PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO
2019
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA
MAKASSAR

Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 14 0411-513127 – 510016Fax. 0411 – 587256 Makassar

Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 14 0411-513127 – 510016Fax. 0411 – 587256 Makassar
 LAPORAN ii
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI
A. Pendahuluan ...................................................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................................... 1
C. Batasan Operasional........................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP
A. Ruang LingkupPanduan Manajemen Risiko..................................... 5
B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko................................................. 5

BAB III TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko ............................................................................. 11
B. Analisa Risiko ................................................................................... 14
C. Evaluasi Risiko ................................................................................. 16
D. Kelola Risiko..................................................................................... 18
E. Pengawasan, Audit dan Peninjauan................................................... 33
F. Komunikasi dan Konsultasi .............................................................. 34
BAB IV PELAPORAN
A. Mekanisme Pelaporan ....................................................................... 35
B. Formulir Pelaporan............................................................................ 36

LAPORAN i
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN ii
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien
berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko
strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik
manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat
pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya
sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko
berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan
berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya
berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang
dapat mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan,
klaim, dan insiden, serta respon terhadap laporan atau audit
internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
1. Identifikasi risiko
2. Analisa Risiko
3. Evaluasi risiko
4. Pengendalian risiko / mengelola risiko
5. Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku
di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan

LAPORAN 1
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit
secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang
efektif demi tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang
berkesinambungan.

C. Batasan Operasional
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut
WHO), yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-
sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya
mengidentifikasi dan mengelompokkan risiko (grading) dan
mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko
yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi
menimbulkan cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap
ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.

LAPORAN 2
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan
telah mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau
kecacatan pada pasien. Termasuk di dalam kejadian sentinel antara
lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan
dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar
pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi
tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien;
pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien;
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang
salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa
dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara
berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai
setelah upaya pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi
atau berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang
mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut. 5
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain)
yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah
tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja
memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah
sakit.
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan
berasal dari rumah sakit.
Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen
resiko, personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko,
prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan serta review, dokumentasi

LAPORAN 3
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
yang terkait. Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting.
Beberapa tehnik identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi,
pemantauan, audit, kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja,
Fault Tee Analysis, Walk through survey. Penilaian resiko merupakan
acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin berdasarkan data
yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu aktifitas,
tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan
untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data
statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi
banding pada industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli.
Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara
menentukan besarnya kemungkinan / probability dan tingkat keparahan
( severity ) dari akibat atau konsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan
untuk membuat prioritas pengendalian resiko. Kegiatan yang dilakukan
berupa :
1. Mengidentifikasi besarnya risiko
2. Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan
terjadinya

LAPORAN 4
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang LingkupPanduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar, termasuk seluruh area
pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko merupakan
tanggung jawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen
risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional
tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak
bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan
pengelolaan risiko:
1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
risiko, Rumah Sakit Umum Kota Makassar mengatur kewenangan dan
tanggung jawab manajemen rumah sakit: A. Level rumah sakit oleh Tim
(subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien rumah sakit B. Level unit kerja / bagian dalam rumah
sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari masing- masing unit
kerja Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan
dengan baik dan berkesimabungan

LAPORAN 5
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian
risiko serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit
termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian
insiden keselamatan pasien sesuai grading risiko.
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi
untuk menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan
menyoroti area-area utama kepada masing-masing kepala unit kerja
terkait.
3. Tim Manajemen Risiko
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan,
bagian yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko
dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan
dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan
proses risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan
bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja,
pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi
perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala
Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung jawab untuk :

LAPORAN 6
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian
Risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih
dahulu dan memastikan bahwa Kepala Unit Kerja mengambil
perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko
yang asli dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja
untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
dengan jadwal waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak
memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit
Kerja boleh mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko
kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian
risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
1. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka.
2. Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini
termasuk mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3. Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan
bahwa mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai
risiko dan sesi pemutakhiran.
4. Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu
yang memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan,
dan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang

LAPORAN 7
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin
dicapai.
6. Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui
pemeringkatan matriks: menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai pada
tingkat terendah yang mungkin dicapai)
7. Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah
pengendalian. (pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah
pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah pengendalian:
apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit
kerja / rumah sakit).
8. Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait).
9. Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan
untuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan
tindakan perbaikan yang direncanakan.
10. Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko
jika penilai risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi
perannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai
tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko
organisasi. 11).
11. Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
12. Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada
di luar kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada
implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan
oleh Direktur Rumah Sakit.
13. Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada
jangka waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan.

LAPORAN 8
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa
risiko .
Berikut adalah yang disarankan :
Tingkat Kategori Risiko Warna Pelaksana Frekuensi
Sisa Risiko Tinjauan Tinjauan
Penilaian Risiko
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Direktur RS Bulanan
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Tiap 2
Kerja bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kunin Kepala Ruang / Tiap 3
g Seksi bulan
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang / Tiap 6
Seksi bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

1. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi
kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat
kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf
menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan
kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti,
mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
2. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan
dengan efektif, setiap karyawan harus :
a. Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan
mereka atau oleh rumah sakit (misal induksi / orientasi dan
prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan
kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal, dan lain-lain).
b. Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan
dan kesehatan, dan manajemen risiko.

LAPORAN 9
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
3. Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang
dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai
risiko lokal dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4. Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan.
5. Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6. Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan
setelah penilaian dilakukan

LAPORAN 10
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan
reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report,
klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal

LAPORAN 11
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:

No Area Risiko
1. Akses Pasien:
a. Proses pemulangan pasien lama
b. Pasien pulang paksa
c. Kegagalan merujuk pasien
d. Ketidaktersediaan tempat tidur
e. Proses transfer pasien yang tidak baik
2. Kecelakaan:
a. Tersengat listrik
b. Terpapar dengan bahan berbahaya
c. Tertimpa benda jatuh
d. Tersiram air panas
e. Terpeleset
3. Asesmen dan Terapi
a. Kesalahan identifikasi pasien
b. Reaksi transfusi darah
c. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
d. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
e. Code blue
4. Masalah administrasi keuangan pasien
a. Kesalahan estimasi biaya
b. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
c. Kesalahan input data tagihan
d. Perbedaan tarif dan tagihan
e. Transaksi tidak terinput
5. Kejadian Infeksi
a. Kegagalan / kontaminasi alat medis

LAPORAN 12
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 b. Infeksi luka operasi
c. Needlestick injury
d. Kesalahan pembuangan limbah medis
e. Infeksi nosokomial
6. Rekam medik
a. Kegagalan memperoleh informed consent
b. Kesalahan pelabelan rekam medik
c. Kebocoran informasi rekam medik
d. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
e. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
7. Obat
a. Penulisan resep yang tidak baik
b. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
c. Kesalahan dosis obat
d. Obat rusak / expired
e. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
f. Kegagalan memonitor efek samping obat
8. Keamanan
a. Pencurian
b. Pasien hilang
c. Lingkungan yang tidak aman

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan

peringkatnya (grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence )
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai
dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana
dicontohkan dalam tabel berikut:

LAPORAN 13
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan
jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel
berikut:

Error Kategori Hasil

Noerror A Kejadianatauyangberpotensiuntukterjadinyakesalahan(K
B PC)
Terjadikesalahansebelumobatmencapaipasien(KNC)
Terjadikesalahandanobatsudahdiminum/
Error,n C
digunakanpasientetapitidakmembahayakanpasien(KTC
oharm
)Terjadinyakesalahan,sehinggamonitoringketatharusdilak
D
ukantetapitidakmembahayakan pasien(KTC)

Terjadikesalahan,hinggatxdanintervensilanjutdiperlukan&kes
E
alahaninimemberikanefekygburukygsifatnyasementara(KTD)

Terjadikesalahan&mengakibatkanpasienharusdirawatlebihl
Error,h F amadiRSsertamemberikanefekburukyangsifatnyasementara(
arm KTD)

Terjadikesalahanyangmengakibatkanefekburukyangbersifatpe
G
rmanen(KTD)
Terjadikesalahandanhampirmerenggutnyawapasiencontohsyo
H
kanafilaktik(KTD)
Error,d
I Terjadikesalahandanpasienmeninggaldunia(Sentinel)
eath

Error Kategori Hasil

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut
termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

LAPORAN 14
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
- Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
( tabel 1).
- Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

TKRISI Deskripsi Dampak

KO
1 Tdksignificant Tidakadacedera
2 Minor - Cederaringan,mislukalecet
- DapatdiatasidngP3K

3 Moderat
- Cederasedang,mis:lukarobek
- Berkurangnyafungsimotorik/sensorik/
psikologisatauintelektual(reversibel.Tdkberhu
bungandngpenyakit
4 Mayor - Cederaluas/berat,mis:cacat,lumpuh
- Kehilanganfungsimotorik/sensorik/
psikologisatauintelektual(ireversibel),tdkberh
ubungandngpenyakit
5 Katatropik Kematianygtdkberhubungandngperjalananpeny
akit

LAPORAN 15
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
TINGKATRISI DESKRIPSIPELUANG/FREKWENSI
KO

1 Sangatjarang/rare(>5tahun/kali)

2 Jarang/unlikely(>2–5tahun/kali)

3 Mungkin/Posible(1-2tahun/kali)

4 Sering/Likely(beberapakali/tahun)

5 Sangatsering/almostcertain(tiapminggu/bulan)

Haliniakanmenentukanevaluasidantatalaksanaselanjutnya.Untukrisiko/
insidendengankategoribirudanhijaumakaevaluasicukupdenganinvestigasisederhan
asedangkanuntukkategorikuningdanmerahperludilakukanevaluasilebihmendalamd
enganmetodeRCA(rootcauseanalysis–reaktif/
responsive)atauHFMEA(healthcarefailuremodeeffectanalysis–proaktif)

C. EvaluasiRisiko
1. Risikoatauinsidenyangsudahdianalisisakandievaluasilebihlanjut
sesuaiskordangradingyangdidapatdalamanalisis.
SKORRISIKO=DAMPAKXPELUANG
2. Pemeringkatanmemerlukanketerampilandanpengetahuanyangsesuai,dan
meliputiprosesberikut:
a. Menilaisecaraobyektifberatnya/dampak/
akibatdanmenentukansuatuskor
b. Menilaisecaraobyektifkemungkinan/peluang/
frekuensisuatuperistiwaterjadidanmenentukansuatuskor
c. Mengalikanduaparameteruntukmemberiskorrisiko
3. Penilaianrisikoakandilaksanakandalamduatahap.

LAPORAN 16
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 a. Tahappertamaakandiselesaikanolehpenilairisikoyangterlatih,yangaka
nmengidentifikasibahaya,efekyangmungkinterjadidanpemeringkatan
risiko.
b. TahapkeduadaripenilaianakandilakukanolehKepalaUnitKerjayan
gakanmelakukanverifikasitahappertamadanmembuatsuaturencanatin
dakanuntukmengatasirisiko.

TakSignifican MINOR Moderat Mayor Katatrospik

Probabilitas
t 2 3 4 5
Sangatseringterjad
i(Tiapminggu/
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
bulan)
5
Seringterjadi(
bbrpkali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkinterjadi
(1-<2tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarangterjadi(
>2-<5th/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangatjarangterjadi(>
5thn/Kali)
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

LAPORAN 17
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
D. KelolaRisiko
Setelahanalisisdanevaluasiselesaidilakukan,makatahapselanjutnyaadala
hpengelolaanrisikoatauinsidendengantargetmenghilangkanataumenekanrisik
ohinggakelevelterendah(risikosisa)danmeminimalisirdampakataukerugianyan
gtimbuldariinsidenyangsudahterjadi.

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risikoekstrem,dilakukanRCApalinglama45hari,mem
(SANGATTINGGI) butuhkantindakansegera,perhatiansampaikeDirektu
rRS
HIGH Risikotinggi,dilakukanRCApalinglama45hari,kaj
(TINGGI) idngdetail&perlutindakansegera,sertamembutu
hkantindakantopmanajemen

MODERATE Risikosedangdilakukaninvestigasisederhanapalin
(SEDANG) glama2minggu.Manajer/
pimpinanklinissebaiknnyamenilaidampakterhada
pbahaya&
LOW Risikorendahdilakukaninvestigasisederhanap
(RENDAH) alinglama1minggudiselesaikandngprosedurrut
in

LAPORAN 18
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
D.1.InvestigasiSederhana
Dalampengelolaanrisiko/
IKPyangmasukdalamkategoribiruatauhijau,makatindaklanjut
evaluasidanpenyelesaiannyadilakukandenganinvestigasisederhana,melaluitahapan:
1. Identifikasiinsidendandi-grading
2. Mengumpulkandatadaninformasi:
- observasi
- Telaahdokumen
- Wawancara
3. Kronologikejadian
4. Analisadanevaluasisederhana:
a. penyebablangsung:
- individu
- peralatan
- lingkungantempatkerja
- prosedurkerja
b. penyebabtidaklangsung:
- individu
- tempatkerja

LAPORAN 19
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 5. Rekomendasi:jangkapendek,jangkamenengah,jangkapanjang

PerbedaanPenyebabakarmasalahdanfaktorkontributor:
Tanyakan:
1. Akankahtimbulmasalahapabilapenyebabtersebuttidakada?
2. Akankahmasalahtimbulbilapenyebabinidikoreksi/dieliminasi?
3. Akahkaheliminasi/koreksipenyebabmenimbulkaninsidenserupalagi?
BilajawabannyaTIDAK:akarmasalah,YA:faktorcontributor

Didalammenganalisapenyebabmasalah,janganberhentihanyapadapenyebablangs
ungnamunharusterusmenggalihingakepadaakarmasalahsehinggapenyelesaianyang

LAPORAN 20
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
direkomendasikannantinyabukanlahpenyelesaiansimptomatiksematamelainkanben
ar-
benarpenyelesaianetiologiyangdapatmencegahberulangnyainsidenyangsamadikem
udianhari.

D.2.RCA(RootCauseAnalysis)
Langkah-langkahuntukmelakukananalisisakarmasalah(RCA):

1. Identifikasiinsidenygakandiinvestigasi
2. Tentukantiminvestigator
Kumpulkandata
3. INVESTIGASI
(Observasi,Dokumentasi,Interview)
Petakankronologiskejadian
4. (Narratifchronology,Timeline,TabularTimeline,Time
PersonGrid)

Identifikasimasalah(CMP)
5.
(Brainstorming,brainwriting,NominalGroupTechnique)
ANALISA
AnalisisInformasi
6. (5why’s,AnalisisPerubahan,Analisispenghalang,fish
bone,dll)
7. RekomendasidanRencanakerjauntukimprovement IMPROVE

1. IdentifikasiInsiden:Rootcauseanalysisdigunakanuntukmenganalisadanmengev
aluasiIKPpadaderajatkuningdanmerah.
2. Tentukantiminvestigatoryangmewakiliberbagaikomponen:
a. Subkomitekeselamatanpasien
b. Subkomitemutudanmanajemenrisiko
LAPORAN 21
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
c. Bidangkeperawatandanperwakilankepalaruang
d. Perwakilankepalainstalasi/bagian
e. Perwakilanklinisi
f. Personillainyangdinilaiperlu(misaldarikomponenK3,PPI,administrasikeuan
gan,kepegawaian,farmasi,logistikdllsesuaiIKPyangterjadi)

LAPORAN 22
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Dalamhalinsidensentinelmakatiminvestigatorharusterdiridari:
1. Expertinsidendananalisexpertexternal(misalyangtidakberlatarbelakangmed
is)
2. Seniormanagementexpert(misaldirekturmedis)
3. Seniorclinicalexpert(misalkonsultansenior)
4. Orangyangmengetahuiunitkerja/
bagianterkaitdenganbaiknamuntidakterlibatlangsungdalaminsidentersebut

TiminidibentukolehKomiteMutudanKeselamatanPasienyangakanbertang
gungjawabkepadaDireksiRSGADINGPLUIT.

Timdiberitenggangwaktukerjasesuaigradinguntukmemberikanlaporankepada
ketuakomitemutudankeselamatanpasien.

3. Pengumpulandatadaninformasidilakukandilapangandenganberbagaicara:
a. Observasi
Observasilangsungkepadapraktekdilapangandantempatkejadian
b. TelaahDokumentasi
Meliputipenelusurankepadarekammedikpasiendanseluruhpedoman/
panduan/SPOterkaitdenganinsidenuntukkorelasikeduanya
c. Wawancara
Dilakukandalamsesitertutupkepadasetiappersonilterkaitsecaraterpisaht
ermasukkepadapihakyangdirugikan/pasiendalaminsidentersebut.
Tujuanpengumpulaninformasipadatahapini:
1. Mengamankaninformasiuntukmemastikandapatdigunakanselamainvest
igasidanjikakasusdisidangkankepengadilan
2. Identifikasikebijakandanproseduryangrelevan
3. Menggambarkaninsidensecaraakurat
4. Mengorganisasiinformasi
5. Memberikanpetunjukkepadatiminvestigasi

LAPORAN 23
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Dokumentasisemuabuktiyangberkaitandenganinsidenharusdikumpulkansesege
ramungkin:
1. Semuacatatanmedisdancatatankeperawatan
2. Semuahasilpemeriksaanyangberhubungandanpenunjangdiagnostik
3. Incidentreport(laporankeselamatanpasien)
4. Kebijakandanprosedur
5. Integratedcarepathwayyangberhubungan
6. Pernyataan-pernyataandanhasilobservasi
7. Buktifisik
8. Daftarstafyangterlibat
9. Lakukaninterviewdengansemuaorangyangterlibat
10. Informasimengenaikondisiyangdapatmempengaruhiterjadinyainsiden
(misalpergantianjaga,ketersediaanpetugasterlatih,kecukupantenaga,dll)
4. Pemetaankronologikejadiandilakukandengancara:
1. Kronologinaratif:bergunapadalaporanakhirinsiden
2. Timeline:menelusurirantaiinsidensecarakronologisdanbergunauntukmen
emukanbagiandalanprosesdimanainsidenterjadi
3. TubularTimeline:sepertitimelinetapilebihdetailterutamadalamhalgoodpract
ice&CMP(caremanagementproblem),bergunauntukkejadianyangberlangsu
nglama
5. Time-PersonGrid:
untukmengetahuipergerakandankeberadaanseseorangsebelum,selama,danse
sudahkejadian.
Bergunapadakejadianyangmelibatkanbanyakorangnamundalamperiodewaktu
pendek.
6. CMP(CareManagementProblem)
Adverseeventyangberkaitandenganpenyimpangandaristandarpelayananyangtel
ahditetapkandanberdampaklangsungatautidaklangsungkepadapasien.
Contoh:

LAPORAN 24
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
7. AnalisaInformasi
Tehnik5Whys(atautehnikwhy–why)
Bertanyasecaraberlapisdengantujuanmenemukanakarpenyebabmasalah,dengan
mengidentifikasigejala,penyebablangsung,faktorkontributor,danakhirnyaakar
masalah.
Dengantehnikini,investigatortidakbolehberhentibertanyawalaupunsudah
menemukanpneyebablangsungsebelummenemukanakarpenyebabmasalah.
Contoh :

8. Analisisperubahan
Digunakanbiladicurigaiadanyaperubahanpraktekdaripadaproseduryangseharus
nya.
Contoh:Kasussalahareaoperasi

LAPORAN 25
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
9. AnalisisBarrier
Contohdarikasusdiatas:

LAPORAN 26
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
10. AnalisisFishBone

D.3.HFMEA(HealthcareFailureModeEffectAnalysis)
Didalamupayamengurangikemungkinanterjadinyasuatuinsiden,metodeH
FMEAdigunakanuntukmengidentifikasimoduskegagalan(kegagalanpros
es)yangberpotensiterjadikemudianmengidentifikasidampakyangmungki
ntimbuldiikutianalisisakarmasalah,sebelummelakukanredisainprosesuntu
kmeminimalisirrisikomoduskegagalan/dampaknyakepadapasien.
HFMEAmerupakanprosespro-
aktifuntukmemperbaikikinerjadenganmencegahpotensikegagalansebelumt
erjadisehinggaakhirnyameningkatkankeselamatanpasien.
(F=failure,yaitusaatsistimtidakbekerjasesuaiyangdiharapkan;M=mode,
yaitucara/
perilakuyangdapatmenimbulkankegagalantersebut;E=effect,yaitudampa
k/
konsekuensidarimoduskegagalantadi;A=analysis,yaituupayainvestigasiter
hadapprosessecaradetail).
Padaprinsipnyalangkah-langkahuntukmenjalankanHFMEAmeliputi:
f. Identifikasiprosesyangberisikotinggi(IDENTIFIKASI)
g. BentuktimHFMEA(TIM)
h. Menggambarkandiagramdariprosestersebut(DIAGRAMPROCESS)

LAPORAN 27
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 i. Analisishazard(HAZARDANALYSIS):
1. Brainstormingkemungkinankegagalanprosesdanmenentukandampa
knya
2. Menentukanprioritaskegagalanprosesyangakandiperbaiki
3. Menentukanakarmasalahdarikegagalanprosesyangsudahdiprioritask
antadi
d. Implementasidanmonitoringhasildariredisainprosestersebut(ACTION&
OUTCOMEMEASURE)

I. Langkah1.IDENTIFIKASIPROSESBERISIKOTINGGI
Prosesyangdimaksuddapatmerupakanprosesyangbarudanbelumdilakukan(misa
lnyapembelianalatbaru,pemakaianrekammedikelektronik,redisainkamarbe
dah),prosesyangsudahberjalan,berisikotinggiwalaupunbelummenimbulkani
nsiden(misalnyapemeriksaandilaboratorium),prosesklinik(misalnyaprosesp
elayanankateterisasijantung),atauprosesnonmedik(pembayarantagihanpasie
nasuransi).DalammenentukanprosesyanghendakdianalisisdenganHFMEA,k
umpulanprosesyangadadigradinguntukmenentukanskorrisikonya(sebagaim
anadalamprosedurRCA,riskassessment).

II. Langkah2.TIMINVESTIGASI
KomposisidanprosedurnyamiripsepertiRCAdiatas,terdiridariorang-
orangmultidisiplinyangtidaklebihdari10orang(idealnya4-
8orang),memahamiprosesyangakandianalisa,mewakiliunityangakandianalisa
,danmemilikikemampuanberpikirkritikal.
Timmelakukanpertemuanberkalauntukmelakukanpembahasandenganagendase
bagaiberikut:

LAPORAN 28
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 PertemuanTIm Bahasanpertemuan Waktu

PraPertemuan Identifikasitopikdanmotivasipadatim
Pertemuan1 Gambarkanproses,identikasisubproses,ve
rifikasiruanglingkup
Pertemuan2 Kunjungiunitkerjautkobservasiproses,ver
ifikasisemualangkah&
subprosesapakahsudahbenarsesuailangka
h3)
Pertemuan3 Identifikasimoduskegagalan,tugaskanan
ggotatimutkberdiskusidgpetugasygterlib
atdalamproses(Langkah3)
Pertemuan4 Identifikasipenyebabmoduskegagala
n,tugaskananggotatimutkberdiskusid
gpetugasygterlibatdalamprosesuntuk
informasitambahan(Langkah3)

Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan

penyebabnya pada lembar kerja
HFMEA (Langkah 3).
Pertemuan 6- Tugaskan anggota tim
8 plus 1 menindaklanjuti. Tunjuk PIC utk
setiap tindakan perbaikan

Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan

balik
Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 4 Pertemuan dg pimpinan utk
persetujuan semua tindakan
perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai
pebaikan lengkap

III.Lankah3.GAMBARKANALURPROSES
Gambarkanseluruhtahapandalamalurprosesbesertadengansub-
prosesdarimasing-masingtahapanproses:

LAPORAN 29
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Kemudianuraikanmoduskegagalan(dalamsubproses)darimasing-
masingtahapandalamalurprosestersebut.

IV. Langkah4.HAZARDANALYSIS
FailureMode(KegagalanProses)yangdipilihdijabarkanlebihlanjutdanlebihdetail
dalamtabelberikut:

LAPORAN 30
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
V. Langkah5.ACTION&OUTCOMEMEASURE
1. Tentukanapakahpotensialpenyebabmoduskegagalandapatdikontrol,elimina
si,terima
2. Jelaskantindakanuntuksetiappotensialmoduskegagalanyangakandieliminasi
ataudikontrol
3. IdentifikasiUkuranOutcomeyangdigunakananalisadanujiredisainproses
4. Identifikasipenanggungjawabuntukmelaksanakantindakantersebut
5. Tentukanapakahdiperlukandukunganmanajemenpuncakuntukmelaksanaka
nrekomendasi
D.4.MenurunkanRisiko

LAPORAN 31
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 a. Tujuandariidentifikasidanmenilairisikoadalahuntukmemastikanbahwatinda
kandilakukanuntukmengurangirisikopadatingkatterendahyangdapatdicapai
.
b. Tabelpenandatingkatrisikodanskalawaktuyangdapatditerimauntukmemulai
tindakan.
TingkatRisik TargetWaktuuntukMemulaiPengendalia
Ekstrim(15-25)
o n Segeraataupalinglambatdalam2X24jam
Tinggi(8-12) Sampai2minggu
Sedang(4-6) Sampai6minggu
RisikoRendah(1-3) Sampai12minggu

D.5.DaftarRisiko
Daftarrisikoadalahpusatdariprosesmanajemenrisikorumahsakikt.Setelahident
ifikasi,penilaian,danpengendalianawalsuaturisiko,risikodanrencanatinda
kanyangberhubungandengannyaakandimasukkankedalamdaftarrisikounit
kerja.Untukmengurangiadministrasi,risiko”rendah”tidakperludimasukkank
edalamdaftar. Risikoekstrimyangdapatmembahayakansasaran-
sasaranorganisasisecarabermakna,jugaakandicatatdalamdaftarrisikokorpora
t.Salinandariseluruhpenilaianperluuntukdipelihara.
KepalaUnitKerjaharusmenentukansiapayangakanmenanganipenilaianrisi
kodidalamunitkerjamerekamasing-masing.
1. DaftarRisikoUnitKerja
Daftarrisikounitkerjadanrencanatindakanyangberhubunganakanditinjau
,didiskusikandandimutakhirkanpadapertemuanTimManajemenRisikos
etiapbulan.
2. DaftarRisikoKorporat
a. Daftarrisikokorporatadalahsuatudokumenyangdidisainuntukmembe
riinformasikepadaDireksiRumahSakitperihalrisikotingkattertinggid
irumahsakit;danmenjaminpengendaliansertatindakantelahdilakukan
berupamenghilangkanrisikoataumenurunkannyasampaipadatingkat
terendahyangmungkin.

LAPORAN 32
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 b. Risikoekstrimdenganskor15ataulebihpadadaftarrisikounitkerjaa
kandimasukkandalamdaftarrisikokorporat.Prosesiniakandilakukan
olehTimManajemenRisiko.
c. KomiteMutudanKeselamatanPasienakanmeninjaudaftarrisikokorpo
ratsebelumdiserahkankepadaDireksiRumahSakit.
No Divis Risiko TindakanPengendalian PeringkatRisiko TindakanPengendalian PeringkatRis PJ Tangga Tanggal
i Teridentifikas Risikoyangada D P R RisikoyangDiusulkan ikoSisa D P R Risiko Tinjaua
l Dikeluarkan
i n
1. KP SalahIdenti- 1.ProsedurIdentifikasi 1.ProsedurIdentifikasi(+)
fikasiPasien positif 4 5 20 2.Gelangpasien
3.Trainingstaf
4.Pelaksanaanprogram
5.Monitoringharian
6.Evaluasibulanan 4 3 12 KaRu Mei'15 Juni'15

2. KP PasienJatuh

3. KP Tertusukjaru
suntik
m

E.Pengawasan,Audit,danPeninjauan
1. KebijakaniniakandiawasimelaluiaudittahunanmelihatkepadasampelForm
PenilaianRisiko,daftarrisikounitkerjadandaftarrisikokorporat.
2. Audit
3. Tinjauannotulendaritimunitkerja,komitemutudankeselamatanpasienser
tadireksirumahsakituntukmengkonfirmasidiskusiseputarmanajemenrisik
o.

F.KomunikasidanKonsultasi
Didalammelaksanakantugasnyatimmanajemenrisikoharusterusmenerusmenj
alinkomunikasidenganberbagaipihakbaikyangterkaitlangsungdenganrisiko/

LAPORAN 33
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
insidenmaupunyangtidakterkaitnamunmemilikipengetahuanmengenairisiko/
insidenyangsedangdievaluasi.
Didalammelaksanakanfungsinya,timdapatpulaberkonsultasibaiksecarainternal
maupunexternalsesuaidengankebutuhandantuntutandarimasalahyangsedangdie
valuasi.
Didalammelakukanevaluasi,timdiharapkandapatbekerjaindependensehinggam
ampumenghasilkanevaluasiyangobjektifdanakhirnyamembuatrekomendasi(
ACTIONPLAN)yangbenar-
benarsesuaidengankebutuhanuntukmeningkatkanmutudankeselamatanpasien.

LAPORAN 34
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 BAB IV
PELAPORAN

A. MekanismePelaporan

LAPORAN 35
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
B. Formulir Pelaporan

LAPORAN 36
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 37
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 38
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 39
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 40
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 41
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 42
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 43
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 44
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 45
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 LAPORAN 46
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN