FORM: 3-A

FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian

Desa/Kelurahan : Mulyoasri

Bln / Thn : _________ / _________ Kecamatan : Ampelgading

Puskesmas : Ampelgading
Kabupaten / Kota : Malang

Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat Tempat Meninggal
(N Kelamin Meninggal Meninggal
I K)

dsn.Sukorejo rt 14/4 desa

1 By.Ny.Windasari P 0 hr 10/16/2020 Puskesmas
Muyoasri

2 PARDI 3507060107310001 L 88 MULYOASRI 19/05 11/21/2019 RUMAH

3 SUMANI 3507064501640001 P 55 MULYOASRI 02/01 11/17/2019 RUMAH

4 SUTIYEM 3507065003320001 P 87 MULYOASRI 02/021 11/20/2019 RUMAH

5 BUNADI 3507061309390001 L 80 MULYOASRI 30/08 11/13/2019 RUMAH

6 SIYAH 3507066012470001 P 72 MULYOASRI 29/08 11/12/2019 RUMAH

7 SAIPAH 3507067011400001 P 79 MULYOASRI 01/01 12/22/2019 RUMAH

8 MINARTI 3507067005690001 P 60 MULYOASRI 22/06 RUMAH

12/20/2019

9 MARTO MATRAI 3507060402300001 L 89 MULYOASRI 02/01 12/16/2019 RUMAH

10 ALUNG KINCUI 3507061003060001 L 13 MULYOASRI 02/01 12/20/2019 RUMAH

11 SUPAGI 3507060506370001 L 82 MULYOASRI 21/06 12/13/2019 RUMAH

12 BAKRI 3507060101450042 L 74 MULYOASRI 24/06 1/19/2020 RUMAH

13 SATINI P 65 MULYOASRI 02/01 1/23/2020 RUMAH

14 HARMI 3507064108660008 P 54 MULYOASRI 10/03 1/20/2020 RUMAH

15 MARSUTI 3507064708600006 P 60 MULYOASRI 05/02 1/17/2020 RUMAH

FORM: 3-A

16 LIA APRILIANI 3507065106900001 P 30 MULYOASRI 19/05 1/7/2020 RUMAH

17 BUSARI 3507066308630001 P 57 MULYOASRI 07/02 1/11/2020 RUMAH

18 MARIYANI 3507064204950002 P 60 MULYOASRI 27/07 2/5/2020 RUMAH

19 MISENI 3507064107350004 P 85 MULYOASRI 07/02 2/10/2020 RUMAH

20 MISTINI P 67 MULYOASRI 17/05 2/22/2020 RUMAH

21 MANHURI 3507060703510002 L 69 MULYOASRI 07/02 2/15/2020 RUMAH

22 TUKIRAH 3507064308600002 P 60 MULYOASRI 12/03 RUMAH

3/3/2020

23 SENADI 3507061906450001 L 75 MULYOASRI 28/08 RUMAH

3/4/2020

24 SAMINAH 3507064607350001 P 85 MULYOASRI 14/06 RUMAH

3/7/2020

25 HARMINAH 3507066504520001 P 68 MULYOASRI 12/03 4/29/2020 RUMAH

26 SAIMUN 3507061708720004 L 48 MULYOASRI 22/06 RUMAH

4/22/2020

27 KAMIT 3507062502420001 L 78 MULYOASRI 20/05 5/2/2020 RUMAH

28 SATUKI L 60 MULYOASRI 07/02 6/7/2020 RUMAH

29 SAMIK 3507063006740001 P 46 MULYOASRI 21/06 7/8/2020 RUMAH

30 SULASTRI 1608094107730022 P 47 MULYOASRI 01/01 7/7/2020 RUMAH

31 SENIN 3507062807590001 L 61 MULYOASRI 11/03 8/21/2020 RUMAH

32 LADIN 3507062601400001 L 70 MULYOASRI 30/09 8/17/2020 RUMAH

33 SUNARMI 3507065010610002 P 69 MULYOASRI 01/01 8/24/2020 RUMAH

34 SUTINI 3507065305540001 P 76 MULYOASRI 29/09 8/25/2020 RUMAH

35 NURSANI 3507065702410002 P 79 MULYOASRI 25/07 9/15/2020 RUMAH SAKIT

FORM: 3-A

36 MUSILAH 3507064309420001 P 78 MULYOASRI 23/06 30/10/2020 RUMAH

Alamat : diisi lengkap, nama jalan, no rumah serta RT/RW

Tempat meninggal : diisi RS dalam wilayah / RS luar wilayah / Puskesmas / Lain-lain ( Meti Winarsih )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan Mulyoasri
Bln / Thn Jan-20 Kecamatan Ampelgading
Puskesmas Ampelgading
Kabupaten / Kota Malang

Jenis
Tanggal lahir hidup;
NO Nama ibu Nama Ayah Nama Bayi NIK Bayi Kelamin Alamat
Lahir Y/T
bayi L/P
posyandu MulyoAgung
1 NurAzlina M.Fauzi Balqis mesha a P 11/3/2019 RT 2/1 Y
2 Sianti Manhuri M.Ridho L 11/10/2019 RT 7/2 Y
3Anik ning ayu Hari Michella cahya M P 11/19/2019 RT 4/1 Y
4Devi setyorini Agil Aqila zelda al-halq L 12/17/2019 RT 2/1 Y
5 Vita Ahmad Naufal zahfran L 12/21/2019 RT 5/2 Y
6 Siti R Tanto Ahmad deftan y L 12/23/2019 RT 3/1 Y
7 Susi susanti Imam M M.Gilang al-hafis L 1/5/2020 RT 1/1 Y
8 Jumiati Agus Abil febian zidqi L 2/6/2020 RT 6/2 Y
9Siska Darmiati Jefri Aurelia febrian P 2/24/2020 RT 6/2 Y
10 Fani Astutik Aditya Aretha naura s P 3/3/2020 RT 5/2 Y
11 Hariati Mario Arga alciano L 8/5/2020 RT 6/2 Y
12 Ayuk ashari Slamet Anindira keysha P 8/19/2020 RT 2/1 Y
13 Sofia putri Anisa putri P 8/21/2020 RT 7/2 Y
14 Istanti puji Deva edrea z P 9/23/2020 RT 5/2 Y
15 Yulia rahma Afzal athallah L 9/25/2020 RT 4/1 Y
16 Riawati Joni Haqian ilham M L 10/3/2020 RT 6/2 Y
17 irmawati andre susanto M.ilzam maulidan L 24/10/2020 Rt 02/01
Posyandu Kaliputih
1 Risa Rias Eva novialita P 11/14/2019 RT 10/3 Y
2 Nurul Wayan Aisya Ayudia P 1/28/2020 RT 10/3 Y
3 Kiki dwi Mawan Mikaila fadhila N P 3/11/2020 RT 12/3 Y
4 Martini Puji Amelia w P 5/12/2020 RT 14/4 Y
 5 Ila risna Dwi devianto Amanda dwi R P 6/24/2020 RT 13/3 Y
6Siti nurfauziah Ahmad nur saifudin L 7/11/2020 RT 11/3 Y
7 Nurhabibah Fawas nadeem L 7/25/2020 RT 23/3 Y
8 Wiwin sindia Alfiah farzanah w P 7/26/2020 RT 12/3 Y
9 Pramiasih Sukiman M.Arya agustino L 8/16/2020 RT 13/3 Y
10 Ela faurida Erenora rida k P 8/25/2020 RT 13/3 Y
11 Fidia dewi Hariono M.Hafid firendra L 8/28/2020 RT 12/3 Y
12 Supriatin Dion pradana L 8/26/2020 RT 13/3 Y
13 Mariati Jauhira rania m P 9/19/2020 RT 13/3 Y
14Anita Rahayu Doni Alfano ferdiansyah L 10/12/2020 RT 12/3 Y

posyandu Bedengan
1Ferlita cardina Rofi'i Affa hafiz A L 11/1/2019 RT 21/6 Y
2 Aida naswa Iwaan fals Damar abidu R L 11/9/2019 RT 21/6 Y
3Muslimatul K Riko Al-Ikmal maulana L 11/27/2019 RT 23/6 Y
4Indah herawati Yadi Khanza abil N L 3/16/2020 RT 21/6 Y
5 Tuni Wagiran Callista bilqis P 4/5/2020 RT 22/6 Y
6Ana Rohmatul Nurhasan M.Farid ramadhan L 5/15/2020 RT 23/6 Y
7Indra khusnul Nesya nur fadillah P 6/26/2020 RT 21/6 Y
8Halimatul ifah Amrina Rosada P 7/17/2020 RT 21/6 Y
9Marcella putri Maulana hafiz L 9/22/2020 RT 21/6 Y
10 Istiqomah Ibnu syabil A L 9/12/2020 RT 21/6 Y
11 Lulun diah Alfaro Rafisqi L 4/7/2020 RT 24/6 Y

posyandu Muluyoasri
thn 2019 nihil nov des
1 Titik A Sugiarto Keysa tri andini P 1/11/2020 RT 29/8 Y
2 Dwi agustin Pendik M.Azka maulana L 1/21/2020 RT 29/8 Y
3 Riana Usman Ibdah hifza P 1/29/2020 RT 25/7 Y
4 Sriani Yoyok Kanaya yoan P 2/19/2020 RT 27/7 Y
5 Yuli novita Herman Hervita arum sari P 2/27/2020 RT 30/8 Y
6 Yusnia neni Supri Aerlyn adzkayra P 4/20/2020 RT 30/8 Y
A
7 ndreas wahyu Deva roland Akbar ramadhan L 5/3/2020 RT 28/7 Y
 8 Mistriani Riyadi Kiano diandra A L 5/5/2020 RT 28/7 Y
9 Yunikartika Alezio gavin Y L 6/17/2020 RT 26/7 Y
10 Ventidwi nur Mikayla zayba P 6/23/2020 RT 26/7 Y
11Linggra putri Danang Chaira askanah P 7/2/2020 RT 27/7 Y
12 Silvi M.Aldino F L 7/16/2020 RT 25/7 Y
13 Sriani Rehan putra S L 7/29/2020 RT 30/8 Y
14 Giantin Ibrahim H L 7/29/2020 RT 29/8 Y
15 Galuh Wahyu Oktafiko galang L 10/7/2020 RT 25/7 Y
16 Parni giput Suyanto Hilya Adzkia P 10/3/2020 RT 27/7 Y
17Wahyuningsih Eko P 10/12/2020 RT 27/7 Y
18 ida isnanti totok kurniawan aisyah maulida shanum P 30/10/2020 Rt 29/08 Y

Posyandu Sumbersuko
1Devita yolanda Yuda Rayyan nazril L 12/24/2019 RT 20/5 Y
2 Naning Slamet Abidah Ashnoor P 1/9/2020 RT 20/5 Y
3 Tumiati Sujiono Yumna fa;izah P 2/6/2020 RT 20/5 Y
4 Elok supar Nanda Devan dwi pratama L 2/25/2020 RT 20/5 Y
5 Nurmitasari Angga Ammirul Ammar L 3/22/2020 RT 18/5 Y
6 Putri Wahyu nur Zalihana Agnia P 3/19/2020 RT 17/5 Y
7 Maytita Andi Dizaidan ardhani L 6/9/2020 RT 20/5 Y
8 Tyas putri Zaenal Agam ozril L 6/12/2020 RT 18/5 Y
9 Tinarah Heru M.Geza kurniawan L 9/17/2020 RT 17/5 Y
10 Rusdiatul Agus husen Faiza alia sofi P 9/17/2020 RT 19/5 Y
11
Vita lailatul fitria pandu winoto ayu kirana candra winata P 30/10/2020 Rt 20/05 Y

Posyandu Ramean
1 Ritawati Kisnanto Lingga Alfino L 11/1/2019 RT 8/2 Y
2 Uswatun H Riko hermanto M.Gibran W L 3/13/2020 RT 8/2 Y

Posyandu Kampung Anyar

1 Kiki luxvia Harno Dilan dirga L 3/13/2020 RT 15/4 Y
2 Sani Samani Indah nur wahyuni P 3/15/2020 RT 15/4 Y
3 Rensi susan Amri saputra M.Satria alfarizi L 8/24/2020 RT 16/4 Y
4 novita Aris rusdianto rizki candra setiawan L 18/10/2020 Rt 16/4 Y
5 Wiwik ngudi harsoyo Nouval aditya ramadan L 30/10/2020 Rt 16/04 Y
(
)