KATA PENGANTAR

Puji dan syukur pihak rumah sakit panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
Rahmat dan Karunia-Nya sehingga panduan yang membahas tentang ”Manajemen Risiko” ini dapat
terselesaikan.
Pihak rumah sakit menyadari panduan ini masih jauh dari harapan pembaca yang mana di
dalamnya masih terdapat berbagai kesalahan baik dari sistem penulisan maupun isi. Oleh karena itu
pihak rumah sakit mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun sehingga dalam panduan
berikutnya dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitasnya.
Pihak rumah sakit menyampaikan ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya kepada semua pihak
yang telah membantu dalam penyusunan panduan ini. Semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................................1
1.1. Pendahuluan.....................................................................................................................................1
1.2. Tujuan Panduan................................................................................................................................1
1.3. Batasan operasional.........................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP..............................................................................................................................4
2.1. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko.....................................................................................4
2.2. Tanggung jawab manajemen risiko..................................................................................................4
BAB III TATA LAKSANA................................................................................................................................8
3.1. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)................................................................8
3.2. Analisis Risiko.................................................................................................................................11
3.3. Evaluasi Risiko.................................................................................................................................12
3.4. Kelola Risiko....................................................................................................................................14
3.4.1. Investigasi Sederhana..............................................................................................................14
3.4.2. RCA (Root Cause Analysis).......................................................................................................18
3.4.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)...................................................................22
3.4.4. Menurunkan Risiko..................................................................................................................29
3.4.5. Daftar Risiko.............................................................................................................................30
3.5. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan...............................................................................................31
3.6. Komunikasi dan Konsultasi.............................................................................................................31
BAB IV DOKUMENTASI.............................................................................................................................32

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini
mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat
pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan
dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit
dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam
suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
a. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam pencapaian
sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
b. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
a. Identifikasi risiko
b. Analisa Risiko
c. Evaluasi risiko
d. Pengendalian risiko / mengelola risiko
e. Mencatat risiko (risk register)

1.2. Tujuan Panduan

a. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
b. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi, analisa,
dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan
peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
c. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi tercapainya
tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan

1.3. Batasan operasional

a. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu
pelayanan.
b. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan
risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang
mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan
dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.

1
c. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
e. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada
pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
f. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
g. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cidera, tetapi belum terjadi.
h. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan
kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan
tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar
pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur /
salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
i. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola /
mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
j. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian
/ tindakan dilakukan.
k. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi
dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading)
kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut
l. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan
bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
m. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
n. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang
terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan
serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi bahaya
seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik, konsultasi dengan
pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey.
Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin
berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu aktifitas, tindakan

2
pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk melakukan aktifitas, data
Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau
survey, studi banding pada industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli.
Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya
kemungkinan / probability dan tingkat keparahan (severity) dari akibat atau konsekuensi suatu
resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :
a. Mengidentifikasi besarnya risiko

b. Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan RSIA CEmpaka Azzahra,
termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko merupakan
tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan
pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada
di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya. Manajemen risiko
meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:
a. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
b. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

2.2. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, RSIA
Cempaka Az-Zahra, mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:
a. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien rumah sakit
b. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari
masing- masing unit kerja
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
a. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
1) Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
2) Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
3) Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesimabungan
4) Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
5) Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan
pasien sesuai grading risiko
b. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor
risiko.
2) Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama
kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
c. Tim Manajemen Risiko
1) Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
2) Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
3) Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.

4
 4) Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
5) Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
6) Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.
7) Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.
d. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai risiko
yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai
untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai risiko
bertanggung jawab untuk :
1) Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh Tim
Manajemen Risiko.
2) Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko, mengidentifikasi
seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Unit Kerja
mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
3) Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
4) Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu
penyelesaian.
5) Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh perhatian
yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
meminta nasehat
e. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja
1) Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh mendelegasikan
tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan
penilaian risiko untuk penilai.
2) Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
a) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.
b) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk mengumpulkan,
meninjau, dan memutakhirkan data.
c) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
d) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
e) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan
untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang
mungkin dicapai.
f) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan matriks:
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai

5
 pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
g) Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan
langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit
kerja/rumah sakit).
h) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf
untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait).
i) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
j) Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko
mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
k) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
l) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan
Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
m) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai
atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti
tingkat sisa risiko
Berikut adalah yang disarankan :
Tingkat Kategori Risiko Warna Pelaksana Tinjauan Frekuensi
Sisa Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15 - Merah Direktur RS Bulanan

Tinggi 25) (8 - 12)

Tinggi Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan

Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang / Seksi Tiap 6 bulan

f. Tanggung Jawab Karyawan

1) Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah
mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti,
mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
2) Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
a) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
rumah sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib:
induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal, dan lain-lain).
6
b) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen
risiko.
c) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
d) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan
e) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
f) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif)
dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No Area Risiko
Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
1. 2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik

8
 Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. 2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
3. 2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
4. 2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
5. 2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
6. 2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
Obat
1. Pihak rumah sakitan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
7. 3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat

9
 Keamanan
8. 1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan
memperhatikan:
a. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
b. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN

Periode Januari 2014 - Desember 2014
NAMA INSTALASI : Rawat Inap
Peringkat Resiko Score
No Jenis Risiko
Dampak (D) Peluang (P) DxP
1 Phlebitis 5 5 25
2 Angka kejadian pasien tanpa gelang 5 5 25
3 Pasien jatuh 5 5 25
4 Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 25
5 Angka ketidakhadiran dokter 5 5 25
6 Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15
7 Tertukar obat 5 3 15
8 Komplain pelanggan 3 5 15
9 Angka kejadian ISK 5 3 15
10 Ketidakmampuan pemenuhan privasi 5 3 15
11 Perintah
pasien lisan yang tidak diverifikasi 3 5 15
12 Kelengkapan
DPJP Informed Consent 3 4 12
13 Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 10
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
15 Petugas tidak cuci tangan 5 2 10
16 Terjadi kebakaran/gempa 5 2 10
17 Rawat inap infeksius 2 3 6
18 Risiko tersetrum listrik (ada instalasi 3 2 6
19 Pasien
listrik) pulang tanpa sepengetahuan 2 2 4
perawat
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden
keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
Error, no harm B (KPC) kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
Terjadi
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien
tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
D dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)

10
 Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan
&kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya
F Terjadi kesalahan
sementara (KTD) & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih
lama di RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya
G Terjadi kesalahan
sementara (KTD) yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen (KTD )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh
syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

3.2. Analisis Risiko

Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

TK RISIKO Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

3 Moderat
4 Mayor
5 Katatropik
• Dapat diatasi dng P3K
• Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan
kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk
kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root
cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis –
proaktif).

11
3.3. Evaluasi Risiko
a. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading
yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
b. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut :
1) Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
2) Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
3) Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
c. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
1) Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
2) Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
Probabilitas Tak MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik
Significant 1 5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi (bbrp
kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi (1 -
< 2 tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi (> 2 - <
5 th/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
(> 5 thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

12
Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:
NAMA INSTALASI : Rawat inap
Total Score
No Jenis Risiko Peringkat
Risiko Extreme Tinggi Sedang Rendah Tindakan PJ
Dampak Peluang (15-25) (8-12) (4-6) (1-3)

1 Phlebitis 5 5 25
2 Angka kejadian 5 5 25
pasien tanpa gelang
3 Pasien jatuh 5 5 25
4 Kepatuhan 5 5 25
identifikasi pasien
5 Angka ketidakhadiran 5 5 25
dokter
6 Angka kejadian 5 3 15
pasien jatuh
7 Tertukar obat 5 3 15
8 Komplain pelanggan 3 5 15
9 Angka kejadian ISK 5 3 15
Ketidakmampuan
10 pemenuhan privasi
5 3 15
pasien
11 Perintah lisan yang
3 5 15
tidak diverifikasi dpjp
12 Kelengkapan IC 3 4 12
13 Angka kejadian
5 2 10
tertusuk jarum
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
15 petugas tidak cuci 5 2 10
16 tangan
Terjadi 5 2 10
17 kebakaran/gempa
Rawat inap infeksius 2 3 6
18 Risiko tersetrum
listrik (ada instalasi 3 2 6

listrik)
19 Pasien pulang tanpa
sepengetahuan 2 2 4

perawat

13
3.4. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan
risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah
(risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.
LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

(SANGAT tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS.
TINGGI)
HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen.

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko.

LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin.

KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

SENTINEL RC
A

KTD
MERAH & KUNING

RISK GRADING

BIRU & HIJAU

KNC

INVESTIGASI
SEDERHANA

3.4.1. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak
lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
a. Identifikasi insiden dan di-grading
14
b. Mengumpulkan data dan informasi:
1) observasi
2) Telaah dokumen
3) Wawancara
c. Kronologi kejadian
d. Analisa dan evaluasi sederhana:
1) penyebab langsung:
a) individu
b) peralatan
c) lingkungan tempat kerja
d) prosedur kerja
2) penyebab tidak langsung:
a) individu
b) tempat kerja
e. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANAuntuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi : Tanda
_ Tanggal selesai Investigasi :

15
 Manajemen Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal :
Risiko :

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan:
a. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
b. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
c. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
 Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab

langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian
yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan
benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di
kemudian hari.

16
Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar
derajat 1. Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan
Langkah yang dilakukan:
a. Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)
b. Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)
c. Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang
d. Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
e. Skor risiko = 3 x 2 = 6
f. Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.
g. Maka dilakukan investigasi sederhana

Penyebab langsung insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak
menerima orientasi, kredensial, dan training

Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Semua tenaga staf klinis baru harus Bagian pelayanan medis 29 Mei 2015
menjalani kredensial dan orientasi. Diklat
Secara berkala mengikuti diklat
penyegaran.

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 29 Mei 2015
fisioterapis baru
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : Tanggal mulai Investigasi : Tanda
_ Tanggal selesai Investigasi :

Manajemen Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal:

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA /
TIDAK Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

17
3.4.2. RCA (Root Cause Analysis)
Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview)

4. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person
Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone, dll )

7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE

a. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi
IKP pada derajat kuning dan merah.
b. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1) Subkomite keselamatan pasien
2) Subkomite mutu dan manajemen risiko
3) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4) Perwakilan kepala instalasi / bagian
5) Perwakilan klinisi
6) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi).

INSIDEN :

TIM INVESTIGATOR:
Ketua:1. Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.

Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? YA TIDAK

Apakah macam tingkat pengetahuan sdh YA TIDAK
terwakili? Notulen:
Tanggal dimulai: Tanggal dilengkapi:

18
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
a. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
b. Senior management expert (misal direktur medis)
c. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
d. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat
langsung dalam insiden tersebut
Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung
jawab kepada Direksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra. Tim diberi tenggang
waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan
keselamatan pasien.
c. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
1) Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
2) Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan/ SPO
terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
3) Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
a. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika
kasus disidangkan ke pengadilan
b. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
c. Menggambarkan insiden secara akurat
d. Mengorganisasi informasi
e. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera
mungkin:
1) Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2) Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3) Incident report (laporan keselamatan pasien)
4) Kebijakan dan prosedur
5) Integrated care pathway yang berhubungan
6) Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7) Bukti fisik
8) Daftar staf yang terlibat
9) Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10) Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden (misal
pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dan lain-lain).

19
d. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:
1) Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
2) Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan
bagian dalan proses dimana insiden terjadi
3) Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice &
CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
4) Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,
selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang
namun dalam periode waktu pendek.
Contoh Tabular timeline:
WAKTU 30-7 – 2014, jam 4 – 8 – 2014, jam 8-8 – 2014, jam
KEJADIAN 15.00 09.00 14.00
KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS Pasien datang di
ruang penerimaan utk ruang penerimaan,
operasi TKR ulang diterima petugas.
dilakukan inform Residen 1 dibuat
consent. inform consent.
INFORMASI Pasien pulang krn
TAMBAHAN tempat penuh, pasien
diberitahu
pembatalan.
GOOD PRACTICE Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah
dijelaskan & dijelaskan &
terdokumentasi. terdokumentasi.
MASALAH
PELAYANAN

e. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.
Contoh:

20
f. Analisa Informasi
1) Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah
menemukan pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.
Contoh:

2) Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya. Contoh: Kasus salah area operasi

3) Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:

21
 4) Analisis Fish Bone

3.4.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA
digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi
kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum
melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada
pasien.
HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F = failure,
yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku yang
dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus
kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:
a. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
b. Bentuk tim HFMEA (TIM)
c. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
d. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
1) Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
2) Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
3) Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
e. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses
tersebut (ACTION & OUTCOME MEASURE)
Penjelasan mengenai langkah-langkah tersebut adalah:
a. Langkah 1. Identifikasi Proses Berisiko Tinggi
Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan
(misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah),
proses yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden
(misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan

22
 kateterisasi jantung), atau proses non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam
menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada
digrading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk
assessment).

b. Langkah 2. Tim Investigasi

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang
multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang
akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir
kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai
berikut:
Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu

Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi

ruang lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi
semua langkah & sub proses apakah sudah benar
sesuai langkah 3)

Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim

utk berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses
(Langkah 3)

Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan

anggota tim utk berdiskusi dg petugas yg terlibat
dalam proses untuk informasi tambahan (Langkah 3)

23
 Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada
lembar kerja HFMEA (Langkah 3).
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)

Pertemuan 6 – 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.

plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan.

Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus 4 Pertemuan dengan pimpinan untuk persetujuan

semua tindakan perbaikan.
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap.

c. Langkah 3. Gambarkan Alur Proses

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-
masing tahapan proses:

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan
dalam alur proses tersebut.

24
 Contoh Diagram Alur
Proses:

SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS

Review order
Order written ID Patient Report Telephone
Centrifuge Specimen
Entered in CPRS Select Received Visit set up
Received in lab Verify Calibration Result given
proper tube/
Run OC
equip
Draw blood Run Sample
Label blood Report result
Enter in CPRS

Failure Failure Failure ModeFailure Mode Failure ModeFailure Mode

Mode Mode
Wrong Test Equipment Instrument not
QC result Mechanical Computer crashed
ordered Broken calibrated
unacceptable error Result entered for
Order Not Wrong speed Bad calibrated
Technical error wrong pts
Received Specimen not stored
Computer interface
clotted
error
No Power
Results not entered
No wrong test
tube

25
d. Langkah 4. Hazard Analysis
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail
dalam tabel berikut:

Pengun- • Tidak ada • Cedera ringan • Cedera luas / • Kematian

jung cedera • Ada Penanganan berat • Terjadi pada

26
 • Tidak ada ringan • Perlu dirawat >6
penanganan • Terjadi pada 2 -4 • Terjadi pada 4 - Pengunjung
• Terjadi pada 1- Pengunjung 6 Pengunjung
2 org
Pengunjung
Staf • Tidak ada • Cedera ringan • Cedera luas / • Kematian
cedera • Ada berat • Perawatan >
• Tidak ada Penanganan/ • Perlu dirawat 6 staf
penanganan Tindakan • Kehilangan
• Terjadi pada 1- • Kehilangan waktu/
2 staf waktu/ kec kecelakaan
• Tidak ada kerja : 2-4 staf kerja pada 4-6
kerugian staf
waktu /
keckerja
Fasilitas Kerugian < 1. Kerugian Kerugian Kerugian
000.000 atau 1.000.000 s.d 10.000.000 > 50.000.000
tanpa 10.000.000 s.d. 50.000.000
menimbulkan
dampak
terhadap pasien

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative

singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1

3 Kadang-kadang tahun)
Kemungkinan akan muncul
(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai 2

2 Jarang (Uncommon) tahun)

Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam
Pernah (Remote) > 5 sampai 30 tahun)

TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK 4 MAYOR 3 MODERAT 2 MINOR 1

SERING 4
16 12 8 4

KADANG 3
12 9 6 3

27
 JARANG 2
8 6 4 2

HAMPIR TIDAK
PERNAH 1 4 3 2 1

Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai berikut:

28
 Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan
(Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi
meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak
prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas,
perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.
e. Langkah 5. Action & Outcome Measure
1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi,
terima
2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau
di kontrol
3) Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4) Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5) Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi.

3.4.4. Menurunkan Risiko

a. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan
dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
b. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.

29
 Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

3.4.5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan
dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi,
risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat
membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar
risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam unit
kerja mereka masing-masing.
a. Daftar Risiko Unit Kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan
dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
b. Daftar Risiko Korporat
1) Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi
kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan
menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko
atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
2) Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan dimasukkan
dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit
No Divisi Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Sisa PJ Tanggal Tanggal
Teridentifikasi Risiko yang ada D P R Risiko yang Diusulkan D P R Risiko Tinjauan Dikeluarkan

1. KP Salah Identi- 1. Prosedur Identifikasi 4 5 20 1.Prosedur Identifikasi (+)

fikasi Pasien Positif 2. Gelang pasien
3. Training staf
4. Pelaksanaan program
5. Monitoring harian 4 3 12 KaRu Mei'15 Juni'15
6. Evaluasi bulanan

2. KP Pasien Jatuh

3. KP Tertusuk jarum
suntik

30
3.5. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan
a. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian Risiko,
daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
b. Audit.
c. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi rumah
sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

3.6. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin
komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun yang
tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi. Di
dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun external
sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi. Di dalam melakukan
evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang
objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan
kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

31
 BAB IV
DOKUMENTASI

Mekanisme pelaporan didokumentasikan ke dalam bentuk laporan yang sudah didiskusikan

dengan tim manajemen risiko dan melibatkan manajemen rumah sakit khususnya dalam hal
monitoring dan evaluasi serta pelaksanaan tindak lanjut dari hasil manajemen risiko di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh.

32