Laporan Mutu Triwulan I 2019

LAPORAN INDIKATOR MUTU TRIWULAN I TAHUN 2019
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG

JL. IR. JUANDA NO.3 TELP/FAX. (0321)877945/(0321)869826
JOMBANG
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat Nya
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
Jombang dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan kita semua.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka fungsi pelayanan Pelengkap Medical Center Jombang secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja
terkait.
Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Pelengkap
Medical Center Jombang diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki proses
pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan pelayanan kesehatan yang
komprehensif sehingga semua kebutuhan pelayanan tercapai bagi masyarakat umum.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelengkap Medical Center
Jombang dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam penyusunan laporan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien dapat diselesaikan dengan baik. Disamping itu kami harapkan
dengan adanya laporan evaluasi ini pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat
dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan.
3
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Sebagai perwujudan dari visi dan misi Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
Jombang diperlukan suatu upaya untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan
masyarakat pada umunya. Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien merupakan suatu
bagian yang sangat penting dalam rangka meningkatkan pelayanan medis dan
keperawatan.
Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah sakit membentuk
suatu tim yang bertugas membantu direktur untuk melaporkan indikator mutu rumah sakit.
Hasil dari laporan indikator mutu dilaporkan kepada direktur dan diteruskan ke pemilik
Rumah sakit untuk dapat melakukan tindak lanjut dari hasil analisis dan rekomendasi yang
telah dilakukan.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Pelengkap Medical
Center Jombang secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
melalui pemantauan indikator mutu rumah sakit.
2. Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BAB II
ISI
2.1 Hasil Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit

Hasil kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit selama bulan Januari-maret 2019. Adapun indikator mutu yang dipantau dan hasil
pencapaiannya adalah sebagai berikut :
No. Jenis Pelayanan Indikator Standar Januari 2019 Februari 2019 Maret 19 Keterangan
1. Pelayanan Gawat 1. Kemampuan 100% 100% 100% 100% Tercapai
Darurat menangani life
saving
2. Pemberi pelayanan 100% 56,5% 56,5% 56,5% Belum
gawat darurat yang tercapai
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACL
S/PPGD/GELS)
yang masih berlaku
3. Waktu tanggap ≤ 5 menit 8,04 menit 8,74 menit 7,95 menit Belum
pelayanan dokter di dilayani setelah tercapai
Gawat Darurat pasien datang
4. Tidak adanya 100% 100% 100% 100% Tercapai
keharusan
5
membayar uang
muka
5. Kematian pasien di ≤ 2 perseribu 1,3 perseribu 0% 0% Tercapai
IGD (≤ 8 Jam)
6. Kepuasan pasien ≥ 70% 92,39% 91,66% 92,26% Tercapai
7. Ketepatan Waktu ≤120 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tercapai
Pelayanan pasien yang pasien yang pasien yang
mendapatkan mendapatkan mendapatkan
operasi cito operasi cito operasi cito
2. Pelayanan Rawat 1. Jam buka 100% Sesuai 86,61% 88,28% 74,61% Tidak
Jalan pelayanan dengan jadwal poli tercapai
ketentuan spesialis
2. Waktu tunggu ≤ 60 menit 5 menit 5 menit 5 menit Tercapai
rawat jalan
3. Penegakan 100% 50% 38,09% 51,85% Belum
diagnosis TB tercapai
melalui
pemeriksaan
mikroskopis
4. Pasien rawat jalan 100% 0% 0% 0% Belum
TB yang ditangani Tercapai
6
dengan strategi
DOTS
5. Pencatatan dan ≥ 60% 100% 100% 100% Tercapai
pelaporan TB di RS
6. Kepuasan pasien ≥ 90% 90,5% 90,6% 91,2% Tercapai
3. Pelayanan Rawat Inap 1. Tempat tidur 100% 77,65% 78,57% 78,57% Belum
dengan pengaman Tercapai
2. Kamar mandi 100% 96,29% 100% 100% Belum
dengan pengaman Tercapai
pegangan rawat
inap
3. Jam visite dokter 100% Jam 07.00 92,84% 90,81% 91,26% Tercapai
spesialis s/d 21.00
4. Kejadian Infeksi ≤ 1,5% 1,42% 0,96% 0,28% Tercapai
pasca operasi
kejadian pasien
jatuh yang
berakibat cacat atau
kematian
7
6. Pasien rawat inap 100% 0% 0% 0% Belum

TB yang ditangani Tercapai
dengan strategi
DOTS
7. Pencatatan dan ≥ 60% 100% 100% 100% Tercapai
pelaporan TB di RS
8. Kejadian pulang ≤ 5% 1,59% 0,61% 0,45% Tercapai
sebelum dinyatakan
sembuh
9. Kematian pasien ≥ ≤ 0,24% 0,22% 0% 0% Tercapai
48 jam
10. Waktu tanggap ≤ 30 menit 21 menit 25 menit 102,5 menit Belum
merujuk pasien tercapai
11. Kepuasan pasien ≥ 90% 90,83% 91% 92,9% Tercapai
4. Pelayanan bedah 1. Waktu tunggu ≤ 2 hari 1 hari 1 hari 1 hari Tercapai
sentral operasi elektif
2. Tidak ada kejadian 0% 0% 0% 0% Tercapai
operasi salah sisi
operasi salah orang
8

salah tindakan pada
operasi
tertinggalnya benda
asing pada tubuh
pasien setelah
operasi
6. Komplikasi ≤ 6% Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Belum
anastesi karena tercapai
overdosis, reaksi
anastesi, salah
penempatan ET
7. Kejadian kematian ≤ 1% 0% 0% 0% Tercapai
di meja operasi
8. Kepuasan pasien ≥ 80% Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Belum
tercapai
5. Persalinan, 1. Kejadian kematian a. Perdarahan ≤ a. Perdarahan a. Perdarahan a. Perdaraha Tercapai
perinatologi (kecuali ibu karena 1% 0% 0% 0%
rumah sakit khusus di persalinan
9
luar rumah sakit ibu b. Pre- b. Pre- b. Pre- b. Pre-

dan anak) dan KB eklampsia ≤ eklampsia eklampsia eklampsia
30 % 0% 0% 0%
c. Sepsis ≤ 0,2 c. Sepsis 0% c. Sepsis 0% c. Sepsis 0%
%
2. Pertolongan ≤ 20% 3,2% 5,15% 4,44% Tercapai
persalinan melalui
seksio cesaria non
rujukan
3. Angka 0% 0% 0% 0% Tercapai
keterlambatan
operasi SC >30
menit
4. Angka 0% 0% 0% 0% Tercapai
keterlambatan
penyediaan darah
>60 menit
5. Kejadian tidak 0% 11,9% 5,84% 8% Tidak
dilakukan IMD tercapai
pada BBL
10
6. Pelayanan Intensif 1. Ketersediaan Sesuai kelas RS 100% 100% 100% Tercapai

(ICU) tempat tidur dan standar ICU
dengan monitor
2. Ketersediaan Sesuai kelas RS 20% 20% 20% Belum
tempat tidur dan standar ICU Tercapai
dengan ventilator
3. Kepatuhan hand ≥ 75% Tidak ada data 45,31% 57,81% Belum
hygiene Tercapai
4. Pasien yang ≤ 3% 0% (tidak ada 0% (tidak ada 0% (tidak ada Tercapai
kembali ke pasien yang pasien yang pasien yang
perawatan intensif kembali ke kembali ke kembali ke
dengan kasus yang perawatan perawatan perawatan
sama <72 jam intensif dengan intensif dengan intensif dengan
kasus yang kasus yang kasus yang
sama <72 jam sama <72 jam sama <72 jam
7. Neonatus 1. Angka kematian 0% 0,014% 1,45% 0% Belum
bayi Tercapai
2. Angka bayi baru 100% 69,2% 53,28% 64,36% Belum
lahir yang Tercapai
mendapatkan ASI
Eksklusif
11
3. Kemampuan >90% 100% 75% 100% Tercapai

menangani BBLR
1500 gr – 2500 gr
4. Kemampuan ≥ 60% 0% 0% (Tidak ada 0% (Tidak ada Belum
menangani BBLSR pasien pasien Tercapai
< 1500 gr BBLSR) BBLSR)
8. Pelayanan Radiologi 1. Waktu tunggu hasil ≤ 3 jam Tidak ada Belum
pelayanan foto Tercapai
thorax
2. Kerusakan foto ≤ 2% 5,09% 4,46% 2,89% Belum
Tercapai
3. Tidak ada 0% 0,39% 0% 0% Belum
kesalahan Tercapai
pemberian label
9. Pelayanan patologi 1. Tidak ada kejadian 0% 0% 0% 0% Tercapai
klinik tertukar specimen
2. Kemampuan 100% Tersedia Ada Ada Ada Tercapai
memeriksa HIV- tenaga peralatan
AIDS dan reagen
12
3. Kemampuan 100% Tersedia Ada Ada Ada Tercapai

memeriksa tenaga peralatan
mikroskopis TB dan reagen
Paru
4. Tidak adanya 0% 0% 0% 0,04% Belum
kesalahan tercapai
pemberian hasil
pemeriksaan
5. Tidak ada 0% 0,04% 0,09% 0% Belum
kesalahan tercapai
pengetikan hasil
pemeriksaan
6. Kesesuaian hasil 100% Tidak dinilai Tidak dinilai Tidak dinilai Tercapai
pemeriksaan baku bulan ini bulan ini bulan ini
mutu eksternal
7. Kepuasan pasien ≥ 80% 100% 100% 100% Tercapai
10. Pelayanan Farmasi 1. Ketersediaan Tersedia dan Ada Ada Ada Tercapai
formularium updated paling
lama 3 tahun
2. Waktu tunggu ≤ 30 menit 1,88 menit 3,94 menit 4,11 menit Tercapai
pelayanan obat jadi
13
3. Waktu tunggu ≤ 60 menit 8,55 menit 9,81 menit 7,82 menit Tercapai
pelayanan obat
racikan
kesalahan
pemberian obat
111 Pelayanan Gizi 1. Pemberi pelayanan Sesuai dengan Minimal d3 Minimal d3 Minimal d3 Tercapai
. gizi ketentuan kelas gizi gizi gizi
rumah sakit
2. Ketepatan waktu ≥ 90% 52,17% 45% 81,25% Belum
pemberian Tercapai
makanan pada
pasien
kejadian kesalahan
pemberian diet
4. Sisa makanan yang ≤ 20% 3,75% 4,01% 3,67% Tercapai
tidak dimakan oleh
pasien
5. Kepuasan pasien ≥ 80% Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Belum
Tercapai
14
12. Peayanan rekam 1. Waktu penyediaan 100% ≤ 10 menit 92,16% 93,24% 88,33% Belum
medik dokumen rekam Tercapai
medik rawat jalan
2. Kelengkapan 100% 41,84% 48,33% 49,09% Belum
pengisian rekam Tercapai
medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
3. Kelengkapan 100% 85,49% 87,08% 90,95% Belum
informed consent Tercapai
setelah selesai
pelayanan
13. Pengelolaan Limbah 1. Ketersediaan Sesuai peraturan Ada Ada Ada Tercapai
fasilitas dan perundangan
peralatan
pengelolaan limbah
rumah sakit: padat,
cair
2. Baku mutu limbah BOD < 30mg/l BOD 9,28 mg/l BOD 27,4 mg/l BOD 12,2 mg/l Tercapai
cair COD < 80 mg/l COD 19,6 mg/l COD 47,3 mg/l COD 33,3 mg/l
TSS < 30 mg/l TSS 1,00 mg/l TSS 4,00 mg/l TSS 3,00 mg/l
15
PH 6-9 PH 7,7 PH 7,5 PH 8,1

14. Administasi dan 1. Adanya peraturan Ada Ada Ada Ada Tercapai
manajemen internal rumah sakit
2. Adanya peraturan Ada Ada Ada Ada Tercapai
karyawan rumah
sakit
3. Adanya perencnaan Ada Ada Ada Ada Tercapai
strategi bisnis
rumah sakit
4. Ketepatan waktu 100% 100% 100% 100% Tercapai
pengurusan gaji
berkala
5. Ketepatan waktu 100% 100% 100% 100% Tercapai
penyusunan
laporan keuangan
6. Cost Recovery ≥ 60%
15. Pelayanan Laundry 1. Ketepatan 100% 100% 100% 100% Tercapai
pengelolaan linen
infeksius
2. Ketersediaan linen 2,5-3xjumlah 1,55x jumlah 1,55x jumah 1,55x jumah Belum
tempat tidur tempat tidur tempat tidur tempat tidur Tercapai
16
3. Ketersediaan linen 100% 100% 100% 100% Tercapai

steril untuk kamar
operasi
16. Pemeliharaan sarana 1. Adanya SK Direktur Ada Ada Ada Tercapai
rumah sakit penanggung jawab
IPSRS
2. Ketepatan waktu 100% 100% sesuai 100% sesuai 100% sesuai Tercapai
pemeliharaan alat jadwal IPS jadwal IPS jadwal IPS
sesuai jadwal
pemeliharaan
3. Ketepatan waktu 100% Belum Belum Belum Belum
kalibrasi alat dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan Tercapai
17. Pencegahan dan 1. Adanya rencana Ada Ada Ada Ada Tercapai
pengendalian infeksi program PPI
2. Penggunaan APD ≥75% 94,6% 92,0% 96% Tercapai
saat melaksanakan
tugas
3. Kegiatan ≥ 75% 60% 60% 60% Belum
pencatatan dan Tercapai
pelaporan infeksi
nosocomial /
17
Health care
associated infection
(HAI) di rumah
sakit
18. Pelayanan keamanan 1. Sistem Ada Ada Ada Ada Tercapai
pengamanan
2. Evaluasi terhadap Setiap 3bulan
system
pengamanan
3. Tidak adanya 100% 100% 100% 93,55% Belum
barang milik tercapai
pasien,
pengunjung,
karyawan yang
hilang
19. CSSD 1. Kesalahan pada 0% 9,3% 5,79% Tidak ada data
proses packing dan
labeling alat steril
20. Kasir 1. Waktu tunggu a. ≤30 menit d. 12,09 menit a. 10,95 menit a. 8,05 menit Tercapai
pelayanan b. ≤30 menit e. 29,94 menit b. 28,89 b. 28,11 menit
pembayaran menit
18
a. Pasien rawat
jalan
b. Pasien rawat
inap
2.2 Grafik Pemantaun Indikator Mutu Rumah Sakit
Grafik pemantauan indikator mutu Rumah Sakit selama bulan Januari-maret 2019.
Adapun hasil pencapaiannya adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan Gawat Darurat
1) Kemampuan menangani life saving
Capaian (%) Rata-Rata
Indikator Standar Keterangan
Jan 19 Feb 19 Maret 19 Capaian
Kemampuan
life 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
menangani
saving
Kemampuan menangani life saving

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian

Kemampuan menangani life saving pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal
tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang
ditentukan yaitu 100%.
2) Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat (ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/
GELS) yang masih berlaku
Pemberi pelayanan
gawat darurat yang
bersertifikat
Belum
(ATLS/ BTLS/ 56,5% 56,5% 56,5% 100% 56,5%
tercapai
ACLS/ PPGD/
GELS) yang masih
berlaku
20
Pemberi pelayanan gawat darurat yang

bersertifikat (ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/ GELS)
yang masih berlaku
120%
100% 100% 100%
100%
80%
56.50% 56.50% 56.50%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Pemberi pelayanan

gawat darurat yang bersertifikat (ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/ GELS) yang masih
berlaku pada bulan januari-maret sebesar 56,5%. Hal tersebut menunjukkan bahwa
indikator tersebut belum memenuhi target yang ditentukan yaitu 100%.
Methode
Kesalahan perekrutan
karyawan lama tidak
memiliki sertifikat Pemberi pelayanan
gawat darurat yang
bersertifikat
ATCLS/BTCLS
Kemampuan finasnsial
setiap karyawan
berbeda
Man
Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Melakukan Masih ada petugas Peningkatan
capaian target inhouse IGD yang belum pengetahuan dan
pemberi training BHD memiliki sertifikat keterampilan
pelayanan gawat 2. Melakukan (ATLS/ BTLS/ petugas IGD
darurat yang rotasi karyawan ACLS/ PPGD/
bersertifikat yang yang memiliki GELS)
masih berlaku sertifikat yang
100% masih berlaku
untuk
ditempatkan di
unit IGD
21
3) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

≤5 menit
Waktu tanggap dilayani
8,04 8,74 7,95 Belum
pelayanan dokter di setelah 8,24 menit
menit menit menit tercapai
Gawat Darurat pasien
datang
Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat

Darurat
10
8.74
8.04 7.95
8
6 5 5 5
0
1 2 3
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Waktu tanggap

pelayanan dokter di Gawat Darurat pada bulan januari-maret sebesar 8,24 menit.
Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut belum memenuhi target yang
Lingkungan
Ketersediaan tempat tidur
di IGD yang tidak
sebanding dengan
banyaknya pasien
Waktu tanggap
pelayanan IGD
SDM / Petugas IGD

kurang
Man

Mengupayakan Melakukan Dari bulan Peningkatan
capaian target penambahan januari-maret waktu tanggap
waktu tanggap petugas IGD 2019 waktu pelayanan di IGD
tanggap
22
pelayanan dokter Mengoptimalkan pelayanan dokter

di IGD 100% waktu di IGD belum
pemeriksaan di mencapai target
IGD sehingga
pasien cepat
ditangani
4) Tidak adanya keharusan membayar uang muka

Tidak adanya
keharusan 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
membayar uang
muka
Tidak adanya keharusan membayar uang muka
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata indikator tidak

adanya keharusan membayar uang muka pada bulan januari-maret sebesar 100%.
Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang
1) Kematian pasien di IGD (≤ 8 Jam)

Kematian pasien di 1,3‰ 0% 0% 1,3‰ 0,43‰ Tercapai
IGD (≤ 8 Jam)
23
Kematian pasien di IGD (≤ 8 Jam)

2.5
2 2 2
2
1.5 1.3
0.5
0 0
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kematian pasien di

IGD (≤ 8 Jam) pada bulan januari-maret sebesar 0,43‰. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu 2‰.
2) Kepuasan pasien
Kepuasan pasien 92,39% 91,22% 92,26% ≥ 70% 91,96% Tercapai
Kepuasan pasien
100% 92.39% 91.22% 92.26%
90%
80% 70% 70% 70%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kepuasan pasien

pada bulan januari-maret sebesar 91,96%. Hal tersebut menunjukkan bahwa
indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≥ 70%.
3) Ketepatan Waktu Pelayanan

Ketepatan Waktu 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Pelayanan
24
Ketepatan Waktu Pelayanan

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata ketepatan waktu

pelayanan pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu 100%.
2. Pelayanan Rawat Jalan

1) Jam buka pelayanan dengan ketentuan
Jam buka
Belum
pelayanan dengan 86,61% 88,28% 74,61% 100% 83,17%
tercapai
ketentuan
Jam buka pelayanan dengan ketentuan

120%
100% 100% 100%
100% 88.28%
86.61%
80% 74.61%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Jam buka pelayanan
dengan ketentuan pada bulan januari-maret sebesar 83,17%. Hal tersebut
menunjukkan bahwa indikator tersebut belum memenuhi target yang ditentukan
yaitu 100%.
25
Man
Jadwal mendadak dari
dokter spesialis. Misalnya
ada jadwal di rumah sakit
lain, operasi CITO, dll
Jam buka pelayanan
poli rawat jalan

Mengupayakan Memberikan Dari bulan Meningkatkan
capaian target jam toleransi januari-maret capaian target
buka pelayanan keterlambatan 2019 jam buka kedatangan dokter
poli dengan kedatangan dokter pelayanan poli / jam buka
ketentuan 100% 30 menit dengan ketentuan pelayanan poli
belum mencapai rawat jalan sesuai
target 100% jadwal
2) Waktu tunggu rawat jalan

Waktu tunggu ≤60
5 Menit 5 Menit 5 Menit 5 Menit Tercapai
rawat jalan menit
Waktu tunggu rawat jalan

70
60 60 60
60
50
40
30
20
10 5 5 5
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Waktu tunggu rawat
jalan pada bulan januari-maret sebesar 5 menit. Hal tersebut menunjukkan bahwa
indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≤60 menit.
3) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis

26
Penegakan
diagnosis TB
Belum
melalui 50% 38,09% 51,85% 100% 46,65%
Tercapai
pemeriksaan
mikroskopis
Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis
120%
100% 100% 100%
100%
80%
60% 50% 51.85%

38.09%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Penegakan

diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada bulan januari-maret sebesar
46,65%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut belum memenuhi
target yang ditentukan yaitu 100%.
Lingkungan
Tidak semua pasien
diadviskan untuk
pemeriksaan
mikroskopis/BTA oleh DPJP Penegakan diagnosis
TB melalui
pemeriksaan
mikroskopis
Hanya pasien TB berdahak
yang bisa diperiksa
mikroskopis/BTA
Man

Tercapainya Koordinasi Dari bulan Meningkatkan
target penegakkan dengan Dokter januari-maret capaian
diagnosis TB spesialis paru penegakkan pemeriksaan
melalui untuk penegakkan diagnosis TB mikroskopis
pemeriksaan diagnosis TB paru melalui pasien TB
mikroskopis dengan pemeriksaan
100% mikroskopis
27
pemeriksaan belum mencapai

mikroskopis/BTA target 100%
4) Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS

Pasien rawat jalan
TB yang ditangani Belum
0% 0% 0% 100% 0%
dengan strategi tercapai
DOTS
Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan

strategi DOTS
120%
100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata- rata Pasien rawat jalan
TB yang ditangani dengan strategi DOTS pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal
tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut belum memenuhi target yang
Methode
Kepatuhan DPJP dalam
penggunaan stategi DOTS
dalam penanganan pasien TB
Pasien rawat jalan TB
yang ditangani dengan
strategi DOTS

Tercapainya Koordinasi Pasien rawat jalan Meningkatkan
target pasien dengan DPJP TB yang ditangani penggunaan
rawat jalan TB dalam dengan strategi stategi DOTS
yang ditangani penggunaan DOTS sudah dalam
dengan strategi stategi DOTS mencapai target penanganan
DOTS 100% dalam 100% pasien TB
penanganan
pasien TB
28
5) Pencatatan dan pelaporan TB di RS

Pencatatan dan
100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
pelaporan TB di RS
Pencatatan dan pelaporan TB di RS

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Pencatatan dan

pelaporan TB di RS pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut
menunjukkan bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu
100%.
6) Kepuasan pasien
Kepuasan pasien 90,5% 90,6% 91,2% ≥ 90% 90,77% Tercapai
Kepuasan pasien
92% 91.20%
90.50% 90.60%
90% 90% 90%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
29

3. Pelayanan Rawat Inap

1) Tempat tidur dengan pengaman
Tempat tidur Belum
77,65% 78,57% 78,57% 100% 78,26%
dengan pengaman tercapai
Tempat tidur dengan pengaman

120%
100% 100% 100%
100%
77.65% 78.57% 78.57%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Tempat tidur

dengan pengaman pada bulan januari-maret sebesar 78,26%. Hal tersebut
yaitu 100%.
Money
Pengadaan penambahan bed
dengan pengaman belum
realisasi
Tempat tidur dengan

pengaman
Penambahan kamar rawat

inap baru
Linkungan

Tercapainya Pengajuan Tempat tidur Merealisasikan
target tempat tidur pengadaan dengan pengaman semua tempat
tidur pasien
30
dengan pengaman penambahan bed belum mencapai dilengkapi dengan

100% dengan pengaman target 100% pengaman
2) Kamar mandi dengan pengaman pegangan rawat inap

Kamar mandi
dengan pengaman Belum
96,29% 100% 100% 100% 98,76%
pegangan rawat tercapai
inap
Kamar mandi dengan pengaman pegangan rawat

inap
102%
100% 100% 100% 100% 100%
100%
98%
96.29%
96%
94%
92%
90%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kamar mandi

dengan pengaman pegangan rawat inap pada bulan januari-maret sebesar 98,76%.
Money
Pengadaan penambahan
pengaman pada kamar mandi
belum realisasi
Kamar mandi dengan

pengaman
Penambahan kamar rawat

inap baru
Linkungan

Tercapainya Pengajuan Kamar mandi Merealisasikan
target tempat tidur pengadaan dengan pengaman semua kamar
penambahan mandi pasien
31
dengan pengaman pengaman pada mencapai target dilengkapi dengan

100% kamar mandi 100% pengaman
3) Jam visite dokter spesialis

100%
Jam
Jam visite dokter Belum
92,84% 90,81% 91,26% 07.00 91,64%
spesialis tercapai
s/d
21.00
Jam visite dokter spesialis

100% 100% 100%
100%
92.84% 91.26%
90.81%
90%
80%
70%
60%
50%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Jam visite dokter
spesialis pada bulan januari-maret sebesar 91,64%. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut belum memenuhi target yang ditentukan yaitu 100%.
Man
Jadwal dari dokter
spesialis. Misalnya ada
jadwal di rumah sakit lain,
operasi CITO, dll
Jam visite dokter
spesialis
Sebagian Dokter spesialis

tidak visite di hari minggu
dan tanggal merah
Lingkungan

Tercapainya Meningkatkan Jam visite dokter Meningkatkan
target jam visite kedisiplinan spesialis bulan capaian jam visite
32
dokter spesialis dokter spesialis januari-maret dokter spesialis

100% dalam visite 2019 belum sesuai jadwal
mencapai target
100%
4) Kejadian Infeksi pasca operasi

Kejadian Infeksi
1,42% 0,96% 0,28% ≤1,5% 0,89% Tercapai
pasca operasi
Kejadian Infeksi pasca operasi

1.60% 1.50% 1.50% 1.50%
1.42%
1.40%
1.20%
0.96%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40% 0.28%
0.20%
0.00%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kejadian Infeksi

pasca operasi pada bulan januari-maret sebesar 0,89%. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≤1,5%.
5) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau kematian
Tidak adanya
kejadian pasien
jatuh yang 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
berakibat cacat atau
kematian
33
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

berakibat cacat atau kematian
100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Tidak adanya

kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau kematian pada bulan januari-maret
sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut telah memenuhi
6) Pasien rawat inap TB yang ditangani dengan strategi DOTS

Pasien rawat inap
TB yang ditangani Belum
0% 0% 0% 100% 0%
dengan strategi tercapai
DOTS
Pasien rawat inap TB yang ditangani dengan

strategi DOTS
120%
100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Pasien rawat inap
TB yang ditangani dengan strategi DOTS pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal
34
Methode
Kepatuhan DPJP dalam
penggunaan stategi DOTS
dalam penanganan pasien TB
Pasien rawat inap TB
yang ditangani dengan
strategi DOTS

Tercapainya Koordinasi Pasien rawat inap Meningkatkan
target pasien dengan DPJP TB yang ditangani penggunaan
rawat inap TB dalam dengan strategi stategi DOTS
yang ditangani penggunaan DOTS belum dalam
dengan strategi stategi DOTS mencapai target penanganan
DOTS 100% dalam 100% pasien TB
penanganan
pasien TB
7) Pencatatan dan pelaporan TB di RS

Pencatatan dan
100% 100% 100% ≥60% 100% Tercapai
pelaporan TB di RS
Pencatatan dan pelaporan TB di RS

120%
100% 100% 100%
100%
80%
60% 60% 60%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Pencatatan dan

pelaporan TB di RS pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut
100%.
8) Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh

Indikator Capaian (%) Standar Keterangan
35
Jan 19 Feb 19 Maret 19 Rata-Rata

Capaian
Kejadian pulang
sebelum dinyatakan 1,59% 0,61% 0,54% ≤ 5% 0,91% Tercapai
sembuh
Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh

6%
5% 5% 5%
5%
4%
3%
2% 1.59%
1% 0.61% 0.54%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kejadian pulang

sebelum dinyatakan sembuh pada bulan januari-maret sebesar 0,91%. Hal tersebut
≤ 5%.
9) Kematian pasien ≥ 48 jam

Kematian pasien ≥
0,22% 0% 0% ≤ 0,24% 0,07% Tercapai
48 jam
Kematian pasien ≥ 48 jam

0.30%
0.24% 0.24% 0.24%
0.25% 0.22%
0.20%
0.15%
0.10%
0.05%
0% 0%
0.00%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
36
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kematian pasien ≥

48 jam pada bulan januari-maret sebesar 0,07%. Hal tersebut menunjukkan bahwa
indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≤ 0,24%.
10) Waktu tanggap merujuk pasien

Waktu tanggap 21 102,5 ≤ 30 Belum
25 menit 49,5 menit
merujuk pasien menit menit menit tercapai
Waktu tanggap merujuk pasien

120
102.5
100
80
60
40 30 30 30
21 25
20
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Waktu tanggap

merujuk pasien pada bulan januari-maret sebesar 49,5 menit. Hal tersebut
yaitu ≤ 30 menit.
Lingkungan
Pada rumah sakit tujuan
rujukan kamar penuh
sehingga lama menunggu
konfirmasi terkait kamar
Waktu tanggap
merujuk pasien

Tercapainya Koordinasi Waktu tanggap Meningkatkan
target waktu dengan rumah merujuk pasien capaian waktu
tanggap merujuk sakit tujuan bulan januari- tanggap merujuk
pasien sesuai rujukan agar maret 2019 sudah pasien
target ≤ 30 menit. proses merujuk mencapai target
bisa lebih cepat kecuali pada
bulan maret.
37
11) Kepuasan pasien

Kepuasan pasien 90,83% 91% 92,9% ≥ 90% 91,58% Tercapai
Kepuasan pasien rawat inap

94% 92.90%
92% 90.83% 91.00%
90% 90% 90%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
Jan Feb Mar
standar pencapaian

4. Pelayanan bedah sentral

1) Waktu tunggu operasi elektif
Waktu tunggu
1 hari 1 hari 1 hari ≤2 hari 1 hari Tercapai
operasi elektif
Waktu tunggu operasi elektif

2.5
2 2 2
2
1.5
1 1 1
1
0.5
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Waktu tunggu

operasi elektif pada bulan januari-maret sebesar 1 hari. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≤2 hari.
38
2) Tidak ada kejadian operasi salah sisi

Tidak ada kejadian
0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
operasi salah sisi
Tidak ada kejadian operasi salah sisi

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Tidak ada kejadian
operasi salah sisi pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan
3) Tidak ada kejadian operasi salah orang

Tidak ada kejadian
0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
operasi salah orang
Tidak ada kejadian operasi salah orang

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
39
operasi salah orang pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan
4) Tidak ada kejadian salah tindakan pada operasi

Tidak ada kejadian
salah tindakan pada 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
operasi
Tidak ada kejadian salah tindakan pada operasi

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
salah tindakan pada operasi pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal tersebut
0%.
5) Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Tidak ada kejadian
tertinggalnya benda
asing pada tubuh 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
pasien setelah
operasi
40
Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing

pada tubuh pasien setelah operasi
100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi pada bulan januari-
maret sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut telah
memenuhi target yang ditentukan yaitu 0%.
6) Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, salah penempatan ET

Pada indikator Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, salah
penempatan ET bulan januari-maret tidak didapatkan data.
7) Kejadian kematian di meja operasi

Kejadian kematian
0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
di meja operasi
Kejadian kematian di meja operasi

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kejadian kematian

di meja operasi pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan
41
8) Kepuasan pasien
Pada indikator kepuasan pasien di kamar operasi bulan januari-maret tidak
didapatkan data.
5. Persalinan, perinatologi (kecuali rumah sakit khusus di luar rumah sakit ibu dan anak)
dan KB
1) Kejadian kematian ibu karena persalinan
Perdarahan 0% 0% 0% ≤1% 0% Tercapai
Pre eklamsia 0% 0% 0% ≤30% 0% Tercapai
Sepsis 0% 0% 0% ≤0,2% 0% Tercapai
Kejadian kematian ibu karena persalinan

Perdarahan
1%
1% 1% 1%
1%
1%
1%
0%
0%
0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian

Pre eklamsia
35%
30% 30% 30%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
42

Sepsis
0.25%
0.20% 0.20% 0.20%
0.20%
0.15%
0.10%
0.05%
0% 0% 0%
0.00%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata kejadian kematian

ibu karena persalinan pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal tersebut
0%.

Mengupayakan Dari bulan 1. Mempertahankan
capaian target januari-maret capaian target
kejadian kematian 2019 kejadian yang telah
ibu karena kematian ibu dicapai.
persalinan 100% karena persalinan 2. Penyampaian
sudah mencapai hasil capaian
target 100% oleh komite
PMKP.
2) Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria non rujukan

Pertolongan
persalinan melalui
3,2% 5,15% 4,44% ≤20% 4,26% Tercapai
seksio cesaria non
rujukan
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Pertolongan

persalinan melalui seksio cesaria non rujukan pada bulan januari-maret sebesar
56,5%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut telah memenuhi target
yang ditentukan yaitu ≤20%
43
Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

non rujukan
25%
20% 20% 20%
20%
15%
10%
5.15% 4.44%
5% 3.20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
3) Angka keterlambatan operasi SC >30 menit

Angka
keterlambatan
0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
operasi SC >30
menit
Angka keterlambatan operasi SC >30 menit

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Angka

keterlambatan operasi SC >30 menit pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal
4) Angka keterlambatan penyediaan darah >60 menit
Angka
0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
keterlambatan
44
penyediaan darah
>60 menit
Angka keterlambatan penyediaan darah >60

menit
100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Angka

keterlambatan penyediaan darah >60 menit pada bulan januari-maret sebesar 0%.
5) Kejadian tidak dilakukan IMD pada BBL

Kejadian tidak
Belum
dilakukan IMD 11,9% 5,84% 8% 0% 8,58%
tercapai
pada BBL
Kejadian tidak dilakukan IMD pada BBL

14%
11.90%
12%
10%
8.00%
8%
5.84%
6%
4%
2%
0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kejadian tidak

dilakukan IMD pada BBL pada bulan januari-maret sebesar 8,58%. Hal tersebut
yaitu 0%.
45
Methode
Lingkungan
Bayi dengan
kelainan kongenital SPO IMD
belum
sepenuhnya
Bayi asfiksi
dilakukan
IMD
Orang tua belum siap

dilakukan IMD
Kepatuhan petugas
untuk melakukan IMD
kurang Man

Mengupayakan Melakukan Dari bulan Adanya
capaian target edukasi kepada januari-maret pelaksanaan
Kejadian tidak keluarga pasien 2019 Kejadian edukasi kepada
dilakukan IMD tentang tidak dilakukan keluarga pasien
pada BBL 0% pentingnya IMD IMD pada BBL tentang
pada saat pra belum mencapai pentingnya IMD
kehamilan target 0% pada saat pra
kehamilan
6. Pelayanan Intensif (ICU)

1) Ketersediaan tempat tidur dengan monitor
Ketersediaan
tempat tidur dengan 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
monitor
46
Ketersediaan tempat tidur dengan monitor

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Ketersediaan tempat

tidur dengan monitor di ICU pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut
100%.
2) Ketersediaan tempat tidur dengan ventilator

Ketersediaan
Belum
tempat tidur dengan 20% 20% 20% 100% 20%
tercapai
ventilator
Ketersediaan tempat tidur dengan ventilator

120%
100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20% 20% 20%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Ketersediaan tempat

tidur dengan ventilator pada bulan januari-maret sebesar 20%. Hal tersebut
yaitu 100%.
47
Money
Pengadaan alat ventilator
membutuhkan anggaran
yang besar
Ketersediaan tempat
tidur dengan
ventilator di ruang
ICU
Jumlah pasien ICU setiap
bulan / BOR ruang ICU
belum banyak
Lingkungan

Tercapainya Pengadaan alat Ketersediaan Melengkapi
target ventilator di ruang tempat tidur ketersedian
Ketersediaan ICU sesuai dengan ventilator Ketersediaan
tempat tidur dengan tipe rumah belum mencapai tempat tidur
dengan ventilator sakit target 100% dengan ventilator
100% sesuai tipe di ruang ICU
rumah sakit sesuai tipe rumah
sakit
3) Kepatuhan hand hygiene ICU

Kepatuhan hand Tidak Belum
45,31% 57,81% 51,56 ≥75%
hygiene ICU ada data tercapai
Kepatuhan hand hygiene ICU

80% 75% 75% 75%
70%
57.81%
60%
50% 45.31%
40%
30%
20%
10%
0.00%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kepatuhan hand

hygiene ICU pada bulan januari-maret sebesar 51,56%. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≥75%.
48
Man
Kepatuhan petugas dalam

melakukan hand hygiene 5
momen kurang
Kepatuhan hand
hygiene ICU
Penyediaan sarpras tisu

untuk lap cuci tangan
terbatas
Lingkungan

Tercapainya Peningkatan Kepatuhan hand Meningkatkan
target Kepatuhan kedisiplinan hygiene ICU capaian keptuhan
hand hygiene ICU petugas dalam mencapai target hand hygiene
≥75% melakukan han ≥75% petugas ruang
hygiene, ICU
Pengadaan sarpras
tisu
4) Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam
0%
(tidak 0% 0%
ada (tidak (tidak
pasien ada ada
yang pasien pasien
kembal yang yang
Pasien yang i ke kembali kembali
kembali ke perawa ke ke
perawatan intensif tan perawat perawata ≤3% 0% Tercapai
dengan kasus yang intensi an n
sama <72 jam f intensif intensif
dengan dengan dengan
kasus kasus kasus
yang yang yang
sama sama sama
<72 <72 jam <72 jam
jam
49
Pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama <72 jam
4%
3% 3% 3%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Pasien yang kembali
ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam pada bulan januari-maret
sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut telah memenuhi
7. Neonatus
1) Angka kematian bayi
Angka kematian Belum
0.014% 1,45% 0% 0% 0,49%
bayi tercapai
Angka kematian bayi

2% 1.45%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0% 0.01% 0% 0% 0.00%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Angka kematian

bayi pada bulan januari-maret sebesar 0,49%. Hal tersebut menunjukkan bahwa
indikator tersebut belum memenuhi target yang ditentukan yaitu 0%.
50
Lingkungan
Bayi asfiksi Bayi suspect sepsis
Bayi kelainan kongenital

Kematian bayi di R.
Neonatus

Tercapainya Memberikan Angka kematian Meningkatkan
target Angka perawatan sesuai bayi belum pemberian
kematian bayi 0% SOP pada bayi mencapai target perawatan sesuai
dengan kondisi 0% SOP pada bayi
tertentu dengan kondisi
tertentu
2) Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI Eksklusif

Angka bayi baru
lahir yang Belum
69,2% 53,28% 62,28% 100% 62,28%
mendapatkan ASI tercapai
Eksklusif
Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI

Eksklusif
120%
100% 100% 100%
100%
80% 69.20%
64.36%
60% 53.28%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Angka bayi baru
lahir yang mendapatkan ASI Eksklusif pada bulan januari-maret sebesar 62,28%.
51
Indikasi medis ibu Lingkungan

tidak boleh
memberikan ASI
Indikasi medis
bayi
IMD
Pengetahuan ibu
tentang ASI ekslusif
kurang
Man

Tercapainya Memberikan Angka bayi baru Meningkatkan
target Angka bayi edukasi pada ibu lahir yang capaian target ASI
baru lahir yang post partum mendapatkan ASI Eksklusif
mendapatkan ASI tentang ASI Eksklusif belum
Eksklusif 100% eksklusif mencapai target
100%
3) Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Kemampuan
Belum
menangani BBLR 100% 75% 100% 100% 92%
tercapai
1500 gr – 2500 gr
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

120%
100% 100% 100% 100% 100%
100%
80% 75%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kemampuan

menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr pada bulan januari-maret sebesar 92%. Hal
52

ditentukan yaitu 100%
Lingkungan
Bayi dengan kondisi medis

tertentu
Kemampuan
menangani BBLR
BBLR Memerlukan
peralatan perawatan khusus
Material

Mengupayakan Melengkapi Kemampuan Meningkatan
capaian target peralatan menangani BBLR capaian
Kemampuan perawatan untuk 1500 gr – 2500 gr Kemampuan
menangani BBLR BBLR, belum mencapai menangani BBLR
1500 gr – 2500 gr memberikan target 100%
100% perawatan BBLR
sesuai SOP
4) Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gr

0%
0% 0%
(Tidak
Kemampuan (Tidak (Tidak
ada
menangani BBLSR ada ada 100% 0% Tercapai
pasien
< 1500 gr pasien pasien
BBLSR
BBLSR) BBLSR)
)
53
Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gr

120%
100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kemampuan

menangani BBLSR < 1500 gr pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal tersebut
yaitu 100%.
8. Pelayanan Radiologi
1) Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
Pada indikator Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax bulan januari-
maret tidak didapatkan data.
2) Kerusakan foto
Belum
Kerusakan foto 5,09% 4,46% 2,89% ≤2% 4,15%
tercapai
Kerusakan foto
6%
5.09%
5% 4.46%
4%
2.89%
3%
2% 2% 2%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
54
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kerusakan foto pada
bulan januari-maret sebesar 4,15%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator
tersebut belum memenuhi target yang ditentukan yaitu ≤2%.
Material
Cairan lemah
Terlalu hitam
Kerusakan foto
Foto terpotong
Methode

Tercapainya Penggunaan Kerusakan foto Meningkatkan
target Kerusakan standart faktor belum mencapai capaian target
foto ≤2%. expose, target ≤2%. indikator mutu
Melakukan kerusakan foto di
pergantian cairan radiologi
secara berkala
3) Tidak ada kesalahan pemberian label

Tidak ada
Belum
kesalahan 0,39% 0% 0% 0% 0,13%
tercapai
pemberian label
Tidak ada kesalahan pemberian label

0%
0.39%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
55
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Tidak ada kesalahan
pemberian label pada bulan januari-maret sebesar 0,13%. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah belum memenuhi target yang ditentukan yaitu 0%.
Methode
Kurang supervisi pada

petugas
kesalahan pemberian
label

Tercapainya Melakukan Tidak ada Meningkatkan
target Tidak ada supervisi kepada kesalahan target indikator
kesalahan petugas dalam pemberian label mutu Tidak
pemberian label proses pemberian belum mencapai adanya kesalahan
0% label target 0% pemberian label di
unit ragiologi
9. Pelayanan patologi klinik

1) Tidak ada kejadian tertukar specimen
Tidak ada kejadian
0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
tertukar specimen
Tidak ada kejadian tertukar specimen

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
tertukar specimen pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan
56

Tidak ada 2019 Tidak ada yang telah
kejadian tertukar kejadian tertukar dicapai.
specimen 0% specimen sudah 2. Penyampaian
mencapai target hasil capaian oleh
0% komite PMKP.
2) Kemampuan memeriksa HIV-AIDS

Pada indikator Kemampuan memeriksa HIV-AIDS di laboratorium telah
memenuhi target yaitu telah tersedia alat dan reagen serta telah ada petugas
laboratorium yang mendapatkan pelatihan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang.
3) Kemampuan memeriksa mikroskopis TB Paru

Pada indikator Kemampuan memeriksa mikroskopis TB Paru di
laboratorium telah memenuhi target yaitu telah tersedia alat dan reagen serta telah
ada petugas laboratorium yang mendapatkan pelatihan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang.
4) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

Tidak adanya
kesalahan Belum
0% 0% 0.04% 0% 0,01%
pemberian hasil tercapai
pemeriksaan
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksaan
1%
0%
0%
0%
0% 0.04%
0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
57
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata- Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan pada bulan januari-maret sebesar 0,01%. Hal tersebut
yaitu 0%.
Man
Kesalahan dalam
identifikasi pasien
kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan

Tercapainya Peningkatan Tidak adanya Meningkatkan
target Tidak ketelitian dalam kesalahan target Tidak
adanya kesalahan pemberian hasil pemberian hasil adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan pemeriksaan pemberian hasil
pemeriksaan 0% kepada pasien belum mencapai pemeriksaan
target 0%
5) Tidak ada kesalahan pengetikan hasil pemeriksaan

Tidak ada
kesalahan 0,04% 0,09% 0% Belum
0% 0,04%
pengetikan hasil tercapai
pemeriksaan
Tidak ada kesalahan pengetikan hasil

pemeriksaan
0% 0.09%
0%
0%
0.04%
0%
0%
0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
58
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Tidak ada kesalahan
pengetikan hasil pemeriksaanpada bulan januari-maret sebesar 0,04%. Hal tersebut
0%.
Methoode

petugas
kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan

target Tidak ada supervisi kepada kesalahan target Tidak
kesalahan petugas dalam pengetikan hasil adanya kesalahan
pengetikan hasil proses pengetikan pemeriksaan pengetikan hasil
pemeriksaan 0% hasil pemeriksaan belum mencapai pemeriksaan
target 0%
6) Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal

Pada indikator Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal tahun
2019 belum dilaksanakan. Pemeriksaan baku mutu eksternal tahun 2019
dijadwalkan 2 kali dalam 1 tahun yaitu pada bulan april dan September. Sedangkan
hasilnya didapatkan pada bulan mei dan oktober.
7) Kepuasan pasien
Capaian (%) Rata-Rata Keterangan
Indikator Standar
Kepuasan pasien
100% 100% 100% ≥ 80% 100% Tercapai
laboratorium
59
Kepuasan pasien laboratorium

120%
100% 100% 100%
100%
80% 80% 80%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian

laboratorium pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≥ 80%
10. Pelayanan Farmasi

1) Ketersediaan formularium
Pada indikator Ketersediaan formularium telah memenuhi target yaitu unit
instalasi farmasi telah memiliki formularium
2) Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Indikator Standar
Waktu tunggu 1,88 3,94 4,11 ≤ 30
3,31 menit Tercapai
pelayanan obat jadi menit menit menit menit
Waktu tunggu pelayanan obat jadi

35
30 30 30
30
25
20
15
10
3.94 4.11
5 1.88
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian

pelayanan obat jadi pada bulan januari-maret sebesar 3,31 menit. Hal tersebut
60
≤ 30 menit.
3) Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Indikator Standar
Waktu tunggu ≤60
8,55 9,81 7,82
pelayanan obat 8,73 menit Tercapai
menit menit menit menit
racikan
Waktu tunggu pelayanan obat racikan

70
60 60 60
60
50
40
30
20
8.55 9.81 7.82
10
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian

pelayanan obat racikan pada bulan januari-maret sebesar 8,73 menit. Hal tersebut
≤60 menit.
4) Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

Indikator Standar
Tidak ada kejadian
kesalahan 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
pemberian obat
61
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
kesalahan pemberian obat pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal tersebut
0%.
11. Pelayanan Gizi

1) Pemberi pelayanan gizi
Pada indikator Pemberi pelayanan gizi telah memenuhi target yaitu pemberi
asuhan pelayanan gizi adalah D3 Gizi dan D4 Gizi.
2) Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien

Indikator Standar
Ketepatan waktu
pemberian 52,17 Belum
45% 81,25% ≥ 90% 59,47%
makanan pada % tercapai
pasien
Ketepatan waktu pemberian makanan pada

pasien
100% 90% 90% 90%
81.25%
80%
60% 52.17%
45.00%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
62
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Ketepatan waktu

pemberian makanan pada pasien pada bulan januari-maret sebesar 59,47%. Hal
ditentukan yaitu ≥ 90%.
Man
Kurang SDM
Ketepatan waktu
pemberian makanan
pada pasien

Tercapainya Memberlakukan Ketepatan waktu Meningkatkan
target Ketepatan jadwal shift pada pemberian capaian Ketepatan
waktu pemberian ahli gizi untuk makanan pada waktu pemberian
makanan pada membantu pasien belum makanan pada
pasien ≥ 90%. kekurangan SDM mencapai target ≥ pasien
90%.
3) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Indikator Standar
Tidak adanya
kejadian kesalahan 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
pemberian diet
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian

kejadian kesalahan pemberian diet pada bulan januari-maret sebesar 0%. Hal
63

4) Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien

Indikator Standar
Sisa makanan yang
tidak dimakan oleh 3,75% 4,01% 3,67% ≤20% 3,81% Tercapai
pasien
Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien

25%
20% 20% 20%
20%
15%
10%
5% 3.75% 4.01% 3.67%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Sisa makanan yang
tidak dimakan oleh pasien pada bulan januari-maret sebesar 3,81%. Hal tersebut
≤20%.
5) Kepuasan pasien
Pada indikator kepuasan pasien di kamar operasi bulan januari-maret tidak
didapatkan data.
12. Pelayanan rekam medik

1) Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan
Indikator Standar
Waktu penyediaan
Belum
dokumen rekam 92,16% 93,24% 88,33% 100% 91,24%
tercapai
medik rawat jalan
64
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat

jalan
105%
100% 100% 100%
100%
95% 93.24%
92.16%
90% 88.33%
85%
80%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Waktu penyediaan

dokumen rekam medik rawat jalan pada bulan januari-maret sebesar 91,24%. Hal
Man
Kurang SDM
Waktu penyediaan
dokumen rekam
medik rawat jalan
Belum tersedia
mesin tracer
Material

Tercapainya Pengajuan untuk Waktu Meningkatkan
target Waktu pengadaan mesin penyediaan capaian Waktu
penyediaan tracer di rekam dokumen rekam penyediaan
dokumen rekam medis medik rawat jalan dokumen rekam
medik rawat jalan belum mencapai medik rawat jalan
100% target 100%
2) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Indikator Standar
Kelengkapan Belum
41,84% 48,33% 49,09% 100% 46,42%
pengisian rekam Tercapai
65
medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan
120%
100% 100% 100%
100%
80%
60% 48.33% 49.09%

41.84%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kelengkapan

pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan pada bulan januari-maret
sebesar 46,42%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut belum
Man
Kepatuhan
pengisian rekam
medis kurang
Waktu penyediaan
dokumen rekam
medik rawat jalan

Tercapainya Peningkatan Dari bulan Meningkatkan
target kedisiplinan januari-maret capaian
Kelengkapan pengisian rekam 2019 kelengkapan
pengisian rekam medis 24 jam Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan medik 24 jam setelah selesai
pelayanan 100% setelah selesai pelayanan
pelayanan sudah
mencapai target
100%
3) Kelengkapan informed consent setelah selesai pelayanan

66

Indikator Standar
Kelengkapan
informed consent Belum
85,49% 87,08% 90,95% 100% 87,84%
setelah selesai tercapai
pelayanan
Kelengkapan informed consent setelah selesai

pelayanan
105%
100% 100% 100%
100%
95%
90.95%
90% 87.08%
85.49%
85%
80%
75%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kelengkapan

informed consent setelah selesai pelayanan pada bulan januari-maret sebesar
87,84%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut belum memenuhi
Man
Kepatuhan petugas dalam

melengkapi informed
consent kurang
Kelengkapan
informed consent
SOP belum sepeuhnya
dijalankan
Methode

Tercapainya Meningkatkan Kelengkapan Meningkatkan
target kedisiplinan informed consent capaian
Kelengkapan petugas dalam setelah selesai kelengkapan
informed consent memenuhi pelayanan belum informed consent
setelah selesai kelengkapan mencapai target pada unit rekam
pelayanan 100% informed consent medis
67
13. Pengelolaan Limbah

1) Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit: padat, cair
Pada indikator ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah
rumah sakit: padat, cair telah memenuhi target yaitu untuk limbah padat rumah sakit
telah meiliki ruang LB3 (Limbah bahan berbahaya dan beracun) serta telah bekerja
sama dengan pihak ketiga untuk pengelolaan limbah padat (rumah sakit telah
memiliki MoU). Sedangkan untuk pengelolaan limbah cair rumah sakit telah meiliki
IPAL (Instalasi pengelolaan air limbah) dan telah dilakukan pemeriksaan baku mutu
limbah cair oleh Dinas Lingkungan Hidup setiap bulannya.
2) Baku mutu limbah cair

Indikator Standar
27,4mg/
BOD 9,28mg/l 12,2mg/l <30mg/l 16,29mg/l Tercapai
l
47,3mg/ <80
COD 19,6mg.l 33,3mg/l 33,40mg/l Tercapai
l mg/l
4,00mg/ <30
TSS 1,00mg/l 3,00mg/l 2,67mg/l Tercapai
l mg/l
PH 7,7 7,5 8,1 6-9 7,77 Tercapai
BOD
35
30 30 30
30 27.40
25
20
15 12.20
9.28
10
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian
68
COD
90
80 80 80
80
70
60
47.30
50
40 33.30
30
19.60
20
10
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian
TSS
35
30 30 30
30
25
20
15
10
4.00 3.00
5
1.00
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian
PH
10
9 9 9
9
9
8.10
8 7.70
7.50
8
7
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata baku mutu limbah
cair pada bulan januari-maret BOD sebesar 16,29mg/l. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu <30mg/l.
69
Baku mutu limbah cair pada bulan januari-maret rata-rata COD sebesar 33,40mg/l.
ditentukan yaitu <80 mg/l. Baku mutu limbah cair pada bulan januari-maret rata-
rata TSS sebesar 2,67mg/l. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut telah
memenuhi target yang ditentukan yaitu <30mg/l. Baku mutu limbah cair pada bulan
januari-maret rata-rata PH sebesar 7,7mg/l. Hal tersebut menunjukkan bahwa
indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ph 6-9.
14. Administasi dan manajemen

1) Adanya peraturan internal rumah sakit
Pada indikator Adanya peraturan internal rumah sakit telah memenuhi target
yaitu rumah sakit telah memiliki peraturan internal rumah sakit
2) Adanya peraturan karyawan rumah sakit

Pada indikator Adanya peraturan karyawan rumah sakit telah memenuhi
target yaitu rumah sakit telah memiliki peraturan karyawan rumah sakit.
3) Adanya perencnaan strategi bisnis rumah sakit

Pada indikator Adanya perencnaan strategi bisnis rumah sakit telah
memenuhi target yaitu rumah sakit telah memiliki perencnaan strategi bisnis rumah
sakit.
4) Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Indikator Standar
Ketepatan waktu
pengurusan gaji 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
berkala
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian

pengurusan gaji berkala pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut
70
100%.
5) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Indikator Standar
Ketepatan waktu
penyusunan 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
laporan keuangan
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian

penyusunan laporan keuangan pada bulan januari-maret sebesar 56,5%. Hal tersebut
100%.
6) Cost Recovery
Indikator Standar
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Cost Recovery rate
pada bulan januari-maret sebesar 56,5%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator
tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu 100%.

Mengupayakan Tenaga kesehatan Dari bulan 1. Mempertahankan
capaian target melakukan januari-maret capaian target
ketepatan identifikasi 2019 ketepatan yang telah
penulisan gelang pasien setiap penulisan gelang dicapai.
identitas pasien melakukan identitas pasien 2. Penyampaian
rawat inap 100% tindakan. rawat inap sudah hasil capaian
71
mencapai target oleh komite

100% PMKP.
15. Pelayanan Laundry

1) Ketepatan pengelolaan linen infeksius
Indikator Standar
Ketepatan
pengelolaan linen 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
infeksius
Ketepatan pengelolaan linen infeksius

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Ketepatan

pengelolaan linen infeksius pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut
100%.

Ketepatan 2019 Ketepatan yang telah
pengelolaan linen pengelolaan linen dicapai.
infeksius 100% infeksius sudah 4. Penyampaian
mencapai target hasil capaian
100% oleh komite
PMKP.
2) Ketersediaan linen
Indikator Standar
72
1,55x 1,55x 1,55x 2,5- 1,55x

jumlah jumah jumah 3xjumla jumah Belum
Ketersediaan linen
tempat tempat tempat h tempat tempat tercapai
tidur tidur tidur tidur tidur
Ketersediaan linen
3.0
2.5 2.5 2.5
2.5
2.0
1.55 1.55 1.55
1.5
1.0
0.5
0.0
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Ketersediaan linen

pada bulan januari-maret sebesar 1,55x jumlah tempat tidur. Hal tersebut
yaitu 2,5-3xjumlah tempat tidur.
Methode
Penggantian linen yang

rusak belum terealisasi
sepenuhnya
Ketersediaan linen
Anggaran pengadaan
linen sesuai linen
terbatas
Money

capaian target pengadaan linen januari-maret pemenuhan
Ketersediaan untuk memenuhi 2019 ketersediaan linen
linen 2,5- standar Ketersediaan 2,5-3xjumlah
3xjumlah tempat ketersediaan linen linen belum tempat tidur
tidur 2,5-3xjumlah memenuhi target
tempat tidur yang ditentukan
73
yaitu 2,5-
3xjumlah tempat
tidur
3) Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi

Indikator Standar
Ketersediaan linen
steril untuk kamar 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
operasi
Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Ketersediaan linen

steril untuk kamar operasi pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut
100%.
16. Pemeliharaan sarana rumah sakit

1) Adanya penanggung jawab IPSRS
Pada indikator Adanya penanggung jawab IPSRS telah memenuhi target
yaitu rumah sakit telah menetapkan SK Penanggung jawab IPS (Kepala IPS RS)
2) Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan

Indikator Standar
Ketepatan waktu
pemeliharaan alat
100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
sesuai jadwal
pemeliharaan
74
Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal

pemeliharaan
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian

pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan pada bulan januari-maret sebesar
56,5%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut telah memenuhi target
yang ditentukan yaitu 100%.
3) Ketepatan waktu kalibrasi alat

Pada indikator Ketepatan waktu kalibrasi alat belum memenuhi target karena
belum dilaksanakan kalibrasi alat di tahun 2019.
17. Pencegahan dan pengendalian infeksi

1) Adanya rencana program PPI
Pada indikator Adanya rencana program PPI telah memenuhi target yaitu
Komite PPI telah memiliki program kerja PPI.
2) Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

Indikator Standar
Penggunaan APD
saat melaksanakan 94,6% 92,0% 96% ≥75% 94,2% Tercapai
tugas
75
Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

120%
94.60% 92.00% 96.00%

100%
80% 75% 75% 75%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Penggunaan APD

saat melaksanakan tugas pada bulan januari-maret sebesar 94,2%. Hal tersebut
≥75%.
3) Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosocomial / Health care associated

infection (HAI) di rumah sakit
Indikator Standar
Kegiatan
pencatatan dan
pelaporan infeksi
nosocomial / 60% 60% 60% ≥75% 60% Belum
Health care tercapai
associated infection
(HAI) di rumah
sakit
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

nosocomial / Health care associated infection
(HAI) di rumah sakit
80% 75% 75% 75%
70% 60% 60% 60%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
76
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kegiatan pencatatan

dan pelaporan infeksi nosocomial / Health care associated infection (HAI) di rumah
sakit pada bulan januari-maret sebesar 60%. Hal tersebut menunjukkan bahwa
indikator tersebut belum memenuhi target yang ditentukan yaitu ≥75%.
Methode
Pencatatan dan pelaporan
infeksi nosocomial
disesuaikan dengan tipe
rumah sakit Kegiatan pencatatan
dan pelaporan infeksi
nosocomial

capaian target Pencatatan dan januari-maret pencatatan dan
Kegiatan pelaporan infeksi 2019 Kegiatan pelaporan infeksi
pencatatan dan nosocomial pencatatan dan nosocomial
pelaporan infeksi menyesuikan pelaporan infeksi
nosocomial / dengan tipe rumah nosocomial /
Health care sakit Health care
associated associated
infection (HAI) di infection (HAI) di
rumah sakit 100% rumah sakit sudah
mencapai target
100%
18. Pelayanan keamanan

1) Sistem pengamanan
Pada indikator system pengamana telah memenuhi target yaitu rumah sakit telah
memiliki system pengamanan.
2) Evaluasi terhadap system pengamanan

Pada indikator Evaluasi terhadap system pengamanan telah memenuhi target
yaitu telah dilaksanakan evaluasi di unit keamanan/sekuriti setiap minggu.
3) Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang

Indikator Standar
Tidak adanya
barang milik Belum
100% 100% 93,55% 100% 97,85%
pasien, Tercapai
pengunjung,
77
karyawan yang
hilang
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,

karyawan yang hilang
110%
100% 100% 100% 100% 100%
100% 93.55%
90%
80%
70%
60%
50%
Jan Feb Mar
standar pencapaian

barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang pada bulan januari-maret
sebesar 97,85%. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut belum
Methode
Kurannya
skrining di pintu
masuk RS
Waktu penyediaan
dokumen rekam
medik rawat jalan

Mengupayakan Peningkatan Tidak adanya Meningkatkan
capaian target skrining dn barang milik capaian indikator
Tidak adanya system keamanan pasien, tidak adanya
barang milik di pintu masuk RS pengunjung, barang milik
pasien, karyawan yang pasien,
pengunjung, hilang belum pengunjung,
karyawan yang mencapai target karyawan yang
hilang 100% 100% hilang
19. CSSD
1) Kesalahan pada proses packing dan labeling alat steril
Indikator Standar
78
Kesalahan pada
Tidak 0% 7,55% Belum
proses packing dan 9,3% 5,79%
ada data tercapai
labeling alat steril
Kesalahan pada proses packing dan labeling alat

steril
10% 9.30%
8%
5.79%
6%
4%
2%
0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kesalahan pada

proses packing dan labeling alat steril pada bulan januari-maret sebesar 7,55%. Hal
Methode

petugas
kesalahan proses
packing dan labeling

target Tidak ada supervisi kepada kesalahan proses target indikator
kesalahan proses petugas dalam packing dan mutu Tidak
packing dan proses packing labeling belum adanya kesalahan
labeling 0% dan labeling mencapai target proses packing
0% dan labeling di
unit CSSD
20. Kasir
1) Waktu tunggu pelayanan pembayaran
Indikator Standar
79
Waktu tunggu
pelayanan 12,09 10,95 8,05 ≤30 10,36
Tercapai
pembayaran pasien menit menit menit menit menit
rawat jalan
Waktu tunggu
pelayanan 29,94 28,89 28,11 ≤30 28,98
Tercapai
pembayaran pasien menit menit menit menit menit
rawat inap
Waktu tunggu pelayanan pembayaran pasien

rawat jalan
35
30 30 30
30
25
20
15 12.09 10.95
10 8.05
5
0
Jan Feb Mar
standar pencapaian
Waktu tunggu pelayanan pembayaran pasien

rawat inap
32
30 29.94 30 30
30 28.89
28.11
28
26
24
22
20
Jan Feb Mar
standar pencapaian

pelayanan pembayaran pasien rawat jalan pada bulan januari-maret sebesar 10,36
menit.. Hal tersebut menunjukkan bahwa indikator tersebut telah memenuhi target
yang ditentukan yaitu ≤30 menit. Waktu tunggu pelayanan pembayaran pasien rawat
inap pada bulan januari-maret sebesar 28,98 menit.. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≤30 menit.

80

Waktu tunggu 2019 Waktu yang telah
pelayanan tunggu pelayanan dicapai.
pembayaran ≤30 pembayaran 2. Penyampaian
menit. sudah mencapai hasil capaian
target ≤30 menit. oleh komite
PMKP.
20.2.3 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

Jan Feb Mar
No. Ruang Lingkup Indikator Standar
2018 2018 2018
1. Ketepatan Ketepatan penulisan 100 % 100% 100% 100%
identifikasi gelang pasien di
pasien Ruang rawat inap
2. Komukasi Kepatuhan 100% 100% 100% 100%
efektif melakukan SBAR
3. Peningkatan Kepatuhan pelabelan 100 % 100% 100% 100%
keamanan obat obat High Alert
yang perlu
diwaspadai
4. Kepastian tepat Kesesuaian Antara 100 % 100% 100% 100%
lokasi, tepat Lembar Penandaan
prosedur dan Lokasi Operasi
tepat pasien Dengan SiteMarking
Pasien Pada Operasi
Organ Yang
Memiliki Dua Sisi.
5. Pengurangan Kepatuhan Petugas 75 % 83,4% 75,8% 84,5%
infeksi, terkait Dalam Melakukan
pelayanan Cuci Tangan 5
kesehatan Momen.
6. Pengurangan Jumlah pasien jatuh 0% 0% 0% 0%
resiko jatuh
1) IASKP 1
81
Ketepatan penulisan gelang pasien di ruang

rawat inap
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Standar 100% 100% 100%
Pencapaian 100% 100% 100%
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata ketepatan penulisan

gelang di ruang rawat inap pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut
100%.
2) IASKP 2
Kepatuhan pelaksanaan SBAR
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Standar 100% 100% 100%
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata kepatuhan

pelaksanaan SBAR pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut
100%.
3) IASKP 3
kepatuhan pelabelan obat high alert
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Standar 100% 100% 100%
82
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata kepatuhan pelabelan

obat high alert pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut menunjukkan
bahwa indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu %.
4) IASKP 4
kesesuaian lembar penandaan operasi dengan
site marking
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Standar 100% 100% 100%
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata kesesuaian lembar

penandaan operasi dengan site marking pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal
5) IASKP 5
Kepatuhan Hand Hygiene

86% 84.50%
83.40%
84%
82%
80%
78%
75.80%
76% 75% 75% 75%
74%
72%
70%
Jan Feb Mar
standar 75% 75% 75%
pencapaian 83.40% 75.80% 84.50%
standar pencapaian
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata kepatuhan hand

hygiene pada bulan januari-maret sebesar 79,6%. Hal tersebut menunjukkan bahwa
indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≥75%.
6) IASKP 6
83
Kejadian pasien jatuh

10%
8%
6%
4%
2%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jan Feb Mar
Standar 0% 0% 0%
Pencapaian 0% 0% 0%
Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata kejadian pasien

jatuh pada bulan januari-maret sebesar 100%. Hal tersebut menunjukkan bahwa
indikator tersebut telah memenuhi target yang ditentukan yaitu 100%.
84
BAB III
PENUTUP
Demikian laporan indikator mutu Rumah sakit Pelengkap Medical Center Jombang
periode bulan januari sampai maret 2019 yang dapat disampaikan oleh Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien. Semoga laporan ini bisa menjadi bahan pertimbangan dalam
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di unit kerja dan secara keseluruhan
mutu pelayanan Rumah sakit Pelangkap Medical Center.
Jombang, 11 April 2019

Ketua Komite PMKP Sekretaris Komite PMKP
drg. Ita Musta’inah Ganis Amaliasari, S.Kep.,Ns

85
Lembar Rekomendasi Dari Direktur untuk KOMITE PMKP:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Mengetahui, .......................2019
Direktur RS PMC
Dr. Galih Endradita M.

Laporan Mutu Triwulan I 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Mutu Triwulan I 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN INDIKATOR MUTU TRIWULAN I TAHUN 2019

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG

1.1 Latar Belakang

2.1 Hasil Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit

6. Pasien rawat inap 100% 0% 0% 0% Belum

4. Tidak ada kejadian 0% 0% 0% 0% Tercapai

luar rumah sakit ibu b. Pre- b. Pre- b. Pre- b. Pre-

6. Pelayanan Intensif 1. Ketersediaan Sesuai kelas RS 100% 100% 100% Tercapai

3. Kemampuan >90% 100% 75% 100% Tercapai

3. Kemampuan 100% Tersedia Ada Ada Ada Tercapai

PH 6-9 PH 7,7 PH 7,5 PH 8,1

3. Ketersediaan linen 100% 100% 100% 100% Tercapai

Kemampuan menangani life saving

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian

Pemberi pelayanan gawat darurat yang

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Pemberi pelayanan

Plan Do Study Action

3) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Waktu tanggap

SDM / Petugas IGD

Plan Do Study Action

pelayanan dokter Mengoptimalkan pelayanan dokter

4) Tidak adanya keharusan membayar uang muka

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata indikator tidak

1) Kematian pasien di IGD (≤ 8 Jam)

Kematian pasien di IGD (≤ 8 Jam)

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kematian pasien di

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kepuasan pasien

3) Ketepatan Waktu Pelayanan

Ketepatan Waktu Pelayanan

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata ketepatan waktu

2. Pelayanan Rawat Jalan

Jam buka pelayanan dengan ketentuan

Plan Do Study Action

2) Waktu tunggu rawat jalan

Waktu tunggu rawat jalan

3) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis

Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan

60% 50% 51.85%

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Penegakan

Plan Do Study Action

pemeriksaan belum mencapai

4) Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS

Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan

Plan Do Study Action

5) Pencatatan dan pelaporan TB di RS

Pencatatan dan pelaporan TB di RS

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Pencatatan dan

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kepuasan pasien

3. Pelayanan Rawat Inap

Tempat tidur dengan pengaman

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Tempat tidur

Tempat tidur dengan

Penambahan kamar rawat

Plan Do Study Action

dengan pengaman penambahan bed belum mencapai dilengkapi dengan

2) Kamar mandi dengan pengaman pegangan rawat inap

Kamar mandi dengan pengaman pegangan rawat

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata Kamar mandi

Kamar mandi dengan

Penambahan kamar rawat