LAPORAN

MANAJEMEN RESIKO
RUMAH SAKIT AT MEDIKA
PALOPO

Jalan Andi Djemma No. 06 Kota Palopo

Tlp.0471 – 21596 Kode Pos 91921

Email : rs.atmedika.plp@gmail.com

DAFTAR ISI
1. DEFINISI
HAL
a. Pendahulua.........................................................................................................
b. Tujuan.................................................................................................................
c. Batasan Operasional ..........................................................................................
2. RUANG LINGKUP ..................................................................................................
3. TATA LAKSANA .....................................................................................................
a. Identifikasi Resiko ..............................................................................................
b. Analisa Resiko ...................................................................................................
c. Evaluasi Resiko .................................................................................................
d. Kelola Resiko ....................................................................................................
e. Monitor dan Review ...........................................................................................
f. Komunikasi dan Konsultasi ...............................................................................
4. PELAPORAN .........................................................................................................
a. MekanismePelaporan ........................................................................................
b. FormulirPelaporan .............................................................................................
5. DOKUMENTASI .....................................................................................................
 BAB I
DEFENISI
A. Pendahuluan
Rumah Sakit Umum At Medika yang juga
menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi
dan mengendalikan seluruh resiko strategis dan operasional yang penting. Hal
ini mencakup seluruharea baik manajerial maupun fungsional, termasuk area
pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin
berjalannya sistem untuk mengendalikan dan mengurangi resiko. Manajemen
resiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit
dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya
berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
 Mengidentifikasi secara proaktif dan pengelolaan potensi resiko utama yang
dapat mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
 Reaktifatau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan
insiden, serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Laporan ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 mengidentifikasi Resiko
 Menganalisa Resiko
 Mengevaluasi Resiko
 Pengendalian Resiko/Mengelola Resiko
 Mencatat Resiko (risk register)

B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistim manajemen resiko yangbaku danberlaku di
rumah sakit.
2. Memastikansistimmanajemen resiko berjalan dengan baik agar
prosesidentifikasi, analisa, danpengelolaan resiko ini dapat memberikan
manfaat bagi keselamatan pasiendan peningkatan muturumah sakit secara
keseluruhan.
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif
demi tercapainyatujuan di atasdan penerapan yang berkesinambungan.
C. Batasan Operasional
1. Resiko: peluang/probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan
pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Resiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan resiko (grading)dan mengendalikan/mengelola resiko
tersebut baik secara proaktif resiko yang mungkin terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative
seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan
cidera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi
menimbulkan cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar kepasien
sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah terpapar kepasien, tetapi
ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel:adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik/psikologis serius, atau kecacatan
pada pasien.Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain : kematian yang
tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan
permanen dari sebagian besarfungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan
penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi/salah prosedur/salah
pasien; penculikan bayi ataubayi yang dibawa pulan goleh orang tua yang
salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien :adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
 mengantisipasi/mengelola/ mengendalikan insiden secara
berkesinambungan.
10. Resiko Sisa : adalah sisa resiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Resiko :adalah upaya identifikasi dari resiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang mungkin
terjadi sebagai akibat dari terpapar resiko tersebut.
12. Penilai Resiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang
telah menghadiri pelatihan penilaian resiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling
sedikit satu penilai resiko yang terlatih.
13. Internal :merujuk kepada aktivitasatau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal :merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari
rumah sakit.Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen
resiko, personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko,
prosedur/mekanisme pelaporan, pemantuan sertareview, dokumentasi
yang terkait. Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa
tehnik identifikasi bahaya seperti observasi/survey, inspeksi, pemantauan,
audit, kuesioner, data statistik,konsultasi dengan pekerja,Fault Tee Analysis,
Walk through survey.Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang
dilakukan seobjektif mungkinberdasarkan data yang ada. Penilaian ini
mencakup: informasi tentang suatu aktifitas,tindakan pengendalian resiko
yang ada, peralatan/mesin yang digunakan untuk melakukan aktifitas,
dataMaterial Safety Data Sheet/MSDS, Data statistik kecelakaan/penyakit
akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industrisejenis,
penilaian dari pihak spesialis/tenaga ahli. Analisa resiko adalah kegiatan
analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya
kemungkinan/probabilitydan tingkat keparahan( severity )dari akibat atau
konsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas
pengendalian resiko.Kegiatan yang dilakukan berupa :
 Mengidentifikasi besarnya resiko
  Penentuan besar resiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan
terjadinya

 
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Resiko
Panduan ini mencakup seluruh manajemen resiko di area pelayanan Rumah
Sakit Umum AT-Medika Palopo, termasu kseluruh area pekerjaan,
unit kerjadan area klinis. Manajemen resiko merupakantanggungjawab semua
komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen resiko untuk identifikasi
danpengendalian resiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila
semua perangkat yang ada dirumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi
pada pelaksanaannya.Manajemen resiko meliputi identifikasi, analisa,
evaluasi dan pengelolaan resiko:
1. Resiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)
B. Tanggung Jawab Manajemen Resiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
resiko, Rumah Sakit Umum AT-Medika Palopo mengatur kewenangan dan
tanggung jawab manajemen rumah sakit:
1. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen resiko dari
Komite Mutu danKeselamatan Pasien rumah sakit.
2. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit olehkepala instalasi atau
kepala bagian dari masing-masing unit kerja.
Uraian tanggung jawab manajemen resiko:
a) Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
1) Menetapkan kebijakan mengenai manajemen resiko rumah sakit.
2) Menetapkan dan membina tim manajemen resiko rumah sakit.
3) Mengawasi dan memastikan sistim manajemen resiko berjalan dengan
baik dan berkesimabungan.
4) Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/pengendalian resiko
sertamenindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk
pendanaannya.
5) Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatanpasien sesuaigradingresiko.
b) Tanggung JawabKomite Mutu dan Keselamatan Pasien
 1) Meninjau daftar resikorumah sakitdan memberi rekomendasi untuk men
urunkan skor resiko.
2) Meninjau resiko-resiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti
area-area utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
c) Tim Manajemen Resiko
1) Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen resiko.
2) Penyediaan pelatihan penilaian resiko.
3) Memantau daftar resiko perunit kerja untuk setiap perubahan, bagian
yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat resiko dan jadwal
waktu.
4) Memberi saran kepada penilai resiko, kepala unit kerja dan pihak
eksekutif perihal manajemen resiko.
5) Memeliharadan membina daftar penilai resiko yang aktif.
6) Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen resiko.
7) Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan
proses resiko.
d) Tanggung Jawab Penilai Resiko
Penilai resiko harus dipilih oleh kepala unit kerja untuk
memastikan bahwa penilai resiko yang dipilih mempunyai keterampilan
kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi
perannya.Staf yang berminat pada peran sebagai penilai resiko harus
mendiskusikanperan tersebut dan mendapat persetujuan dari kepala unit
kerja. Penilai resiko bertanggung jawab untuk :
1) Menghadiri pelatihan penilai resiko dan pemutakhiran yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Resiko.
2) Menilai resiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian
Resiko, mengidentifikasi
seluruh resiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan
bahwa kepala unit kerja mengambil perhatian terhadap resiko tersebut.
3) Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian resiko yang
asli dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja
untuk disimpan dalam arsip.
 4) Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
dengan jadwal waktu penyelesaian.
5) Jika penilai resiko memandang bahwa penilaian resiko mereka tidak
memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.
e) Tanggung Jawab Kepala Unit Kerjaa
1) Mengelola seluruh resiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja
boleh mendelegasikan tugas melakukan penilaian resiko kepada
anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian resiko untuk
penilai.
2) Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
 Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen resiko di area
tanggung jawab mereka.
 Mengelola daftar resiko unit kerjamasing-masing.
Hal ini termasuk mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
 Menunjuk penilai resiko untuk area mereka, memastikan bahwa
mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai resiko dan
sesi pemutakhiran.
 Memastikan bahwa penilai resiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian resiko.
 Melakukan validasi seluruh penilaian resiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
 Melengkapi Form Penilaian Resiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks: menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/diambil untuk menurunkan resiko sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai).
 Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian.
(pada tingkat berapa resiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah resiko perlu
dimasukkan ke dalam daftar resiko unit kerja /rumah sakit).
 Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan d
an supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan resiko. (Hal
 ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait).
 Memelihara catatan penilaian resiko yang dilaksanakan dan u
ntuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan
perbaikan yang direncanakan.
 Kepala unit kerjaharus mengingatkan tim manajemen
resiko jika penilai resiko meninggalkan/tidak lagi memenuhi perannya,
sehingga tim manajemen resikomempunyai tanggung jawab untuk
memutakhirkan data penilai resiko organisasi.
 Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalamrumah sakit.
 Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola resiko berada di
luar kewenanganKepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber
daya yang besar, resiko akandiprioritaskan oleh Direktur Rumah
Sakit.
 Memastikan bahwa penilaian resiko divalidasi ulang pada jangka
waktu yang sesuaiatau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi
peninjauan akan bervariasi mengikutitingkat sisa resiko.
Berikut adalah yang disarankan :
Tingkat Warna Pelaksanaan tinjauan Frekuensi
Kategori Resiko
Sisa Resiko penilaian resiko tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15-25) Merah Direktur RS Bulanan
Tinggi Tinggi (8 – 12) Jingga Kepala unit kerja Tiap 2 bln
Sedang Sedang (4-6) Kuning Kepala Ruangan/Seksi Tiap 3 bln
Rendah Rendah (1-3) Hijau Kepala Ruangan/Seksi Tiap 6 bln

f) Tanggung Jawab Karyawan
1) Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi
informasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di
tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika
seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah
mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum
ditindak lanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkatyang lebih
tinggi.
2) Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan
dengan efektif, setiap karyawanharus :
 Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan
mereka atau oleh rumah sakit(misal induksi/orientasidan
prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,
keselamatankebakaran, memindahkan dan mengangkat,
keselamatan personal, dan lain-lain)
 Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol, dan kebijakanyang berkaitan dengan keselamatan dan
kesehatan, dan manajemen resiko.
 Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atausetiap perubahan yang
dapat mempengaruhikondisi kerjalangsung kepada atasan/ penilai
resiko lokaldan melengkapi form insiden report dengan tepat.
 Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan
 Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian resiko.
 Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian /
tindakan setelah penilaian dilakukan.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Berdasarkan Laporan Insiden terkait obat dari Unit Pelayanan Sub Komite
Manajemen Resiko Membuat Laporan Sebagai Berikut :
1. Penulisan resep yang tidak lengkap
Jumlah laporan insiden penulisan resep adalah sebagai berikut:
Probabilitas :5
Dampak :1
Tak Katatros
Minor Moderat Mayor
Probabilitas significant pik
2 3 4
1 5
Sangat sering terjadi
Ekstri
(tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
5
Sering terjadi
Ekstri
(beberapa kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
4
Mungkin terjadi ( 1 - <2
Ekstri
tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
m
3
Jarang terjadi (>2 - <5
tahun/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Setelah dilakukan grading, maka Indisen Keselamatan Pasien terkait dengan

penulisan resep yang tidak lengkap masuk dalam kategori Moderat (Band Hijau)
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
Probabilitas :3
Dampak :1
Tak Katatros
Minor Moderat Mayor
Probabilitas significant pik
2 3 4
1 5
Sangat sering terjadi
Ekstri
(tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
5
Sering terjadi
Ekstri
(beberapa kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
4
Mungkin terjadi ( 1 - <2 Rendah Moderat Tinggi Ekstri Ekstrim
 tahun/kali)
m
3
Jarang terjadi (>2 - <5
tahun/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Setelah dilakukan grading, maka Indisen Keselamatan Pasien terkait dengan

riwayat laergi obat tidak teridentifikasi masuk dalam kategori Rendah (Band biru)

3. Kesalahan dosis obat

Probabilitas :1
Dampak :1
Tak Katatros
Minor Moderat Mayor
Probabilitas significant pik
2 3 4
1 5
Sangat sering terjadi Ekstri
(tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
5
Sering terjadi Ekstri
(beberapa kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
4
Mungkin terjadi ( 1 - <2 Ekstri
tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
m
3
Jarang terjadi (>2 - <5
tahun/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Setelah dilakukan grading, maka Indisen Keselamatan Pasien terkait dengan

kesalahan dosis obat masuk dalam kategori rendah (Band biru)

4. Obat rusak/expired
Probabilitas :5
Dampak :2

Probabilitas Tak Minor Moderat Mayor Katatros

 significant pik
2 3 4
1 5
Sangat sering terjadi
Ekstri
(tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
5
Sering terjadi
Ekstri
(beberapa kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
4
Mungkin terjadi ( 1 - <2
Ekstri
tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
m
3
Jarang terjadi (>2 - <5
tahun/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1
Setelah dilakukan grading, maka Indisen Keselamatan Pasien terkait dengan
obat rusak masuk dalam kategori Moderat (Band Hijau)

A. Identifikasi Resiko dan Penilaian Resiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, resiko dapat dibedakan menjadi resiko potensial
(denganpendekatan pro-aktif) daninsiden yang sudah terjadi
(denganpendekatan reaktif/responsif).
Resikopotensialdapatdiidentifikasidariberbagaimacamsumber, misalnya:
1. Informasi internal (rapat bagian/koordinasi, audit, incident report, klaim,
komplain)
2. Informasieksternal (pedomandaripemerintah, organisasiprofesi,
lembagapenelitian)
3. Pemeriksaanatau audit eksternal
Contoh resiko potensial berdasarkan area pelayanan:
Nomor Area Resiko
Akses Pasien :
1. Proses pemulangan pasien lama
1 2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
2 Kecelakaan :
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
 3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asessmen dan terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
3 2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan onsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
Masalah admiinistrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
4 2. Pengenaan tagian yang sama 2x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian infeksi
1. Kegagalan/kontaminasi alat medis
5 2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
6 2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan rekam medik
5. Kehilangan/kesalahan penyimpanan rekam medik
Obat
1. Penulisan resep yg tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
7 3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak/expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
Keamanan
8 1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman
Resiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan
peringkatnya(grading)denganmemperhatikan:
1. Tingkat peluang/ frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (Consequence)
 IDENTIFIKASI RESIKO INTALASI/BAGIAN
Periode Januari 2022 – Desember 2022
Sum of TR Column Labels

KAMAR Resepsioni Grand

Row Labels ICU IGD IRNA C IRNA E BERSALIN Lab OK s Total
Risiko
Jatuh 9,30% 18,60% 9,30% 16,28% 4,65% 11,63% 20,93% 9,30% 100,00%
Rendah 0,0% 9,3% 0,0% 0,0% 4,7% 0,0% 0,0% 0,0% 14,0%
Sangat
Tinggi 9,3% 9,3% 9,3% 9,3% 0,0% 11,6% 20,9% 9,3% 79,1%
Tinggi 0,0% 0,0% 0,0% 7,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 7,0%
Grand Total 9,3% 18,6% 9,3% 16,3% 4,7% 11,6% 20,9% 9,3% 100,0%

Sum of TR Column Labels

BPJS Gudang Instalasi Poliklini Grand
Row Labels Center Casemix Farmasi Farmasi IRNA D k Total
Risiko 26,27
Operasional % 7,63% 15,25% 24,58% 6,78% 19,49% 100,00%
Rendah 3,4% 0,0% 0,0% 3,4% 0,0% 6,8% 13,6%
Sangat
Tinggi 0,0% 0,0% 0,0% 13,6% 0,0% 0,0% 13,6%
12,71
Sedang % 7,63% 15,25% 7,63% 6,78% 12,71% 62,71%
Tinggi 10,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 10,2%
Grand Total 26,3% 7,6% 15,3% 24,6% 6,8% 19,5% 100,0%
Identifikasi resiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai
dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan
dalam tabel berikut:
Error Katego Hasil
ri
No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk
terjadinya kesalahan (KPC)
Error, No B Terjadi kesalahan sebelum obat sampai
ke pasien (KNC)
harm Obat sudah diminum/digunakan pasien
C tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring
ketat harus dilakukan tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
Error, E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut
diperlukan &kesalahanini memberikan efek yg
harm buruk yg sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien
harus dirawat lebih lama di RS serta
memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
(KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek
buruk yang bersifatpermanen (KTD )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal
dunia (Sentinel)
death

B. Analisis Resiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score resiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan resiko/insiden tersebut
termasuk dalam kategori biru/hijau/kuning/merah.
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI/PELUANG FREKUENSI
1 Sangat jarang/rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/Unlikely (>2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/Posible (1 – 2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/almost certain (tiap minggu/bulan)

TK RESIKO DESKRIPSI DAMPAK

1 Tidak significant Tidak ada cedera
 2 Minor  Cedera ringan, misalnya luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cedera sedang, misalnya luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reservible.tidak berhubungan dengan
penyakit)
 Setiap kasus yg memperpamjang
perawatan
4 Mayor  Cedera luas/berat, mis: cacat atau lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(ireservible.tidak berhubungan dengan
penyakit)
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dengan
pejalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk resiko /
insiden dengan
kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih
mendalam dengan metode RCA (root causeanalysis – reaktif / responsive) atau
HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif).

C. Evaluasi Resiko
1. Resiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai
skor dan gradingyang didapat dalam analisis.
SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan
meliputi prosesberikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu
skor.
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor.
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor resiko.
3. Penilaian resiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
 a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai resiko yang terlatih, yang
akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan resiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang
akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana
tindakan untuk mengatasi resiko.
Tak Katatros
Minor Moderat Mayor
Probabilitas significant pik
2 3 4
1 5
Sangat sering terjadi Ekstri
(tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
5
Sering terjadi Ekstri
(beberapa kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
m
4
Mungkin terjadi ( 1 - <2 Ekstri
tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
m
3
Jarang terjadi (>2 - <5
tahun/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai
berikut:
Column
Sum of TR Labels
Sangat Sangat Sedan Grand
Row Labels Rendah Rendah Tinggi g Tinggi Total
Risiko Jatuh 24 136 12 172
Risiko Kepatuhan 6 2 36 82 12 138
Risiko Operasional 16 16 74 12 118
Risiko Infeksi 36 41 24 101
Risiko Kebijakan 4 44 24 72
Risiko paparan 18 24 42
4. Risiko Tertusuk Jarum 4 16 17 37
Risiko Korsleting Listrik 8 24 32
Risiko Reputasi 20 20
Risiko Pencurian 16 16
Risiko Tertular Penyakit 16 16
Risiko infeksi debu 16 16
Risiko Pajanan 15 15
Risiko Penculikan Bayi 15 15
Risiko Tidak Terpasang Identitas 12 12
Risiko Kegagalan Fungsi Pada
Alat 12 12
Risiko Kerusakan AC 12 12
Risiko Kebakaran karena Listrik 9 9
Risiko jatuh 9 9
Risiko Terjadinya Delay Terapi 9 9
Risiko Alat Medis Rusak 8 8
Risiko Cidera 4 2 6
Risiko Menjalar Bila Terjadi
Kebakaran 1 1
Risiko Cidera Akibat Kegagalan
Penggunaan Alat 1 1
Grand Total 58 6 318 339 168 889
NAMA INSTALASI : Rawat inap
5.
D. Kelola Resiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan resiko
atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan resiko hingga ke level
terendah (resiko
sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah
terjadi.
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Resiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail
(TINGGI) & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Resiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
(SEDANG) minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya &
kelola resiko
LOW Resiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(RENDAH) minggu
diselesaikan dng prosedur rutin

KELOLA RESIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

SANITEL RCA

KTD
 MERAH&KUNING

RISK GRADING

BIRU & HIJAU

KNC

INVESTIGASI SEDERHANA
1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan resiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau,
maka tindak lanjut
evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui
tahapan:
a. Identifikasi insiden dan di-grading
b. Mengumpulkan data dan informasi:
 Observasi
 Telaah dokumen
 Wawancara
c. Kronologi kejadian
d. Analisa dan evaluasi sederhana:
 Penyebab langsung :
 Individu
 Peralatan
 Lingkungan tempat kerja
 Prosedur kerja
 Penyebab tidak langsung:
 Individu
 Tempat kerja
e. Rekomendasi : jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

 untuk Bands ResikoBIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatar belakangi/akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal

Tindakan yang dilakukan : Penanggung jawab Tanggal

Manager/ kepala bagian / kepala unit :

Nama : _______________________ Tanggal Mulai Investigasi :

_________________________

Tanda Tangan : _______________________ Tanggal Selesai Investigasi :

__________________________

Investigasi Lengkap : _____________ Ya/Tidak

MANAJEMEN Tanggal : ______________
RESIKO Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor :

Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
 Bila jawabannya TIDAK : akar masalah, YA: faktor kontributor
Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab
langsung namun harusterus menggali hinga kepada akar masalah sehingga
penyelesaian yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik
semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah
berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.

Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar
derajat 1.
Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan
Langkah yang dilakukan:
 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah
RM)
 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)
 Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang
 Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
 Skor resiko = 3 x 2 = 6
 Kategori resiko moderate dengan warna bands hijau
 Maka dilakukan investigasi sederhana
Penyebab langsung insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum
dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima
orientasi,
kredensial, dan training

Penanggung
Rekomendasi : Tanggal
Jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani Bagian 29 Mei 2016
kredensial dan orientasi. Secara berkala pelayanan
mengikuti diklat penyegaran medis Diklat

Penanggung
Tindakan yang akan dilakukan : Tanggal
Jawab
1. Training penggunaan alat bagi fisioterapis 29 Mei 2016
Atasan
baru
Langsung
2. Monitoring kinerja profesi

Manager/ kepala bagian / kepala unit :

Nama : _______________________ Tanggal Mulai Investigasi :
_________________________

Tanda Tangan : _______________________ Tanggal Selesai Investigasi :

__________________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

MANAJEMEN Tanggal :________________
RESIKO Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

2. RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1 Identifikasi insiden yg akan di investigasi
2 Tentukan tim investigator
3 Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview) INVESTIGASI
4 Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time
Person
Grid)
5 Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6 Analisis Informasi ANALISA
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish
bone,
dll )
7 Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement

a. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan

mengevaluasi IKP padaderajat kuning dan merah.
b. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen :
a. Subkomite keselamatan pasien
b. Subkomite mutu dan manajemen resiko
c. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
d. Perwakilan kepala instalasi / bagian
e. Perwakilan klinisi
 f. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi
keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)

INSIDEN :
______________________________________________________________
_____________
______________________________________________________________
_____________
______________________________________________________________
_____________
TIM INVESTIGATOR:
Ketua :
______________________________________________________________
_______
Anggota : 1. __________________________ 4.
______________________________
2. ________________________ 5. ______________________________
3. ________________________ 6. ______________________________
Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sdh terwakili? o YA o TIDAK
Notulen: ________________________
Tanggal dimulai:___________ Tanggal dilengkapi: ________________

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang
medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak
terlibat langsungdalam insiden tersebut
Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan
bertanggung jawab
kepada Direksi RSU SAWERIGADING PALOPO. Tim diberi tenggang waktu
kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan
keselamatan pasien.
c. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai
cara :
 a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman /
panduan / SPOterkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
d. Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah
termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1) Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jikakasus disidangkan ke pengadilan
2) Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3) Menggambarkan insiden secara akurat
4) Mengorganisasi informasi
5) Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan
sesegera mungkin :
1) Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2) Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3) Incident report (laporan keselamatan pasien)
4) Kebijakan dan prosedur
5) Integrated care pathway yang berhubungan
6) Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7) Bukti fisik
8) Daftar staf yang terlibat
9) Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10) Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)
d. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara :
a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi
 c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang
berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan
seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian
yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

Contoh Tabular timeline:

WAKTU 30/7/2014, Jam 4/8/2014, Jam 8/8/2014, Jam
KEJADIAN 15.00 09.00 14.00
KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS Pasien datang
ruang diruang
penerimaan utk penerimaan,
operasi diterima petugas.
TKR ulang Residen 1 dibuat
INFORMASI dilakukan Pasien pulang krn inform consent
TAMBAHAN inform consent tempat penuh,
pasien
diberitahu
pembatalan
GOOD Resiko tindakan Resiko tindakan
PRACTICE telah telah
dijelaskan & dijelaskan
terdokumentasi &terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN

e. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan
yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada
pasien.
Contoh:
CMP TOOLS
Dokter konsultasi tidak melihat pasien sebelum di operasi 5W
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan Analisa perubahan
tindakan dalam catatan anastesia
Tidak adanya cuff tensimeter saat diperlukan Fishbone
 Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh petugas yang Fishbone
tidak semestinya
Tornikuet yang digunakan pada tungkai kiri oleh Analisa hambatan
konsultan dan asistennya
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh Analisa perubahan
kaos kaki
Penanggung jawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa perubahan

f. Analisa Informasi
a. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab
masalah, denganmengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor
kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak
boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung
sebelum menemukan akar penyebab masalah.

Contoh:
MENCARI AKAR MASALAH
Effects Caused by Causes
Cedera Jatuh
Jatuh Lantai licin
Lantai licin Pipa bocor
Pipa bocor Karet penghubung rusak
Karet penghubung rusak Tidak di maintanance

b. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya.
Contoh : Kasus Salah Area Operasi
Apakah perubahan
Prosedur yang seharusnya Insiden mengakibatan
masalah
Dokter bedah mengetahui Dokter bedah mengetahui
kondisi pasien-kedua lutut kondisi pasien – kedua
surgeon knew patient’s lutut pasien bermasalah Tidak
condition-kedua lutut pasien
bermasalah
Tandai sisi operasi sesuai Benar memberikan tanda Ya
prosedur. Dilakukan oleh pada sisinya (kanan) tetapi
dokter bedah atau pd sisi yang tidak biasa
asistennya, menggunakan dan tidak terlihat karena
pensil kulit, setelah cek kompresi kaos. Hal ini
identitas pasien dan catatan tidak dicek oleh tim bedah
yang penting untuk operasi
Persiapan dan drapping Persiapan dan drapping
dilakukan sesuai kebijakan dilakukan sesuai kebijakan Tidak
OK yaitu oleh ODP dan OK yaitu oleh ODP dan
perawat OK perawat OK
Turnikuet di pasang oleh Turnikuet di pasang oleh Ya
ODP dokter bedah
Dokumentasi anastesi dan Tidak terdokumentasi
OK untuk mencatat dengan baik Ya
“rencana” operasi dan
“aktual” operasi

c. Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:
Masalah : Tornikuet dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah dan asistennya
Penghalang/kontrol sdh Apakah Mengapa penghalang/kontrol
ada? penghalang/kontrol terabaikan dan apa
berfungsi? dampaknya?
SOP mengatakan bahwa Tidak 1. SOP tidak menerangkan
dokter bedah dan asisten kapan dan siapa yg
melihat pasien dan cek melakukan. Tugas tersebut
identitas dan semua hal dilakukan oleh SpR2 dan
yang berkaitan dengan konsultan, tetapi
operasi termasuk komunikasi dan informasi
memeriksa tanda operasi tdk lengkap
2. Konsultan lebih senang
melihat pasiennya
sebelum tanda diberikan,
akibat lambat waktu
admission maka tanda
operasi dilakukan oleh
SHO
Benar dan tepat tanda Tidak 1. SHO menandai tanda
operasi operasi dengan pensil kulit
pd sisi yg tidak biasa, yg
tidak mudah dilihat oleh
dokter bedah. SHO tidak
pernah mendpat training
mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi
menghalangi tanda operasi

d. Analisis Fish Bone

3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode
HFMEA digunakanuntuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses)
yang berpotensi terjadi kemudianmengidentifikasi dampak yang mungkin timbul
diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukanredisain proses untuk
meminimalisir resiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien.

HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan

mencegah potensikegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan
keselamatan pasien. (F = failure, yaitusaat sistim tidak bekerja sesuai yang
diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku yang dapatmenimbulkan kegagalan
tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalantadi; A =
analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:
1. Identifikasi proses yang beresiko tinggi (IDENTIFIKASI)
2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan
dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan
tadi
 5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut(ACTION &
OUTCOME MEASURE)

Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERESIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan
(misalnyapembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar
bedah), proses yangsudah berjalan, beresiko tinggi walaupun belum menimbulkan
insiden (misalnya pemeriksaan dilaboratorium), proses klinik (misalnya proses
pelayanan kateterisasi jantung), atau proses nonmedik (pembayaran tagihan pasien
asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisisdengan HFMEA,
kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor
resikonya(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang
multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses
yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan
berpikir kritikal. Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan
dengan agenda sebagai berikut:
Pertemuan Tim Bahasan Pertemuan Waktu
Pra Pertemuan Identifikasi topik dan
motivasi pada tim
Pertemuan 1 Gambarkan proses,
identikasi sub proses,
verifikasi ruang lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk
observasi proses, verifikasi
semua langkah &
sub proses apakah sudah
benar sesuai langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus
kegagalan , tugaskan
anggota tim utk berdiskusi
dg
petugas yg terlibat dalam
proses (Langkah 3)
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab
modus kegagalan,
tugaskan anggota tim utk
berdiskusi dg petugas yg
terlibat dalam proses untuk
informasi
tambahan (Langkah 3)
Pertemuan 5 Tuangkan modus
kegagalan dan
penyebabnya pada lembar
kerja
HFMEA (Langkah 3).
Lakukan analisa hazard
(Langkah 4)
Identifikasi tindakan
perbaikan dan tindaklanjuti
tanggung jawabnya
(langkah 5)
Pertemuan 6 – 8 plus 1 Tugaskan anggota tim
menindaklanjuti.
Tunjuk PIC utk setiap
tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan
berbasis umpan balik
Pertemuan Plus 3 Uji perubahan yang
diajukan
Pertemuan Plus 4 Pertemuan dg pimpinan
utk persetujuan semua
tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti
sampai pebaikan lengkap

Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari
masing-masing
tahapan proses:

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing

tahapan dalam alur
proses tersebut.
 Contoh Diagram Alur Proses:
PSA TEST DRAW ANALYZE REPORT RESULT
ORDERED SAMPLE SAMPLE TO FILLED
PHYSICIA (CPRS)

SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-

PROCESS SUB-PROCESS
a. Order a.ID Patient a. Revie Report a. Telep
b.Selectpro w order Received hone
Written pertube/ b. Centrifuge b. Visit
b. Entered equip Specimen set up
in c. Drawbloo c. Verify c. Result
CPRS d Calibration given
c. Receive d.Labelbloo d. Run OC
d in lab d e. Run
Sample
f. Report
result
g. Enter in
CPRS

ENTER RESULT
(CPRS)

Review Centrifuse Verifiy Run OC Run Report

order spesimen calibration sample result

Failure mode Failure modeFailure modeFailure modeFailure mode Failure mode

1. Wrong 1. Equipment 1. Instrument QC result 1. Mec 1. Computer
Testord Broken notcalibrat unacceptable hanical crashed
ered 2. Wrongspee ed error 2. Result
2. Or d 2. Bad 2. Tech entered
der Not 3. Specimenn calibrateds nicalerror forwrong
Received ot clotted tored pts
4. No Power 3. Computer
5. No interfaceerr
wrongtest or
tube 4. Results not
entered

Langkah 4. HAZARD ANALYSIS

Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail
dalam tabel berikut:

KATATROSKO
DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR
PIK
Kegagalan Kegagalan dapat Kegagalan Kegagalan
yang tidak mempengaruhi menimbulkan kerugian menyebabkan
mengganggu proses dan berat kerugian besar
proses menimbulkan
pelayanan kerugian ringan
kepada
pasien
Pasien  Tidak ada  Cedera ringan  Cedera luas/berat  Kematian
cedera  Ada  Perpanjangan hari  Kehilangan
 Tidak ada perpanjangan rawat lebih lama (±1 fungsi tubuh
 Perpanjang hari rawat bln) secara
an LOS  Berkurangnya fungsi permanen(sen
permanen organ sorik/motorik/p
tubuh(sensorik/motori sikologik/intele
k/psikologik/intelektu ktual)
al) misalnya :
- Operasi
pada
bagian/pasie
 n yg salah
- Tertukarnya
bayi
Pengunjung  Tidak ada  Cedera ringan  Luas/berat  Kematian
cedera  Ada penanganan  Perlu dirawat  Terjadi pd > 6
 Tidak ada ringan  Terjadi pd 4-6 pengunjung
penangana  Terjadi pd 2-4 pengunjung
n pengunjung
 Terjadi pd 
1-2 orang
pengunjung
Staf  Tidak ada  Cedera ringan  Cedera luas/berat  Kematian
cedera  Ada  Perlu dirawat  Terjadi pd > 6
 Tidak ada penanganan/tind  Kehilangan waktu pengunjung
penangana akan /kec. Kerja4-6 staf
n  Kehilangan
 Terjadi pd waktu /kec. Kerja
1-2 orang 2-4 staf
staf
 Tidak ada
kerugian
waktu/kec.
kerja
Fasilitas Kerugian < 1. Kerugian Kerugian 10.000.000 Kerugian >
000.000 atau 1.000.000 s.d s.d. 50.000.000
tanpa 10.000.000 50.000.000
menimbulkan
Dampak
terhadap
pasien

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang
4 relative singkat (mungkin terjadi beberapa
kali dalam 1 tahun)
Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi
3
(Occasional) bebearapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi

dalam >2 sampai 5 tahun)
Hampir Tidak Pernah Jarang sekali terjadi (dapat terjadi
1
(Remote) dalam> 5 sampai 30 tahun)

Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan
sebagai berikut:
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon
Keputusan (Decision Tree)
Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi
meneruskan
pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak
prioritas. Sedangkan
hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu
ditindaklanjuti sebagai
langkah ke-5.

Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

a. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi,
terima
b. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi
atau di kontrol
c. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
d. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
e. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi
4. Menurunkan Resiko
a. Tujuan dari identifikasi dan menilai resiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi resiko pada tingkat terendah yang dapat
dicapai.
b. Tabel penanda tingkat resiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk
memulai tindakan.
Tingkat Resiko Target Waktu untuk Memulai
Pengendalian
Segera atau paling lambat dalam 2 X
Ekstrim (15-25)
24 jam

Tinggi (8-12)
Sampai 2 minggu
Sampai 6 minggu
Sedang (4-6)
ResikoRendah (1-3)
Sampai 12 minggu

5. Daftar Resiko
Daftar resiko adalah pusat dari proses manajemen resiko rumah sakikt. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu resiko, resiko dan rencana
tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar resiko
unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, resiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke
dalam daftar. Resiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran
organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar resiko korporat. Salinan
dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian resiko di
dalam unit
kerja mereka masing-masing.
a. Daftar Resiko Unit Kerja
Daftar resiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Resiko setiap
bulan.
b. Daftar Resiko Korporat
Daftar resiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi
 kepada Direksi Rumah Sakit perihal resiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan
menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan
resiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
c. Resiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar resiko unit kerja akan
dimasukkan dalam daftar resiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Resiko.
d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar resiko korporat
sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.
E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan
1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian Resiko, daftar resiko unit kerja dan daftar resiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta
direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen resiko.
F. Komunikasi dan Konsultasi
Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen resiko harus terus menerus
menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan
resiko / insiden maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai
resiko / insiden yang sedang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara
internal maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah
yang sedang dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen
sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat
rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

BAB IV
PELAPORAN
 A. Mekanisme Pelaporan

Pengelolaan Risiko

Alur Pelaporan Insiden

Insiden

Buat Laporan Insiden

Penemu  Isi formulir KPRS
 Waktu pelaporan paling lambat 2x24 jam
Insiden

Lapor Atasan Langsung

Melalukan Grading Resiko

Atasan
Investigasi Sederhana Yang
dilaporka
Melapor sub.Komite KPRS n

Ketua Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien

Direktur RS

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Umum AT Medika Palopo
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
 LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : ...................................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ....................................................... Jam : ..........................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ..................................................................... Jam : .........................
2. Insiden : ..................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
........................................................................................................ sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
......................................................................................................... (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain .......................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................. (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya :.....................................................................................................................
....
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :
.................................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
................................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
Tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Pembuat Laporan ................................. Penerima Laporan ...........................
.
Paraf ................................. Paraf ...........................
.
Tanggal laporan ................................. Tanggal Terima ...........................

Grading Resiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

FORM PENILAIAN RESIKO

 No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………......................................

Unit : ………………………………………………......................................
Deskripsi resiko/insiden/complain/temuan audit :
Resiko Teridentifikasi :
Siapa (atau apa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf,
pasien, pengunjung,
gedung, reputasi RS) :
Akar masalah (root cause) :
Tindakan pengendalian resiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1.
…………………………………………………………………………………………………
…
2.
…………………………………………………………………………………………………
…
3.
………………………………………………………………………………………………….
1 2 3 4 5
Consequenc
TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
e
2–5
Likelihood 5-10 tahun setahun Triwulan Sebulan
tahun

Peringkat resiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

 Extreme (15-25)  High (8-12) Medium (4-6)  Low (1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi resiko (misal : perubahan dalam
pelaksanaan, peralatan,
kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
PENANGGUNG BATAS WAKTU
NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh

Menyetujui Catatan

( ) ( ) (
)

Nama& TT Manager ResikoKepala Unit Kerja