PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsudjarse.id Email : rsud.jaragasasameh.buntok@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
NOMOR : /RS.TU.1/800/IV/2022

TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA PEMBENTUKAN TIM DOKTER VERIFIKATOR DAN
CLINICAL PATHWAY DALAM PELAKSANAAN JKN (BPJS KESEHATAN DAN BPJS
KETENAGAKERJAAN), PEMBIAYAAN UMUM DAN KLAIM COVID-19 DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan kepada masyarakat, dengan mengedepankan
prinsip transparansi, akuntabilitas, dan responsif;

b. Bahwa dalam rangka mempercepat proses pelayanan

administrasi JKN, Pembiayaan Umum dan Klaim COVID-19 di
lingkungan RSUD Jaraga Sasameh Kabupaten Barito Selatan;

c. Bahwa sehubungan adanya mutasi di lingkungan Pemerintah

Kabupaten Barito Selatan;

d. Bahwa dalam rangka mencapai tujuan sebagaimana tersebut

pada butir a, b dan c diatas, perlu dibentuk Tim Dokter
Verifikator dan Clinical Pathway dalam Pelaksanaan JKN,
Pembiayaan Umum dan Klaim COVID-19 di lingkungan RSUD
Jaraga Sasameh Kabupaten Barito Selatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Nomor 4431 tahun 2004);

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495);

3. Undang – Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

4. Permenkes Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan

Perizinan Rumah Sakit

5. Undang – Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Nasional;

6. Perpres RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/4718/2021 tentang Petunjuk Teknis
Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus
 Disease 2019 (COVID-19) Bagi Rumah Sakit Penyelenggara
Pelayanan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Selatan Nomor 3 Tahun

2016 Tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Barito Selatan (Lembaran Daerah Kabupaten Barito
Selatan Nomor 2);

9. Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor 8 Tahun 2014 Tentang

Penjabaran Tugas Pokok Dan Fungsi Rumah Sakit Umum
Daerah Jaraga Sasameh Buntok (Berita Daerah Kabupaten
Barito Selatan Tahun 2014 Nomor 8).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur Tentang Pembentukan Tim Dokter Verifikator

dan Clinical Pathway dalam Pelaksanaan klaim JKN (BPJS
kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan), Pembiayaan Umum dan
Klaim COVID-19 di lingkungan RSUD Jaraga Sasameh
Kabupaten Barito Selatan.

KEDUA : Membentuk dan menetapkan Tim Dokter Verifikator dan Clinical

Pathway dalam Pelaksanaan klaim JKN (BPJS kesehatan dan
BPJS ketenagakerjaan), Pembiayaan Umum dan Klaim COVID-
19 di lingkungan RSUD Jaraga Sasameh dengan susunan
anggota dan struktur sebagaimana pada lampiran 1 (satu)
keputusan ini.

KETIGA : Uraian Tugas Tim Dokter Verifikator dan Clinical Pathway dalam
Pelaksanaan klaim JKN (BPJS kesehatan dan BPJS
ketenagakerjaan), Pembiayaan Umum dan Klaim COVID-19 di
lingkungan RSUD Jaraga Sasameh sebagaimana terdapat pada
lampiran 2 (dua) keputusan ini.

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Dokter Verifikator dan

Clinical Pathway dalam Pelaksanaan klaim JKN (BPJS
kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan), Pembiayaan Umum dan
Klaim COVID-19 di lingkungan RSUD Jaraga Sasameh selalu
berpedoman pada ketentuan peraturan, kesepakatan dan hasil
rapat dengan Direktur RSUD Jaraga Sasameh.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Buntok
Pada Tanggal 01 April 2022

RSUD JARAGA SASAMEH

Direktur,

dr. NORMAN WAHYU

Pembina/IVa
NIP. 19811227 201001 1 006
LAMPIRAN1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD JARAGA SASAMEH
NOMOR : /RS.TU.1/800/IV/2022
TANGGAL : 01 APRIL 2022
TENTANG : PERUBAHAN PERTAMA PEMBENTUKAN TIM DOKTER VERIFIKATOR DAN CLINICAL PATHWAY DALAM
PELAKSANAAN JKN (BPJS KESEHATAN DAN BPJS KETENAGAKERJAAN), PEMBIAYAAN UMUM DAN KLAIM
COVID-19 DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH

STRUKTUR ORGANISASI
TIM DOKTER VERIFIKATOR DAN CLINICAL PATHWAY

DIREKTUR

dr. Norman Wahyu

KETUA TIM DOKTER VERIFIKATOR DAN

CLINICAL PATHWAY

dr. Dadang Baskoro Nugroho, Sp.PD

ANGGOTA TIM DOKTER VERIFIKATOR DAN ANGGOTA TIM DOKTER VERIFIKATOR DAN
CLINICAL PATHWAY KLAIM COVID-19: CLINICAL PATHWAY KLAIM JKN (BPJS
KESEHATAN DAN BPJS
KETENAGAKERJAAN) DAN UMUM:

dr. Viny Anadya Octaviana dr. Julia Nengsi

dr. Annisa Awwallin Karunia Rizqi dr. Makhfudz Dwi Saputra

dr. Tiara Roidah Marwasasmi dr. Kartika Triutami

LAMPIRAN1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD JARAGA SASAMEH
NOMOR : /RS.TU.1/800/IV/2022
TANGGAL : 01 APRIL 2022
TENTANG : PERUBAHAN PERTAMA PEMBENTUKAN TIM DOKTER
VERIFIKATOR DAN CLINICAL PATHWAY DALAM
PELAKSANAAN JKN (BPJS KESEHATAN DAN BPJS
KETENAGAKERJAAN), PEMBIAYAAN UMUM DAN KLAIM
COVID-19 DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA
SASAMEH
I Penanggung Jawab : dr. Norman Wahyu

II Ketua : dr. Dadang Baskoro Nugroho, Sp.PD

III Anggota Tim : 1. VERIFIKATOR DAN CLINICAL PATHWAY COVID-

19
- dr. Viny Anadya Octaviana
- dr. Annisa Awwallin Karunia Rizqi
- dr. Tiara Roidah Marwasasmi

2. VERIFIKATOR DAN CLINICAL PATHWAY KLAIM

JKN (BPJS KESEHATAN DAN BPJS
KETENAGAKERJAAN) DAN UMUM
- dr. Julia Nengsi
- dr. Makhfudz Dwi Saputra
- dr. Kartika Triutami
Ditetapkan di Buntok
Pada Tanggal 01 April 2022

RSUD JARAGA SASAMEH

Direktur,

dr. NORMAN WAHYU

Pembina/IVa
NIP. 19811227 201001 1 006
LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD JARAGA SASAMEH
NOMOR : /RS.TU.1/800/IV/2022
TANGGAL : 01 APRIL 2022
TENTANG : PERUBAHAN PERTAMA PEMBENTUKAN TIM DOKTER
VERIFIKATOR DAN CLINICAL PATHWAY DALAM
PELAKSANAAN JKN, PEMBIAYAAN UMUM DAN KLAIM
COVID-19 DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA
SASAMEH

URAIAN TUGAS

a. Monitoring dan evaluasi kelengkapan pengajuan klaim JKN (BPJS kesehatan dan
BPJS ketenagakerjaan), pembiayaan umum dan klaim COVID-19 agar tercapai
kelancaran proses verifikasi administrasi;
b. Koordinasi dengan pihak verifikator BPJS tentang permasalahan yang terkait
pengajuan klaim;

c. Koordinasi dengan DPJP, koder dan tim klaim rumah sakit tentang permasalahan
yang terkait dengan pengajuan klaim;

d. Memberikan saran, usulan, masukan dan rekomendasi kepada Direktur tentang

upaya dan meningkatkan pelayanan pelaksanaan JKN (BPJS kesehatan dan BPJS
ketenagakerjaan), pembiayaan umum dan klaim COVID-19; dan
e. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan tugas secara berkala kepada Direktur.

Ditetapkan di Buntok
Pada Tanggal 01 April 2022

RSUD JARAGA SASAMEH

Direktur,

dr. NORMAN WAHYU

Pembina/IVa
NIP. 19811227 201001 1 006