FORM PENILAIAN KINERJA STAF RUMAH SAKI

Nama Pegawai : …..............................

NIP / NIK / ID : …..............................
Jabatan : …..............................
Unit Kerja : …..............................

Periode Penilaian : …......................

No Indikator yang dinilai Definisi Operasional Target

A Kuantitas (40%)
1 Jumlah Pengolaan Asuhan Adalah jumlah pasien yang dirawata 80
Keperawatan dengan pemberian asuhan keperawatan
2 Jumlah Pemasangan Infus Jumlah pasien yang dipasang infus dengan 70
< 2 kali insersi
3 Jumlah Pemasangan dower Jumlah pasien yang dipasang dower 70
chateter chateter
4 Jumlah Pemasangan NGT adalah jumlah pasien yang dipasang NGT 70

Jumlah Kuantitas
B Kualitas (30%)
1 Kepatuhan Hand Hygine Yang dimaksud adalah patuh dalam 90
melaksanakan hand hygine
2 Kepatuhan dalam implementasi peneYang dimaksud adalah patuh dalam 90
implementasi mulai dari pengkajian dan
observasi pelaksanaan pencegahan pasien
jatuh

3 Kepatuhan Pencegahan IADP Yang dimaksud adalah kepatuhan dalam 90

menerapkan penecegahan infeksi aliran
darah primer dengan dibuktikan tidak
adanya kejadian plebitis

4
Jumlah Kualitas
C Perilaku (30%)
1 Jumlah komplain pasin Yang dimaksud adalah jumlah komplain 100
baik dari kotak saran, media sosial, dll:
dengan bobot

2 Jumlah komplain teman sejawat Yang dimaksud adalah jumlah komplain 100
baik dari kotak saran, media sosial, dll:
dengan bobot

3
 4
Jumlah Perilaku
D Tugas Tambahan
1 Tim Lean Manajemen
TOTAL NILAI KINERJA INDIVIDU
F RUMAH SAKIT

Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

80 25 25

70 10 10

70 5 5

70 5

40

90 10 10

90 10 10

90 10 10

30
7260509
100 15 15

100 15 15
30

1
101