FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : ALI RIFAN
Nama Asesor : SRI BUDIANI
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Tanggal Asesmen: 10 April 2015

Tempat Asesmen: RSUD dr Loekmono Hadi Kudus

Standar Asuhan Keperawatan

Standar Kompetency Keperawatan
SOP Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Petunjuk Teknis Pengisian Dokumentasi asuhan keperawatan

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi

NO.
Pertanyaan
Indikator Ketercapaian
KUK
1.1
Bagaimana
cara Mampu
menyebutkan
cara
mengidentifikasi
format mengidentifikasi format dokumentasi
dokumentasi
asuhan asuhan keperawatan
keperawatan?
harus

Mampu menyebutkan hal-hal yang harus

diidentifikasi terkait form dokumentasi

Bagaimana stndar pengisian

dokumentasi
asuhan
keperawatan dilakukan?

Mampu
menyebutkan
stndar
pendokumentasian meliputi pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi

Apa saja yang

diidentifikasi?

1.2

Apa fungsi pendokumentasian

asuhan?

Menyebutkan fungsi dokumentasi :

Bukti pelaksanaan pemberian asuhan
Pertanggungjawaban hukum
Alat komunikasi antar tim yang terlibat
dalam asuhan pasien

1.3

Apa saja yang harus diisikan

dalam for dokumentasi asuh
keperawatan

Mampu menyebutkan hal-hal yang harus

dituliskan secara lengkap dalam form
dokumentasi asuhan keperawatan

3.1

Bagaimana

Mampu menyebutkan cara menilai /

cara

menilai

Ketercapaian
Jawaban Asesi

Ya

Tidak

3.2

3.3

pelaksanaan
dokumentasi
asuhan keperawatan?

evaluasi pendokumentasian
keperawatan

Apa yang harus dikerjakan

agar dokumentasi dikatakan
absah/legal?

Mampu menyebutkan hal-hal yang harus

dilakukan pada pendokumentasian
asuhan agar dokumentasi dikatakan
absah/legal

Bagaiamana cara melakukan

koreksi bila terjadi kesalahan
tulis dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan?

Mampu menyebutkan cara melakukan

koreksi bila terjadi kesalahan tulis dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan

Tanda Tangan Asesi .......................................................................

Tanda Tangan Asesor .......................................................................

asuhan

Tanggal .......10-04-2015.................................................................
Tanggal.....10-04-2015...................................................................