INSTRUMENT AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS JEUMPA

AUDITOR :
AUDITEE :
UNIT : POLI PTM
TANGGAL :

No Pertanyaan Temuan
1 Apakah ada SK tugas dan STR/SIP yang menunjukkan sebagai
Kepala dan staf di bagian Poli PTM

Pelaksanaan SOP yang berlaku di poli PTM ?

2 cek kesesuaian dengan kegiatan yang sudah
dilakukan.
Bagaimana pengisian rekam medik Poli PTM
3 anamnesa dan terapi ? surat persetujuan tindakan ?
(observasi rekam medis salah satu pasien)
Bagaimana limbah medis dan non medis dan
4
pemeliharaa alat?
5 Sudahkah kalibrasi alat (bukti sertifikat)?
Bagaimana menggunakan APD yang benar pada
6 saat melakukan tindakan, kapan saja saat
menggunakan APD ?
Adakah waktu ‘time out’ dalam memberikan
7
pelayanan ?
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,
8
apakah ada rencana perbaikan?
Kelengkapan Dokumen :
SOP Pelayanan Pasien
SOP Pengkajian awal klinis
SOP Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
SOP Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
9 SOP Pelayanan Medis, standard Profesi Pelayanan
Medis
SOP Rujukan
SOP Penanganan Limbah Medis Dan Non Medis
Laporan Kunjungan Pasien
Daftar Alat
Tahukah anda cara cuci tangan yang benar, dan
10
penggunaan APAR? Jelaskan
S JEUMPA

Rekomendasi