LAPORAN INDIKATOR MUTU KUNCI TRIWULAN III

KOMITE PMKP
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG
TAHUN 2018

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER

Jln. Juanda no 3 Jombang
Telp (0321) 877945 Fax (0321) 869826
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sebagai perwujudan dari visi dan misi Rumah Sakit Pelengkap Medical
Center Jombang diperlukan suatu upaya untuk meningkatkan pelayanan
kepada pasien dan masyarakat pada umunya. Peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien merupakan suatu bagian yang sangat penting dalam
rangka meningkatkan pelayanan medis dan keperawatan.
Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah sakit
membentuk suatu tim yang bertugas membantu direktur untuk melaporkan
indikator mutu kunci rumah sakit. Hasil dari laporan indikator mutu
dilaporkan kepada direktur dan diteruskan ke pemilik Rumah sakit untuk
dapat melakukan tindak lanjut dari hasil analisis dan rekomendasi yang telah
dilakukan.
Pengukuran indikator mutu kunci di Rumah Sakit Pelengkap Medical
Center Jombang terdiri dari indikator area klinis (IAK), indikator area
manajemen (IAM), indikator sasaran keselamatan pasien (IASKP), dan
international library measure (ILM)
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
Pelengkap Medical Center Jombang secara berkelanjutan dan
berkesinambungan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu
pelayanan melalui melalui pemantauan indikator mutu kunci
rumah sakit.
2. Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

|2
 RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

BAB II
ISI

2.1 Hasil Pemantauan Indikator Mutu Kunci Rumah Sakit

Hasil kegiatan pemantauan indikator mutu kunci Rumah Sakit selama
bulan Juli-September 2018. Adapun indikator mutu kunci yang dipantau dan hasil
pencapaiannya adalah sebagai berikut :
2.1.1 Indikator area klinis
Juli Agustu Septembe
No. Ruang lingkup Indikator Standar
2018 s 2018 r 2018
1. Assesmen Assesmen Awal 100% 99,19% 98,68% 98,32%
pasien Medis Lengkap
dalam 24 jam
Pertama
2. Pelayanan Waktu tunggu ≤60 27,39 28,68 27,73
Laboratorium pelayanan menit menit menit menit
laboraturium darah
rutin
3. Pelayanan Waktu tunggu ≤ 3 jam Tidak Tidak Tidak ada
Radiologi pelayanan foto ada data ada data data
thorax non Cito
4. Prosedur Bedah Kejadian kematian ≤ 1% 0% 0% 0%
di meja operasi
5. Penggunaan Ketepatan waktu 100% 100% 100% 100%
obat dan injeksi antibiotic
antibiotika
lainnya
6. Kesalahan obat Tidak adanya 100% 100% 100% 99,96%
dan Nyaris kejadian kesalahan
Cedera pemberian obat
oleh farmasi
7. Penggunaan Kelengkapan 100 % 100% 100% 100%
Anastesia dan assesmen pasien
sedasi pra anetesia
8. Penggunaan Kejadian reaksi ≤ 0,01% 0% 0% 0%
darah dan tranfusi
produk darah
9. Ketersedian isi, Kelengkapan 100 % 93,26% 93,44% 96,46%
dan penggunaan pengisian rekam
RM medik 24 jam

|3
 RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

setelah selesai
pelayanan
10. PPI, survailance Angka phlebitis ≤5 % 7% 6% 4%
dan pelaporan
11. Riset - - - - -
2.1.2 Indikator area manajemen
Ruang Juli Agustus September
No. Indikator Standar
Lingkup 2018 2018 2018
1. Pengadaan Tersedianya alkes 100 % 100% 100% 100%
rutin alkes dan dan obat
obat di Rumah emergency di ruang
Sakit resusitasi
Emergency (IGD)
2. Pelaporan Ketepatan waktu 100 % 0% Tidak 100%
aktivitas yang pelaporan inseden (1 ada data
(2 insiden)
dianjurkan keselamatan pasien insiden)
undang-undang
3. Manajeman Kejadian tertusuk 0% 0% 0% 0%
resiko jarum rawat inap
4. Manajeman Utilisasi 100 % 100% 100% 100%
penggunaan penggunaan CPAP
sumber daya
5. Kepuasan Kepuasan pasien ≥90% Tidak 94,44% Tidak ada
pasien rawat inap ada data data
6. Harapan dan Kepuasan staf ≥90% Tidak Tidak Tidak ada
Kepuasan staf rumah sakit ada data ada data data
7. Demografi dan 10 penyakit Sesuai Terlamp Terlamp Terlampir
diagnosis klinis terbesar rumah ir ir
sakit
8. Manajeman Ketepatan waktu 100% 80% 80% 80%
keuangan pelaporan
keuangan
9. Pencegahan Kepatuhan 75 % 97,26% 93,9% 96,3%
dan penggunaan APD
pengendalian
dari kejadian
yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan

|4
 RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

pasien,
keluarga pasien
dan staf.
2.1.3 Indikator sasaran keselamatan pasien
Ruang Juli Agustu Septembe
No. Indikator Standar
Lingkup 2018 s 2018 r 2018
1. Ketepatan Ketepatan 100 % 100% 100% 100%
identifikasi penulisan gelang
pasien pasien di Ruang
rawat inap
2. Komukasi Kepatuhan 100% 100% 100% 100%
efektif melakukan SBAR
3. Peningkatan Kepatuhan 100 % 85,71% 100% 100%
keamanan obat pelabelan obat
yang perlu High Alert
diwaspadai
4. Kepastian tepat Kesesuaian Antara 100 % 100% 100% 100%
lokasi, tepat Lembar
prosedur dan Penandaan Lokasi
tepat pasien Operasi Dengan
SiteMarking
Pasien Pada
Operasi Organ
Yang Memiliki
Dua Sisi.
5. Pengurangan Kepatuhan >75 % Belum Belum Belum ada
infeksi, terkait Petugas Dalam ada data ada data data
pelayanan Melakukan Cuci
kesehatan Tangan 5 Momen.
6. Pengurangan Jumlah pasien 0% 0% 0% 0%
resiko jatuh jatuh

2.1.4 Indikator International Library

Juli Agustus Septemb
No. Ruang lingkup Indikator Standar
2018 2018 er 2018
1. Exclusive Penetapan angka 100% 79,85% 75,14% 51,8%
Breast Feeding kepatuhan ibu
pasca melahirkan
dalam memberikan
ASI eksklusif

|5
 RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

selama di rumah
sakit.
2. Patient Falls Kejadian pasien 0% 0% 0% 0%
jatuh dalam satu
bulan
3. Aspirin At Penetapan Angka 100% 0% 0% 0%
Arrival Pemberian Aspirin (tidak (tidak (tidak
24 Jam Pertama ada ada ada
Pada Pasien Rawat pasien) pasien) pasien)
Inap Terdiagnosa
IMA.
4. Prophylactic Kepatuhan 100% 100% 100% 100%
Antibiotic pemberian
Received profilaksis
Within One antibiotik 1 jam
Hour Prior to sebelum tindakan
Surgical insisi
Incision
5. Children’s Pasien anak dengan 100% 100% 0% 0%
Asthma Care asma yang (tidak (tidak
(CAC) mendapatkan terapi ada ada
kortikosteroid pasien) pasien)
sistemik selama
perawatan di rumah
sakit

2.2 Grafik Pemantaun Indikator Mutu Kunci Rumah Sakit

Grafik pemantauan indikator mutu kunci Rumah Sakit selama bulan Juli-
September 2018. Adapun hasil pencapaiannya adalah sebagai berikut :
2.2.1 Indikator area klinis
1) IAK 1

Object 3

|6
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa asesmen awal pasien lengkap dalam 24 jam
pertama belum mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%. Rata-rata
kelengkapan asesmen awal medis pasien dalam 24 jam pertama
98,73%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Perawat IGD, Dari bulan Juli- 1.Membuat

capaian target Perawat rawat September 2018 checklist
asesmen awal inap asesmen awal kelengkapan
medis lengkap mengingatkan medis lengkap pengisian status
dalam 24 jam dokter IGD dan dalam 24 jam 2.Meningkatkan
pertama 100% DPJP untuk pertama belum pencapaian
melengkapi mencapai target target yang
asesmen awal 100% telah dicapai
medis pasien 3.Penyampaian
hasil capaian
oleh komite
PMKP.

|7
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

2) IAK 2

Object 5

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa waktu tunggu pelayanan laboratorium sudah
mencapai target yang telah ditentukan yaitu ≤ 60 menit, dengan hasil
rata-rata waktu tunggu pelayanan 27,93 menit.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala instalasi Dari bulan Juli- 1. Mempertahanka

capaian target laboratorium September 2018 n capaian target
waktu tunggu senantiasa waktu tunggu yang telah
pelayanan mengingatkan pelayanan dicapai.
laboratorium supaya petugas laboratorium 2. Penyampaian
darah rutin ≤60 laboratorium sudah mencapai hasil capaian
menit. tepat waktu target ≤ 60 menit oleh komite
dalam PMKP.
memberikan
pelayanan sesuai
ketentuan.

3) IAK 3
Pemantauan indikator unit Radiologi bulan juli-september 2018
dikarenakan ada kekosongan PIC.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala instalasi Belum didapatkan 1. Menunjuk PIC

capaian target radiologi data baru
waktu tunggu senantiasa 2. Mengirimkan
pelayanan mengingatkan hasil foto thorax
radiologi foto supaya petugas kepada dokter
thorax non cito ≤ radiologi tepat radiologi agar
3 jam waktu dalam cepat dibacakan
memberikan 3. Penyampaian
pelayanan sesuai hasil capaian

|8
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

ketentuan. oleh komite

PMKP.

4) IAK 4

Object 7

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kejadian kematian di meja operasi sudah
mencapai target yang ditetapkan yaitu ≤ 1%. Rata-rata kejadian
kematian di meja operasi yang dicapai pada bulan Juli-September
2018 sebesar 0%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Melaksanakan Dari bulan Juli- 1.Mempertahanka

capaian target tindakan September 2018 n capaian target
indikator pembedahan kejadian yang telah
kejadian sesuai prosedur kematian di meja dicapai.
kematian di meja operasi sudah 2.Penyampaian
operasi ≤ 1%. mencapai target hasil capaian
≤1% oleh komite
PMKP.

5) IAK 5

Object 9

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa ketepatan waktu injeksi antibiotic sudah mencapai
target yang ditetapkan yaitu ≤100%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala instalasi Dari bulan Juli- 1. Mempertahanka

capaian target rawat inap September 2018 n capaian target
indikator senantiasa ketapatan waktu yang telah
ketepatan waktu mengingatkan injeksi antibiotic dicapai.
injeksi antibiotic supaya perawat sudah mencapai 2. Himbauan Kabid

|9
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

100%. tepat waktu target 100 Pelayanan medis

dalam pada rapat rutin.
memberikan 3. Penyampaian
injeksi antibiotic hasil capaian
pada pasien. oleh komite
PMKP.

6) IAK 6

Object 11

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa bulan Juli-Agustus tidak adanya kesalahan
pemberian obat sudah mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%.
Namun pada bulan September terdapat 1 kejadian kesalahan
pemberian obat. Kejadian tersebut sudah dilaporkan pada PMKP.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakukan Dari bulan Juli- 1. Mempertahanka

capaian target double check September 2018 n pelaksanaan
indikator Tidak setiap terdapat 1 double check
adanya kesalahan pendistribusian kejadian setiap
pemberian obat obat ke pasien kesalahan pendistribusian
oleh farmasi rawat inap dan pemberian obat obat ke pasien
100%. rawat jalan baik pada bulan rawat inap dan
oleh petugas infar september rawat jalan.
maupun perawat. 2. Penyampaian
hasil capaian
oleh komite
PMKP.

7) IAK 7

Object 13

| 10
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kelengkapan asesmen pra anastesi sudah
mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala instalasi Dari bulan Juli- 1.Mempertahanka

capaian target kamar operasi September 2018 n capaian target
kelengkapan senantiasa kelengkapan yang telah
asesmen pra mengingatkan asesmen pra dicapai.
anastesi 100% petugas supaya anastesi sudah 2.Penyampaian
melengkapi mencapai target hasil capaian
asesmen pra yaitu 100% oleh komite
anastesi. PMKP.

8) IAK 8

Object 15

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kejadian reaksi transfusi sudah mencapai target
yang ditetapkan yaitu ≤ 0,01% Rata-rata kejadian reaksi transfusi
selama periode Juli-September 0%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Perawat Dari bulan Juli- 1.Melakukan

capaian target menanyakan September 2018 pemberian
kejadian reaksi kepada pasien kejadian reaksi transfuse darah
transfusi ≤ 0,01%. riwayat transfusi sudah sesuai SPO
transfusi mencapai target 4.Penyampaian
sebelumnya. ≤0,01% hasil capaian
2. Perawat oleh komite
menanyakan PMKP.
kepada dokter
pemberi
instruksi
mengenai
adanya
premedikasi
sebelum
pemberian
transfuse
darah

| 11
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

9) IAK 9

Object 17

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kelengkapan rekam medis 24 jam setelah
pelayanan belum mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%. Rata-
rata kelengkapan asesmen awal medis pasien dalam 24 jam pertama
94,39%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala instalasi Dari bulan Juli- 1. Meningkatkan

capaian target rawat inap September 2018 capaian target
kelengkapan mengingatkan kelengkapan yang sudah
rekam medis 24 perawat dalam rekam medis 24 dicapai
jam setelah pengisian jam setelah 2. Penyampaian
pelayanan kelengkapan pelayanan belum hasil capaian
rekam medis tepat mencapai target oleh komite
waktu 24 jam 100% PMKP.
setelah pelayanan

10) IAK 10

Object 20

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa angka phlebitis yang mencapai target yaitu ≤5%
hanya pada bulan september 2018 sebesar 4%. Rata-rata angka
phlebitis 3 bulan tersebut 6%.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Menjalankan Dari bulan Juli- 1. Meningkatka

| 12
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

capaian target surveillance September 2018 n kebersihan

angka phlebitis phlebitis angka phlebitis tangan saat
rumah sakit ≤5% 2. Melakukan yang memenuhi melakukan
penggantian target hanya pada tindakan
IV catheter bulan September 2. Optimalisasi
pada pasien 2018 audit cuci
dengan lama tangan.
perawatan 3
hari
3. Melakukan
cuci tangan
sebelum
melakukan
tindakan

2.2.2 Indikator Area Manajemen

1) IAM 1

Object 23

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat ketersediaan alkes dan obat emergency di IGD sudah
mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala instalasi Dari bulan Juli- 1. Mempertahanka

capaian target gawat darurat September 2018 n capaian target
ketersediaan berkoordinasi ketersediaan yang telah
alkes dan obat dengan instalasi alkes dan obat dicapai.
emergency di farmasi dalam emergency di 2. Penyampaian
IGD 100% pemenuhan IGD sudah hasil capaian
ketersediaan mencapai target oleh komite
alkes dan obat 100% PMKP.
emergency di
IGD

2) IAM 2

| 13
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

Object 25

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September 2018,

bulan juli terdapat 1 insiden yang dilaporkan terlambat (0%), bulan
agustus tidak tercatat adanya insiden, sedangkan bulan September
terdapat 2 insiden yang dilapoekan tepat waktu (100%)
Plan Do Study Action

Mengupayakan Komite PMKP Dari bulan Juli- 1.Meningkatkan

capaian target berkoordinasi September 2018 capaian target
ketepatan dengan PIC pemenuhan target yang telah
pelaporan IKP seluruh unit agar tercapai pada dicapai.
100% pencatatan bulan September 2. Penyampaian
laporan indisen 2018 hasil capaian
dapat dilaporkan oleh komite
tepat waktu PMKP.

3) IAM 3

Object 27

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kejadian tertusuk jarum mencapai target yang
telah ditentukan yaitu 0% pada bulan Juli-September 2018.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Berkoordinasi Dari bulan Juli- 1. Mempertahanka

capaian target dengan PIC unit September 2018 n target
kejadian tertusuk maupun karu kejadian pencapaian
jarum 0% agar mencatat tertususk jarum 2. Penyampaian
dan melaporkan yang sesuai hasil capaian
insiden tertusuk target 0% oleh komite

| 14
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

jarum kepada PMKP.

PMKP, PPI dan
K3RS

4) IAM 4

Object 30

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa utilisasi penggunaan CPAP sudah mencapai target
yang telah ditentukan yaitu 100%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Memotivasi Dari bulan Juli- 1.Mempertahanka

capaian target keluarga pasien September 2018 n capaian target
Utilisasi untuk utilisasi yang telah
penggunaan penggunaan penggunaan dicapai.
CPAP 100% CPAP pada bayi CPAP sudah 2.Penyampaian
yang terindikasi mencapai target hasil capaian
100% oleh komite
PMKP.

5) IAM 5
Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September
2018 didapatkan data hanya pada bulan Agustus 2018 saja. Pada
periode Juli-September 2018 kepuasan pasien rawat inap sudah
mencapai target yang telah ditentukan yaitu ≥90%, dengan hasil rata-
rata kepuasan pasien rawat inap 94,44%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Memberikan Dari bulan Juli- 1. Mempertahanka

capaian target pelayanan prima September 2018 n capaian target
kepuasan pasien pada pasien kepuasan pasien yang telah
rawat inap stabil rawat inap sudah dicapai.
pada angka mencapai target 2. Penyampaian
≥90% ≥90% hasil capaian
oleh komite
PMKP.

6) IAM 6
Tidak diperoleh data kepuasan karyawan pada periode Juli-
September 2018

| 15
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

7) IAM 7
Terlampir

8) IAM 8

Object 32

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa ketepatan waktu pelaporan keuangan belum
mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%. Rata-rata ketepatan
waktu pelaporan keuangan 80%
Plan Do Study Action

Mengupayakan Menjadwalkan Dari bulan Juli- 1.Penyampaian

capaian target ketepatan waktu September 2018 hasil capaian
ketepatan waktu pelaporan ketepatan waktu oleh komite
pelaporan keuangan setiap pelaporan PMKP.
keuangan 100% bulan keuangan belum 2.Mengupayakan
mencapai target pelaporan
100% keuangan
lengkap dan
tepat waktu.

9) IAM 9

Object 34

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kepatuhan penggunaan APD sudah mencapai
target yang ditetapkan yaitu ≥75%. Rata-rata kepatuhan penggunaan
APD 95,82%
Plan Do Study Action

Mengupayakan 1.Melengkapi Dari bulan Juli- 1. Mempertahanka

capaian target kebutuhan September 2018 n capaian target
kepatuhan APD di setiap kepatuhan yang sudah

| 16
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

penggunaan APD ruangan penggunaan APD dicapai

≥75% perawatan sudah mencapai 2. Penyampaian
2.Audit target ≥75% hasil capaian
kepatuhan oleh komite
penggunaan PMKP.
APD di ruang
perawatan.

2.2.3 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

1) IASKP 1

Object 36

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa ketepatan penulisan gelang identitas pasien rawat
inap sudah mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Berkoordinasi Dari bulan Juli- 1.Mempertahanka

capaian target dengan admisi September 2018 n capaian target
ketepatan dalam ketepatan yang telah
penulisan gelang pemasangan penulisan gelang dicapai.
identitas pasien gelang identitas identitas pasien 2.Penyampaian
rawat inap 100% pasien rawat rawat inap sudah hasil capaian
inap dan mencapai target oleh komite
perawat 100% PMKP.
neonatus dalam
pemasangan
gelang identitas
bayi
2. Tenaga
kesehatan
melakukan
identifikasi
pasien setiap
melakukan
tindakan.

2) IASKP 2

| 17
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

Object 38

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kepatuhan melakukan SBAR sudah mencapai
target yang telah ditentukan yaitu 100%.

Plan Do Study Action

Mempertahankan Perawat ruangan Dari bulan Juli- 1.Mempertahanka

capaian target dalam September 2018 n komunikasi
kepatuhan komunikasi kepatuhan efektif SBAR di
pelaksanaan elektronik selain pelaksanaan ruang rawat inap
SBAR 100% menggunakan SBAR sudah 2.Penyampaian
telefon juga mencapai target. hasil capaian
pesan singkat oleh komite
elektronik (WA) PMKP.
yang tetap
mengikuti kaidah
SBAR

3) IASKP 3

Object 40

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kepatuhan pelabelan obat high alert belum
mencapai target pada bulan juli (85,71%), namun mengalami
peningkatan pada 2 bulan selanjutnya (100%) sehingga mencapai
target

Plan Do Study Action

Mengupayakan Instalasi farmasi Dari bulan Juli- 1. Mempertahanka

capaian target melakukan September 2018 n capaian target
kepatuhan pelabelan pada kepatuhan yang sudah
pelabelan obat seluruh obat- pelabelan obat dicapai.

| 18
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

high alert 100% obatan high alert mencapai target 2. Penyampaian

100% pada bulan hasil capaian
agustus- oleh komite
september 2018 PMKP.

4) IASKP 4

Object 42

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kesesuaian lembar penandaan operasi dengan site
marking pasien sudah mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala instalasi Dari bulan Juli- 1.Mempertahanka

capaian target kamar operasi September 2018 n capaian target
kesesuaian senantiasa kesesuaian yang telah
lembar mengingatkan lembar dicapai.
penandaan DPJP untuk penandaan 2.Penyampaian
dengan site melakukan operasi dan site hasil capaian
marking pasien penandaan lokasi marking pada oleh komite
100% operasi (site pasien operasi PMKP.
marking) sudah mencapai
target yaitu 100%

5) IASKP 5
Belum didapatkan data kepatuhan cuci tangan untuk bulan juli-
september 2018
Plan Do Study Action

Mengupayakan 1.Memfasilitasi 1. Memfasilitasi

capaian target handwash dan handwash dan
kepatuhan hand handrub di handrub di
hygiene petugas setiap ruangan setiap ruangan
≥75% 2.Melakukan 2. Meningkatkan
survailance cuci kepatuhan hand
tangan oleh hygiene
IPCLN 3.Penyampaian
hasil capaian
oleh komite
PMKP.

| 19
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

6) IASKP 6

Object 44

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kejadian pasien jatuh sudah mencapai target yang
ditetapkan yaitu 0%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Perawat Dari bulan Juli- 1.Melakukan

capaian target melakukan September 2018 asesmen ulang
kejadian pasien asesmen risiko kejadian pasien risiko jatuh pada
jatuh 0% jatuh pada setiap jatuh sudah pasien di ruang
pasien mencapai target perawatan
0% 2.Mempertahanka
n capaian target
yang sudah
dicapai
3.Penyampaian
hasil capaian
oleh komite
PMKP.

3.2.4 Indikator International Library

1) ILM 1

Object 46

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa angka pemberian ASI eksklusif di rumah sakit
belum mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%. Rata-rata angka
pemberian ASI eksklusif di rumah sakit 68,93%. Target belum
tercapai karena ada indikasi medis dari ibu dan bayi serta permintaan
ibu untuk memakai susu formula.

| 20
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

Plan Do Study Action

1.Mengupayakan 1. Memberikan Dari bulan Juli- 1.Edukasi ibu

capaian target edukasi pada September 2018 post partum
angka setiap ibu post angka pemberian mengenai ASI
pemberian ASI partum untuk ASI eksklusif eksklusif
eksklusif 100% memberikan belum mencapai 2.Penyampaian
2.Terbentuk ASI eksklusif target 100% hasil capaian
konselor ASI 2. Menjalankan oleh komite
metode rawat PMKP.
gabung

2) ILM 2

Object 48

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kejadian pasien jatuh sudah mencapai target yang
ditetapkan yaitu 0%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Perawat Dari bulan Juli- 1. Melakukan

capaian target melakukan September 2018 asesmen ulang
kejadian pasien asesmen risiko kejadian pasien risiko jatuh pada
jatuh 0% jatuh pada setiap jatuh sudah pasien di ruang
pasien mencapai target perawatan
0% 2.Mempertahanka
n capaian target
yang sudah
dicapai
3.Penyampaian
hasil capaian
oleh komite
PMKP.

3) ILM 3
Tidak ada pasien dengan diagnose IMA pada bulan juli-
september 2018.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Mengoptimalkan Pemberian 1.Mempertahanka

capaian target pelayanan pasien aspirin 24 jam n capaian target

| 21
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

angka pemberian IMA dengan pertama pada yang sudah

aspirin 24 jam memberikan pasien IMA 0% dicapai.
pertama pada aspirin 24 jam karena tidak ada 2.Penyampaian
pasien IMA pertama pasien pasien hasil capaian
100% masuk terdiagnosa IMA oleh komite
pada bulan Juli- PMKP.
September 2018

4) ILM 4

Object 50

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018 terlihat bahwa kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis 1 jam
sebelum insisi sudah mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%.
Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala instalasi Dari bulan Juli- 1.Mempertahanka

capaian target kamar operasi September 2018 n capaian target
kepatuhan senantiasa kepatuhan yang telah
pemberian mengingatkan pemberian dicapai.
antibiotic petugas supaya antibiotic 2.Penyampaian
profilaksis 1 jam tepat waktu profilaksis 1 jam hasil capaian
sebelum insisi dalam pemberian sebelum insisi oleh komite
100% antibiotic sudah mencapai PMKP.
profilaksis pasien target 100%
sebelum insisi

5) ILM 5

Object 52

Dari hasil pemantauan indikator pada bulan Juli-September

2018, bulan juli pencapaian sudah mencapai target (100%), bulan
agustus-september tidak ada pasien anak dengan diagnose asma

| 22
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakukan Dari bulan Juli- 1.Mempertahanka

capaian target sensus pemberian September 2018 n pencapaian
pasien anak asma kortikosteroid pemberian target yang telah
yang pada pasien anak kortikosteroid dicapai
mendapatkan terdiagnosa asma pada pasien anak 2.Penyampaian
kortikosteroid dengan diagnosa hasil capaian
100% asma telah oleh komite
mencapai target PMKP.
100%

| 23
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

Lmpiran 1

Daftar 10 besar penyakit juli 2018

no Rawat Inap jumlah Rawat Jalan jumlah

1 OF 34 ISPA 35
2 GEA 24 Gastroentritis 26

3 Observasi Vomiting 24 OF 25

4 Diabetes Mellitus 23 Vertigo 12

5 Soft Tissue Tumor 15 Vulnus App. 12

6 TF 14 TF 10

7 DHF 10 Tonsilitis 10

8 Colik Abdomen 9 Faringitis 9

9 CVA 7 Obs.Vomiting 7

10 Atrial Fibrilasi 5 Dermatitis 6

Daftar 10 besar penyakit agustus 2018

n Rawat Inap jumlah Rawat Jalan jumlah

o

1 GEA 21 ISPA 36
2 OF 17 Dispepsia 17

3 DM 16 OF 15

4 Vomiting 13 Tonsilofaringitis 13

5 DHF 10 Vulnus appertum 11

6 Anemia grafis 9 GEA 9

7 Tf 8 Dermatitis 7

8 Hipertensi 8 HT 6

9 Colic abdomen 8 Asma Bronchiale 6

10 Appendicitis 7 Typoid Fever 4

Daftar 10 besar penyakit september 2018

n Rawat Inap jumlah Rawat Jalan jumlah

| 24
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

1 OF 33 OF 35
2 VOMITING 26 ISPA 31

3 TF 23 DYSPEPSIA 26

4 COLIC ABDOMEN 20 GE 25

5 DM 20 FARINGITIS 22

6 GEA 17 GASTRITIS 18

7 CF 15 VULNUS APPERTUM 14

8 CVA 14 VERTIGO 11

9 STT 10 VOMITING 10

10 APPENDICITIS 5 DHF 4

| 25
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

BAB III
PENUTUP

Demikian laporan indikator mutu kunci Rumah sakit Pelengkap Medical

Center Jombang periode bulan Juli-September 2018 yang dapat disampaikan oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Semoga laporan ini bisa
menjadi bahan pertimbangan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di unit kerja dan secara keseluruhan mutu pelayanan Rumah
sakit Pelangkap Medical Center.

Jombang, 26 Oktober 2018

Ketua Komite PMKP Sekretaris Komite PMKP

drg. Ita Musta’inah Ganis Amaliasari, S.Kep.,Ns

| 26
RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER
We serve with heart

Lembar Rekomendasi Dari Direktur untuk KOMITE PMKP:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____

Mengetahui, Oktober 2018

Direktur RS PMC

Dr. Galih Endradita M.

| 27