BAB I

DEFINISI

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang
penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk
area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin
berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko
berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan
berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat
dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Hal ini meliputi dua hal:

• Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat

mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.

• Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden,
serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.

Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

• Identifikasi risiko

• Analisa Risiko

• Evaluasi risiko

• Pengendalian risiko / mengelola risiko

• Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan

1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah
sakit

2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses

identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi
keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

C. Batasan operasional

1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang

akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien
dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut
baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien.
IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien.

5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan

cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada
cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak
menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien
atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian
besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien;
pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi
atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan
klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat
dari terpapar risiko tersebut.

12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai
risiko yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.

14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari
rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko,

personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur /
mekanisme pelaporan, pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik
identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan,
 audit, kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee
Analysis, Walk through survey.
Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan
seobjektif mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup
: informasi tentang suatu aktifitas, tindakan pengendalian resiko yang
ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk melakukan aktifitas, data
Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik kecelakaan /
penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada
industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli.
Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara
menentukan besarnya kemungkinan / probability dan tingkat
keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi suatu resiko.
Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :

• Mengidentifikasi besarnya risiko

• Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan RSKIA

ANNISA, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen
risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit
tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)

2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,

RSKIA ANNISA mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah
sakit:
A. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit
B. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala
bagian dari masing masing unit kerja

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit

b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit

c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik

danberkesimabungan
 d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko
sertamenindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk
pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien sesuai grading risiko.

2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk

menurunkan skor risiko.

b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-

area utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.

3. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.

b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.

c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang
tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif
perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.

f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan

manajemen risiko.

g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses

risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa
penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan
pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada
 peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat
persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan
oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan
memastikan bahwa Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko
tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli
dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan
dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan
jadwal waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak
memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :

1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.

2). Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka
diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
 5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan
matriks:

menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan

risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7). Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.

(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan

tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko perlu
dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja / rumah sakit).
8). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi
bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup
bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait).
9). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan
yang direncanakan.
10). Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim
manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan
data penilai risiko organisasi.
11). Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.

12). Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber
daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu
yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan
akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko
.
 Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat Warna Pelaksana Tinjauan Frekuensi

Kategori Risiko
Sisa Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Direktur RS Bulanan
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Manager Tiap 2 bulan

Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Supervisor Tiap 3 bulan

Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Unit Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada

atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan
suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang
serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi
belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang
lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif,
setiap karyawan harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau
oleh rumah sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan
wajib : induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat,
keselamatan personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol,
dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan
manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal
dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.

5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.

6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah

penilaian dilakukan
BAB III
 TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan
pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim,
komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No Area Risiko
Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
1.
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
2.
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
3. 2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien 5. Code blue
Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
4.
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
5.
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
6.
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
7.
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
 6. Kegagalan memonitor efek samping obat
Keamanan
1. Pencurian
8.
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya

(grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO UNIT

NAMA INSTALASI : Rawat Inap
 Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung
jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam
kategori biru / hijau / kuning / merah.
TINGKATRISIKO DESKRIPSIPELUANG / FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlike ly (> 2 – 5 tahun/kali )

3 Mungkin/ P osible (1 - 2 tahun/kali )

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

TK RISIKO Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor • Cedera ringan , mis

luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit •
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi

motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit 5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk
risiko / insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan
investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu
dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis –
reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis –
proaktif)
C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor
dan grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan

meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu
skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan
risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang
akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana
tindakan untuk mengatasi risiko.
Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:
D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan
risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau
kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail &
perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya &
kelola risiko
 LOW
Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dng prosedur rutin
KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING &
JENIS IKP

D.1. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka
tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana,
melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: - individu
 - peralatan
- lingkungan tempat kerja -
prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung: - individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI
SEDERHANA untuk Bands Risiko
BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

________________________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________________________
______________

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

________________________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________________________
______________

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

 Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Manajemen

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
1. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
2. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa
lagi?
Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab

langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian
yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan
benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama
di kemudian hari.
 Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar
derajat 1.
Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1
bulan Langkah yang dilakukan:

 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi

(observasi, wawancara, telaah RM)

 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan

kronologi kejadian (lampiran 1)

 Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang

 Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang

terjadi (2-5 tahun sekali)

 Skor risiko = 3 x 2 = 6

 Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.

 Maka dilakukan investigasi sederhana

Penyebab langsung insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :
1. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani Bagian pelayanan medis 29 Mei 2015
kredensial dan orientasi. Secara berkala Diklat
mengikuti diklat penyegaran
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
1. Training penggunaan alat bagi fisioterapis baru Atasan langsung 29 Mei 2015
2. Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Manajemen

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

D.2. RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview) INVESTIGASI
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi ANALISA

(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone, dll )

7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

IMPROVE

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan

mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala Unit
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi
keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
INSIDEN : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
TIM INVESTIGATOR:
Ketua : _____________________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________
Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sdh terwakili? o YA o TIDAK
Notulen: ________________________
Tanggal dimulai:___________ Tanggal dilengkapi: _________________

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang
medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak
terlibat langsung dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung
jawab kepada Direksi RSKIA ANNISA. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai
grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan
pasien.

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman /
panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
 c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara
terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden
tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan

sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya
insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan
tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna
untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi
 c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam
hal good practice & CMP (care management problem), berguna
untuk kejadian yang berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan
seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada
kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode
waktu pendek.

Contoh Tabular timeline:

WAKTU KEJADIAN 30-7 – 2014, JAM 15.00 4 – 8 – 2014, jam 09.00 8-8 – 2014, jam 14.00

Pasien terlihat di ruang Pasien tiba di RS Pasien datang di ruang

KEJADIAN penerimaan utk operasi penerimaan, diterima
TKR ulang dilakukan petugas. Residen 1
inform consent dibuat inform consent

INFORMASI Pasien pulang krn

TAMBAHAN tempat penuh, pasien
diberitahu pembatalan

Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah

GOOD PRACTICE dijelaskan & dijelaskan &
terdokumentasi terdokumentasi

MASALAH PELAYANAN

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang
telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

Contoh:
6. Analisa Informasi

1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)

Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah,
dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan
akhirnya akar masalah.

Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun

sudah menemukan pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab
masalah.

Contoh:

2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya.
Contoh: Kasus salah area operasi
3. Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:

4. Analisis Fish Bone

D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode
HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses)
yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul
diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk
meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien.

HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah

potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan
pasien. (F = failure, yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M =
mode, yaitu cara / perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E =
effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu
upaya investigasi terhadap proses secara detail).

Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
 4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan
dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan
tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut
(ACTION & OUTCOME MEASURE)

I. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan
(misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar
bedah), proses yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan
insiden (misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya proses
pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non medik (pembayaran tagihan pasien
asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA,
kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).
II. Langkah 2. TIM INVESTIGASI
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang
multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami
proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki
kemampuan berpikir kritikal.

Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda

sebagai berikut:

Pertemuan Bahasan pertemuan Waktu

TIm

Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup
Pertemuan 1

Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua langkah

Pertemuan 2 & sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3)

Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk berdiskusi

dg petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3)

Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim

Pertemuan 4 utk berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses untuk
informasi tambahan (Langkah 3)

Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja

HFMEA (Langkah 3).
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawabnya
(langkah 5)

Pertemuan 6- 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.

plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan

Pertemuan plus
Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
2
Pertemuan plus
Uji perubahan yang diajukan
3
Pertemuan plus
Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan perbaikan
4

Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap

III. Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES
Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari
masing-masing tahapan proses:

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing

tahapan dalam alur proses tersebut.
 Contoh Diagram Alur Proses:

SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS

A. ID Patient A. Review order Report
A. Order 1. Telephone
written B. Select B. Centrifuge Received 2. Visit set up
B. Entered proper Specimen 3. Result given
in CPRS tube/ C. Verify
C. Received equip Calibration
in lab C. Draw D. Run OC
blood E. Run Sample
D. Label
F. Report result
blood
G. Enter in CPRS

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

1. Wrong Test 1. Equipment 1. Instrument QC result 1. Mechanical 1. Computer crashed

ordered Broken not
unacceptable error 2. Result entered for
2. Order Not 2. Wrong calibrated
2. Technical wrong pts
Received speed 2. Bad
error 3. Computer interface
3. Specimen calibrated
error
not clotted stored
4. Results not entered
4. No Power
5. No wrong
test tube
IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih
detail dalam tabel berikut:

Pengunj • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas / • K

ung • Tidak ada • Ada berat emati
penanganan Penanganan • Perlu dirawat an
 • Terjadi pada 1-2 • ringan • Terjadi pada 4 • T
org Pengunjung • Terjadi pada 2 - 6 Pengunjung erjadi
4 Pengunjung pada
>6
Pengu
njung
Staf • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas / • K
• Tidak ada • Ada berat emati
penanganan Penanganan • Perlu dirawat an
• Terjadi pada 1-2 /Tindakan • Kehilangan • P
staf • Kehilangan waktu erawa
waktu /kec /kecelakaan tan >
• Tidak ada kerugian
kerja kerja pada 4-6 6 staf
waktu / keckerja
: 2-4 staf staf

Fasilitas Kerugian < 1. Kerugian Kerugian Kerugia

000.000 atau tanpa 1.000.000 s.d 10.000.000 s.d. n
menimbulkan dampak 10.000.000 50.000.000 >
terhadap pasien 50.000.0
00

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang

3 Kadang-kadang
(Occasional)
2 Jarang (Uncommon)
relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi bebearapa kali dalam
1
sampai 2 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun
)

1 Hampir Tidak Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam

Pernah > 5 sampai 30 tahun)
(Remote)
Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan
sebagai berikut:
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan
(Decision Tree)
 Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi
meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut
tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana
gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.

V. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol,
eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di
eliminasi atau di kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
 5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi
D.4. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat
dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk
memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu
D.5. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana
tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko
unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu
dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-
sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat.
Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko
di dalam unit kerja mereka masing-masing.

1. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan
ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen
Risiko setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di
 rumah sakit; dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan
berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat
terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh
Tim Manajemen Risiko.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko
korporat sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

No Divisi Risiko Tindakan Peringkat Risiko Tindakan Peringkat Risiko PJ Tanggal Tangga
Pengendalian Pengendalian Sisa l
Teridentifikasi Risiko yang ada D P R Risiko yang Diusulkan D P R Risiko Tinjauan Dikelua
rkan

1. KP Salah Identi- 1. Prosedur 1.Prosedur Identifikasi

Identifikasi 2 (+)
4 5
fikasi Pasien positif 0 2. Gelang pasien

3. Training staf
4 3 12 KaRu Mei'15 Juni'15
4. Pelaksanaan
program
5. Monitoring harian

6. Evaluasi bulanan

2. KP Pasien Jatuh

3. KP Tertusuk jarum

suntik

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
 3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta
direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

F. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus
menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko
/ insiden maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko /
insiden yang sedang dievaluasi.

Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal
maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang
dievaluasi.

Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga

mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi
(ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.

BAB IV
PELAPORAN
4.1.Mekanisme Pelaporan

Pengelola
Risik
an o

Inside
n
Bualaporainside
- Isi formulir
Penem t n
Waktu pelaporan
n paling lambat 2x24
- KPRS
Inside
u jam

n Lapor atasan
langsung
Melakukan Grading
Atasa
risiko
Investiga
sederhan nyan
dilaporka
g
si a
Melapor KomitKPR n
Sub. e S
KetuKomitMutda Keselamata
Pasie
a e u n n n
Direktur
RS
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
RSKIA ANNISA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x

24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR :......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65
tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk
RS : ...........................................................................Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ......................................................................................Jam ..............
........................

2. Insiden :
...............................................................................................................................
........................

3. Kronologis Insiden
...........................................................................................................................
..................... ..
...........................................................................................................................
..................... ..
 ...........................................................................................................................
..................... ..

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................
(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
.............................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
.............................................................................................................
(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi
kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan
Subspesialisasinya Saraf
dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan
Subspesialisasinya Jiwa
dan Subspesialisasinya
Lain-
lain ...........................................................................................................
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja
penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya :
........................................................................................................................
........................
........................................................................................................................
........................
........................................................................................................................
........................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :
Dokter
Perawat
Petugas lainnya....................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja
lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
 Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada
Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama?
.........................................................................................................................................
....... .................................................................................................................................
...............
Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf,
pasien, pengunjung, gedung, reputasi RS) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………
………………
2. ……………………………………………………………………………………
……………… 3.

……………………………………………………………………………………………
………
1 2 3 4 5

Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka

Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan
Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

 Extreme (15-25)  High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,
dokumentasi) :

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Nama& TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja