FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi :
ALI RIFAN
Nama Asesor :
SRI BUDIANI
Sumber pembanding ( SPO dll ) : Standar Asuhan Keperawatan

Tanggal Asesmen: 10 april 2015

Tempat Asesmen: RSUD dr Loekmono Hadi Kudus

Standar Kompetency Keperawatan

SOP Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Petunjuk Teknis Pengisian Dokumentasi asuhan keperawatan

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :

No KUK
Keterampilan
Indikator Ketercapaian
1.1
Mengecek form dokumentasi yang akan digunakan
Mengidentifikasi format yang ada sesuai
Form sesuai standar yang diberlakukan untuk diisi
standar
1.3
2.1

2.2

3.1

3.2
3.3

Form yang digunakan lengkap sesuai standar yang berlaku di

Rumah sakit
Form dokumentasi yang tersedia/berlaku diisi dengan lengkap
Mengisi Form dokumentasi dengan
sesuai standar
lengkap sesuai standar
Tidak ada form kosong / terlewati
Apa yang dikerjakan ditulis dengan lengkap dalam form
dokumentasi
Catatan pendokumentasian menggunakan ballpoint dan huruf
Tulisan dapat dibaca dengan jelas oleh
standar
orang lain
Catatan pendokumentasian dapat dibaca oleh dirinya dan
perawat lain
kelengkapan pendokumentasiaan
Memeriksa dan menilai pendokumentasian Melakukan evaluasi
asuhan
asuhan keperawatan dan pembubuhan
Kolom nama dan tanda tangan terisi lengkap
nama dan tanda tangan/paraf
Nama dan tanda tangan dibubuhkan dengan benar
Pendokumentasian sesuai data yang ada pada pasien
Memeriksa keabsahan pengisian
Pendokumentasian sesuai apa yang dikerjakan
dokumentasi asuhan keperawatan
Pendokumentasian sudah sesuai standar
Koreksi dengan mencoret yang salah dan dibubuhi paraf
Melakukan koreksi jika perlu sesuai
Mengidentifikasi kelengkapan format

standar koreksi

Ketercapaian
Ya
Tidak

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi:

Umpan Balik Untuk Asesi:

....... Kompeten

Tanda Tangan Asesi .......................................................................

Tanda Tangan Asesor .......................................................................

.... Belum Kompeten

Tanggal ........................................................................
Tanggal........................................................................