DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

( CATATAN PERKEMBANGAN)
No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :1/1

Pencatatan perkembangan pasien setelah mendapatkan tindakan

1. Pengertian
keperawatan
1. Dokumentasi rencana keperawatan terisi lengkap dan benar
2. Tujuan 2. Menggambarkan informasi tentang rencana tindakan sesuai
dengan diagnosis yang ditentukan
3. Kebijakan Surat Kebijakan Kepala Puskesmas No.007/PKM PATT/A/IX/2005
Standar Asuhan Keperawatan
4. Referensi
Modul proses dan Dokumentasi Keperawatan
1. Balpoint
5. Alat dan bahan
2. Form diagnosa keperawatan
6. Langkah-langkah
a. Dilaksanakan pada setiap tindakan keperawatan yang dilakukan
b. Gunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku pasien
c. Dilakukan sesuai dengan standar ( tujuan yang ingin di capai )
d. Menggunakan format SOAP
S: Subyektif (pernyataan atau keluhan dari pasien )
 O: Obyektif ( data yang diobservasi oleh perawat )
 A: Analisis (Kesimpulan dari subyektif dan obyektif )
 P: Rencana (tindakan yang akan dilakukan berdasartkan analisis)
e. Tulis tanggal,jam, dan nama terang yang membuat
 Tulis tanggal, jam, nama terang yang mengisi ,NIP dan tanda tangan

Alur Pelayanan

1. Penulisan harus di susun secara sistematis,jelas dan

ringkas mengacu kepada respon pasien
7. Hal-hal yang perlu
2. Ditulis dengan pulpen,bila terdapat kesalahan dicatat dan
diperhatikan
di bubuhkan tanda tangan
3. Hindari data – data yang sulit di ukur

8. Unit terkait 1. Seluruh ruang perawatan rawat inap

9. Dokumen terkait 1. Status pasien rawat inap