merupakan kesimpulan dari respon pasien terhadap penyakit yang
didapatkan dari proses pengkajian, minimal dituliskan satu masalah
keperawatan utama yang akan ditindaklanjuti.
f. Tanda tangan perawat pengkaji
Lengkapi perawat yang bertanggung jawab atas pasien mulai dari
pengkajian sampai evaluasi dengan mengisikan tanggal dan jam
pengkajian, nama dan tanda tangan perawat.

8
 g. Rencana dan implementasi keperawatan mandiri dan kolaborasi
Berikan checklist pada tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien,
isikan keterangan pada setiap tindakan kolaborasi, misalnya jumlah
pemberian cairan intravena, pemeriksaan penunjang, pemberian obat di
IGD sesuai dengan permintaan pengisian.
h. Evaluasi hasil asuhan keperawatan gawat darurat
Evaluasi dilakukan dengan mengisi SOAP yang dilakukan setelah
pemberian tindakan keperawatan di IGD.
i. Serah terima perawat IGD ke perawat ruang rawat inap
Lengkapi serah terima pasien meliputi pesanan keperawatan dan semua
pemeriksaan penunjang, resep dan status rekam medik pasien.
j. Tanda tangan serah terima perawat IGD ke perawat ruang rawat inap
Lengkapi tanda tangan perawat yang menyiapkan/menyerahkan pasien ke
rawat inap dan lengkapi dengan tanda tangan perawat ruangan yang
menerima.

2. Asuhan Keperawatan rawat inap

Pengkajian diisi oleh perawat dalam waktu 24 jam pasien masuk dan
dilengkapi dengan identifikasi kebutuhan discharge planning yang
dilengkapi dalam waktu 2 x 24 jam pasien di rawat di ruang rawat inap.
Pengkajian Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa menggunakan system
checklist meliputi:
a. Waktu masuk
Tuliskan tanggal dan pukul pengkajian dilakukan.
b. Asal anamnesa
Pengkajian diperoleh dari klien bila data yang didapatkan berasal dari
klien (auto anamnesa) atau bila ada data lain yang didapatkan dari orang
lain (allo anamnesa) dan tulis nama pemberi data.
c. Identitas pasien
Nama, umur, No RM, di isi sesuai dengan data rekam medis atau dapat
ditempelkan stiker identitas rekam medis.
d. Riwayat alergi
Kaji dan tuliskan alergi yang pernah dilalami klien terhadap obat
tertentu dan perluas pengkajian terhadap kemungkinan alergen lain
seperti makanan dan reaksi alergi yang timbul. Pastikan pasien telah
mengenakan gelang identitas alergi.
e. Alasan masuk rumah sakit

9
 Tuliskan keluhan yang paling dirasakan klien sehingga klien di rawat di
rumah sakit.

f. Riwayat Penyakit/operasi/pengobatan
1) Riwayat penyakit
Tuliskan riwayat perawatan penyakit yang pernah diderita dan
operasi pernah dilakukan. Kaji dan tuliskan bila klien pernah
menderita penyakit kronis atau penyakit menular yang memerlukan
terpai jangka panjang seperti TBC dan lamanya pengobatan OAT,
infeksi toxoplasmisis dan lamanya pengobatan.
2) Riwayat pemasangan alat implant
Kaji adanya alat implant yang masih terpasang pada pasien
misalnya gigi palsu, pace maker/pacu jantung, kaki palsu.
g. Riwayat psikososial
1) Status Psikologis
Kaji dan berikan checklist hasil pengkajian melalui inspeksi dan
wawancara psikologi pasien
2) Status mental
Kaji dan berikan checklist hasil pengkajian melalui inspeksi dan
wawancara status mental pasien
3) Riwayat perilaku kekerasan
Kaji dan berikan checklist hasil pengkajian melalui wawancara
riwayat perilaku kekerasan pasien
4) Status social
Kaji dan berikan checklist hasil pengkajian melalui wawancara
hubungan pasien dengan anggota keluarga.
h. Pemeriksaan fisik
1) Tanda vital
Lakukan dan Tuliskan hasil pengukuran yang terbaru saat pasien
tiba di ruangan dan isikan pada ruang yang tersedia.
a) Tingkat kesadaran kualitatif
i. Compos mentis : keadaan awas waspada/sadar penuh
ii. Delirium : gelisah dan sulit diarahkan (misalnya
pada pasien CKB, CKS, pasien dengan ureum creatinin
yang tinggi, prekoma)
iii. Somnolent : mudah tertidur walau diajak bicara

10
 iv. Sopor : dengan rangsangan kuat masih
memberikan respon
v. Soporo coma : hanya tinggal reflek kornea (jika
disentuh dengan ujung kapas)
vi. Coma : tidak memberikan respon sama sekali
vii. Dalam pengaruh obat : pasien diberikan obat sedative
sehingga tidak dapat dinilai tingkat kesadarannya karena
masih dalam pengaruh obat.
b) Tingkat kesadaran kuantitatif
Respon motorik
Nilai 6 : mampu mengikuti perintah
Nilai 5: masih mampu menunjuk tepat tempat rangsang nyeri
Nilai 4: Flexi menjauh dari rangsang nyeri yang diberikan
Nilai 3: fleksi abnormal
Nilai 2: extensi abnormal
Nilai 1: tidak ada respon
Catatan: rangsang nyeri yang diberikan harus kuat, dan tidak
trauma spinal

Respon bicara
Nilai 5: orientasi penuh
Nilai 4: confuse/bingung
Nilai 3: Bicara tak nyambung
Nilai 2: merintih tidak jelas
Nilai 1: tidak bersuara walau dengan rangsangan nyeri
Catatan: tidak dilakukan pada dyspasia/aphasia, tauma mulut,
dengan ETT

Respon membuka mata:

Nilai 4: membuka mata spontan dengan sentuhan
Nilai 3: hanya membuka jika dipanggil
Nilai 2: membuka mata dengan rangsang nyeri
Nilai 1: tidak membuka mata walau dirangsang nyeri

2) Gastrointestinal
Kaji dan berikan checklist pengkajian gastrointestinal serta
keluhan pasien terkait saluran pencernaan dan nafsu makan.

11
 Skrinning gizi
Pengkajian status gizi diadaptasi dari screening gizi dari
Fergusson yang telah dimodifikasi dengan menggunakan langkah:
a) Kaji adanya riwayat penurunan berat badan dalam 3 bulan
terakhir, berikan skor dengan melingkari angka yang ada
disebelah kanan yaitu:
i. Tidak ada penurunan berat badan (Skor 0)
ii. Bila pasien menjawab tidak yakin atau tidak tahu bila berat
badannya turun (Skor 2), dengan mencoret salah satu.
b) Bila terjadi penurunan berat badan, berikan skor dengan
melingkari skor yang ada disebelah kanan, terdiri dari:
i. Skor 1 (penurunan 1 – 5 kg)
ii. Skor 2 (penurunan 6 – 10 kg)
iii. Skor 3 (penurunan 11 – 15 kg)
iv. Skor 4 (penurunan > 15 kg)
c) Jumlahkan skor point (1) dan (2) dalam kolom total
d) Bila skor > 2, pasien dikonsulkan ke ahli gizi dan dilakukan
asuhan gizi lebih lanjut oleh ahli gizi
3) Kulit dan Kelamin
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian
yang sesuai dengan tanda, gejala, keluhan yang di dapat pada pada
kulit dan kelamin. Arsir daerah luka pada gambar yang tersedia.
Pada Pengkajian derajad dekubitus, klasifikasi yang dimaksud:
a) Stadium I
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema
pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh
nyeri.
b) Stadium II
Ulserasi mengenai dermis dan meluas sampai jaringan adipose,
terlihat eritema dan indurasi (melepuh)
c) Stadium III
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis dan otot,
sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi,
dan hilangnya struktur. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat
hiper atau hipopigementasi dengan fibrosis.
d) Stadium IV

12
 Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta
sendi dapat terjadi arthritis septic atau osteomelitis, dan sering
disertai anemia.

4) Pernafasan
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian
yang sesuai dengan tanda, gejala, keluhan yang di dapat.
5) Neurosensori
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian
yang sesuai dengan tanda, gejala, keluhan yang di dapat pada pada
neurosensori.
6) Eliminasi
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian
yang sesuai dengan tanda, gejala, keluhan yang di dapat pada pada
eliminasi.
7) Obstetri dan ginekologi
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian
yang sesuai dengan tanda, gejala, keluhan yang di dapat, lengkapi
HPHT bila pasien hamil dan keluhan menstruasi.

i. Risiko jatuh
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang
sesuai dengan panduan pasien risiko jatuh. Pastikan telah terpasang
gelang identitas risiko jatuh.
j. Status fungsional
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang
sesuai dengan tanda, gejala, keluhan yang di dapat termasuk menuliskan
bila ada alat bantu yang digunakan.
k. Nyeri
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian nyeri,
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale sesuai
panduan assesmen nyeri (lihat panduan assesmen nyeri)
a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

13
 
0 = tidak nyeri

1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari)

7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari)9
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
(gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)
a) Perawat menanyakan mengenai faktor yang meringankan nyeri
kepada pasien
b) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri meliputi lokasi nyeri dan
kualitas nyeri saat aktivitas dan istirahat dalam rentang 0 – 10.
c) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
l. Kebutuhan pembelajaran pasien
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian
kebutuhan pembelajaran pasien tekait adanya hambatan dalam
menerima informasi dan kessediaan menerima informasi kesehatan dari
rumah sakit. Berikan checklist pada pilihan pendidikan yang dibutuhkan
oleh pasien sesuai pilihan.
m. Kebutuhan Rencana pulang (discharge planning)
Kaji dan rencanakan kebutuhan pasien saat pasien direncanakan
pulang (discharge planning) sesuai dengan kebutuhan pasien.
n. Masalah dan rencana keperawatan
Setelah pasien dilakukan pengkajian, pilih masalah keperawatan
yang menjadi respon pasien terhadap penyakit dan dapat diatasi oleh
perawat dengan memberikan sebuah rencana asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul. Diagnosa keperawatan
yang dapat dirumuskan sesuai daftar diagnose yang tersedia.
o. Tanda tangan Perawat Pengkaji
Isi nama dan tanda tangani lembar pengkajian keperawatan oleh
perawat yang melakukan pengkajian dan melengkapi pengkajian.
p. Perumusan Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan Pertukaran Gas

14
 Suatu keadaan dimana individu mengalami ketidakseimbangan
antara ambilan oksigen dan eliminasi kabondioksida (difusi) pada
area pertukaran gas antara alveolar dan sistem vaskuler
2) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Suatu keadaan dimana individu tidak mampu untuk membersihkan
lendir/sekresi atau sumbatan pada saluran jalan nafas untuk
mempertahankan patensi jalan nafas.
3) Pola Nafas Yang Tidak Efektif
Suatu keadaan dimana pola inhalasi atau ekhalasi tidak memberikan
ventilasi/pengembangan dan pengosongan paru yang adekuat
4) Risiko/Penurunan Curah Jantung
Suatu keadaan dimana klien mengalami penurunan jumlah darah
yang dipompakan oleh jantung keseluruh tubuh permenitnya
sehingga tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
jaringan tubuh.
5) Nyeri akut yaitu suatu keadaan dimana individu mengalami dan
melaporkan adanya rasa tidak nyaman yang berat atau perasaan
yang tidak menyenangkan.
6) Nyeri kronis yaitu suatu keadaan dimana individu mengalami nyeri
yang berkelanjutan lebih dari 6 bulan
7) Nyeri dada
Suatu keadaan dimana klien merasakan nyeri khas pada daerah dada
sebelah kiri dan bersifat retrosternal dengan penjalaran rasa nyeri
yang juga dirasakankan pada daerah bahu kiri, lengan kiri, kedua
lengan, punggung, leher, rahang dan dikarasteristikkan dengan
perasaan tidak nyaman, nyeri tusuk, nyeri tekan, perasaan tertindih
benda berat, terbakar, kesemutan pada dada, yang kadang disertai
perasaan berdebar – debar dan sesak nafas.
8) Intoleransi Aktivitas
Suatu keadaan dimana klien mempunyai insufisiensi energi fisiologi
atau psikologi untuk melakukan atau melakukan aktifitas sehari –
hari yang dibutuhkan atau diinginkan.
9) Kelebihan Volume Cairan
Suatu keadaan dimana klien mengalami retensi cairan yang
meningkat dan terjadi edema.
10) Risiko Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit

15
 Suatu keadaan dimana klien berisiko terhadap dehidrasi vaskuler,
seluler, atau intraseluler.

11) Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Suatu keadaan dimana klien mempunyai asupan nutrien yang tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
12) Konstipasi
Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami perubahan
dalam pola kebiasaan defekasi yang ditandai oleh menurunnya
frekuensi dan atau keluarnya feces yang keras
13) Retensi Urine
Suatu keadaan dimana individu mengalami pengosongan kandung
kemih yang tidak lengkap.
14) Hipertermia
Suatu keadaan dimana suhu seorang individu naik diatas rentang
normal
15) Risiko Cedera
Suatu keadaan dimana individu berisiko terjadi cedera fisik akibat
dari gangguan perceptual/fisiologis, kurangnya kesadaran atau usia
lanjut
16) Kerusakan Integritas Kulit
Suatu keadaaan dimana seorang individu mengalami kerusakan
jaringan membrane mukosa, kornea, integument atau subcutan
17) Kurang Pengetahuan tentang kebutuahan perawatan penyakit
Suatu keadaan dimana pasien dan keluarga tidak memiliki informasi
yang adekuat mengenai kondisi kesehatan dan rencana perawatan
pasien.
q. Perencanaan Keperawatan
Setelah dirumuskan diagnosa keperawatan utama, rencana
keperawatan disusun dengan mengambil checklist rencana keperawatan
yang telah baku dan tersedia.
r. Implementasi dan dokumentasi
Implementasi proses keperawatan mencakup semua tindakan
keperawatan baik yang dilakukan secara mandiri sesuai dengan
wewenang perawat maupun kolaboratif yang dituliskan pada dokumen
rekam medis yang telah dibakukan oleh Rumah Sakit Santa Maria.

16
 Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan proses
dokumentasinya

Tindakan keperawatan observasi

a. Lembar observasi intake dan output
Diisi oleh perawat, diganti setiap hari, cara pengisiannya yaitu:
1) Identitas
Diisikan Nama, umur, no RM, ruang, diagnosa medik, mobilisasi,
diagnosa keperawatan, dokter yang merawat, perawat penanggung
jawab, Oksigen, IVFD, diit, dan hari rawat (hari pertama dirawat
langsung dihitung hari 1)

2) Petunjuk pengisian tabel karakteristik intake

Kolom 1, Diisikan dengan tanggal/jam
Kolom 2, diisikan Karakteristik intake (IVFD, obat dan makan)
a) Jumlah cc IVFD yang dipasang dan nomornya,
misalnya RL
b) Nama obat injeksi/drip, bila pasien dewasa, obat yang
terhitung masuk ≥ 50 cc, bila pasien bayi semua obat
injeksi yang masuk dihitung
c) masukan lewat oral/NGT)
Kolom 3, diisikan jumlah intake yang masuk,dan diisikan nama
perawat yang melakukan dokumentasi intake.

3) Petunjuk pengisian tabel karakteristik output

Kolom 1, Diisikan dengan tanggal/jam
Kolom 2, diisikan Karakteristik output (BAB, BAK, muntah, CMS,
Perdarahan, drain/pungsi)
Kolom 3, diisikan jumlah intake yang masuk, dan diisikan nama
perawat yang melakukan dokumentasi output. Setelah 24 jam, yaitu
pada jam 00.00 perawat menghitung total intake yang masuk.

4) Catatan rencana tindakan khusus

Berisi semua rencana tindakan keperawatan dan medik yang akan
dilakukan pada pasien dan pesanan khusus bila ada. Setelah 24 jam,
yaitu pada jam 00.00 perawat menghitung total intake yang masuk.

17
b. Lembar observasi tanda vital
Lembar observasi tanda vital secara khusus digambarkan dalam
bentuk grafik agar tergambar pola dan perkembangan kondisi
kesahatan pasien selama dirawat.
Diisi oleh perawat, diganti setiap 3 hari, cara pengisiannya yaitu:
1) Diisikan Nama, umur, no RM, ruang, dokter yang merawat
2) Petunjuk pengisian grafik
Suhu, digambarkan dengan menggunakan garis warna biru
pada jam pengukuran suhu, dan dihubungkan dengan garis suhu
sebelumnya.
Nadi, digambarkan dengan menggunakan garis warna merah
pada jam penghitungan nadi, dan dihubungkan dengan garis nadi
sebelumnya.
Tekanan darah, digambarkan dengan menggunakan garis
warna hitam atau biru (bolpoint) yang saling dihubungkan antara
sistole dan diastole yang diukur pada saat itu dengan memberikan
tanda panah berlawanan di kedua ujungnya (↕)
Garis melintang merah pada grafik merupakan batas dari
suhu normal dan suhu demam.
Intake, diisikan hasil total penjumlahan intake selama 24 jam
yang dipindahkan dari lembar obervasi intake dan output.
Jumlah urine, diisikan hasil total penjumlahan urine selama
24 jam yang dipindahkan dari lembar obervasi intake dan output
pada pasien dengan observasi urine tampung atau pemakaian
catheter.
Obat obatan, diisikan obat oral dan injeksi yang diberikan
pada pasien selama pasien dirawat di rawat inap, kapan mulai
diberikan (dituliskan start), dan dihentikan (dituliskan stop), dan
diberikan nomor pada masing masing obat mulai dari urutan
teratas secara urut kebawah bagi obat yang saat ini masih
diberikan pada pasien (tuliskan mulai dari angka 1)

18
 c. Tindakan keperawatan kolaboratif
Lembar pemberian obat pasien, diisi oleh perawat, berisikan
obat obat rutin yang diberikan pada pasien selama pasien
mendapatkan perawatan. Petunjuk pengisian:
1) Identitas. Diisikan Nama, umur, no RM, ruang
2) Tabel terdiri dari baris tanggal pemberian obat dan kolom nama
obat yang diberikan, jadwal dan tanda tangan perawat yang
memberikan obat serta konfirmasi keluarga
a) Pada baris tanggal, tuliskan tanggal pemberian obat
b) Pada kolom obat, tuliskan nama obat, rute, dosis, jam
pemberian dan bila obat adalah antibiotic tuliskan hasil skin
test (negative = tidak terjadi reaksi alergi, dan positif= terjadi
reaksi alergi)
c) Pisahkan antara lembar obar oral dan lembar injeksi
d) Bila ada perubahan pemberian dosis obat, rute, jam
pemberian, tuliskan kata STOP pada daftar obat lama dengan
diberikan keterangan (misalnya turun dosis, naik dosis, stop
sementara, ganti oral, dll) dan buat daftar pemberian obat yang
dimaksud dengan dosis/rute/jam pemberian yang baru.

s. Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan dilakukan secara sumatif dalam
catatan terintegrasi. Evaluasi dilakukan setiap shift dengan format
SOAP.
S : keluhan pasien yang masih dirasakan terkait dengan respon terhadap
sakitnya, contoh “masih mual, pusing berputar, sulit tidur, tidak BAB 4
hari”
O: hasil dari validasi keluhan nyeri pasien berasal dari pengkajian
melalui inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
A: analisa perawat terhadap masalah keperawatan pasien
P : rencana keperwatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah

19
 BAB IV
PENUTUP

Berkat rahmat Tuhan Yang Maha Esa, kegiatan membuat Buku Panduan
Asuhan Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa dapat diselesaikan
walaupun masih belum sempurna. Semoga dengan buku ini kualitas pelayanan pasien
dapat ditingkatkan seoptimal mungkin serta dijadikan pedoman dalam pengelolaan
penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

dr. SELVI
NIP: 19761022 200312 2 007

20
 DAFTAR PUSTAKA

Erin Dean (2010). Nursing Standard. Australian Nursing Journal. Edition 6.Vol 25

Ferguson M, et al. Nutrition 1999;15:458-464. 2. Banks M, et al. Malnutrition and

Pressure Ulcers in Queensland Hospitals

Gillies, Dee Ann.(1996). Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem. Edisi

2, alih bahasa oleh Sukmana dkk, untuk kalangan terbatas.

Gregory,et al (2008). Documentation in Practice. Journal of Nursing Management.

Edition 4.Volume 17.

Hidayat (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba.

Nursalam,(2008). Manajemen Keperawatan: Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan

Profesional. Jakarta. Salemba Medika.

Ratna S. (2006). Model Praktek Keperawatan Profesional di Rumah Sakit panduan

Implementasi, Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Swansburg (2000). Pengantar Manajemen Keperawatan untuk Perawat Klinis,
Jakarta: EGC Kedokteran.

Shelley Tranter (2009). A Hospital Wide Nursing Documentation Project. Australian

Nursing Journal. Volume 17.

Wijono, (2000). Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Surabaya, Airlangga

University Press.

Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari:

www.hospitalsoup.com

21