Lampiran EVP6

REKAPITULASI PERIODE I/II PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT

INAP...................................KAB/KOTA..........................................TAHUN 2019

Rata2 Upaya 1.  Manajemen Umum

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Pelayanan Interpretasi Nilai 1
NO Kesehatan /Admen Kinerja Puskesmas
Manajemen dan Mutu Program/Admen
dalam % 5. Manajemen PelayananKefarmasian 0.5 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
Colum
(1) (2) (3) (4) (5) 0 nC

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum 0 4. Manajemen Sumber Daya Manusia 3. Manajemen Keuangan
2. Manajemen Peralatan dan Sarana
0
Prasarana
3. Manajemen Keuangan 0
4. Manajemen Sumber Daya
0
Manusia
5. Manajemen
0
PelayananKefarmasian
1.  Upaya Promosi Kesehatan

II UKM Esensial #DIV/0! 10.00

1.  Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
5.00
2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0! 5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2. Upaya Kesehatan Lingkungan
Colum
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, nC
#DIV/0! 0.00
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan #DIV/0!
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
1.410484532746
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 100 1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat
3.Pelayanan Kesehatan Gigi 9.Pelayanan Kesehatan Matra 100 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
0
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 0 50
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3.Pelayanan
ColumKesehatan Gigi Masyarakat
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 66.66666666667 0 nC
6. Pelayanan Kesehatan Indera 65.19570707071
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 10.62902118123 7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 66.66666666667
9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0! 6. Pelayanan
5.Pelayanan
Kesehatan
Kesehatan
Indera Olahraga

IV UKP #VALUE!
1.Pelayanan non rawat inap #VALUE!
2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
1.Pelayanan non rawat inap
3.Pelayanan kefarmasian #DIV/0!
10
4. Pelayanan laboratorium #DIV/0!
5.Pelayanan rawat inap #DIV/0! 5.Pelayanan rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat
Colum
0 nC

V Mutu 75
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat
0
(IKM) 4. Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian

2. Survei kepuasan pasien 100

3.  Sasaran keselamatan pasien 100
4.     Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi 100

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS #DIV/0! #DIV/0! 1.    Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
100
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:
1. Baik bila nilai rata-rata > 89 % 50

2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 % 4.     Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Colum pasien
02. Survei kepuasan
nC
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP: 3.  Sasaran keselamatan pasien

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran EVP2

MONITORING TINDAK LANJUT UKM ESSENSIAL PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT
INAP..............................KAB/KOTA......................... TAHUN 2019

Target
Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Tahun % Analisa Akar Evaluasi hasil
ian Rencana Tindak Lanjut
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Cakupan Penyebab
Program (dalam Riil
Target
Masalah
Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Tahun n
%)
(1) (2) (3) (8) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% ###
2.Institusi Pendidikan yang 50% ###
dikaji
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% ###
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang 62% ###
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang 70% ###

memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Pondok Pesantren yang 30% ###

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1.Kegiatan intervensi pada 100% ###
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada 100% ###

Institusi Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada 100% ###
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 74% ###
(Purnama Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% ###

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% ###

2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% ###

PURI (Purnama Mandiri )

3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% ###

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan

Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% ###
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% ###

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
 3. Promosi kesehatan program 81% ###
prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)

4 Pengukuran dan Pembinaan 95% ###

tingkat perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 20% ###
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat 85% ###
kesehatan

3.Rumah Tangga yang

86% ###
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 60% ###

Pengelolaan Makanan (TPM)

2.TPM yang memenuhi syarat 45% ###

kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 40% ###
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 75% ###
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum

( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% ###
Prioritas
 2.TTU Prioritas yang 63% ###
memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% ###
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ###
3.Intervensi terhadap pasien 40% ###
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 87% ###

terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah 70% ###
ODF
3.Jamban Sehat 75% ###
4. Pelaksanaan Kegiatan 75% ###
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% ###
ibu hamil (K1)

2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ###

ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% ###
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh 100% ###
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% ###

kesehatan (KF)
 6.Penanganan komplikasi 80% ###
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% ###
Neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100% ###
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)

3.Penanganan komplikasi 80% ###

neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% ###

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 83% ###
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita 100% ###
(0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak 82% ###
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja
1. Sekolah setingkat 100% ###
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% ###

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 3. Sekolah setingkat 92.50% ###
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan pada 100% ###

Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB

5.Pelayanan Kesehatan pada 100% ###

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia 100% ###

pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

7. Murid kelas X setingkat 92.50% ###

SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan
kesehatan

8.Pelayanan kesehatan remaja 83% ###

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% ###
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% ###

3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % ###
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % ###
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek < 12,50% ###
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% ###
 7. KB pasca persalinan 60% ###
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% ###
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% ###
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan

2.Pemberian kapsul vitamin A 85% ###

dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 95% ###

pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah 30% ###
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% ###
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 80% ###
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat 100% ###
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% ###
2.Balita naik berat badannya 60% ###
(N/D)

3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% ###

(BGM)
 4.Rumah Tangga 90% ###
mengkonsumsi garam
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% ###

Kronis (KEK)

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 ###

mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47 ###
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 ###

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% ###
2. Penggunaan oralit pada 100% ###
balita diare

3. Penggunaan Zinc pada 100% ###

balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100% ###
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 85% ###
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari ###
kasus Kusta baru 80%

2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari ###

PFS secara rutin 95%
 3. RFT penderita Kusta lebih dari ###
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari ###
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta Kurang ###

dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari ###
Kusta tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari ###
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah dilakukan 100% ###
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang ditemukan 80% ###
dan diobati
2.Terduga TBC yang 100% ###
mendapatkan pelayanan
diagnostik baku

3.Angka Keberhasilan 90% ###

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan 100% ###
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% ###

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari ###
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% ###
3.PE kasus DBD 100% ###

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang 100% ###
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria 100% ###

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% ###
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% ###
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus 100% ###

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% ###
Lengkap)

2. UCI desa 95% ###

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( 80% ###
usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 98% ###
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 98% ###
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% ###
kelas 2 dan 3
 7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% ###
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% ###
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100% ###
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100% ###
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% ###
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80% ###
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% ###

3.Laporan C1 tepat waktu >80% ###

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ###
5.Laporan W2 (mingguan) >80% ###
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% ###
(mingguan)

7.Grafik Trend Mingguan 100% ###

Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% ###
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang 50% ###
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM
 2.Sekolah yang ada di wilayah 50% ###
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR

3. Setiap warga negara 100% ###

Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% ###

rahim dan kanker Payudara
pada wanita usia 30 - 50 tahun

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rata-rata
3. Rendah bila nilai rata-rata

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah
rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran EVP5
EVALUASI KINERJA MUTU PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP..............................KAB/KOTA......................... TAHUN
2019

Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaia Keterca Analisa
Tahun Target Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Satuan Total n (dalam %Cakupa paian Akar
No 2019 Sasaran Tindak
Variabel Program sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target Penyebab
(dalam Variabel Program Lanjut
sasaran) Variabel Tahun n Masalah
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 50.0
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 0 0 0 0.0 - 0.0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 8858 7086.4 8858 100.0 - 100.0
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien 100.0
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien 52 52 52 100.0 100.0

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang 121 121 121 100.0 100.0
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat 100% obat
high alert, LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat 5 5 5 100.0 100.0

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor 57 57 57 100.0 100.0

5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
57 57 57 100.0 100.0

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

 Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh 789 789 789 100.0 100.0

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.0

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 55 55 55 100.0 100.0
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan 9 9 9 100.0 100.0

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi 9 9 9 100.0 100.0

4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 100% ruang

5R 29 29 29 100.0 100.0

5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box

standar 213 213 213 100.0 100.0

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90

%
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran EVP 4

EVALUASI KINERJA UKP PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP..............................KAB/KOTA......................... TAHUN 2019

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapai Analisa Akar Rencana
Satuan Total Target (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Sub an Target Penyebab Tindak
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n
Program (dalam %) Variabel Masalah Lanjut
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #VALUE!
1. Angka Kontak 150 per mil orang - - - #VALUE!
2.Rasio Rujukan Rawat < 5% kasus 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Jalan Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB)

4. Pelayanan kesehatan 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

penderita hipertensi

5.Pelayanan kesehatan 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

penderita Diabetes
Melitus

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!

rekam medik
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang 634 154 23 100.0 - 14.9
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi 653 653 653 100.0 - 100.0
pelayanan kesehatan gigi

9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!
informed consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

 1.Kesesuaian item obat 80% item obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang tersedia dalam
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
vaksin terhadap 20 item
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika < 20 % resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!

pada penatalaksanaan
ISPA non pneumonia

4.Penggunaan antibiotika <8% resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!

pada penatalaksanaan
kasus diare non spesifik

5.Penggunaan Injeksi <1% resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!

pada myalgia
6. Rerata item obat yang 2.6% resep 0 #DIV/0! - #DIV/0!
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep - - - ``````````` - ............
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium #DIV/0!

1.Kesesuaian jenis 60% jenis 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pelayanan laboratorium
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit 0 #DIV/0! - #DIV/0!
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,- 0 #DIV/0! - #DIV/0!

pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Hemoglobin pada ibu
hamil K1

5. Pengambilan sputum 20% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

BTA

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

1.Bed Occupation 60% tempat tidur 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Rate(BOR)

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!

rekam medik rawat inap
dalam 24 jam
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Lampiran EVP 3

EVALUASI KINERJA UKM PENGEMBANGAN PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP..............................KAB/KOTA......................... TAHUN 2019

% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Tahun Target
Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian Target Analisa Akar Penyebab
No 2019 Sasaran Sub Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n Masalah
(dalam Variabel
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan 1.4
Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 1694 1694 13 0.8 - 0.8

kurangnya waktu
tidak tercapai
kunjungan

dilakukan penjadwalan ulang

kunjungan rumah
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang 4709 3296.3 13 0.3 - 0.4
keluarga rawan yang mendapat kurangnya waktu
keperawatan kesehatan tidak tercapai
kunjungan dilakukan penjadwalan ulang
masyarakat ( Home care)
kunjungan rumah
3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga 847 423.5 13 1.5 - 3.1 kurangnya pengetahuan pembeinaan dan penyuluhan
keluarga setelah pembinaan tidak tercpai tentang kesehatan tentang kesehatan keluarga secara
keluarga intensif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 100.0

1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompo 1 0.35 1 100.0 - 100.0
masyarakat terkait program k tercapai
kesehatan jiwa

2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang 14 14 15 107.1 - 100.0

pelayanan kesehatan sesuai standar tercapai

3. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang 14 14 14 100.0 - 100.0

Jiwa tercapai
 4.Kasus ODGJ berat dengan <7 % orang 0 0 0 0.0 - 100.0
pasung pada penduduk usia 15 - 69 tercapai
tahun

4.Penanganan kasus kesehatan <30% orang 14 4.2 4 28.6 - 100.0

jiwa melalui rujukan ke Rumah
Sakit / Spesialis tercapai

5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang 14 7 12 85.7 - 100.0

tercapai

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0.0

1.PAUD dan TK yang mendapat
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut belum dilaksanakan,
50% tk-paud 5 2.5 0 0.0 - 0.0 belum tercapai dilaksanakan sesuai
RPK

2.Kunjungan ke Posyandu terkait - belum dilaksanakan,

posyand
kesehatan gigi dan mulut 30% 6 1.8 0 0.0 0.0 belum tercapai dilaksanakan sesuai
u
RPK

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

2.Penyehat Tradisional 10% orang 5 0.5 0 0.0 - 0.0
Keterampilan yang memiliki STPT hatra keberatan untuk memberikan sosialisasi kepada
tidak tercapai membayar iuran hatra tentang pentingnya STPT
rekomendasi kepada sebagai perlindungan dalam
asosiasi berpraktek
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa 2 0.2 2 100.0 - 100.0
terbentuk tercapai

6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang 5 1.75 5 100.0 - 100.0

Tradisional tercapai

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 66.7

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompo 4 1.2 2 50.0 - 100.0
dibina k tercapai

2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang 22 15.4 0 0.0 - 0.0 dilaksanakan bulan februari
Jamaah Haji belum tercapai
belum dilaksanakan bersamaan dengan program matra
3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang 171 42.75 71 41.5 - 100.0
pada anak sekolah tercapai

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 65.2

2.2.6.1.Mata 60.39
1.Penemuan dan penanganan 20% orang 149 29.8 129 7.2 100.0
Kasus refraksi. tercapai
 2.Penemuan kasus kelainan mata 50% orang 177 88.5 352 198.9 50.0
di Puskesmas tercapai

3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang 352 105.6 50 14.2 47.3
usia diatas 45 tahun
tidak tercapai
kurangnya kesadaran
masyarakat tentang melakukan penyuluhan tentang
kesehatan mata kesehatan mata secara intensif
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 2 0.5 2 100.0 25.0 tercapai

2.2.6.2.Telinga  70.0
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang 170 68 68 40.0 100.0
di puskesmas tercapai

2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang 163 65.2 72 44.2 40.0
Serumen Prop tercapai

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 10.6

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 928 928 832 89.7 - 10.8
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening
tidak tercapai
Kurangnya kesadaran
lansia untuk cek Memberikan penyuluhan tentang
kesehatan kesehatan lansia
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang 954 715.5 395 41.4 - 10.5
Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )
tidak tercapai
Kurangnya kesadaran
lansia untuk cek Memberikan penyuluhan tentang
kesehatan kesehatan lansia

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 66.7

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang 83 24.9 64 77.1 - 100.0
konseling tercapai

2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang 36 10.8 50 138.9 - 100.0

konseling tercapai

3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo 4 1.2 0 0.0 - 0.0

dilakukan pada kelompok k belum tercapai belum dilaksanakan dilaksanakan bulan maret
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang 22 22 0 0.0 - #DIV/0!
jamaah haji 3 bulan sebelum tidak tercapai
operasional terdata.
belum dilaksanakan pelaksanaan di bulan februari
 Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata

> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90
%
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran EVP2

EVALUASI KINERJA UKM ESSENSIAL PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP..............................KAB/KOTA.........................
TAHUN 2019

Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun % Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Cakupan Sub Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Variabel Target Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel Program Masalah
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan ###
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   #DIV/0!
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tangga
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi 0 #DIV/0! #DIV/0!
dikaji Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat #DIV/0!

1.Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga

2. Institusi Pendidikan yang 70% Institusi 0 #DIV/0! #DIV/0!

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)

3.Pondok Pesantren yang 30% Ponpes 0 #DIV/0! #DIV/0!

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  #DIV/0!

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kelompok Rumah Tangga Tangga

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 0 #DIV/0! #DIV/0!

Institusi Pendidikan Pendidikan
 3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM #DIV/0!

1. Posyandu Balita PURI 74% Posyandu 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Purnama Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/P 0 #DIV/0! #DIV/0!
oskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  #DIV/0!

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!

PURI (Purnama Mandiri )

3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan #DIV/0!

Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 0 #DIV/0! #DIV/0!
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali 0 #DIV/0! #DIV/0!

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!

prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)

4 Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM 0 #DIV/0! #DIV/0!

tingkat perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan ###

2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
 1.Pengawasan Sarana Air 20% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat 85% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan

3.Rumah Tangga yang

86% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!

1.Pembinaan Tempat 60% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pengelolaan Makanan (TPM)

2.TPM yang memenuhi syarat 45% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!

kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi #DIV/0!

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum #DIV/0!

( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
Prioritas
2.TTU Prioritas yang 63% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Intervensi terhadap pasien 40% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat #DIV/0!

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 87% KK 0 #DIV/0! #DIV/0!

terhadap jamban sehat
 2. Desa/kelurahan yang sudah 70% Desa/kel 0 #DIV/0! #DIV/0!
ODF
3.Jamban Sehat 75% Jamban 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan Kegiatan 75% Desa/kel 0 #DIV/0! #DIV/0!
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana ###

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!
ibu hamil (K1)

2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!

ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)

3.Penanganan komplikasi 80% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!

neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan anak 83% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita (12 - 59 bulan)
 2. Pelayanan kesehatan balita 100% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
(0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak 82% anak 0 #DIV/0! #DIV/0!
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan 96.04

Remaja
1. Sekolah setingkat 100% sekolah 37 37 37 100.0 100.0
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan Target Tercapai
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah 14 14 14 100.0 100.0

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan Target Tercapai
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% sekolah 5 5.0 5 100.0 100.0

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan Target Tercapai
penjaringan kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 865 865 865 100.0 100.0
Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB Target Tercapai

5.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 582 582 582 100.0 100.0
Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat Target Tercapai
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia 100% orang 1447 1447 1447 100.0 100.0
pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
Target Tercapai
kesehatan sesuai standar

7. Murid kelas X setingkat 100% orang 278 278 278 100.0 100.0
SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan Target Tercapai
kesehatan
 8.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 7590 7590 5185 68.3 68.3
Pelayanan
Posyandu remaja
Target belum bisa
belum adanya dikolaborasikan
tercapai posyandu remaja dengan pelayanan
dan Masih posbindu untuk
adanya pandemi mencakup target
covid-19 yang
menghambat
kegiatan program

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. Akseptor KB Drop Out <10 % orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek < 12,50% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi ###

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan

2.Pemberian kapsul vitamin A 85% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 95% bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!

pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah 30% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

 1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Balita naik berat badannya 60% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
(N/D)

3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

(BGM)
4.Rumah Tangga 90% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
mengkonsumsi garam
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!

Kronis (KEK)

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!

mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47 bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ###

2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penggunaan oralit pada 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita diare

3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!
Penemuan penderita 85% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus Kusta baru 80%

2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

PFS secara rutin 95%

3. RFT penderita Kusta lebih dari orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

90%
4. Penderita baru pasca lebih dari orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta Kurang orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kusta tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 0 #DIV/0! #DIV/0!
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

1.Kasus TBC yang ditemukan 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan diobati
2.Terduga TBC yang 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapatkan pelayanan
diagnostik baku

3.Angka Keberhasilan 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

 1. Sekolah (SMP dan 100% anak 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.PE kasus DBD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1.Penderita Malaria yang 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Lengkap)

2. UCI desa 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 1 SD
 5. Imunisasi Campak pada 95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1. Laporan STP yang tepat >80% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Laporan W2 (mingguan) >80% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
(mingguan)

7.Grafik Trend Mingguan 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/keluraha 0 #DIV/0! #DIV/0!
mengalami KLB ditanggulangi n
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/keluraha 0 #DIV/0! #DIV/0!
melaksanakan kegiatan n
Posbindu PTM
 2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR

3. Pemeriksaan kesehatan 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

usia produktif ( 15 - 59
tahun)

4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

rahim dan kanker Payudara
pada wanita usia 30 - 50 tahun

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 EVALUASI KINERJA ADMEN PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INA
Pelayanan
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub
Variabel Program
(1) (2)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
2. RUK Tahun (N+1)
3.RPK/POA bulanan/tahunan
4.Lokakarya Mini bulanan
(lokmin bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan
(lokmin tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
Target
Capaian
Target Tahun 2019 Nilai
Kinerja
Kinerja
(3) (4) (5)
Ada, sesuai visi, misi, tugas 10
pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat
Ada , sesuai visi, misi, tugas 10
pokok dan fungsi Puskesmas,
bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat dan
kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas
dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
pembahasan dengan LP maupun
LS dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen yang 10
menindaklanjuti hasil lokmin
bulan sebelumnya
Ada, dokumen yang 10
menindaklanjuti hasil lokmin
yang melibatkan peran serta LS
Dilakukan survei minimal lebih 10
dari 30%, telah dilakukan
intervensi awal, dilakukan entri
data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi
lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka 10
acuan, pelaksanaan, rekapan,
analisis dan jenis kegiatan yang
dibutuhkan masyarakat dari
hasil SMD.
 8. Pertemuan dengan ada pertemuan minimal 2 kali 10
masyarakat dalam rangka setahun, ada hasil pembahasan
pemberdayaan Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Kelompok tindaklanjut pemberdayaan
9.SK Tim mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian 10
tugas tugas serta evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
10.Rencana program mutu dan Ada dokumen rencana program 10
keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
lengkap dengan sumber dana,
sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Ada identifikasi risiko dan 10

Puskesmas membuat register risiko admin,
UKM dan UKP, laporan
insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Media dan data ada, analisa 10

Pelanggan lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Data ada, analisa lengkap 10

Masyarakat dan Survei
Kepuasan Pasien
14.Audit internal
dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta
telah dipublikasikan
Dilakukan, dokumen lengkap, 10
ada analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

15.Rapat Tinjauan Manajemen Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10

notulen, daftar hadir, analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan evaluasi

16.Penyajian/updating data Lengkap pencatatan dan 10

dan informasi pelaporan, benar
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1.Updating data Aplikasi Data telah di update minimal 2 10
Sarana, Prasarana dan Alat kali setahun. Isian data lengkap.
Kesehatan (ASPAK)
2.Analisis data ASPAK dan Ada analisis data lengkap 10
rencana tindak lanjut dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

3.Pemeliharaan prasarana Ada jadwal pemeliharaan dan 10

Puskesmas dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.

4.Kalibrasi alat kesehatan Ada jadwal kalibrasi dan 10

dilakukan kalibrasi Ada bukti
pelaksanaan.

5.Perbaikan dan pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan 10

peralatan medis dan non medis dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Ada data/laporan keuangan, 10
analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

2.Data keuangan dan laporan Data /laporan ada, analisa 10

pertanggung jawaban lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Ada dokumen renbut, dengan 10
(Renbut) hasil < 9 jenis nakes (termasuk
dokter, dokter gigi, bidan dan
perawat) sesuai kebutuhan

2.SK, uraian tugas pokok Ada SK Penanggung Jawab dan 10

(tanggung jawab dan uraian tugas seluruh karyawan
wewenang ) serta uraian tugas
integrasi
 3. Data kepegawaian Data lengkap, analisa lengkap 10
dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan 1.
obat,
SOPvaksin, reagen
Pelayanan dan
Kefarmasian Ada SOP, lengkap, ada 10
bahan habis pakai) dokumentasi pelaksanaan SOP
2. Sarana Prasarana Pelayanan Ada sarana prasarana, lengkap 10
Kefarmasian sesuai kebutuhan, penggunaan
sesuai SOP (kondisi terawat,
bersih)
3. Data dan informasi Data ada, terarsip dengan baik, 10
Pelayanan Kefarmasian analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata- 5,5 - 8,4

rata
3. Rendah bila nilai rata- <5,5
rata
 Lampiran

ESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP...................................KAB/KOTA..........................................

Capaian Kegiatan

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt

(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
 Lampiran EVP1

..................................TAHUN 2019

Ketercap Analisa
aian Akar Rencana
Target Penyeba Tindak
Nov Des Tahun b Lanjut
2019 Masalah
(16) (17) (18) (19) (20)