INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI

FAKTA LAPANGAN
NO KRITERIA AUDIT PERTANYAAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YA TIDAK
Apakah tersedia prosedur pendaftaran (SOP
Pendaftaran)?
Apakah tersedia bagan alur pendaftaran ?
Apakah petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur pendaftaran tersebut ?
Apakah ada SOP pendaftaran? (daftar
PROSES PENDAFTARAN
tilik)
DILAKUKAN DENGAN
EFEKTIF DAN EFISIEN Apakah pelanggan mengetahui dan
1 DENGAN mengikuti alur yang ditetapkan?
MEMPERHATIKAN apakah ada SOP untuk menilai kepuasan
KEBUTUHAN PELANGGAN pelanggan, form survei pasien ?
(7.1.1)
Apakah terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas ? Hasil survei dan tindak lanjut
survei
Apakah keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran?
Apakah ada SOP identifikasi pasien?

Apakah Tersedia media informasi tentang

pendaftaran di tempat pendaftaran?

Apakah semua pihak yang membutuhkan

informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan?
Apakah ada hasil evaluasi terhadap
2 penyampaian informasi di tempat
pendaftaran ?
2

Apakah pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan?

Apakah ada SOP penyampaian informasi,

Informasi tentang pendaftaran
tersedia dan terdokumentasi pada ketersediaan informasi lain ?
waktu pendaftaran (7.1.2) Apakah Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas ?
Apakah ada SOP penyampaian informasi,
ketersediaan informasi lain?
Apakah pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas?
Apakah tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain?
Ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan, MOU dengan tempat rujukan
Apakah tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain?
(MOU dengan tempat rujukan)

Apakah hak dan kewajiban

pasien/keluarga diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga?

Hak dan kewajiban pasien,

keluarga, dan petugas
3 dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat
pendaftaran. (7.1.3)
 Hak dan kewajiban pasien,
keluarga, dan petugas Apakah ada SOP penyampaian hak dan
3 dipertimbangkan dan kewajiban pasien kepada pasien dan
diinformasikan pada saat petugas, bukti-bukti pelaksanaan
pendaftaran. (7.1.3)
penyampaian informasi? Daftar Tilik SOP
Apakah pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien ?
Apakah ada persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti ? BAB
II, VIII

Apakah terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran?
Persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran

Apakah petugas tersebut bekerja dengan

efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan?? Daftar tilik SOP
pendaftaran oleh petugas pendaftaran

Apakah terdapat mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan ?
 Apakah ada SOP koordinasi dan
komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait (misal SOP
rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien)? DAFTAR TILIK SOP

Apakah terdapat upaya Puskemas

memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di Puskesmas? Bukti
sosialisasi hak dan kewajiban pasien
kepada pasienbaik dengan media leaflet,
brosur, dan poster. Serta sosialisasi kepada
karyawan misalnya melalui rapat

Apakah tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas?
Apakah ada SOP alur pelayanan pasien?
DAFTAR TILIK SOP
Apakah tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanannya?
Brosur, papan pengumuman tentang jenis
dan jadwal pelayanan
Tahapan pelayanan klinis
diinformasikan kepada pasien Apakah terdapat kerjasama dengan sarana
4
untuk menjamin kesinambungan kesehatan lain untuk menjamin
pelayanan (7.1.4) kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)?

Kendala fisik, bahasa, budaya, dan
penghalang lain dalam
5
memberikan pelayanan
diusahakan dikurangi (7.1.5)
Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan.
Apakah pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani?
Apakah ada dokumen hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain?

NO KRITERIA AUDIT
Proses kajian awal dilakukan
secara paripurna, mencakup
berbagai kebutuhan dan
1 harapan pasien/keluarga.
Hasil kajian dicatat dalam
catatan medis dan mudah
diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap
2 pelayanan pasien
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
FAKTA LAPANGAN
PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan?
Apakah ada SOP pengkajian
awal klinis, daftar tilik?
Apakah proses kajian
dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan
kajian?
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis (admin)
Apakah pemeriksaan dan
diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar
asuhan?
4. Prosedur pengkajian yang
ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Apakah ada SOP pelayanan
medis? (dafar tilik)
Apakah dilakukan identifikasi
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam
medis?
 SOP kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)

Apakah Informasi tersebut

meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan?

Apakah dilakukan koordinasi

dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat
waktu ?

Apakah petugas Gawat

Darurat Puskesmas
Pasien dengan kebutuhan melaksanakan proses triase
darurat, mendesak, atau segera untuk memprioritaskan pasien
diberikan prioritas untuk dengan kebutuhan emergensi?
3 asesmen dan pengobatan
Apakah ada Kerangka acuan
pelatihan petugas unit gawat
darurat, bukti pelaksanaan
pelatihan bagi petugas Unit
Gawat darurat?

Apakah dilakukan Proses

triase di unit gawat darurat
dan pemilahan pasien
berdasarkan triase?
Apakah ada SOP rujukan
pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima
rujukan)?
 Apakah kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten?
Tenaga kesehatan dan/atau tim
kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian
awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan
Apakah terdapat persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan,
dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis?
Apakah tersedia tim kesehatan
antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara
tim?

Apakah ada SOP

pembentukan tim interprofesi
bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care?

Apakah terdapat kejelasan

proses pendelegasian
wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)?

Apakah ada SOP

pendelegasian wewenang?
Apakah ada petugas yang
diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan ?

Terdapat peralatan dan tempat Daftar inventaris peralatan
yang memadai untuk
melakukan kajian awal pasien
Terdapat prosedur yang efektif menyusun rencana layanan
untuk menyusun rencana
layanan baik layanan medis
maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan
penanganan oleh tim
kesehatan yang terkoordinasi
(7.4.1)
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Apakah terdapat persyaratan
peralatan klinis di Puskesmas,
klinis di Puskesmas?
Apakah ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan?
Apakah peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien
dan petugas ?
Apakah ada SOP
pemeliharaan sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan?.
Apkah terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim?
Apakah ada kebijakan dan
SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim?

Rencana layanan klinis disusun
bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien (7.4.2)
Apakah setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu?
Apakah dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur?
Apakah ada bukti evaluasi
kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SOP audit klinis)
Apakah diilakukan tindak
lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur?
Apakah dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut?
Apakah petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan?
Apakah rencana layanan
disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai ?
Apakah penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien ?

Rencana layanan terpadu
disusun secara komprehensif
oleh tim kesehatan antar
profesi dengan kejelasan
tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya. (7.4.3)
Apabila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Apakah ada SK Kepala
Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan?
apakah ayanan dilakukan
secara paripurna untuk
mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien ?
apakah ada SOP layanan
terpadu?
ApakahrRencana layanan
tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas ?
Apakah rencana layanan
tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia?
Apakah rencana layanan
tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia?
DIT INTERNAL
S DARA JUANTI
TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
Apakah petugas pemberi
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut?

Apakah petugas pemberi

pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan?

NO KRITERIA AUDIT
Apakah tersedia pelayanan
anestesi lokal dan sedasi sesuai
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di kebutuhan di Puskesmas?
Puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan
1 kebutuhan pasien (7.7.1)
Pelayanan bedah di Puskesmas
direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai
2 dengan kebutuhan pasien (7.7.2)
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
FAKTA LAPANGAN
PERTANYAAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YA TIDAK
Apakah pelaksanaan anestesi
lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas?
Apakah selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien?
Apakah anestesi lokal dan
sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien?
Apakah dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan
pembedahan?
Apakah dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian?

Apakah dokter atau dokter gigi

yang akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien?

Apakah sebelum melakukan

tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari
pasien/keluarga pasien?
Apakah pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan?
Apakah laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis?

Apakah status fisiologi pasien

dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis?
 FAKTA LAPANGAN
NO KRITERIA AUDIT PERTANYAAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YA TIDAK
Apakah penyusunan dan
pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan
Pasien/keluarga memperoleh kesehatan pasien/keluarga
penyuluhan kesehatan dengan pasien?
pendekatan yang komunikatif
dan bahasa yang mudah
1 dipahami (7.8.1)
Apakah pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS?

Apakah tersedia metode dan

media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)?
Apakah Dilakukan
penilaian terhadap
efektivitas penyampaian
informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan?

NO KRITERIA AUDIT
Pemulangan dan/tindak lanjut
pasien, baik yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan, rujukan
maupun pulang dipandu oleh
1 prosedur yang standar (7.10.1)
FAKTA LAPANGAN
PERTANYAAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
YA TIDAK
Apakah tersedia prosedur
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien?
Apakah ada penanggung
jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut?
Apakah tersedia kriteria
yang digunakan untuk
menetapkan saat
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien?
Apakah tersedia umpan
balik dari sarana kesehatan
lain yang menerima pasien,
apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan?
Apakah tersedia prosedur
dan alternatif penanganan
bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan?
 Apakah informasi yang
dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan
oleh petugas kepada
Pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga pasien pada
memperoleh penjelasan yang
memadai tentang tindak lanjut
saat pemulangan atau jika
layanan saat pemulangan atau dilakukan rujukan ke sarana
saat dirujuk ke sarana kesehatan kesehatan yang lain?
2 yang lain (7.10.2)
Apakah petugas mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien?
Apakah dilakukan evaluasi
periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Apakah dilakukan
identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis
Pelaksanaan rujukan dilakukan dan keluarga yang
atas dasar kebutuhan dan pilihan menemani) selama proses
3 pasien (7.10.3) rujukan?
Apakah apabila tersedia
lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan?
Apakah kriteria rujukan
dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan?