LAPORAN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANGHEGAR

TAHUN 2020 (Semester II)

1. Latar Belakang
Peningkatan pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama
khususnya Puskesmas, klinik, dan praktek dokter kepada
masyarakat, dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja
antara lain dengan pembakuan dan pengembangan system
manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang
berkesinambungan.
Upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan tersebut
memerlukan kegiatan audit internal oleh auditor yang berkompeten
untuk melakukan audit internal secara objektif yang didasarkan pada
standar, kriteria dan elemen penilaian yang ada pada standar
akreditasi yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia dan Peraturan Perundangan yang berlaku.

2. Tujuan audit

2.1 Tujuan umum

Audit internal bertujuan untuk memastikan terselenggaranya
pelayanan keesehatan yang bermutu dengan memantau
kesesuaian antara kondisi aktual dengan regulasi maupun
standard yang telah ditetapkan, agar manajemen dapat
melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan di UPT
Puskesmas Panghegar.
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses
pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

2.2 Tujuan khusus

1) Terlaksananya monitoring implementasi system manajemen
mutu yang diterapkan di UPT Puskesmas Panghegar
2) Terukurnya efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
yang sesuai persyaratan atau kriteria audit
3) Tersedianya data yang valid
4) Teridentifikasinya peluang yang cukup untuk melakukan
perbaikan terus menerus (continuous improvement)
5) Terukurnya kinerja individu, maupun kinerja unit dan
institusi
3. Lingkup audit
Pelaksanaan audit internal meliputi beberapa aspek penilaian yang
dilakukan secara obyektif, yaitu :

1) Dokumen
2) Sarana dan prasarana
3) Perilaku SDM
4) Pelayanan
5) Lingkungan fisik dan non fisik

4. Objek audit
Pelayanan UKM
UKM Esensial
1) KIA dan KB
2) Gizi
3) Promkes
4) Kesehatan Lingkungan
5) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
6) Surveilans dan Imunisasi
UKM Pengembangan
1) Kesehatan Tradisional
2) Kesehatan Olahraga
3) Kesehatan Kerja
4) Kesehatan Lansia
5) Kesehatan Remaja
6) Upaya Kesehatan Sekolah
7) Kesehatan Gigi

Pelayanan UKP
1) Pendaftaran
2) KIA
3) BP Gigi
4) BP Umum
5) Laboratorium
6) Farmasi

Administrasi manajemen

1) Kelengkapan dokumen kegiatan

2) Kelengkapan dokumen pertemuan

5. Standar/kriteria
 Standar pelaksanaan audit internal puskesmas Panghegar
adalah SOP Audit Internal No. , Indikator Mutu Pelayanan Klinis, dan
Format Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2019.

6. Auditor
1) drg. Mentari Nurul Ilma
2) Hestiati
3) Sri Juniwati
4) Yantina Gulo
5) Amalia Nurpitriyani, Amd.KG
6) Nita, Amd., Kes.
7) Nur Iman, Amd. Kep.
8) Priskila Oktiani Dwiestri
9) Jutaeti

7. Proses audit
Metode :
Pelaksanaan audit internal dilakukan oleh auditor dengan berbagai
cara antara lain :

1) Telaah dokumen
2) Observasi
3) Wawancara audite
4) Peragaan oleh auditee
5) Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
6) Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria
7) Menyampaikan angket survay
8) Menganalisis data

Proses pelaksanan audit

1) Tahap 1 Penyusunan rencana audit
a. Menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit
b. Tujuan Audit
c. Jadwal Audit
d. Menyiapkan instrumen audit
2) Tahap 2 Pengumpulan data
3) Tahap 3 Analisis data audit, perumusan masalah, prioritas
masalah dan rencana tindak lanjut audit
4) Tahap 4 Pelaporan dan diseminasi hasil audit
Jadwal pelaksanaan audit internal semester II tahun 2020 UPT Puskesmas
Panghegar
NO UNIT TANGGAL AUDIT AUDITOR
.
1. PENDAFTARAN SENIN, 14 DESEMBER YANTINA GULO
2020 DRG. MENTARI N ILMA
2. RUANGAN KESEHATAN SENIN, 14 DESEMBER YANTINA GULO
IBU, ANAK (KIA) 2020 DRG. MENTARI N ILMA
3. BP UMUM SELASA, 15 DRG. MENTARI N ILMA
DESEMBER 2020
4. BP GIGI RABU, 16 DESEMBER SRI JUNIWATI
2020 HESTIATI
5. LABORATORIUM KAMIS, 17 DESEMBER DRG. MENTARI N ILMA
2020 AMALIA NURPITRIYANI
6. FARMASI SABTU, 18 DESEMBER DRG. MENTARI NURUL
2020 ILMA
YANTINA GULO
7. UKM SENIN, 21 DESEMBER DRG. MENTARI N ILMA
2020 YANTINA GULO
HESTIATI
8. MANAJEMEN SELASA, 22 DRG. MENTARI N ILMA
PUSKESMAS DESEMBER 2020 AMALIA NURPITRIYANI
SRI JUNIWATI

8. Hasil dan analisis audit temuan audit

Pelaksanaan audit internal semester II untuk POKJA UKP
dilaksanakan pada tanggal 14 Desember s/d 18 Desember 2020 dari
pukul 08.00 s/d selesai, POKJA UKM pada tanggal 21 Desember
2020, dan POKJA Admen pada 22 Desember 2020. Petugas yang
ditemui saat pelaksanaan Audit Internal UKP per masing-masing
unitnya adalah petugas yang sedang bertugas saat pelaksanaan
audit, pada unit UKM adalah ketua POKJA UKM, dan pada unit
Admen adalah ketua POKJA Admen.

(1) POKJA UKP

NO UNIT KRITERIA TEMUAN AUDIT PENYEBAB

AUDIT KEDUA MASALAH/KENDALA
1 Pendaftaran Jam buka Jam buka pelayanan Petugas masih suka
pelayanan dari belum tepat waktu ada yang terlambat,
jam 07.45 s/d dari jam 07.45 s/d sehingga jam buka
11.00 setiap 11.00 setiap hari tidak tepat jam 07.45
hari kerja kerjanya
Sudah ada log book Belum ada
pencatatan jam buka pengawasan dari tim
pendaftaran setiap mutu untuk jam buka
harinya berupa file pelayanan
excel yang biasa
 dicatat oleh petugas
pendaftaran setiap
harinya, namun
belum ada
pengawasan dari tim
mutu untuk jam
buka pelayanan
Kendala lain Tenaga petugas Kekurangan SDM
selama jam pendaftaran kurang, untuk pendaftaran
buka pelayanan sudah dilakukan yang sudah terlatih
pelimpahan
wewenang kepada 3
orang petugas
lainnya, namun
terkadang terbentur
dengan kegiatan lain
Alat antrian pasien Alat antrian pasien
belum berjalan belum berfungsi
kembali karena roll kertas yang
terbatas dan layar tv
belum terpasang
Speaker di pendaftaran
belum dipasang
kembali
Instrumen SK dan SOP belum SK dan SOP selama
Akreditasi lengkap pandemi belum dibuat
SK dan SOP yang lama
belum diperbaharui
2 KIA Data pasien Sudah terdapat -
yang terdaftar pembaharuan
ke ruang perangkat komputer
pemeriksaan di ruang KIA
KIA sehingga tidak ada
dimasukkan ke lagi hambatan
SIKDA dan p-
care 100%
Kendala lain Ruangan sempit, Kurang optimalnya
selama seharusnya penataan ruang KIA
pelayanan di komputer tidak di 1
ruang KIA tempat yang sama Belum diajukan
dengan ruang perbaikan ruangan KIA
pemeriksaan ke tim mutu
Terdapat retakan
tembok di ruang
pemeriksaan KIA
sehingga beresiko
terhadap
keselematan pasien
Instrumen SOP selama covid SOP selama covid
 Akreditasi belum ada belum dibuat oleh
petugas

3 Pelayanan Data pasien Jadwal realisasi Belum ada PJ khusus

Umum yang terdaftar petugas ruang untuk monitoring
ke ruang pemeriksaan umum pengisian SIKDA dan
pemeriksaan tidak berjalan efektif, P-Care di Umum
gigi karena tidak ada
dimasukkan ke yang mengontrolnya
SIKDA dan P- untuk pengisiannya
Care
Pasien Surat pengajuan Belum ada tindak
diperiksa oleh permohonan lanjut baik dari
dokter umum penambahan tenaga Adman/kepala
dokter umum untuk puskesmas, atau dari
DKK perlu dinas kesehatan kota
ditanyakan lebih Bandung terkait
lanjut ke permohonan tenaga
adman/kepala dokter umum
puskesmas
Masih sering terjadi
pelimpahan
wewenang ke
perawat umum
selama 1 bulan
Kendala lain Tata letak ruang BP Penetapan tata letak
selama masih belum fix ruang BP masih belum
pelayanan di (terkait penapisan) fix antara meja
ruang Umum penapisan dan meja
dokter
Pemberi Petugas pemberi -
pelayanan pelayanan telah
klinis melakukan perilaku
melakukan pencegahan infeksi
perilaku seperti cuci tangan
pencegahan dan penggunaan
infeksi seperti APD saat melakukan
cuci tangan dan pelayanan
penggunaan
APD saat
melakukan
pelayanan
Instrumen SOP ruang Petugas belum
Akreditasi pemeriksaan umum menginventarisir SOP
belum seluruhnya ruang pemeriksaan
dibuat umum seluruhnya dan
selama pandemi
SOP selama pandemi
belum dibuat
4 Pelayanan Pasien Log book pencatatan Kurangnya koordinasi
Gigi dan mendapatkan edukasi gigi dan antar petugas untuk
Mulut edukasi mulut berupa excel, saling mengingatkan
 kesehatan gigi buku register pasien, perihal edukasi
dan mulut dan Rekam Medis, kesehatan gigi dan
namun masih suka mulut
terlupa
Pemberi Bagan cuci tangan 6 -
pelayanan langkah sudah
klinis ditempel, petugas
melakukan sudah melakukan
perilaku perilaku pencegahan
pencegahan infeksi seperti cuci
infeksi seperti tangan dan
cuci tangan dan penggunaan APD
penggunaan saat melakukan
APD saat pelayanan
melakukan
pelayanan
Kendala lain Akses pasien ke Petunjuk arah ke
selama ruang gigi masih ruang gigi masih
pelayanan di kurang kurang jelas
ruang
pelayanan Gigi
dan Mulut
Suction rusak Belum ada acc dari
sehingga membatasi pihak keuangan terkait
tindakan yang bisa sarana prasarana yang
dilakukan di ruang rusak di ruang gigi
pemeriksaan gigi dan
mulut
Rujukan pasien
tinggi
Instrumen SOP perubahan Petugas belum
Akreditasi belum dibuat menginventarisir SOP
ruangan gigi baik
SOP selama pandemi sebelum maupun
belum dibuat sesudah pandemi
5 Laboratoriu Pemberi Petugas sudah -
m pelayanan melakukan perilaku
klinis pencegahan infeksi
melakukan seperti cuci tangan
perilaku dan penggunaan
pencegahan APD saat melakukan
infeksi seperti pelayanan
cuci tangan dan
penggunaan
APD saat
melakukan
pelayanan
Kendala lain Reagen esensial, Belum ada sistem satu
selama belum ada sistem pintu untuk
pelayanan satu pintu untuk pengumpulan reagen
laboratorium pengumpulan di lab esensial di
 dan farmasi laboratorium dan
farmasi
Instrumen SOP belum lengkap Petugas belum
Akreditasi melengkapi SOP
7 Farmasi Waktu tunggu Waktu tunggu SDM yang kurang,
pelayanan obat pelayanan obat terutama ketika salah
bukan racikan bukan racikan >15 satu petugas
<15 menit menit berhalangan hadir
Kendala lain Lantai di dekat Belum dilakukan
selama wastafel rusak pengajuan ke tim
pelayanan (Sarpras) mutu untuk perbaikan
farmasi sarprasi di farmasi
Pemberi Petugas sudah -
pelayanan melakukan perilaku
klinis pencegahan infeksi
melakukan seperti cuci tangan
perilaku dan penggunaan
pencegahan APD saat melakukan
infeksi seperti pelayanan
cuci tangan dan
penggunaan
APD saat
melakukan
pelayanan
Pemberi Petugas sudah -
pelayanan melakukan
klinis pelayanan dengan 5S
melakukan (Senyum, salam,
pelayanan sapa, sopan, dan
dengan 5S santun)
(Senyum,
salam, sapa,
sopan dan
santun)
Instrumen SOP sebelum dan Petugas belum
Akreditasi selama pandemi melengkapi SOP
belum lengkap sebelum dan selama
pandemi

(2) POKJA UKM

NO UNIT KRITERIA TEMUAN AUDIT PENYEBAB
AUDIT KEDUA MASALAH/KENDALA
1 UKM Laporan Sistem pengumpulan Tidak ada rapat POKJA
monitoring laporan monitoringUKM yang rutin
program program belum dilakukan tiap
berjalan bulannya
Belum ada anggota
Tidak ada yang ditunjuk khusus
penanggung jawab sebagai pengingat
yang menagih untuk mengumpulkan
 laporan monitoring laporan monitoring
program program tiap bulannya
Belum ada
“reminder” setiap
bulannya terkait
laporan monitoring
program bulanan
Kendala lain Berdasarkan SPM Lintas program belum
dari POKJA 2020, program PTM berjalan
UKM (usia produktif)
memiliki
kesenjangan paling
tinggi
Instrumen Elemen penilaian Anggota belum
Akreditasi Bab IV belum melengkapi elemen
lengkap penilaian Bab IV
instrumen akreditasi

(3) Permasalahan/Temuan POKJA Admen

NO UNIT KRITERIA TEMUAN AUDIT PENYEBAB
AUDIT KEDUA MASALAH/KENDALA
1 Admen Kelengkapan Alur pelaporan dari Belum ada SOP alur
dokumen unit lain ke adman pelaporan dari unit
kegiatan belum ter-SOP-kan lain ke adman
Belum ada
Tidak ada SDM penyusunan ulang
khusus yang pembagian tugas staf
bertugas mengecek di adman terkait
pengumpulan administrasi
laporan tiap
bulannya
Kelengkapan Dokumen akreditasi Belum berjalan
dokumen belum lengkap koordinasi dengan unit
pertemuan lain terkait
pengumpulan data-
data akreditasi
Kelengkapan Akan diberjalankan -
waktu sistem reward dan
kehadiran punishment bagi
pegawai petugas yang datang
terlambat/tepat
waktu
9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian
1) POKJA UKP

NO UNIT REKOMENDASI AUDIT KEDUA WAKTU

PENYELESAIAN
1 Pendaftaran Petugas gerbang/skrining harus Februari 2021
lebih tepat waktu
Jika tidak memungkinkan, adakan
teamwork yang lebih kuat lagi, agar
ketika ada keterlambatan, segera
tugaskan staf lain untuk
membantu di skrining hingga
petugas skrining yang sesuai
jadwal datang (oleh ketua POKJA
UKP)
Mengingatkan lagi ke tim mutu Februari 2021
untuk melakukan pengawasan jam
buka pelayanan setiap harinya
Ajukan kepada dinas kesehatan Februari 2021
untuk pengadaan petugas
pendaftaran
Sosialisasi kepada seluruh petugas
tentang SIKDA dan P-care
Jika ada petugas yang tidak
masuk/cuti tanggal dikonfirmasi
minimal 1 hari sebelumnya
2 KIA Ajukan perbaikan ruangan ke tim Sampai akreditasi
mutu berikutnya
Jika sulit, perbaharui pengaturan
tata letak ruangan, seperti
misalkan meja yang tidak perlu
banyak dalam 1 ruangan (cukup 1
saja), lemari dalam ruang tindakan
IUDI dikeluarkan terlebih dahulu
3 Pelayanan Buat Penanggungjawab khusus Februari 2021
Umum untuk monitoring pengisian SIKDA
dan P-Care, tidak perlu ada jadwal
realisasi
Pastikan kembali surat pengajuan Sampai akreditasi
dokter umum ke dinas kesehatan berikutnya
kota bandung ke pokja Adman
Optimalkan tenaga dokter umum
yang ada di puskesmas agar
pelimpahan wewenang tidak sering
 dilakukan tiap bulannya dengan
mengadakan pembagian tugas yang
jelas antara 2 dokter umum yang
ada
4 Pelayanan Briefing setiap pagi sebelum Februari 2021
Gigi dan pelayanan untuk saling
Mulut mengingatkan
Edukasi dilakukan setelah
melakukan anamnesa sebelum
tindakan dokter
Tingkatkan dan jaga kebersihan Februari 2021
dan kerapihan alat yang disimpan
di wastafel
Penunjuk arah dibuat/diajukan ke Februari 2021
keuangan
Pengeras suara dipasang
Pengajuan untuk
perbaikan/pengadaan pembelian
alat baru
Selama pelayanan, hanya petugas
gigi yang berada di ruang
pelayanan
5 Laboratorium Koordinasi dengan petugas farmasi Februari 2021
untuk membuat sistem
penyimpanan reagen esensial 1
pintu
6 Farmasi Koordinasi H-1 dengan ketua Februari 2021
POKJA UKP untuk memanfaatkan
jadwal agar bisa jelas plotting orang
di bagian farmasi jika dirasa
kurang
Apel/briefing pagi untuk
menentukan plot orang di tiap
bagian pelayanan
Ajukan perbaikan sarpras di ruang Februari 2021
farmasi
7 UKP Buat SOP baru selama pandemi Februari 2021
seluruh unit pelayanan dan
lengkapi SOP pada bab VII
Buat SK indikator klinis baru Februari 2021

2) POKJA UKM

NO UNIT REKOMENDASI AUDIT PERTAMA WAKTU

PENYELESAIAN
1 UKM Rutinkan kembali rapat POKJA Sampai akreditasi
UKM agar laporan monitoring berikutnya
program dapat terkumpul tiap
bulannya
Jalankan lintas program, agar Sampai akreditasi
masing-masing program bisa berikutnya
tercapai target 100%
Lengkapi kelengkapan EP bab 4.1, Februari 2021
4.2, 4.3

3) POKJA Admen
NO UNIT REKOMENDASI AUDIT WAKTU
PERTAMA PENYELESAIAN
1 Admen Buat SOP alur pelaporan Februari 2021
Adakan PJ khusus untuk
mengecek ulang pengumpulan
laporan setiap bulannya
Rutinkan rapat koordinasi dengan Sampai akreditasi
unit lain (ketuanya saja) setiap berikutnya
bulannya
Atur ulang pembagian tugas tim Februari 2021
adman, agar tidak kekurangan
orang untuk
pelaporan/administrasi

Bandung, Desember 2020

Mengetahui,
Penanggung Jawab Mutu Ketua Tim Audit Internal

Taufiq Andri Hidayat, S.Kep drg. Mentari Nurul Ilma

NIP. 19841204 201001 1 009 NIP. 19920117 201903 2 018