Nama unit yang diaudit : Upaya Promkes

Auditor : 1. Sugihartati,S.ST
2. Hertiwi Meilisa, Amd.Keb
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : Menggunakan Check List/ Daftar Tilik
PROMKES
No Kriteria Daftar pertanyaan Fakta laapanagn Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Apakah petugas mempunyai
SK Penugasan ?
2 Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar
kompetensi?
3 Apakah petugas mempunyai
STR/SIK
4 Apakah semua petugas memiliki
sertifikat jafung
penyuluh?
5 Apakah ada jam buka
pelayanan dan pelayanan sesuai
dengan jadwal
6 Apakah ada jadwal
posyandu
7 Apakah ada data tim
posyandu
8 Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi)ke :
Lab
Kia
Dokter spesialis Rumah sakit
Unit/program lain
9 Apakah petugas melakukan
penyuluhan teratur sesuai
dengan POA program
10 Apakah ada data/buku
dokumen bukti melakukan
penyuluhan
11 Apakah tema penyuluhan
sudah disesuaikan dengan
kondisi/keadaan di lapangan
12 Apakah ruangan pelayanan
sesuai standar pelayanan
program
13 Apakah petugas memakai
APD
14 Apakah petugas melakukan
penyuluhan
15 Apakah ruangan pelayanan
sesuai standar pelayanan?
16 Apakah ada data
komunikasi internal
17 Apakah ada alur pelayanan?

18 Apakah ada daftar inventaris

barang
19 Apakah ada POA kegiatan
program?
20 Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan
program?
21 Apakah ada SOP program?

22 Apakah petugas
melaksanakan sesuai
 kegiatan sesuai SOP
program?
23 Apakah ada kerangka
acuan?
24 Apakah ada data grafik
program?
25 Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan
progam
26 Apakah petugas posyandu datang
sesuai dengan jadwal posyandu

27 Apakah kebutuhan petugas sudah

mencukupi dalam
pelaksanaan kegiatan
28 Apakah ada jadwal
pembinaan sekolah sehat
tersusun
29 Apakah ada tim pembinaan
sekolah sehat
30 Apakah ada istrument PHBS

31 Apakah kegiatan PHBS sesuai

dengan POA dan
jadwal nasional
32 Apakah data sekolah sehat
dilaksanakan setiap tahun
33 Apakah ada tindak lanjut
dari hasil pendataan sekolaj sehat

34 Apakah petugas hadir tepat

waktu di posyandu
35 Apakah operasi timbang bayi/balita
dilkukan secara rutin
36 Apakah ada jenis-jenis
 kegiatan yang disusun
berdaasarkan analisis
kebutuhuan serta harapan
masyrakat
37 Apakah ada jadwal kegiatan
program?
38 Apakah ada bukti kegaitan
pelaksaan program
39 Apakah ada laporan tahunan
kegiatan program
40 Apakah petugas pernah
melakukan penyukuhan
lintas program
41 Apaakh petugas mendapat
fasilitas kendaraan untuk
mendukung kegiatan
42 Apakah sarana dan
prasarana pendukung
program sudah sesuai
Standar
43 Apakah ada daftar infentaris
44 Apaakh petugas melakukan
penyuluhan dalam gedung
45 Apakah brosur/lifleat/poster
sdh mencukupi
46 Apakah ada perubahan
jadwal terhadap kegiatan
yang dilakukan
47 Apakah ada rencana
usulanm kegiatan
48 Apakah ada dokumen uraian
tugas?
49 Apakah ada capaian kinerja
yang rendah? Sebutkan?
50 Apakah rencana perbaikan
kinerja?
Nama unit yang diaudit : Upaya Kesling
Auditor : 1. Sugihatati,S.ST
2. Hertiwi Meilisa, Amd.Keb
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : Menggunakan Check List/ Daftar Tilik
KESLING

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit
1 1.1.1 Apabila ada jenis pelayanan
yang ditetapkan tetapi tidak dilakukan
apa alasannya?
2 87.1 Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi?
3 9.1.1 Apakah petugas memakai
APD
4 9.4.2 Apakah petugas membuat
laporan?
5 9.4.2 Apakah petugas membuat data
kegiatan?
6 9.2.1 Apakah ada jadwal pembagian
tugas tiap pegawai?
7 9.2.2 Apakah petugas membuat
rencana kegiatan?
8 9.4.3 Apakah petugas melaksanakan
pemeriksaan pasien pada
klinik sanitasi?
9 9.4.2 Apakah ada`data pasien yang
ditangani di klinik sanitasi 3 bulan
trakhir?
10 Apakah ada tindak lanjut dari klinik
sanitasi terhadap pasien
yang berkunjung?
11 9.2.2 Apakah ada SOP program HS?

12 9.2.2 Apakah petugas melakukan

kegiatan sesuai SOP yang

disusun?
13 9.2.2 Apakah ada KAK program?
14 1.1.1 Apakah ada jam buka
pelayanan?/kliniik sanitasi
sesuai jadwal?
15 9.4.2 Apakah petugas
menyampaikan laporan bulanan sesuai
dengan jadwal?
16 9.2.2 Peragakan tata cara penanganan pasien
di klinik HS?

17 9.2.2 Apakah ruangan pelayanan sesuai stndar

ruangan penyakit
menular?
18 7.10.3 Apakah ada data komunikasi
internal?
19 9.4.1 Apakah ada grafik data
penyakit ?
20 9.4.1 Apakah ada poa kegiatan
program?
21 9.4.2 Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan program?

22 9.2.2 Apakah ada SOP program?

23 9.2.2 Apakah ada KAK kegiatan?

24 9.4.2 Apakah ada laporan tahunan

program
25 9.1.1 Apakah ada papan penunjuk ruangan?

26 1.1.1 Apakah ada papan jenis

pelayanan?
27 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

28 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan

pelaksanaan program?
29 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang dilakukan?

30 5.2.1 Apakah ada rencana usulan

kegiatan?
31 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian
tugas?
32 5.3.2 Apakah ada capaian kerja?

33 6.1.2 Apakah rencana perbaikan kinerja?

Nama unit yang diaudit : Upaya kesehatan Ibu dan Anak
Auditor : 1. Sugihartatik,S.ST
2. Hertiwi Meilisa,Amd.Keb
Waktu pelaksanaan : sd
Instrumen Audit : Menggunakan Check List/ Daftar Tilik

KESEHATAN IBU DAN ANAK

No Kriteria Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi audit

1 4.1 Apakah ada POA tahunan dan
bulanan?
2 Apakah ada SOP dari setiap
kegiatan yang ada di POA?

3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap

kegiatan yang ada di POA?
4 5.1 Apakah penanggung jawab dan
pelaksana program sesuai pola
ketenagaan ?
5 5.1 Apakah ada uraian tugas/tupoksi ?
6 SPM/restra Bagaiamana cakupan K1 K4
Komplikasi yang di tangani
pertolongan nakes pelayanan ibu
 nifas neonatal dengan komplikasi
yang tangani kunjungan bayi dan
peserta KB aktif?

7 Indikator kinerja yang tidak

tercapai
8 Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai

9 Adakah upaya yang dilakukan

untuk pencapaian indikator
kinerja tersebut?
Nama unit yang diaudit : ruanagn Bp Umum
Auditor : 1. Sugihatati,S.ST
2. Hertiwi Meilisa, Amd.Keb
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : Menggunakan Check List/ Daftar Tilik

No Kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

audit
1 Apakah ada SK penugasan bagi
petugas

2 Apakah tenaga yang

memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi?
3 Apakah petugas memakai
APD
4 Apakah petugas yang bertugas
sesuai dengan jadwal
5 Apakah petugas melakukn
pelayanan tepat waktu
6 Apakah ada jadwal pembagian
tugas tiap pegawai?
7 Apakah petugas melkukan
pelayanan sesuai dengan SOP
Apakah ada SOP di letakkan
ruangan
8 Apakah petugas melaksanakan
pemeriksaan pasien dengn
waktu yang sesuai
9 Apakah ada`data pasien yang
ditangani di catat di rekam
medis dengan lengkap
10 Apakah proses rujukan
dilakukan dengan cepat

11 Apakah petugas sering

merapikan dan menata
ruangan pelayanan

12 Apakah petugas melakukan

melengkapi informed consent
dan buku tindakan jika ada
tindakan dalam pelayanan
13 Apakah ada Rak emergency
14 Apakah ada petugas
khusus untuk diruang
tindakan
15 Apakah BMHP lengkap

16 Apakah peralatan di ruang

pelayanan memadai
Nama unit yang diaudit : ruang gigi
Auditor : 1. Sugihatati,S.ST
2. Hertiwi Meilisa, Amd.Keb
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : Menggunakan Check List/ Daftar Tilik

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit
1 Apakah petugas pelayanan
sesuai dengan kebutuhan
pelayanan dan tindakan
2 Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi?
3 Apakah petugas memakai
APD
4 Apakah petugas yang bertugas
sesuai dengan jadwal
5 Apakah petugas melakukn
pelayanan tepat waktu
6 Apakah ada jadwal pembagian
tugas tiap pegawai?
7 Apakah petugas melkukan
 pelayanan sesuai dengan SOP
Apakah ada SOP di letakkan
ruangan
8 Apakah peralatan di ruanagn
memadai
9 Apakah peralatan yang telh
tersedia jumlahnya memadai
10 Apakah petugas membersihkan
peralatan setelah digunakan
11 Apakah petugas mencatat
pelayanan di rekam medis