INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit Yang diaudit : Unit Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas Tuanggeo

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1. Kesling Limbah Medis dan Non Medis di Puskesmas

1. Adakah tempat penampungan Limbah
Medis di Puskesmas?
2. Apakah sudah dibedakan sesuai Jenisnya?
a. Limbah padat?
b. Limbah Cair?
3. Jika sudah ada apakah sudah sesuai
standar?
4. Jika tidak, mengapa?
5. Adakah upaya yang di lakukan untuk
tempat penampungan Limbah tersebut?
6. Adakah sampah di wilayah Puskesmas?
7. Apakah sudah di bedakan sesuai jenisnya?
a. Sampah basah?
b. Sampah kering?
c. Sampah yang dapat di olah?
8. Jika ada apa sudah sesuai standar?
9. Jika tidak, mengapa?
10. Adakah upaya yang di lakukan untuk
tempat tersebut?
 INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit Yang diaudit : Unit Pelayanan Promosi Kesehatan Puskesmas Tuanggeo

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1. Promkes 1. Adakah Prosedur (Kerangka Acuan) PHBS?

2. Bagaimana pelaksanaan PHBS sudah sesuai
standar?
3. Jika tidak di lakukan sesuai standar,
mengapa?
4. Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan sesuai
standar?
 INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit Yang diaudit : Unit Administrasi Kepegawaian

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1. Adm. Manajemen kepegawaian :

kepegawaian 1. Apakah terdapat daftar kehadiran ?
2. Apakah daftar hadis direkap tiap akhir
bulan ?
3. Apakah diberlakukan jam datang dan jam
pulang dari puskesmas ?
4. Apakah diberlakukan hari cuti dalam
setahun untuk pegawai ?
5. Apakah terdapat data pegawai ?
6. Apakah terdapat struktur kepegawaian ?
7. Apakah terdapat sk struktur kepegawaian ?
8. Apakah terdapat sk pembagian tugas ?
9. Apakah terdapat sk pendelegasian
wewenang ?
10. Apakah tiap pegawai memiliki STR dan
SIP ?
11. Jika tidak mengapa ?
12. Apakah diadakan evaluasi kinerja
pegawai ?
13. Jika tidak mengapa ?
14. Jika ya berapa kali dalam setahun ?
 INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit Yang diaudit : Unit Pelayanan Gizi Puskesmas Tuanggeo

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1. Gizi 1. Adakah Prosedur (Kerangka Acuan) gizi?

2. Bagaimana pelaksanaan gizi sudah sesuai
standar?
3. Jika tidak di lakukan sesuai standar,
mengapa?
4. Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan sesuai
standar?
5. Apaka ada pelayanan gizi di puskesmas ?
6. Jika tidak mengapa ?