DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Jalan Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076
Email : pkm.ampelgading1@gmail.com
AMPELGADING – 65183
Pada hari ini Senin, tanggal Dua Belas Bulan November, tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dedik Kurniawan
NIP : 19840718 200902 1 001
Jabatan : Petugas Gizi
Barang tersebut berupa Bahan Makanan Biskuit untuk Balita dan Ibu Hamil dengan KEK (Kurang
Energi Kronis). Detail Data jumlah barang sesuai alokasi terlampir pada halaman lampiran.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan dengan semestinya.
Yang Menyerahkan
Yang Menerima
Dedik Kurniawan
NIP. 19840718 200902 1 001
NIP.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Ampelgading