DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

01
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN
Jln. Zainul Arifin , Telp : ( 0736 ) 21048
e-mail : dktbengkulu@ymail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II
Identitas :
Nama Perawat/Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan

keperawatan/kebidanan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.
Bengkulu, Agustus 2018
Perawat/bidan,

(.....................................)
 PERAWAT KLINIK IV

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II dan PK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II dan PK III

REKOMENDASI REKREDENSIAL

Berdasarkan hasil sidang kredensial sub komite kredensial/ mitra Bastari/

peserta direkomendasikan/tidak Verifikator:
direkomendasikan untuk Nama dan tanda tangan
mendapatakan rincian kewenangan 1.....................
klinis keperawatan
Catatan: 2.....................

3....................

4.....................

Saya sudah mendapatkan umpan balik Perawat/Bidan

dan saya menerima keputusan sidang Nama :........................
kredensial
Tanda tangan:.....................

Tanggal :....................

*coret yang tidak perlu

Mengetahui,
Ketua komite kredensial

..............................................