INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diaudit : .............UGD...........................................

Nama Auditor : ..........................................................

Tanggal Pemeriksaan : ........................................................

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan observasi Telusur dokumen Fakta di Lapangan Temuan audit Rekomendasi
Audit Audit
1. Apakah petugas Observasi
memulangkan
Dokumen pada
7.10.1.3 pasien sesuai
status rekam
dengan kriteria yang
Tersedia kriteria medis
ditetapkan
yang
puskesmas?
digunakan untuk
2. Apakah kriteria
menetapkan saat
pemulangan pasien
pemulangan sudah disesuaikan
dan/tindak dengan tinjauan
lanjut pasien pustaka klinis yang
1 terbaru dan kondisi
SDM serta SDA
puskesmas?
3. Apakah petugas
 merencanakan
tindakan
promotif,preventif
pada keluarga dan
lingkungan pasien
bila penyakit pasien
berhubungan
dengan lingkungan?
4. Apakah petugas
mencatat semua
kegiatan dan
rencana tindak
lanjut pada status
rekam medis
pasien?

7.10.2.1 1. Apakah petugas

mendokumentasik
Informasi yang
pemeriksaan
dibutuhkan
penderita dalam
mengenai
rekam medis dan
tindak lanjut
2 surat rujukan secara
layanan lengkap ?
diberikan oleh 2. Apakah petugas
petugas memberikan
 kepada pendidikan dan
pasien/keluarga penyuluhan pada

pasien pada saat pasien yang

diperbolehkan
pemulangan atau
pulang?
jika
dilakukan rujukan
ke
sarana kesehatan
yang
lain.

1. Apakah petugas
7.10.2.2. menjelaskan

Petugas kepada pasien

mengenai
mengetahui
diagnosis dan
bahwa informasi
terapi yang
yang
diperlukan,alas
disampaikan
an rujukan,
dipahami resiko yag timbul
oleh jika tidak
pasien/keluarga dirujuk,
3 pasien. transportasi
 rujukan, resiko
/penyulit yang
timbul selama
dalam
perjalanan?
2. Apakah petugas
memberikan
umpan balik
kepada
pasien/keluarga
mengenai apa
yang telah
disampaikan
kepada pasien
/keluarga pasien?

7.10.2.3 Apakah petugas

Dilakukan melakukan evaluasi
evaluasi secara periodic terh
periodik terhadap prosedur pencapaian
prosedur informasi, bukti

pelaksanaan evaluasi , dan tindak

4 penyampaian lanjut?
informasi tersebut

Apakah ada informasi

terhadap pasien tentang
hak dan kewajiban
pasien dan petugas

PMKP EP 9

Apa upaya untuk

mencegah pasien jatuh
dan bagaimana
evaluasinya

Bagaimana mekanisme
bila ada kesalahan
pemberian obat
terhadap pasien

Bagaimana upaya
pengendalian infeksi
dan bagaimana
evaluasinya
(pembersihan alat
medis, alat tenun,
sterilisasi ruangan,
Pemakian APD)