0

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

PUSKESMAS SUMBERMANJING
WETAN
 1

DAFTAR ISI

BAB I.........................................................................................................................................................2
PENDAHULUAAN....................................................................................................................................2
A. LATAR BELAKANG......................................................................................................................2
B. TUJUAN.........................................................................................................................................2
C. BATASAN OPERASIONAL.........................................................................................................2
BAB II.........................................................................................................................................................4
RUANG LINGKUP....................................................................................................................................4
A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO................................................................................4
B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RISIKO...........................................................................4
BAB III........................................................................................................................................................6
TATA LAKSANA.......................................................................................................................................6
A. TETAPKAN KONTEKS................................................................................................................6
B. IDENTIFIKASI RISIKO.................................................................................................................7
C. ANALISIS RISIKO.......................................................................................................................16
D. EVALUASI RISIKO.....................................................................................................................16
E. KELOLA RISIKO.........................................................................................................................17
BAB IV......................................................................................................................................................32
PELAPORAN..........................................................................................................................................32
A. MEKANISME PELAPORAN.....................................................................................................32
B. BENTUK PELAPORAN..............................................................................................................32
BAB V.......................................................................................................................................................33
PENUTUP................................................................................................................................................33
 2

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan
pasien di Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien di
Puskesmas yaitu keselamatan pasien itu sendiri, keselamatan petugas kesehatannya,
keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak kepada
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak kepada
pencemaran lingkungan, serta Keselamatan keberlangsungan kemajuan Puskesmas itu
sendiri. Kelima aspek inilah yang nantinya menjadi penentu dalam peningkatan mutu
Puskesmas khususnya dalam penanganan manajemen risiko di Puskesmas.

B. TUJUAN
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang berlaku di Puskesmas
Sumbermanjing Wetan.
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
indentifikasi, analisa dan pengelolaan risiko dapat memberi manfaat bagi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Sumbermanjing
Wetan.
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi yang efektif diantara petugas
sehingga pencapaian tujuan dan penerapannya berjalan berkesinambungan.

C. BATASAN OPERASIONAL
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan
pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Puskesmas adalah upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut
baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu di Puskesmas.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC).
 3

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cidera

pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah insiden yang berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak
menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan
pada pasien. Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang
tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan
permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan
penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah
pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang
salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian /tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi
dan derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar
risiko tersebut.
12. Penilai Risiko adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko
yang terlatih.

.
 4

BAB II
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Paduan ini mencakup seluruh manajemen risiko yang ada di Puskesmas
Sumbermanjing Wetan yang meliputi:
1. Manajemen risiko lingkungan:
 Keamanan lingkungan fisik (bangunan):
 Pemantauan keamanan aliran air
 Pemantauan keamanan aliran listrik
 Pemantauan keamanan gas oksigen dan gas elpiji
 Pemantauan keamanan jendela dan pintu
 Indentifikasi risiko lingkungan yang berdampak pada pasein, petugas dan
lingkungan sekitar Puskesmas:
 Pemantauan keamanan pembuangan limbah
2. Manajemen risiko layanan klinis:
 Risiko yang berhubungan dengan pasien / pengunjung Puskesmas
 Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
 Risiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya
 Risiko yang berhubungan dengan peralatan atau metode yang
digunakan dalam memberikan pelayanan klinis
3. Manajemen risiko program kesehatan masyarakat:
 Risiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
 Risiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
 Risiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program

B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RISIKO

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
Puskesmas Srandakan mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen
Puskesmas:
1. Tingkat Puskesmas oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas.
2. Tingkat unit / poli oleh penanggung jawab masing-masing unit / poli/ program

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

a. Tanggung jawab Kepala Puskesmas:

 5

 Menetapakan kebijakan mengenai manajemen resiko di Puskesmas

 Menetapkan dan membentuk Tim PMKP
 Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan
baik dan berkembang
 Menerima laporan dan merekomendasikan pengelolaan pengendalian
risiko serta menindak lanjuti sesuai arahan dan kebijakan Puskesmas
termasuk pendanaan
 Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan insiden keselamatan pasien
sesuai tingkat risiko.
b. Tanggung jawab Manajemen Risiko (Tim.PMKP)
 Membuat rencana kerja manajemen risiko di Puskesmas
 Membentuk Tim Penilai Risiko
 Menerima daftar risiko yang diberikan oleh penanngung jawab unit / poli,
menganalisa, evaluasi serta menindak lanjutinya
 Menerima serta menganalisa temuan risiko yang berasal dari luar
(external)
 Memantau serta mendorong semua petugas untuk melaksanakan
manajemen risiko
 Melaporkan hasil temuan kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
diskusi serta menindak lanjuti hasil diskusi
c. Tanggung jawab penanngung jawab unit / poli
 Menerima laporan temuan – temuaan risiko di ada di unit / poli
 Membuat daftar dan penilaian risiko
 Menganalisa sesuai tingkat kejadian apakah cukup diselesaikan di tingkat
unit
 Mendorong rekan – rekan kerja untuk melakukan manjemen risiko
 Melaporkan semua daftar risiko, risiko yang sudah diselesaikan di tingkat
unit / poli serta melakukan diskusi kepada Tim manajemen risiko untuk
langkah – langkah ke depannnya
d. Tanggung jawab petugas pemberi layanan klinis
 Memberikan informasi kepada penangunggung jawab unit/ poli setiap
bahaya, risiko serta kejadian yang ada di unit/ poli
 Melaksanakan panduan manajemen risiko yang telah ditetapkan
 Mencatat dan mendokumentasi apabila terjadi insiden risiko klinis
 Ikut serta dalam mengupayakan langkah-langkah pengendalian risiko
 6

BAB III
TATA LAKSANA

Manajemen resiko adalah proses berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko mungkin

terpapar kepada pasein, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah
dan harus diidentifikasi.
Program manjemen resiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:
1. Tetapkan konteks
2. Identifikasi risiko
3. Analisi risiko
4. Evaluasi risiko
5. Kelola risiko

A. TETAPKAN KONTEKS
Tujuan, sasaran, strategi,ruang lingkup,kegiatan pada tahap ini harus disusun dalam
bentuk pedoman manjemen risiko Puskesmas.
 7

B. IDENTIFIKASI RISIKO
Risiko pontensial dapat diidentifikasi dari berbagai sumber, misalnya:
 Informasi dari internal yang didapat dari laporan masing-masing unit/poli
 Informasi external yang didapat dari pedoman pemerintah, organisasi atau
lembaga penelitian
 Pemeriksaan atau audit eksternal

Berikut contoh daftar resiko berdasarkan ruang lingkupnya:

1. Area lingkungan

NO RISIKO
1 Sarana - Kerusakan bangunan atau
sarana dan prasaran
- Fasilitas sanitasi seperti
wastafel buntu, air tidak lancar,
sampah medis tidak tersedia,
toilet rusak
2 Keamanan lingkungan - Tersengat listrik
- Terpapar dengan bahan
berbahaya
- Tertimpa benda jatuh
- Tersiram air panas
- Terpeleset
- Pencurian
- Terjadi bencana gempa bumi
- Terjadi kebakaran
3 Limbah - Sistem pembuangan limbah
yang belum standar
- Paparan limbah pada
lingkungan

2. Area layanan klinis

Area layanan klinis terdiri dari unit / poli yang ada di Puskesmas dan jejaring
Puskesmas seperti Poskesdes dan Pustu.

No Unit / Poli Risiko

1 Loket Pendaftaran dan Rekam - Pasien menunggu lama
Medis - Kesalahan pemberian identitas
rekam medis
- Kesalahan pengambilan rekam
 8

medis
- Kegagalan memperoleh inform
concent
- Kesalahan pelabelan rekam
medis
- Kebocoran informasi rekam
medis
- Ketidak lengkapan catatan
dalam rekam medis
- Kehilangan / kesalahan
penyimpanan rekam medik
2 PELAYANAN MTBS - Kesalahan mengidentifikasi
pasien / salah orang
- Kesalahan dalam melakukan
pengkajian /anamnesa
- Tidak menggunakan Alat
Pelindung Diri
- Kesalahan diagnosis
3 BP UMUM - Kesalahan mengidentifikasi
pasien
- Kesalahan dalam diagnosis
- Kesalahan dalam pemberian
resep
- Kesalahan dalam terapi
- Kesalahan dalam edukasi
- Tidak menggunakan Alat
Pelindung Diri
4 UGD - Kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka
atau cairan tubuh pasien
- Kesalahan pemberian obat /
injeksi
- Monitoring tindakan yang
kurang baik
5 PELAYANAN IMUNISASI - Kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
- Kesalahan dalam pengkajian
(tanda –tanda vital)
- Kesalahan cara pemberian
imunisasi
- Kesalahan jenis dan dosis
vaksin
- Menggunakan alat yang tidak
steril
 9

- Tidak menggunakan Alat

Perlindungan Diri
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Insiden kegagalan pemberian
imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Kesalahan dalam penyimpanan
vaksin
6 POLI KONSULTASI GIZI - Kesalahan dalam pengkajian
status gizi
- Kesalahan dalam pemberian
diet
- Paket makanan tambahan
tertukar
- PMT yang kadaluarsa
- Penyimpanan PMT yang tidak
baik dimakan tikus atau kena
rayap
7 FARMASI - Penulisan resep yang tidak
baik
- Riwayat alergi obat yang tidak
teridentifikasi
- Kesalahan identifikasi pasien
dalam pemberian obat
- Kegagalan memantau efek
samping obat
- Kesalahan dosis / formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum
obat
8 LABORATORIUM - Kegagalan pengambilan
sampel sehingga menimbulkan
perlukaan
- Kesalahan pengambillan
sampel
- Kesalahan pemberian label
sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil
pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang atau
tertukar
- Sampel rusak atau hilang
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Tertelan bahan infeksius
- Tertusuk jarum
9 KIA-KB - Kesalahan dalam
mengdentifikasi pasien
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka
atau cairan tubuh pasein
 10

- Kesalahan menulis resep dan

dosis obat
- Kesalahan diagnosa
10 POLI GIGI - Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Tergigit pasien
- Kesalahan menulis resep dan
dosis obat
- Kesalahan diagnosa
- Kesalahan mengidentifikasi
pasien
- Alat kompresor tiba-tiba rusak
sehingga tindakan ditunda
RAWAT INAP - Kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Pasien jatuh dari bed
- Pasien pulang tanpa
sepengetahuan petugas
- Phlebitis
- Tetesan infus yang tidak sesuai
VK dan rawat gabung - Kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Pasien jatuh dari bed
- Bayi tertukar
Poli TB - Terpapar dengan pasien yang
dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan terapi
- Tidak menggunakan APD
- Kesalahan dosis dalam
pemberian FDC
- Kesalahan dosis saat
memberikan inj. Streptomycin

3. Area pelaksanaan program

Area pelaksanaan program adalah upaya kesehatan masyarakat essensial dan
upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Tempat pelaksanaannya bisa di
 11

dalam gedung Puskesmas induk, Posyandu Balita, Pos Penimbangan, Pos UKK,
POSYANDU REMAJA, POSBINDU,UKS /UKGS, dan kelompok sasaran lainnya.
 12

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial

No Jenis Kegiatan Risiko

1 Pelayanan promosi kesehatan
(UKS /UKGS)
- Kecelakaan lalu lintas saat
petugas melakukan kunjungan
- Tergigit saat melakukan
pemeriksaan gigi anak
sekolah
- Cedera mulut pada anak
sekolah karena memberontak
saat dilakukan tindakan
pemeriksaan
- Tertusuk jarum saat kegiatan
BIAS
- Salah memberikan vaksin saat
kegiatan BIAS

2 Pelayanan kesehatan lingkungan - Kecelakaan lalu lintas saat

petugas melakukan kunjungan
- Terpeleset saat mengambil
sample air

3 Pelayanan KIA – KB – DTKB - Kecelakaan lalu lintas saat

petugas melakukan kunjungan
- Tidak menggunakan alat steril
saat melakukan pertolongan
persalinan di rumah pasein
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Tertusuk jarum saat kegiatan
- Salah memberikan vaksin TT
- Salah mengidentifikasi pasein
- Komunikasi yang tidak efektif
saat melakukan konseling
- Kesalahan cara penimbangan
- Insiden balita terjatuh saat
proses penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil
pengukuran dan pemeriksaan
- Kesalahan menyampaikan
edukasi

4 Pelayanan Gizi - Insiden balita jatuh saat

penimbangan
- Kesalahan cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil
pengukuran dan pemeriksaan
- Kesalahan memberikan dosis
Vit.A pada kelompok umur
- Kesalahan memberikan
informasi
- PMT yang tertukar

5 PERKESMAS - Salah alamat saat berkunjung

- Terpapar infeksi dengan
pasein yang dikunjungi
- Kecelakaan lalu lintas saat
berkunjung
 13

- Salah pemberian obat

6 Pencegahan dan Pengendalian 1) Pelayanan Imunisasi

Penyakit - Kesalahan penentuan
kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara
pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis
imunisasi
- Kesalahan dosis
vaksin
- Insiden kegagalan
pemberian imunisasi
- Insiden efek samping
imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden tertusuk jarum

2) Pelayanan HIV / AIDS

- Tidak menggunakan
teknik PI dan APD
- Ceceran limbah medis

3) Diare
- Terpapar dengan
pasien yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
- Salah menentukan
derajat dehidrasi
4) TBC
- Terpapar dengan
pasien yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
- Tidak menggunakan
APD
5) Surveilans
- Terpapar dengan
pasien yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
- Tidak menggunakan
APD
6) DBD
- Mesin fogging mati
saat penyemporatan di
dalam ruagan
- Petugas terpapar
racun
- Ada penghuni di rumah
saat penyemprotan
- Petugas terperangkap
karena perubahan
angin
- Kebakaran karena
 14

mesin fogging terkena

kain horden,
berdekatan dengan
gas elpiji, atau balon
yang ada gas
hidrogennya
- Salah memberikan
penjelasan
penggunaan ABATE
- Keracunan saat
mengemas ABATE
7) ISPA
- Tertular karena tidak
menggunakan masker
saat pemeriksaan
- Salah diagnosa dan
terapi
8) Pelayanan PTM
- Kesalahan
mengidentifikasi pasien
- Kesalahan diagnosa
dan terapi
- Pasien lansia terjatuh

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

No Jenis Kegiatan Risiko

1 Pelayanan UKGM - Kecelakaan lalu-lintas saat
berkunjung
- Tergigit anak saat pemeriksaan
gigi
2 Pelayanan Kesehatan jiwa - Mendapat perilaku kekerasaan
dari pasien
- Tertusuk jarum
- Salah minum obat
- Petugas merasa terancam
secara psikologis
3 Pelayanan kesehatan indera - Salah diagnosa
- Kecelakaan lalu-lintas saat
berkunjung
4 Pelayanan kesehatan lansia - Pasien lansia terjatuh
- Salah diagnosa atau terapi
- Tertusuk jarum saat
pemeriksaan
- Ceceran limbah medis

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekuensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
 15

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-
jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

C. ANALISIS RISIKO
Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab
untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru /
hijau / kuning / merah.
.
 16

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root causeanalysis – reaktif / responsive) atau HFMEA
(healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

D. EVALUASI RISIKO

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis.

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi

proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
danmenentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.
.
 17

E. KELOLA RESIKO
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke
level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari
insiden yang sudah terjadi.
 18

D.1. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak
lanjutevaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:

1. Identifikasi insiden dan di-grading

2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung: - individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
 19

D.2.RCA ( Root Cause Analysis)

Langkah – langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)

 20

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi
IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1) Ketua PMKP
2) Tim penilai resiko ( penanggung jawab unit / poli)
3) Tim audit internal
4) Notulen ( Sekretaris PMKP)
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1) Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
2) Senior management expert (misal direktur medis)
3) Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4) Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat
langsungdalam insiden tersebut .
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan /
SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jikakasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan

sesegera mungkin:
- Semua catatan medis dan catatan keperawatan
- Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
- Incident report (laporan keselamatan pasien)
- Kebijakan dan prosedur
- Integrated care pathway yang berhubungan
- Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
- Bukti fisik
 21

- Daftar staf yang terlibat

- Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
- Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukanbagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice &
CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yangberlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum,selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yangmelibatkan banyak
orang namun dalam periode waktu pendek.

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkandan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

6. Analisa Informasi
a. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar
masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah
menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

b. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya.

c. Analisis Barrier
d. Analisis Fish Bone
 22

7. Rekomendasi dan tindak lanjut

D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA digunakan
untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudian
mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum
melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada
pasien. HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F =
failure, yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku
yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari
modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)

2. Bentuk tim HFMEA (TIM)

3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)

4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):

a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi

5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut

(ACTION & OUTCOME MEASURE)
 23

Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya
pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik), proses yang sudah berjalan, berisiko
tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan dilaboratorium), proses
klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses nonmedik (pembayaran
tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA,
kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam
prosedur RCA, risk assessment).

Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin yang
tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakili
unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.
 24

Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing
tahapan proses:
 25

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam
alurproses tersebut.
 26

Langkah 4. HAZARD ANALYSIS

Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam
tabelberikut:
27
28
29
 30

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan
pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas.
 31

Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindak
lanjuti sebagai langkah ke-5.

Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol,
eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di
kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi
 32

BAB IV
PELAPORAN

A. MEKANISME PELAPORAN

Pengelolaa
n Resiko

Alur Pelaporan Insiden

Insiden

Buat Lapoaran Insiden

Penemu - Isi Fomulir Kejadian
Insiden - Waktu Pelaporan paling lambat 2x 24 jam

LAPOR Penagung jawab unit /poli

Melakukan grading resiko

Atasan yang
INVESTIGASI SEDERHANA Dilaporkan

Melapor ke Tim PMKP

Ketua Tim PMKP

Kepala Puskesmas

Hasil dari pelaporan disampaikan dan di diskusikan dalam loka karya lintas
program di Puskesmas setiap Tri wulan.

B. BENTUK PELAPORAN

Terlampir
 33

BAB V
PENUTUP

Demikian panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan

pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah risiko-risiko yang ada dan
mungkin terjadi dalam memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu di
Puskesmas Sumbermanjing Wetan.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau
kembali 2 samapi 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi
Puskesmas.