Pemerintah Kota Sukabumi

RSUD R. SYAMSUDIN SH
Jl. Rumah Sakit No 1 Kota Sukabumi. Telp (0266) 225 180

FORMAT PENILAIAN KINERJA ADMINISTRATOR KEPERAW

Nama Administrator Kepera : ..
:
Unit Kerja / Ruangan ..
:
Periode Penilaian Semester . Tahun..

No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

I Pendekatan Manajemen (Management Aprroach)

Perencanaan (Planning)
a. Visi 1 Administrator Keperawatan menetapkan visi ruangan MPKP Manager Kasus
OK
2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah sakit
3 Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di masa depan)
4 Visi disosialisasikan kepada semua staf perawat
5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka waktu tertentu
b. Misi 1 Administrator Keperawatan menetapkan misi
2 Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang hendak dicapai
3 Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan mencapai visi
4 Misi disosialisasikan kepada semua staf perawat
c. Filosopi 1 Menyusun filosofi ruangan
2 Filosofi sesuai dengan filosofi rumah sakit
3 Filosofi disosialisasikan kepada semua staf perawat
4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan pelayanan
d. Rencana Harian 1 Menyusun Rencana Harian OK IBS dan OK Seruni
2 Mencantumkan jadwal visite keperawatan harian ruangan
3 Menyusun rencana kerja evaluasi Post & Pre Conference
4 Mengevaluasi laporan Pre & Post Operasi ( Tugas RN ) baik di OK IBS /
Seruni
5 Mengembangkan keperawatan syariah dalam pelayanan OK IBS/Seruni
baik Pada Pre - post Conference dan tindakan operasi
6 Menetapkan jadwal operasi harian
e. Rencana Bulanan Menetapkan rencana bulanan termasuk pertemuan dengan oerator dan
1
SMF tentang pembahasan program bulanan
Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang akan dicapai di OK IBS dan
2
seruni selama 1 bulan
Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas manajerial baik dari
3
administrator / PJ / PA
4 Rencana seluruh aktivitas seluruh keperawatan
5 Evaluasi kinerja & Reward & punishment
f. Rencana Tahunan 1 Menyusun perencanaan tahunan
2 Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan rencana rumah sakit
3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

4 Rencana tahunan mencakup 4 pilar profesionalisme praktek keperawatan

5 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan disusun secara rinci dan
operasional

Pengorganisasian
a. 1 Terdapat organogram ruangan
Struktur Organisasi 2 Menggambarkan kedudukan Administrator Keperawatan
3 Adanya posisi MK I dan II / PP
4 Gambaran jumlah perawat pelaksana
b. Jadwal Dinas 1 Menggunakan format yang disediakan
2 Tercantum nama-nama perawat per MK/ PP
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan
c. Daftar Pasien 1 Tercantum nama pasien tiap MK/ PP
2 Tercantum nama MK/ PP
3 Tergambar nama perawat pelaksana
4 Tergambar perawat asosiet (PA)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun
Pengarahan
a. Operan 1 Administrator Keperawatan membuka acara dengan salam
2 MK/Pj MK mengoperkan Dx Keperawatan
3 MK/Pj MK mengoperkan Tuk yg sudah dicapai
4 MK/Pj MK mengoperkan Tindakan yang sudah dilaksanakan
5 MK/Pj MK mengoperkan Hasil Asuhan Keperawatan
6 MK/Pj MK mengoperkan Tindak Lanjut
7 Pj MK berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
b. Pre Conference 1 PP/ delegasi membuka acara
2 PP/ menyampaikan rencana harian
3 PP/Delegasi memberikan arahan/ masukan dan tindak lanjut
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

4 PP/Delegasi memberi reinforcement

5 PP/Delegasi menutup acara
c. Post Conference 1 PP/Delegasi membuka acara
( Evaluasi Kegiatan 2 PP/Delegasi menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien
Harian )
3 PP/Delegasi menanyakan kendala pemberian asuhan
4 PP/Delegasi menyampaikan tindak lanjut untuk pasien berikutnya
5 PP/Delegasi memberikan reinforcement
6 PP/Delegasi menutup acara
d. Iklim Motivasi 1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf
2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan untuk
mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai dan mengontrol
pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
e. Pendelegasian 1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki kompetensi yang
dibutuhkan dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu, KaMK memberikan
arahan untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
f. Supervisi 1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan memberikan
reinfrocement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana meningkatkan
kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap pencapaian keseluruhan
staf
PENGENDALIAN
a. Indikator Mutu 1 BOR dihitung setiap satu bulan
2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 Angka lari dicatat setiap bulan
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

5 Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan

6 Angka infeksi nosokomial (scabies) dicatat setiap bulan
7 Angka cedera diukur tiap bulan
b. Audit Dokumentasi 1 Ada format penilaian dokumentasi asuhan keperawatan
Asuhan 2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang / meninggal dinilai
Keperawatan
3 Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi asuhan keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal
c. Survey Kepuasan 1 Ada format penilaian kepuasan pasien
2 Ada format penilaian kepuasan keluarga
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga kesehatan
4 Penilaian kepuasan pasien dan keluarga dilaksanakan setiap pasien
pulang/ meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan
6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja
d. Survey Masalah 1 Ada format survey masalah pasien
Pasien 2 Setiap masalah keperawatan pasien baru dicatat
3 Ada daftar masalah keperawatan pasien
4 Ada dokumentasi penghitungan survey masalah keperawatan
II Compensatory reward
a. Penilaian Kinerja 1 Ada jadwal penilaian kinerja staf perawat
Perawat 2 Penilaian kinerja dilaksanakan sesuai jadwal
3 Ada pendokumentasian hasil penilaian kinerja
4 Penilaian kinerja ditindaklanjuti dalam bentuk pembinaan staf
b. Pengembangan 1 Ada program orientasi untuk staf baru
Staf 2 Ada bimbingan terstruktur tentang MPKP
3 Ada program melanjutkan pendidikan formal untuk perawat
4 Ada program melanjutkan pendidikan informal untuk perawat (pelatihan,
seminar, symposium,, pelatihan)
5 Promosi sesuai kinerja perawat
6 Ada pemberian insentif khusus sesuai kinerja
7 Ada pemberian sertifikat MPKP
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

III Profesional Relationship (Relasi Profesional)

a. Rapat Keperawatan 1 Ada jadwal rapat keperawatan rutin
2 Ada notulen rapat keperawatan
3 Agenda rapat membahas masalah-masalah ruangan
4 Dalam notulen, masalah terbahas tuntas
5 Ada kesimpulan rapat
6 Ada daftar hadir rapat
b. Case Conference 1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan
2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
c. Rapat MK 1 Ada undangan rapat
kesehatan 2 Ada agenda yang ditetapkan
3 Ada presentasi permasalahan yang dihadapi ruangan
4 Ada bahasan untuk masing-masing masalah dari masing-masing anggota
MK kesehatan jiwa
5 Ada rangkuman dan kesimpulan rapat
6 Ada notulen rapat
d. Visite A Persiapan
1. Menyiapkan data klien
untuk metode
2. Menyiapkan klien
primer dilakukan
oleh PP B Pelaksanaan
1. Memberikan salam
2. Menjelaskan data yang didapatkan dari klien
3. Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
4. Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
5. Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik
6. Meminta klarifikasi dari dokter
7. Mendampingi dokter dalam pemeriksaan
8. Menggunakan komunikasi secara terapeutik
C Dokumentasi
Meminta dokter untuk mendokumentasikan dalam status klien

IV Patient Care Delivery (Pelaksanaan Asuhan Keperawatan)

1 Melakukan pengkajian lengkap terhadap seluruh klien baru
Membuat rencana asuhan keperawatan klien di MKnya dengan mengacu
2 pada SAK
3 Melakukan validasi terhadap rencana asuhan yang telah dilakukan oleh
Perawat Pelaksana
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

4 Melakukan evaluasi langsung terhadap asuhan keperawatan yang telah

dilaksanakan
5 Memastikan pendokumentasian asuhan kepetrawatan dilakukan sesuai
dengan standar
6
Menjelaskan pelayanan diruangan kepada klien dan keluarganya
Memberikan penjelasan persiapan pulang bagi setiap klien yang akan
7
pulang
8 Membuat resume klien pulang

Jumlah Nilai

Nilai Rata-Rata

...
Hal Positif yang dimiliki :
...

...

...
Hal yang perlu ditingkatkan :
...

...

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

___________________________
NIP . ..
ISTRATOR KEPERAWATAN

Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai 4, Jika : 5 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi

Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai Keterangan

Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai 4, Jika : 6 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 4-5 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2-3 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai Keterangan

Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 7 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-6 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 2 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 7 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-6 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 2 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai 4, Jika : 5 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 8 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-7 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 3 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 2, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 6 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 4-5 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2-3 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 2, Jika dilakukan

Nilai 0 Jikatidak dilakukan

Nilai 4, Jika : 7 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-6 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
 Nilai Keterangan

Nilai 1, Jika : < 3 indikator

terpenuhi

../4 = ..

Sukabumi, ....20..
Penilai
Kepala Sub Bid Asuhan Perawatan

____________________________
NIP. ..
 Pemerintah Kota Sukabumi
RSUD R. SYAMSUDIN SH
Jl. Rumah Sakit No 1 Kota Sukabumi. Telp (0266) 225 180

FORMAT PENILAIAN KINERJA KEPALA ZONA / HEAD NU

Nama Kepala Zona/ Head Nu : ..
:
Unit Kerja / Ruangan ..
:
Periode Penilaian Semester . Tahun..

No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

I Pendekatan Manajemen (Management Aprroach)

Perencanaan (Planning)
a. Visi 1 Kepala Zona menetapkan visi ruangan MPKP
2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah sakit
3 Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di masa depan)
4 Visi disosialisasikan kepada semua staf perawat
5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka waktu tertentu
b. Misi 1 Kepala Zona menetapkan misi
2 Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang hendak dicapai
3 Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan mencapai visi
4 Misi disosialisasikan kepada semua staf perawat
c. Filosopi 1 Menyusun filosofi ruangan
2 Filosofi sesuai dengan filosofi rumah sakit
3 Filosofi disosialisasikan kepada semua staf perawat
4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan pelayanan
d. Rencana Harian 1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
e. Rencana Bulanan 1 Menetapkan rencana bulanan
2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang akan dilaksanakan selama
sebulan
3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas manajerial
4 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas asuhan keperawatan
5 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten
f. Rencana Tahunan 1 Menyusun perencanaan tahunan
2 Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan rencana rumah sakit
3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan
4 Rencana tahunan mencakup 4 pilar profesionalisme praktek keperawatan
5 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan disusun secara rinci dan
operasional

Pengorganisasian
a. 1 Terdapat organogram ruangan
Struktur Organisasi
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

Struktur Organisasi 2 Menggambarkan kedudukan Kepala Zona/ Head Nurse

3 Adanya posisi tim I dan II / PP
4 Gambaran jumlah perawat pelaksana
b. Jadwal Dinas 1 Menggunakan format yang disediakan
2 Tercantum nama-nama perawat per Tim/ PP
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan
c. Daftar Pasien 1 Tercantum nama pasien tiap tim/ PP
2 Tercantum nama katim/ PP
3 Tergambar nama perawat pelaksana/ Perawat Kolega
4 Tergambar perawat asosiet (PA)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun
Pengarahan
a. Operan 1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Tuk yg sudah dicapai
4 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan yang sudah dilaksanakan
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan Keperawatan
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
b. Pre Conference 1 PP/ delegasi membuka acara
2 PP/ menyampaikan rencana harian
3 PP/Delegasi memberikan arahan/ masukan dan tindak lanjut
4 PP/Delegasi memberi reinforcement
5 PP/Delegasi menutup acara
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

c. Post Conference 1 PP/Delegasi membuka acara

( Evaluasi Kegiatan 2 PP/Delegasi menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien
Harian )
3 PP/Delegasi menanyakan kendala pemberian asuhan
4 PP/Delegasi menyampaikan tindak lanjut untuk pasien berikutnya
5 PP/Delegasi memberikan reinforcement
6 PP/Delegasi menutup acara
d. Iklim Motivasi 1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf
2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan untuk
mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai dan mengontrol
pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
e. Pendelegasian 1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki kompetensi yang
dibutuhkan dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu, Katim memberikan
arahan untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
f. Supervisi 1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan memberikan
reinfrocement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana meningkatkan
kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap pencapaian keseluruhan
staf
PENGENDALIAN
a. Indikator Mutu 1 BOR dihitung setiap satu bulan
2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 Angka lari dicatat setiap bulan
5 Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan
6 Angka infeksi nosokomial (scabies) dicatat setiap bulan
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

7 Angka cedera diukur tiap bulan

b. Audit Dokumentasi 1 Ada format penilaian dokumentasi asuhan keperawatan
Asuhan 2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang / meninggal dinilai
Keperawatan
3 Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi asuhan keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal
c. Survey Kepuasan 1 Ada format penilaian kepuasan pasien
2 Ada format penilaian kepuasan keluarga
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga kesehatan
4 Penilaian kepuasan pasien dan keluarga dilaksanakan setiap pasien
pulang/ meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan
6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja
d. Survey Masalah 1 Ada format survey masalah pasien
Pasien 2 Setiap masalah keperawatan pasien baru dicatat
3 Ada daftar masalah keperawatan pasien
4 Ada dokumentasi penghitungan survey masalah keperawatan
II Compensatory reward
a. Penilaian Kinerja 1 Ada jadwal penilaian kinerja staf perawat
Perawat 2 Penilaian kinerja dilaksanakan sesuai jadwal
3 Ada pendokumentasian hasil penilaian kinerja
4 Penilaian kinerja ditindaklanjuti dalam bentuk pembinaan staf
b. Pengembangan 1 Ada program orientasi untuk staf baru
Staf 2 Ada bimbingan terstruktur tentang MPKP
3 Ada program melanjutkan pendidikan formal untuk perawat
4 Ada program melanjutkan pendidikan informal untuk perawat (pelatihan,
seminar, symposium,, pelatihan)
5 Promosi sesuai kinerja perawat
6 Ada pemberian insentif khusus sesuai kinerja
7 Ada pemberian sertifikat MPKP
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

III Profesional Relationship (Relasi Profesional)

a. Rapat Keperawatan 1 Ada jadwal rapat keperawatan rutin
2 Ada notulen rapat keperawatan
3 Agenda rapat membahas masalah-masalah ruangan
4 Dalam notulen, masalah terbahas tuntas
5 Ada kesimpulan rapat
6 Ada daftar hadir rapat
b. Case Conference 1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan
2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
c. Rapat Tim 1 Ada undangan rapat
kesehatan 2 Ada agenda yang ditetapkan
3 Ada presentasi permasalahan yang dihadapi ruangan
4 Ada bahasan untuk masing-masing masalah dari masing-masing anggota
tim kesehatan jiwa
5 Ada rangkuman dan kesimpulan rapat
6 Ada notulen rapat
d. Visite A Persiapan
1. Menyiapkan data klien
untuk metode
2. Menyiapkan klien
primer dilakukan
oleh PP B Pelaksanaan
1. Memberikan salam
2. Menjelaskan data yang didapatkan dari klien
3. Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
4. Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
5. Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik
6. Meminta klarifikasi dari dokter
7. Mendampingi dokter dalam pemeriksaan
8. Menggunakan komunikasi secara terapeutik
C Dokumentasi
Meminta dokter untuk mendokumentasikan dalam status klien

IV Patient Care Delivery (Pelaksanaan Asuhan Keperawatan)

1 Melakukan pengkajian lengkap terhadap seluruh klien baru
Membuat rencana asuhan keperawatan klien di timnya dengan mengacu
2 pada SAK
3 Melakukan validasi terhadap rencana asuhan yang telah dilakukan oleh
Perawat Pelaksana
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

4 Melakukan evaluasi langsung terhadap asuhan keperawatan yang telah

dilaksanakan
5 Memastikan pendokumentasian asuhan kepetrawatan dilakukan sesuai
dengan standar
6
Menjelaskan pelayanan diruangan kepada klien dan keluarganya
Memberikan penjelasan persiapan pulang bagi setiap klien yang akan
7
pulang
8 Membuat resume klien pulang

Jumlah Nilai

Nilai Rata-Rata

...
Hal Positif yang dimiliki :
...

...

...
Hal yang perlu ditingkatkan :
...

...

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

___________________________
NIP . ..
LA ZONA / HEAD NURSE

Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai 4, Jika : 5 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator

terpenuhi
Nilai Keterangan

Nilai 3, Jika : 3 indikator terpenuhi

Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai 4, Jika : 6 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 4-5 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2-3 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 7 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-6 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 2 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 7 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-6 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 2 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai 4, Jika : 5 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 8 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-7 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 3 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 2, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 6 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 4-5 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2-3 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 2, Jika dilakukan

Nilai 0 Jikatidak dilakukan

Nilai 4, Jika : 7 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-6 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
 Nilai Keterangan

Nilai 1, Jika : < 3 indikator

terpenuhi

../4 = ..

Sukabumi, ....20..
Penilai
Kepala Sub Bid Asuhan Perawatan

____________________________
NIP. ..
 Pemerintah Kota Sukabumi
RSUD R. SYAMSUDIN SH
Jl. Rumah Sakit No 1 Kota Sukabumi. Telp (0266) 225 180

FORMAT PENILAIAN KINERJA CLINICAL CARE MANAGE

Nama Clinical Care Manage : ..
:
Unit Kerja / Ruangan ..
:
Periode Penilaian Semester . Tahun..

No Unsur Penilaian Indikator Penilaian

I Pendekatan Manajemen (Management Aprroach)

Perencanaan (Planning)
d. Rencana Harian 1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
e. Rencana Bulanan 1 Menetapkan rencana bulanan
2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang akan dilaksanakan selama
sebulan
3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas manajerial
4 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten
f. Rencana Tahunan 1 Menyusun perencanaan tahunan
2 Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan rencana rumah sakit
3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan
4 Rencana tahunan mencakup 4 pilar profesionalisme praktek keperawatan
5 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan disusun secara rinci dan operasional
Pengarahan
a. Operan 1 CCM Mengikuti operan diruangan
2 CCM melakukan validasi terhadap operan yang dilakukan PP
3 CCM mememberikan masukan dan atau koreksi terhadap asuhan yang dilakukan
4 oleh
CCM PP
mendokumentasikan masukan atau koreksi yang dilakukan
b. Pre Conference 1 CCM Mengikuti pre Conference diruangan
2 CCM memberikan masukan dan tindak lanjut
3 CCM menjelaskan jadwal supervisi hari ini
4 CCM menjelaskkan rencana harian
5 CCM mendokumentasikan masukan atau koreksi yang dilakukan
c. Post Conference 1 CCM mengikuti Post Conference
2 CCM memberikan masukan dan tindak lanjut
3 CCM memaparkan hasil supervisi dan perbaikan yang diperlukan
4 CCM mendokumentasikan masukan atau koreksi yang dilakukan
d. Iklim Motivasi 1 Membantu seluruh staf untuk lebih baik
2 CCM bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 CCM mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan organisasi
5 CCM memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan untuk mengembangkan
diri
6 CCM melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian
7 CCM memberikan kesempatan kepada staf menilai dan mengontrol
pekerjaannya
8 CCM menciptakan hubungan saling percaya dan menolong dengan staf
9 CCM menjadi role model bagi staf
10 CCM memberikan reinforcement (pujian)
e. Pendelegasian 1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki kompetensi yang dibutuhkan
dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu, Katim memberikan
arahan untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
f. Supervisi 1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan memberikan reinfrocement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana meningkatkan kinerja
staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap pencapaian keseluruhan staf
PENGENDALIAN
a. Indikator Mutu 1 BOR dihitung setiap satu bulan
2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 Angka ketepatan pemberian terapi dicatat tiap bulan
5 Angka infeksi nosokomial /Dekubitus dicatat setiap bulan
b. Audit 1 Ada format penilaian dokumentasi asuhan keperawatan
Dokumentasi 2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang / meninggal dinilai
Asuhan
Keperawatan 3 Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi asuhan keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal

c. Survey Kepuasan 1 Ada format penilaian kepuasan pasien

2 Ada format penilaian kepuasan keluarga
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga kesehatan
Penilaian kepuasan pasien dan keluarga dilaksanakan setiap pasien pulang/
4
meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan
6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja
d. Survey Masalah 1 Ada format survey masalah pasien
Pasien 2 Setiap masalah keperawatan pasien baru dicatat
3 Ada daftar masalah keperawatan pasien
4 Ada dokumentasi penghitungan survey masalah keperawatan
e. Ronde 1 CCM Mengikuti ronde rutin yang dijadwalkan
2 CCM melakukan penilaian terhadap asuhan keperawatan yang telah dilakukan
3 CCM mencatat seluruh temuan selama ronde
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian
4 CCM membuat usulan perbaikan dan saran lain yang dibutuhkan dalam rangka
perbaikan asuhan keperawatan
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian
II Compensatory reward
a. Penilaian Kinerja 1 Ada jadwal penilaian kinerja staf perawat
Perawat 2 Penilaian kinerja dilaksanakan sesuai jadwal
3 Ada pendokumentasian hasil penilaian kinerja
4 Penilaian kinerja ditindaklanjuti dalam bentuk pembinaan staf
b. Pengembangan 1 Ada program orientasi untuk staf baru
Staf 2 Ada bimbingan terstruktur tentang MPKP
3 Ada program melanjutkan pendidikan formal untuk perawat
4 Ada program melanjutkan pendidikan informal untuk perawat (pelatihan,
seminar, symposium,, pelatihan)
5 Promosi sesuai kinerja perawat
6 Ada pemberian insentif khusus sesuai kinerja
7 Ada pemberian sertifikat MPKP
III Profesional Relationship (Relasi Profesional)
a. Rapat 1 Mengikuti rapat rutin keperawatan
Keperawatan
2 Membuat usulan dalam rapat keperawatan
3 Membuat usulan agenda rapat dengan kepala zona
4
b. Case Conference 1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan
2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
c. Rapat Tim 1 Ada Jadwal pertemuan dengan Case Manager
kesehatan 2 Ada pertemuan dengan case manager dan atau tim kesehatan lain
3 Ada rencana tindak lanjut dari setiap pertemuan dengan tim kesehatan lain
4

IV Patient Care Delivery (Pelaksanaan Asuhan Keperawatan)

1 Memastikan Ketua Tim telah Melakukan pengkajian lengkap terhadap seluruh
2 klien baru
Memberikan masukan dalam perencanaan asuhan keperawatan klien dengan
mengacu pada SAK
3 Melakukan validasi terhadap rencana asuhan yang telah dilakukan oleh Perawat
Pelaksana/Ketua tim
4 Melakukan evaluasi langsung terhadap asuhan keperawatan yang telah
Memastikan pendokumentasian asuhan kepetrawatan dilakukan sesuai dengan
dilaksanakan
5 standar
6 Menjelaskan pelayanan diruangan kepada klien dan keluarganya

Jumlah Nilai

Nilai Rata-Rata

...
Hal Positif yang dimiliki :
...

...
Hal yang perlu ditingkatkan :
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian
...

Mengetahui,
Kasubid Asuhan Keperawatan

___________________________
NIP. ..
ICAL CARE MANAGER

Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
Nilai 4, Jika : 4 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
Nilai 4, Jika : 5 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
Nilai 4, Jika : 5 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
Nilai 4, Jika : 5 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
Nilai 4, Jika : 7 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-6 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 2 indikator
terpenuhi
Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 7 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-6 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 2 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika :4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
Nilai 4, Jika : 4 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai Keterangan
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
 Nilai Keterangan

Nilai 4, Jika : 4 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
Nilai 4, Jika : 5 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi
Nilai 4, Jika : 8 indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-7 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 3 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator
terpenuhi

Nilai 4, Jika : 7 indikator

terpenuhi
Nilai 3, Jika : 5-6 indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 3 indikator
terpenuhi

../4 = ..

 Nilai Keterangan

Sukabumi, ....20..
Penilai
Kepala Zona

____________________________
NIP. ..
 Pemerintah Kota Sukabumi
RSUD R. SYAMSUDIN SH
Jl. Rumah Sakit No 1 Kota Sukabumi. Telp (0266) 225 180

FORMAT PENILAIAN KINERJA KETUA TIM / PRIMARY NUR

Nama Ketua Tim :
:
Unit Kerja / Ruangan
:
Periode Penilaian Semester Tahun

No Unsur Penilaian Indikator Penilaian Nilai

I Pendekatan Manajemen (Management Aprroach)

Perencanaan (Planning)
a. Rencana 1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas
Harian 2 Ada tanggal dinas
3 Urutan kegiatan secara kronologis
4 Ada kegiatan manajerial
5 Ada kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
b. Rencana 1 Menetapkan rencana bulanan
Bulanan 2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang akan dilaksanakan selama
sebulan
3 Ada aktivitas manajerial
Pada metode
PP tidak ada 4 Ada aktivitas asuhan
5 Rencana bulanan dikerjakan secara konsisten
Pengorganisasian
a. Jadwal Dinas 1 Menggunakan format yang disediakan
2 Tercantum nama-nama perawat per Tim
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
Dibuat oleh
Head Nurse 4 Susunan dinas pership, pagi, sore dan malam
5 Jadual dibuat untuk satu bulan
b. Daftar klien 1 Tercantum nama klien tiap tim/ PP
2 Tercantum nama katim/ PP
3 Tergambar nama perawat pelaksana/ PK
4 Tergambar perawat primer (PP)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun
Pengarahan
a. Pre 1 PP / delegasi Katim/Pj Tim membuka acara
Conference 2 PP / delegasi Katim/Pj Tim menyampaikan rencana harian
3 PP / delegasi Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindak lanjut
4 PP / delegasi Katim/Pj Tim memberi reinforcement
5 PP / delegasi Katim/Pj Tim menutup acara
b. Post 1 PP / delegasi Katim/Pj Tim membuka acara
Conference 2 PP / delegasi Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-masing klien
3 PP / delegasi Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian asuhan
Evaluasi
Kegiatan 4 PP / delegasi Katim/Pj Tim menyampaikan tindak lanjut pasian berikutnya
No UnsurEvaluasi
Penilaian Indikator Penilaian Nilai
Kegiatan
Harian 5 PP / delegasi Katim/Pj Tim memberikan reinforcement
6 PP / delegasi Katim/Pj Tim menutup acara
c. 1 PP / delegasi Katim memberi harapan yang jelas kepada staf
Iklim Motivasi
2 PP / delegasi Katim bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3 PP / delegasi Katim mengembangkan konsep kerja kelompok
4 PP / delegasi Katim mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan
5 organisasi
PP / delegasi Katim memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan untuk
mengembangkan diri
6 PP / delegasi Katim melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 PP / delegasi Katim memberikan kesempatan kepada staf menilai dan
8 mengontrol
PP / delegasipekerjaannya
Katim menciptakan hubungan saling percaya dan menolong
9 dengan staf Katim menjadi role model bagi staf
PP / delegasi
10 PP / delegasi Katim memberikan reinforcement (pujian)

d. Pendelegasian 1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki kompetensi yang

dibutuhkan dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu, Katim memberikan
arahan untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
e. Supervisi 1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan memberikan reinforcement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana meningkatkan
kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap pencapaian keseluruhan
staf
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian Nilai

II Compensatory reward
1 Ada program orientasi staf baru yang masuk ke MPKP
2 Pelatihan/bimbingan terstruktur tentang MPKP
3 Ada penilaian kinerja semua staf MPKP
4 Pemberian insentif khusus sesuai kinerja
5 Pemberian kesempatan mengikuti seminar, pelatihan, symposium
6 Pemberian kesempatan melanjutkan pendidikan
7 Promosi sesuai kinerja
8 Pemberian penghargaan khusus

III Profesional Relationship (Relasi Profesional)

a. Case 1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan
Conference 2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
b. Visite Dokter A Persiapan
1. Menyiapkan data klien
2. Menyiapkan klien
B Pelaksanaan
1. Memberikan salam
2. Menjelaskan data yang didapatkan dari klien
3. Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
4. Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
5. Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik
6. Meminta klarifikasi dari dokter
7. Mendampingi dokter dalam pemeriksaan
8. Menggunakan komunikasi secara terapeutik
C Dokumentasi
Meminta dokter untuk mendokumentasikan dalam status klien

IV Patient Care Delivery (Pelaksanaan Asuhan Keperawatan)

1 Melakukan pengkajian lengkap terhadap seluruh klien baru

2 Membuat rencana asuhan keperawatan klien di timnya dengan mengacu

pada SAK
3 Melakukan validasi terhadap rencana asuhan yang telah dilakukan oleh
Perawat Pelaksana
4 Melakukan evaluasi langsung terhadap asuhan keperawatan yang telah
dilaksanakan
5 Memastikan pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan sesuai
dengan standar
6 Menjelaskan pelayanan diruangan kepada klien dan keluarganya

7 Memberikan penjelasan persiapan pulang bagi setiap klien yang akan pulang
No Unsur Penilaian Indikator Penilaian Nilai

8 Membuat resume klien pulang

Jumlah Nilai

Nilai Rata-Rata

...
Hal Positif yang dimiliki :
...

...

...
Hal yang perlu ditingkatkan :
...

...

Sukabumi,
Mengetahui,
Kepala Sub Bid Asuhan Keperawatan

_________________________ __
NIP . .. N
UA TIM / PRIMARY NURSE

Keterangan

Nilai 4, Jika : 5 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3-4 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 6 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 4-5 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2-3 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 4 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3-4 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi
 Keterangan

Nilai 4, Jika : 7 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 5-6 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 2 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 5 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 3-4 indikator terpenuhi

Nilai 2, Jika : 2 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 7 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 5-6 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 2 indikator terpenuhi
 Keterangan

Nilai 4, Jika : 6 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 4-5 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2-3 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 8 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 5-7 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 3-4 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : < 3 indikator terpenuhi

Nilai 2, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 4, Jika : 6 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 4-5 indikator terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2-3 indikator terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1 indikator terpenuhi

Nilai 2, Jika dilakukan

Nilai 0 Jikatidak dilakukan

Nilai 4, Jika : 7 indikator terpenuhi

Nilai 3, Jika : 5-6 indikator terpenuhi

Nilai 2, Jika : 3-4 indikator terpenuhi

Nilai 1, Jika : < 3 indikator terpenuhi

 Keterangan

Sukabumi, ....20..
Penilai
Kepala Zona

____________________________
NIP. ..
 Pemerintah Kota Sukabumi
RSUD R. SYAMSUDIN SH
Jl. Rumah Sakit No 1 Kota Sukabumi. Telp (0266) 225 180

FORMAT PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA/ PERAWAT KOLIGEAL

Nama Perawat : .
Unit Kerja / Ruangan : .
Periode Penilaian : Semester . Tahun..

NoUnsur Penilaian Indikator Penilaian Nilai Keteranga

1 Disiplin 1 Mentaati ketentuan jam kerja
2 Mengerjakan Tugas Tepat Waktu
3 Tidak Meninggalkan ruangan tanpa seijin atasan
4 Mengikuti peraturan yang berlaku
2 Kerapihan 1 Selalu memakai uniform (Seragam yang ditentukan)
2 Mengenakan papan nama (Name tag)
3 Mengenakan pakaian yang rapih dan bersih Sesuai ketentuan
4 Tidak menggunakan perhiasan dan Make Up berlebih
3 1 Bertanggungjawab terhadap pendokumentasian
pasien kelolaan asuhan
Tanggungjawa 2 keperawatan
b & Inisiatif
dalam bekerja 3 Bertanggungjawab terhadap tugas yang diberikan PP /ketua
tim dan/atau kepala Zona
4 Bertanggungjawab terhadap alat dan kelengkapan ruangan
4 Hubungan 1 Mampu bekerjasama dengan baik dalam satu tim/ruangan/
Interpersonal lingkungan RS
2 Mampu melaksanakan komunikasi terapeutik
3 Mampu melayani pasien (Klien) dengan ramah dan asertif
4 Mampu bekerjasama dengan profesi lain (Kolaborasi)
5 Pelaksanaan 1 Mengikuti Pre & Post Conference/ evaluasi kegiatan harian
Kegiatan 2 Mengikuti Rapat Ruangan
Rutin Unit 3 Melaksanakan Penyuluhan Kesehatan individu, ruangan
Kerja 4 Mengikuti Case Conference Ruangan
6 Penampilan Persiapan
Klinik 1 Membaca Instruksi kerja dan/atau dokumen pendukung
sebelum pelaksanaan perasat
2 Mempersiapkan Perasat yang dilakukan penilaian
3 Mempersiapkan pasien dan memberikan penjelasan kepada
4 pasien
Mempersiapkan lingkungan sebelum pelaksanaan
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1 Melakukan tindakan/perasat sesuai dengan instruksi kerja
2 Tindakan dilakukan dengan luwes dan memperhatikan
keamanan dan kenyamanan pasien
3 Merapihkan peralatan dan sarana yang dipakai apabila
perasat telah selesai
4 Menjelaskan hal-hal yang perlu diketahui oleh pasien terkait
perasat yang telah dilakukan
Dokumentasi asuhan keperawatan
1 Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2 Mendokumentasian masalah keperawatan pasien/ keluarga
3 Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap pasien/
4 keluarga
Mendokumentasikan evaluasi kemampuan pasien/ keluarga
(Respon) Jumlah Nilai
 Nilai Rata-Rata
Hal Positif yang ..
..
..
Hal yang perlu di ..
..
..
Sukabumi,
Mengetahui, Penilai
Kepala Zona Katim

(___________________________) (_____________________
NIP NIP
ELAKSANA/ PERAWAT KOLIGEAL

Keterangan
Nilai 4, Jika : 4
indikator
terpenuhi
Nilai 3, Jika : 3
indikator
terpenuhi
Nilai 2, Jika : 2
indikator
terpenuhi
Nilai 1, Jika : 1
indikator
terpenuhi


Sukabumi, .20
Penilai
Katim

(________________________)