INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SIMPANG TIGA

AUDITOR :
AUDITEE :
UNIT : POLI UMUM
Tanggal :

NO PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI

1 Bukti SK dan STR/SIP yang menunjuk sebagai
penanggung jawab ataupun staf di bagian RP. Umum
2 Pelaksanaan SOP yang berlaku di RP. Umum ? cek
kesesuaian dengan kegiatan yang sudah dilakukan,
sudahkah dilakukan monitoring, eveluasi ? (bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)
3 Bagaimana pengisian rekam medik BP. Umum,
anamnesa dan terapi ? surat persetujuan tindakan ?
(observasi rekam medis salah satu pasien)
4 Bagaimana jadwal sterilisasi alat?
5 Bagaimana limbah medis dan non medis dan
pemeliharaa alat?
6 Sudahkah kalibrasi alat (bukti sertifikat)? Pernahkah
uji swab kuman pada alat yang sudah di sterilisasi?
Kapan + bukti?
7 Bagaimana menggunakan APD yang benar pada
saat melakukan tindakan, kapan saja saat
menggunakan APD ?
8 Adakah waktu ‘time out’ dalam memberikan
pelayanan ?
9 Bagaimana sistem rujukan internal dan eksternal di
RP. UMUM? (kesiapan SDM dan peralatan jika harus
dirujuk menggunakan ambulance), bukti rujukan
10 Bagaimana persiapan rujukan dan informasi rujukan?
Bukti penyampaian informasi dalam rekam medis,
 apakah terdapat informasi tentang rujukan ? alasan,
tujuan, kapan rujukan
11 Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,
apakah ada rencana perbaikan?
12 Kelengkapan Dokumen :
SOP Pelayanan Pasien
SOP Pengkajian awal klinis
SOP Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
SOP Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
SOP Pelayanan Medis, standard Profesi Pelayanan
Medis
SOP Pembersihan Luka
SOP Pencabutan Luka
SOP Injeksi Obat
SOP Pemeriksaan EKG
SOP Sterilisasi Alat
SOP Rujukan
SOP Penanganan Limbah Medis Dan Non Medis
Laporan Kunjungan Pasien
Daftar Alat
13 Tahukah anda cara cuci tangan yang benar, dan
penggunaan APAR? Jelaskan

Mengetahui Dibuat Oleh

Ketua Auditor Auditor
 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SIMPANG TIGA
AUDITOR :
AUDITEE :
UNIT : LOKET & REKAM MEDIS
Tanggal :

NO PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI

1 BUKTI Sk yang menunjuk sebagai penanggung
jawab ataupun staf dibagian pendaftaran dan
bagaimana evaluasi terhadap pelaksanaan
tugas?
2 Pelaksanaan SOP yang berlaku di pendaftaran?
(cek kesesuaian dengan kegiatan yang sudah
dilakukan)
3 Apa saja informasi yang ada di pendaftaran?
(papan informasi, jenis dan jadwal pelayanan,
hak dan kewajiban pasien, alur pelayanan, serta
fasilitas rujukan) adakah evaluasi mengenai
penyampaian informasi ?
4 Bagaimana proses pendaftaran,
apakahmemudahkan bagi pasien yang memiliki
kendala?
5 Bagaimana penanganan pasien yang memiliki
perbedaan bahasa, sosial ataupun budaya?
6 Bagaimana kelengkapan RM (bservasi salah satu
RM)? Apakah semua RM sudah ada paraf, nama
terang pemeriksa? Bagaimana penanganan RM
yang inaktif (massa retensi)?
7 Bagaimana menilai kepuasan pelanggan?
Apakah dilakukan evaluasi dari hasil survey?
8 Apakah petugas menyampaikan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien?
 Apakah terdapat bukti pelaksanaan penyampaian
informasi ?
9 Kelengkapan :
a. SOP Pendaftaran
b. SOP & Formulir Kajian Awal Informasi Untuk
Pendaftaran
c. SOP Menilai Kepuasan Pelanggan
d. SOP Identifikasipasien
e. SOP Penyampaian Informasi
f. SOP Alur Pelayanan Pasien
g. SOP Penyampaian Hak Dan Kewajiban
Pasien
h. MOU dengan Tempat Rujukan
i. SK Klasifikasi Diagnosis Dan Klasifikasi
Diagnosis
j. Standard Pelayanan Rekam Medis Dan
Peraturan Rekam Medis
k. SK & SOP Akses Terhadap Rekam Medis
l. SK Pelayanan Rekam Medis Dan Metode
Identifikasi
m. SK Tentang Sistem Pengkodean,
Penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis
n. SK & SOP Penyimpanan Rekam Medis
o. SK Tentang Isi Rekam Medis
p. SOP Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan
Isi Rekam Medis, Bukti Pelaksanaan
Penilaian, Hasil Dan Tindak Lanjut Penilaian
q. SOP Kerahasiaan Rekam Medis
r. Kamus Bahasa Daerah
Dokumentasi
10 Tahukah Anda Tentang Hak Dan Kewajiban
Pasien? Pernahkah anda menyampaikan hak dan
 kewajiban pasien?
11 Tahukah anda cara cuci tangan yang benar, dan
penggunaan APAR? Terangkan!

Megetahui Dibuat Oleh

Ketua Auditor Auditor
 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SIMPANG TIGA
AUDITOR :
AUDITEE :
UNIT : PELAYANAN RUANG OBAT DAN GDANG OBAT
Tanggal :

NO PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI

1 SK yang menunjuk sebagai penanggung jawab
atapun staf dibagian ruang obat dan uraian tugas
serta bagaimana evaluasi terhadap pelaksanaan
tugas ? (STR/SIP)
2 Pelaksanaan SPO yang berlaku di obat ? cek
kesesuaian dengan kegiatan yang sudah
dilakukan, sudahkah dilakukan monitoring,
evaluasi ? (bisa cek melalui daftar tilik jik ada)
3 Bagaimana indicator pelayanan medis di obat ?
bentuk monitoring dan evaluasi ?
4 Jenis dan jumlah obat yang tersedia di
formularium
5 Bagaimana penanganan resep yang masuk
sampai peyerahan (prosedur peresepan dan
pelayanan obat) ?
6 Informasi yang diberikan kepada pasien saat
penyerahaan obat (observasi saat penyerahan
obat) ? bukti pelaksanaan
7 Bagaimana agar menjamin ketersediaan obat ?
8 Jumlah stok apakah sama dengan realita
(khususnya psikotpik dan narkotik)
9 Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
LASA (daftar obat LASA)
10 Hasil dari supervisi dinkes
11 Apakah masih obat ED yang masih disimpan ?
 jika ada bagaimana penanganannya (identifikasi
agar obat yang tidak diserahlan adalah obat ED),
bukti penanganan
12 Cek list peralatan alat dan suhu ruangan/kulkas
13 Apakah ada verifikasi obat dan identitas pasien
sebelum obat diserahkan kepada pasien ?
caranya ?
14 Bagaiaman tindakan penanganan ESO ?
15 Pelaporan dan tidak lanjut jika terjadi medication
error
16 Monitoring obat-obat emergency
17 Pelatihan bagi karyawan yang membantu di obat
(bukti)
18 Kebersihan, keamanan penyimpanan, dan
penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien
19 Bagaimana bentuk instruksi etiket, penggunaan
dan penyimpanan obat ?
20 Prosedur penggunaan obat yang dibawah pasien
dari rumah
21 Tahukah anda tentang hak dan kewajiban pasien
?
Pernahkah anda menyampaika hand an
kewajiban pasien ?
22 Tahukah anda cara cuci tangan yang benar, dan
penggunaan APAR ? Terangkan !
23 Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester
1, apakah ada rencana perbaikan ?
24 Bagaimana sistem penanganan jika dokter
meresepkan obat tapi diobat kosong?
25 Kelengkapan dokumen :
- SOP penilaian, pengendalian, penyediaan,
dan penggunaan obat
- SOP peyediaan obat dan penggunaan
obat
- SK penanggung jawab pelayanan obat
- SK dan SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
- SK tentang pelayanan obat 24 jam,
formulir obat
- Formularium obat puskesmas
- SOP dan bukti evaluasi ketersediaan obat
terhadap formulir, hasil evaluasi dan tindak
lanjutnya
- SOP Evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium, bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut
- SK tentang persyaratan petugas yang
berhak memberi resep
- SK tentang persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
- Bukti pelatihan bagi petugas
- SK dan SOP peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat
- SOP menjaga tidak terjadinya kadaluarsa
- SK dan SOP peresepan psikotropika dan
narkotika, bukti pengawasan dan
pengendalian
- Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika
- SOP Penyimpanan Obat
- SOP pemberian obat dan pelabelan
- SOP pemberian informasi tentang efek
samping dan penyimpanan obat dirumah
- SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa
- SOP pelaporan ESO
- SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan
ESO, KTD. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
ESO dan KTD
- SOP edintifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC, bukti laporan
- SK Penanggungjawab tindak lanjut
pelaporan, laporan dan bukti perbaikan
- SK dan SOP obat-obat emergency, daftar
obat emergency
- SK dan SOP Penyimpanan obat
emergency di unit pelayanan
- SOP monitoring penyediaan obar
emergency di unit kerja, hasil monitoring
dan tindak lanjut
- SOP pemindahan obat dan bahan habis
pakai
- SOP pelayanan obat dan bahan habis
pakai
- SOP penyiapan dan penyerahan resep
racikan
- SOP penyiapan dan penyerahan sirup
kering
- SOP konseling
- Ceklist pemberian informasi obat pasien
rawat jalan

Megetahui Dibuat Oleh

Ketua Auditor Auditor
Rencana Audit Internal

Minggu ke-2 bulan juli : Ruang Poli Umum

Minggu ke-3 bulan juli : Ruang Loket Dan Rekam Medis

Minggu ke-4 bulan juli : Ruang Obat