Instrumen Audit Poli Gigi

Tempat : Ruang pelayanan Poli Gigi

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria Fakta
No Daftar Pernyataan Temuan Audit Rekomendasi audit
Lapangan

Apakah ada SK tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di

1
Puskesmas

2 Apa saja yang termasuk dalam pelayanan Poli Gigi di Puskesmas

Dari beberapa program tersebut capaian program yang paling

3
rendah progam apa

Apakah ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP kegiatan yang

4
dilaksanakan

Apakah semua kegiatan yang ada di SOP itu dapat dilaksanakan

Bagaimana cara melaksanakan SOP untuk kegiatan Program
5
tersebut, uraikan
6 Dalam pelaksanaan SOP tersebut apa kendala yang dihadapi
Apakah peralatan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai dengan
7
standar
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
8
standar
Apakah petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
9
sebelum melakukan pelayanan
Apakah petugas melakukan pemeriksaann pasien sesuai dengan
10
standar
 Apakah petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium
11
terhadap pasien yang membutuhkan tes laboratorium
Apakah petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling
12
terhadap pasien yang membutuhkan konseling gizi
Apakah petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan
14
terhadap pasien yang membutuhkan tindakan

Apakah petugas melakukan inform consent sebelum melakukan

15
tindakan yang memerlukan inform consent

Apakah petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit

16
pasien tidak dapat ditangani di puskesmas

Apakah pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis

17
menggunakan SOAP