LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI TRENGGALEK

NOMOR : ............... TAHUN 2015

TANGGAL : ..................................

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN

UNTUK UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PADA PUSKESMAS DURENAN

Jenis Indikator Pencapa Rencana Pencapaian Tahun Penang gung

No Standar
Pelayanan Jenis Uraian ian awal I II III IV V jawab
1 Rawat Jalan Input 1 Pemberi Pelayanan di 100 % dokter 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Poli umum Pengobatan
2 Pemberi Pelayanan di 100% Drg 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Poli Gigi Pengobatan
3 Pemberi pelayanan di 100 % bidan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Poli KIA terlatih Pengobatan
Proses 1 Jam buka pelayanan 08.00-12.00 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
sesuai dengan ketentuan Setiap hari Pengobatan
kerja
Jum’at :
08.00–11.00

2 Waktu Penyediaan ≤10 menit 12 menit 10 menit 8 menit 8 menit 7 menit 7 menit Pelaksana
dokumen rekam medik Pengobatan

3 Kepatuhan hand hygiene 100% 90% 100% 100% 100% 100% 100%

4 Waktu tunggu rawat ≤ 60 menit 60 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit Pelaksana
jalan Pengobatan
 Jenis Indikator Pencapa Rencana Pencapaian Tahun Penang gung
No Standar
Pelayanan Jenis Uraian ian awal I II III IV V jawab
5 Penegakan Diagnosis TB 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
melalui pemeriksaan P2P
mikroskopis

6 PasienRawatJalan TB 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana

yang ditangani dengan P2P
strategi DOTS

Output 1 Peresepan obat sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
formularium Nasional

2 Pencatatan dan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Pelaporan TB di P2P
Puskesmas

Outcome 1 Kepuasan pasien ≥ 90 % 95% 95% 95% 95% 95% 95% Pelaksana
P2P

2 Pelayanan Input 1 Kemampuan menangani 100% 100% 70% 75% 80% 90% 100% Pelaksana
Gawat life saving Rawat inap
Darurat

2 Pemberi pelayanan 100% 38% 54% 69% 77% 92% 100% Pelaksana
kegawat-daruratan Rawat inap
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPG
D/ GELS) yang masih
berlaku
 Jenis Indikator Pencapa Rencana Pencapaian Tahun Penang gung
No Standar
Pelayanan Jenis Uraian ian awal I II III IV V jawab
Proses 1 Jam buka pelayanan 24 Jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam Pelaksana
gawat darurat Rawat inap
2 Waktu tanggap ≤ 5 menit 10 menit 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit Pelaksana
pelayanan dokter di setelah Rawat inap
Gawat Darurat pasien
datang

3 Tidak adanya keharusan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
membayar uang muka Rawat inap

Outcome 1 Kepuasan pasien . ≥ 70 % 65% 80% 80% 80% 80% 80% Pelaksana
Rawat inap

3 Pelayanan Gizi Input 1 Pemberi pelayanan gizi Tenaga Ada Ada Ada Ada Ada Ada Pelaksana
terlatih Kesga
2 Ketersediaan pelayanan Tersedia Belum Tersedia tersedia Tersedia tersedia tersedia Pelaksana
konsultasi gizi lengkap Kesga

outcome 1 Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 85% 85% 85% 85% 85% 85% Pelaksana
Kesga

4 Pelayanan Input 1 Pemberi pelayanan Dokter 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Persalinan persalinan normal umum/ Kesga
Bidan
2 Adanya Tim PONED Tim PONED 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
terlatih Kesga
 Jenis Indikator Pencapa Rencana Pencapaian Tahun Penang gung
No Standar
Pelayanan Jenis Uraian ian awal I II III IV V jawab
Proses 1 Penggunaan APD saat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
bertugas

2 Pelayanan kontrasepsi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
oleh dokter umum atau Kesga
bidan terlatih

3 Kepatuhan hand hygiene 100% 90% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Kesga
Output 1 Kematian ibu karena 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Pelaksana
persalinan Kesga
Outcome 1 Kepuasanpasien ≥ 80 % 70% 80% 85% 85% 85% 90% Pelaksana
Kesga

5 Pelayanan Input 1 Pemberipelayanan 100 % dokter 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Rawat Inap

2 Tempat tidur dengan 100% 17% 42% 67% 83% 100% 100% Pelaksana
pengaman Rawat inap
3 Kamar mandi dengan 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
pengaman pegangan Rawat inap
tangan

Proses 1 Dokter penanggung 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
jawab pasien rawat inap Rawat inap
 Jenis Indikator Pencapa Rencana Pencapaian Tahun Penang gung
No Standar
Pelayanan Jenis Uraian ian awal I II III IV V jawab
2 Jam Visite Dokter 08.00 s/d 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
14.00 Rawat inap
3 Kepatuhan hand hygiene 100% 90% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Rawat inap
4 Tidak adanya kejadian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
pasien jatuh Rawat inap
5 Waktu penyediaan ≤ 15 menit 15 menit 10 mnt 10 mnt 10 mnt 10 mnt 10 mnt Pelaksana
dokumen rekam medik Rawat inap

Output 1 Kelengkapan pengisian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
rekam medik 24 jam Rawat inap
setelah selesai pelayanan

2 Ketersediaan linen Sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai Pelaksana
standar Rawat inap
3 Ketepatan waktu 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
penyediaan linen Rawat inap

Outcome 1 Kepuasan pasien ≥ 90 % 90% 90% 95% 95% 95% 95% Pelaksana
Rawat inap

6 Pelayanan Input 1 Pemberi pelayanan Sesuai Tidak Tidak Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Pelaksana
Kefarmasian farmasi standar Sesuai Sesuai standar standar standar standar Penunjang
Puskesmas
 Jenis Indikator Pencapa Rencana Pencapaian Tahun Penang gung
No Standar
Pelayanan Jenis Uraian ian awal I II III IV V jawab
2 Fasilitas dan peralatan Sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai Pelaksana
pelayanan farmasi standar Penunjang

3 Ketersediaan Tersedia dan Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Pelaksana
formularium updated Penunjang
paling lama 3
thn

Proses 1 Waktu tunggu pelayanan ≤ 30 menit 10 menit 10 menit 10 menit 10 menit 10 menit 10 menit Pelaksana
obat jadi Penunjang

2 Waktu tunggu pelayanan ≤ 60 menit 20 menit 20 menit 20 menit 20 menit 20 menit 20 menit Pelaksana
obat racikan Penunjang

Output 1 Tidak adanya kejadian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
salah pemberian obat Penunjang
Outcome 1 Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 80% 90% 90% 90% 90% 90% Pelaksana
Penunjang

7 Pelayanan Input 1 Fasilitas dan peralatan Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Pelaksana
Laboratorium standar sesuai standar standar standar standar standar Penunjang
Puskesmas

Proses 1 Waktu tunggu hasil ≤ 120 menit 60 menit 60 menit 60 menit 60 menit 60 menit 60 menit Pelaksana
pelayanan laboratorium Penunjang
 Jenis Indikator Pencapa Rencana Pencapaian Tahun Penang gung
No Standar
Pelayanan Jenis Uraian ian awal I II III IV V jawab
2 Tidak adanya kejadian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
tertukar specimen Penunjang

3 Kemampuan memeriksa Elisa Tes Rapid Rapid Rapid Rapid Rapid Rapid Pelaksana
HIV – AIDS test test test test test test Penunjang
4 Kemampuan Mikroskopis Tersedia tersedia tersedia tersedia tersedia tersedia tersedia Pelaksana
TB Paru tenaga, Penunjang
peralatan,
dan reagen

Output 1 Tidak adanya kesalahan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
pemberian hasil Penunjang
pemeriksaan
laboratorium

2 Kesesuaian hasil 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pelaksana

pemeriksaan baku mutu Penunjang
eksternal

Out come 1 Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 85% 85% 85% 90% 90% 90% Pelaksana
Penunjang

BUPATI TRENGGALEK

MULYADI WR
LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI TRENGGALEK
NOMOR : ............... TAHUN 2015
TANGGAL : ..................................

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN

PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PADA PUSKESMAS DURENAN

Pencapai RencanaPencapaianthn Penang gung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar
an awal I II III IV V jawab
1 Pelayanan 1 Penyuluhan kelompok 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Promosi 12x @ 60 menit Promkes
Kesehatan

2 Pengelola Promosi Ada Ada ada Ada ada ada ada Pelaksana
Kesehatan Promkes
3 Promosi untuk 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
pemberdayaan Promkes
masyarakat bidang
kesehatan 12x @ 120
menit

2 Pelayanan 1 Inspeksi Sanitasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Kesehatan diSekolah Pendidikan Kesling
Lingkungan Dasar
 Pencapai RencanaPencapaianthn Penang gung
No Jenis Pelayanan Indikator Standar
an awal I II III IV V jawab
2 Inspeksi Sanitasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
diTempat Tempat Kesling
Umum dan Tempat
Pembuatan Makanan
dan Minuman

3 Pelayanan 1 Paket Pelayanan ibu 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Kesehatan Ibu hamil di Puskesmas Kesga
dan Kesehatan dan jaringannya
Anak

2 Ibu hamil yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
ditemukan kelainan Kesga
atau gizi buruk
dirujuk

3 Paket Pertolongan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Persalinan di Kesga
Puskesmas dan
jaringannya

4 Paket pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
kesehatan bayi baru Kesga
lahir di Puskesmas
dan jaringannya
 Pencapai RencanaPencapaianthn Penang gung
No Jenis Pelayanan Indikator Standar
an awal I II III IV V jawab
5 Paket Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
kesehatan balita di Kesga
Puskesmas dan
jaringannya

6 Skrining kesehatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
siswa sekolah Kesga
Pendidikan Dasar

7 Skrining kesehatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
pada penduduk Kesga
remaja (15-18 thn) di
Puskesmas dan
jaringannya

8 Skrining kesehatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
pada penduduk Kesga
dewasa (19-59 Thn) di
Puskesmas dan
jaringannya(termasuk
WUS dan PUS)

9 Skrining kesehatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
pada Penduduk Kesga
Lansia (usia 60
thnkeatas) di
Puskesmas dan
jaringannya
 Pencapai RencanaPencapaianthn Penang gung
No Jenis Pelayanan Indikator Standar
an awal I II III IV V jawab
4 Pelayanan 1 Pemeriksaan terduga 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Pencegahan dan Tuberkulosis(TB) di P2P
Pengenda lian Puskesmas dan
Penyakit jaringannya

2 Pemeriksaan Terduga 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
HIV dan AIDS di P2P
Puskesmas dan
jaringannya

3 Sistem Kewaspadaan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Dini dan Respons P2P
dalam Waktu
Kurangdari 24 Jam

5 Keperawatan 1 Adanya Perencanaan Ada tidak ada ada ada ada ada ada Pelaksana
Kesehatan Keperawatan KesehatanK
Masyarakat Kesehatan husus &
Masyarakat Rujukan

2 Ibu hamil dengan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
risiko tinggi KesehatanK
husus &
Rujukan
 Pencapai RencanaPencapaianthn Penang gung
No Jenis Pelayanan Indikator Standar
an awal I II III IV V jawab
3 Bayi dengan BBLR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
KesehatanK
husus &
Rujukan

4 Balita dengan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
Gangguan Gizi KesehatanK
husus &
Rujukan

5 Drop out atas paket 100% 0% Pelaksana

pelayanan KesehatanK
husus &
Rujukan

6 Penyakit menular 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana
khronis KesehatanK
husus &
Rujukan

7 Desa/Kelurahan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pelaksana

dengan masalah KesehatanK
kesehatan husus &
Rujukan

6 Manajemen 1 Adanya Tim Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada KTU
Puskesmas ManajemenPuskesma
s

2 Terlaksananya Terlaksa Terlaksa Terlaksa Terlaksana Terlaksa Terlaksa Terlaksan KTU

Minilokakarya na na na na na a
 Pencapai RencanaPencapaianthn Penang gung
No Jenis Pelayanan Indikator Standar
an awal I II III IV V jawab
3 Adanya Pertemuan Setiap Setiap Setiap Setiap Setiap Setiap Setiap KTU
berkala bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan
4 Tindaklanjut hasil Ditindak Ditindak Ditindak Ditindak Ditindak Ditindak Ditindak KTU
pertemuan lanjuti lanjuti lanjuti lanjuti lanjuti lanjuti lanjuti
5 Staf mendapatkan ≥ 60 % 60% 60% 60% 60% 60% 60% KTU
pelatihan minimal 20
jam/thn

6 Kecepatan pelaporan < 24 jam < 24 jam < 24 jam < 24 jam < 24 jam < 24 jam < 24 jam KTU
Kejadian luar biasa

7 Ketersediaan Mobil Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada KTU
Puskesmas Keliling
8 Ketersediaan mobil Ada tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada KTU
ambulans
9 Ketersediaan fasilitas Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai KTU
dan peralatan ketentua sesuai ketentua ketentuan ketentua ketentua ketentua
pengelolaan limbah n n n n n
Puskesmas : padat,
cair

10 Pengelolaan Limbah Sesuai Tidak sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai KTU
cair ketentua sesuai
n
 Pencapai RencanaPencapaianthn Penang gung
No Jenis Pelayanan Indikator Standar
an awal I II III IV V jawab
11 Pengelolaan Limbah Sesuai Tidak sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai KTU
padat ketentua sesuai
n

12 Baku Mutu Limbah 100%

a.  BOD < 30 mg/lt
b.  COD < 80 mg/l
c.  TSS < 30 mg/l
d.  PH 6-9

BUPATI TRENGGALEK

MULYADI WR