Fraktur Terbuka

Grade IIIC
Dorsum Pedis
Dextra

Oleh : dr. Ernestin Salma Jelalu

Pembimbing: dr. Benny Gunawan, Sp. B, M.Kes
 Pendahuluan

Fraktur merupakan kondisi terputusnya kontinuitas jaringan

tulang yang umumnya disebabkan trauma langsung maupun tidak
langsung.
Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi
hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi
kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi.
Menurut Gustilo, Merkow dan Templeman
(1990),
Fraktur Terbuka diklasifikasikan menjadi:

Grade 1 Grade 2 Grade 3

• Ukuran luka < 1cm
• terdapat sedikit kerusakan
jaringan dan tidak terdapat
tanda trauma yang hebat
pada jaringan lunak.
• bersifat simple, transversal,
oblik pendek atau sedikit
komunitif.
• biasanya karena luka
tusukan dari fragmen
tulang yang menembus
kulit.
• Ukuran luka > 1cm • Terdapat kerusakan
• tidak ada kerusakan yang hebat dari jaringan
jaringan yang hebat lunak termasuk otot,
atau avulsi kulit. kulit dan struktur
• terdapat kerusakan neurovaskuler dengan
kontaminasi yang hebat.
yang sedang dari
jaringan dengan sedikit • Tipe ini biasanya di
kontaminasi fraktur. sebabkan oleh karena
trauma dengan
kecepatan tinggi.
 Grade 3

Grade 3a : Jaringan lunak Grade 3b : Fraktur di sertai

cukup menutup tulang yang
patah walaupun terdapat
laserasi yang hebat ataupun
adanya flap. fraktur bersifat
segmental atau komunitif
yang hebat
dengan trauma yang hebat
dengan kerusakan dan
kehilangan jaringan, terdapat
pendorongan periost, tulang
terbuka, kontaminasi yang
hebat serta fraktur komunitif
yang hebat.

Grade 3c : Fraktur terbuka yang

disertai dengan kerusakan arteri
yang memerlukan perbaikan
tanpa memperhatikan tingkat
kerusakan jaringan lunak.
Penatalaksaan Fraktur Terbuka

2. Wound
1.Debridement
closure

3. Wound
dressing
 1. Debridement

adalah proses mengangkat jaringan mati dan benda asing dari dalam luka untuk
memaparkan jaringan sehat di bawahnya. Jaringan mati bisa berupa pus, krusta, eschar
(pada luka bakar), atau bekuan darah.
Debridement harus dilakukan karena:
a. Jaringan mati akan mengganggu penyembuhan luka, meningkatkan risiko infeksi dan
menimbulkan bau.
b. Debridement akan memicu drainase yang inadekuat, menstimulasi penyembuhan
dengan menciptakan milieu luka yang optimal.
c. Microtrauma akibat debridement mekanis menstimulasi rekruitmen trombosit yang
akan mengawali fase penyembuhan luka.
 Teknik debridement

1. Surgical debridement
Diperlukan pembersihan luka secara tajam (sharp debridement)
untuk mengangkat jaringan luka dan debris yang menempel erat di dasar
luka.Merupakan teknik debridement yang paling cepat dan paling efisien.
2. Mechanical debridement
a. Wet-to-dry dressing
b. Irigasi dengan saline bertekanan tinggi lebih menguntungkan karena
tidak menyakitkan dan tidak merusak jaringan.
3. Chemical debridement
4. Biological debridement
 2. Wound closure

 Penutupan Luka Secara Primer

Luka harus ditutup secara primer (dengan jahitan atau flap kulit) jika :
1) Struktur penting di bawah kulit terpapar (otot, tendo, tulang).
2) Luka terjadi di area di mana terbentuknya jaringan parut akan
mengganggu fungsi (luka di area persendian, di bawah kelopak mata atau
di lipatan-lipatan kulit, seperti fossa cubiti, leher dan aksila) dan
mengakibatkan problem kosmetik (luka di wajah).
 Split Thickness Skin Graft
(STSG)
Penggunaan split thickness skin graft (STSG) sebagai salah satu tehnik
rekonstruksi merupakan hal yang sering dilakukan. Tindakan ini mengambil
seluruh epidermis dan sebagian dermis sebagai sumber graft, sehingga
menimbulkan luka superfisial pada luka donor atau lebih dikenal dengan donor
site.
STSG dapat diambil dari daerah mana saja, tetapi pada umumnya yang
sering dilakukan diambil dari paha sebelah lateral.
 3. Wound dressing

 Karakteristik Pembalut Luka yang Ideal

a. Dapat mempertahankan kelembaban pada area luka.

b. Dapat menyerap eksudat yang berlebihan.
c. Mempertahankan suhu dalam luka tetap optimal bagi penyembuhan luka dan
melindungi luka dari perubahan suhu lingkungan.
d. Impermeable terhadap mikroorganisme.
e. Cukup menempel dengan erat sehingga tidak mudah terlepas, namun tidak
memberikan trauma yang berlebihan saat penggantian pembalut. f. Harga tidak
terlalu mahal.
f. Mudah diperoleh.
g. Aplikasi sederhana sehingga penggantian pembalut dapat dilakukan sendiri oleh
pasien atau keluarganya di rumah.
 Komplikasi Fraktur Terbuka

1. perdarahan, syok septik sampai kematian

2. septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik
3. tetanus
4. gangrene
5. perdarahan sekunder
6. osteomielitis kronik
7. delayed union
8. non union dan malunion
9. kekakuan sendi
10. Komplikasi lain oleh karena perawatan yang lama
 Prognosis Fraktur Terbuka

Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Dengan

terbukanya barier jaringan lunak, maka patah tulang tersebut terancam untuk
terjadinya infeksi. Seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang
terbuka, luka yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi (golden periode)
dan setelah waktu tersebut, luka berubah menjadi luka infeksi.
 Identitas Pasien

Nama : Tn. EF
TTL : Kupang,13-09-1986
Alamat : Oesapa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : belum menikah
No RM : 116356
Tanggal masuk : 6 Mei 2018
 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan luka robek pada punggung
kaki kanan sejak 1 jam yang lalu akibat jatuh dari sepeda motor saat sedang
berkendara. Pada luka robek keluar darah segar yang mencuat, kaki kanan
membengkak,dan terasa sangat nyeri. Setelah jatuh,pasien mengatakan tidak ada
mual dan muntah. Riwayat kepala terbentur aspal (-). Tidak ada tanda-tanda
deformitas.

Status presens:
• Kesadaran: compos mentis, tampak nyeri hebat
• TD: 110/70mmHg
• HR: 87x/menit
• RR: 22x/menit,
• T: 36,5°C
 Kepala:
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Injeksi konjungtiva (-)
Hidung : deformitas (-), discharge (-)
Mulut : darah (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Lain-lain : Luka (-)
Kesimpulan : dalam batas normal
 Thorax
Pulmo/
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+), suara tambahan (-)
Cor/
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari LMCS,
Perkusi : Kesan kardiomegali (-)
Auskultasi : S1-S2 regular, bising jantung (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terlihat massa, luka bekas operasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) N
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Hepar/ Lien  tidak teraba

 Ekstremitas
Superior D/S : Inspeksi : perubahan kulit (-), Rotasi (-), Muscle wasting
(-)
Palpasi : akral hangat, nyeri tekan (-)
ROM : dalam batas normal
Inferior S : Inspeksi : perubahan kulit (-), Rotasi (-), Muscle wasting
(-)
Palpasi : akral hangat, nyeri tekan (-)
ROM : dalam batas normal
Inferior D : Inspeksi : Skin loss pada regio dorsum pedis, ukuran 5cm x 4 cm,
dasar tulang. Tampak tendon extensor superior. Tampak a. dorsalis
pedis ruptur. Drop foot (+)
Palpasi : krepitasi (+)
ROM : Ekstensi metatarsophalangeal (-), Fleksi
metatarsophalangeal (+),
eversi (+), inversi (+)
Dorsofleksi (-), Plantarfleksi (+)
 Genitalia: dalam batas normal
 Laboratorium tgl.7 Mei 2018

• WBC: 10.2
• HGB: 12,4
• HCT: 37,5
• PLT: 181
• CT: 8 menit
• BT: 1 menit 30 detik
• HbsAg non reaktif
• Golongan darah AB (Rhesus +)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat merokok 2 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit Dibetes Melitus, Hipertensi
dalam keluarga
 Diagnosa Kerja

 Open Fraktur Grade IIIC Dorsum Pedis Dextra

 Rupture Total Arteri Dorsalis Pedis Dextra
 Rupture Total Tendon Extensor Superior Dextra
 Open Fraktur Metatarsal Digiti III, IV,V Komminutiv Pedis
Dextra
 Open Degloving Regio Dorsum Pedis Dextra
 Tatalaksana

1. Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr IV
 Inj. Ketorolac 3x 30mg IV
 Inj. ATS 1500 UI IM
Tanggal 6 Mei 2018
 Konsul dokter Spesialis Bedah dr. Benny Gunawan, Sp. B, M.Kes
a. KIE keluarga untuk RUJUK , jika pasien menolak rujuk maka tanda
tangan surat penolakan rujuk
b. Rencana debridement di OK besok tgl. 7 Mei 2018 pukul 10.00
c. Edukasi jika tendon tidak bisa diperbaiki, perawatan luka membutuhkan
waktu yang lama, luka tidak bisa ditutup
d. Patah tulang terbuka menyebabkan resiko tinggi terkena infeksi
e. Terapi yang bisa diberikan:
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
 Inj. ATS 1500 UI IM
f. Siram luka terbuka dengan NaCl sebanyak 3 kolf
g. Persiapkan Operasi besok tgl. 7 Mei 2018
 Inform konsen
 Daftar OK
 Konsultasi Spesialis Anestesi
 Puasakan lebih dari 6 jam
 Cek DL, UL, CT, BT, HbsAg, Golongan Darah
 Debridemen dan rawat luka
 Tanggal 7 Mei 2018

 Dilakukan Operasi di Ruang OK :

1. Debridement
2. Repair rupture total Arteri dorsalis pedis
3. Repair rupture total Tendon ekstensor
4. Menilai viabilitas jaringan pada vulnus degloving (dengan teknik marginal
eksision)
5. Jahit tanpa tension dengan menyisahkan raw surface
6. Raw surface di dressing dengan konvensional dressing (tulle+kassa
lembab+kassa kering)

 Instruksi post operasi:

 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
 Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam IV
 Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
 Awasi KU, VS dan tanda pendarahan
 Cek saturasi berkala/ 8 jam
FOLLOW UP

Tgl. 8 Mei 2018 (Hari Ke-1 Post OP)

S : Nyeri luka operasi (+,) nyeri kepala sebelah kiri bagian belakang (+), mual (-
), muntah(-), demam(-)
O : Sakit sedang, TD: 100/60mmHg, Nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,0°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+), teraba hangat (CRT < 2detik)
A : Post debridement, repair arteri dan tendon dorsum pedis dextra
P :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Ketorolak 30mg/8 jam IV
 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
 Awasi KU, VS, CRT
Tgl.9 Mei 2018 (Hari Ke-2 Post OP)
S : Nyeri luka operasi (+) berkurang, mual (-), muntah(-), demam(-)
O : Sakit sedang, TD: 100/60mmHg, Nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,0°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+), teraba hangat (CRT < 2detik)
A : Post debridement, repair arteri dan tendon dorsum pedis dextra
P :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Ketorolak 30mg/8 jam IV
 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
 Awasi KU, VS, CRT

 Rawat luka
Dengan modern dressing cutimed gel+cutimed sorbact untuk
menumbuhkan jaringan granulasi.
Tgl. 10 Mei 2018 (Hari Ke-3 Post OP)
S : Nyeri luka operasi (+), demam(-)
O : Sakit sedang, TD: 100/70mmHg, Nadi: 86x/menit, RR: 21x/menit, T: 36,3°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+), teraba hangat (CRT < 2detik)
A : Post debridement, repair arteri dan tendon dorsum pedis dextra
P :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Ketorolak 30mg/8 jam IV
 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
 Awasi KU, VS
Tgl. 11 Mei 2018 (Hari Ke-4 Post OP)
S : Nyeri luka operasi (+) sampai sulit tidur malam, demam(-), pasien
mengatakan belum BAB 5 hari
O : Sakit sedang, TD: 110/70mmHg, Nadi: 85x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+), teraba hangat (CRT < 2detik)
A : Post debridement, repair arteri dan tendon dorsum pedis dextra
P :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Ketorolak 30mg/8 jam IV
 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
 Awasi KU, VS, CRT
 Rawat luka
Dengan modern dressing cutimed gel+cutimed sorbact untuk
menumbuhkan jaringan granulasi.
 Extra diazepam ½ ampul bolus
 Extra diazepam ½ ampul drip
 Extra tramadol drip bila nyeri
Tgl. 12 Mei 2018 (Hari Ke-5 Post OP)

S : Nyeri luka operasi (+) berkurang, demam (-)

O : Sakit sedang, TD: 100/60mmHg, Nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,0°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+), teraba hangat (CRT<2 detik).
A : Post debridement, repair arteri dan tendon dorsum pedis dextra
P :
 Acc KRS
 Terapi pulang:
- Ciprofloxacin tab 2x1 PO
- Asam mefenamat tab 3x1 PO
- Ranitidine tab 2x2 tab PO
- Amiltriptilin 25 mg 2x1 tab PO
 Edukasi untuk selanjutnya pasien rutin melakukan kontrol dan rawat luka di
poli selama 1 bulan. Sambil direncanakan untuk STSG bulan Juni 2018.
Tgl. 5 Juni 2018 (pasien dirawatinapkan melalui Poli Bedah)

S : Nyeri luka operasi (+) berkurang, luka bekas operasi terasa gatal ,mual (-),
muntah(-), demam(-)
O : Sakit sedang, TD: 100/60mmHg, Nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,0°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+), teraba hangat.

Hasil laboratorium tgl 5 Juni 2018:

- WBC : 5,37
- HGB :13,7
- HCT :42,6
- PLT :173
- CT :7 menit 30 detik
- BT :1 menit 30 detik
- HbsAg non reaktif
A : Open Wound Regio Dorsum Pedis Dextra
P :
 Pro STSG
 Instruksi Pre Op:
- Informed consent dengan GA
- IVFD RL 20 tpm (Pre Op)
- Puasa > 6 jam, rencana operasi tgl.6 juni 2018 jam 09.00
- Cek DL, UL, CT, BT, Hbs Ag
- Konsul Anestesi
- Antibiotik profilaksis ceftriaxone 2 gr (skin test)
Tanggal 6 Juni 2018
 Dilakukan STSG di Ruangan Operasi.
 Instruksi post operasi:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
- Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam IV
- Pertahankan elastic verban
- Jika sudah sadar penuh, boleh minum sedikit-sedikit
- Awasi KU, VS dan tanda pendarahan
- Lain-lain mohon lapor
FOLLOW UP

Tgl. 7 Juni 2018 (Hari Ke-1 Post OP)

S : Nyeri luka operasi (+), sulit tidur (+), mual (-), muntah(-), demam(-), batuk (-
)
O : Sakit sedang, TD: 100/60mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,0°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+).
A : Post STSG a/i Open Wound Regio Dorsal Pedis Dextra
P :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Ketorolak 30mg/8 jam IV
 Awasi KU, VS
 Pertahankan elastic verban
 Diet bebas
 Mobilisasi bebas
 Besok evaluasi graft
Tgl. 8 Juni 2018 (Hari Ke-2 Post OP)
S : Nyeri luka operasi (+), demam(-)
O : Sakit sedang, TD: 100/70mmHg, Nadi: 82x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,4°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+).
A : Post STSG a/i Open Wound Regio Dorsal Pedis Dextra
P :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Ketorolak 30mg/8 jam IV
 Awasi KU, VS
 Pertahankan elastic verban
 Diet bebas
 Mobilisasi bebas
 Evaluasi graft
Tgl. 9 Juni 2018 (Hari Ke-3 Post OP)
S : Nyeri luka operasi (+) hilang timbul, demam (-)
O : Sakit sedang, TD: 100/60mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,0°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+).
A : Post STSG a/i Open Wound Regio Dorsal Pedis Dextra
P :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Ketorolak 30mg/8 jam IV
 Awasi KU, VS
 Pertahankan elastic verban
 Diet bebas
 Mobilisasi bebas
Tgl. 10 Juni 2018 (Hari Ke-4 Post OP)
S : Nyeri luka operasi (+) berkurang, demam(-)
O : Sakit sedang, TD: 100/60mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,0°C
Status lokalis: terdapat luka bekas operasi di daerah dorsum pedis dextra,
kering, tertutup kassa bersih (+).
A : Post STSG a/i Open Wound Regio Dorsal Pedis Dextra
P :
 Acc KRS
 Terapi pulang:
- Ciprofloxacin tab 2x1 PO
- Asam mefenamat tab 3x1 PO
- Ranitidine tab 2x2 tab PO
 Edukasi untuk selanjutnya pasien rutin melakukan kontrol dan rawat luka di
poli bedah
 Post STSG, perawatan luka di ruangan rawat inap dengan
modern dressing (cutimed gel + cutimed sorbact)
 Perawatan luka di Poli Bedah dengan modern
dressing (cutimed gel + cutimed sorbact)
Kontrol luka terakhir, rawat luka terbuka dengan Salep
Kloramfenikol 1%
 Kesimpulan

Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi

hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi
kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi. Luka
pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus
kulit atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau
trauma langsung.
Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang
memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko
infeksi. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam
penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan
segera, secara hati-hati, debrideman yang berulang-ulang, stabilisasi
fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian
antibiotik yang adekuat.