Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Jalan Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076
Email : pkm.ampelgading1@gmail.com
AMPELGADING – 65183

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG


Nomor : 800/ /35.07.103.123/2018

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Belas Bulan November, tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dedik Kurniawan
NIP : 19840718 200902 1 001
Jabatan : Petugas Gizi

Telah Menyerahkan Barang Kepada :


Nama :
NIP :
Jabatan : Bidan Desa

Barang tersebut berupa Bahan Makanan Biskuit untuk Balita dan Ibu Hamil dengan KEK (Kurang
Energi Kronis). Detail Data jumlah barang sesuai alokasi terlampir pada halaman lampiran.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan dengan semestinya.

Yang Menyerahkan
Yang Menerima

Dedik Kurniawan
NIP. 19840718 200902 1 001
NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ampelgading

drg. Bayu Hangga Wardhana


NIP. 19810708 201001 1 017

Anda mungkin juga menyukai