PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
Jl. Bougenville No. 3 , Kompleks Perkantoran Bupati Maros Provinsi Sulawesi Selatan Kode Pos 90516
Telp dan Fax (0411) 8938277 email : kesehatan@maroskab.go.id Website : www.kesehatanmaroskab.go.id

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
Periode Januari s/d Juni 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang/TMT :
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kab. Maros
Unit Kerja :Dinas Kesehatan Kab. Maros
Menyatakan bahwa :
Nama :Sufriady , S.KM., M.Kes
NIP :197412111995031003
Pangkat/Gol. Ruang/TMT :Pembina, IV/a
Jabatan :Administrator Kesehatan Madya
Unit Kerja :Dinas Kesehatan Kab. Maros
Telah melakukan kegiatan administrator kesehatan sebagai berikut :
Ket.
Jml Vol.
No Uraian Kegiatan Administrator Kesehatan Tgl Satuan Hasil
Keg
Jml AK /Bukti
Fisik

I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (150/ Ijazah) Ijazah - -
2. Pascasarjana (100 / Ijazah) Ijazah - -
3. Sarjana/ DIV (75 / Ijazah) Ijazah - -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang administrasi
kesehatan dan mendapat n (STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya antara 30 - 80 jam (1 / sertifikat) Sertifikat - -
II. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
A. Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan
1. Menyusun rancangan kerangka acuan Kerangka Acuan - -
2. Mengkaji rancangan kerangka acuan Kerangka Acuan - -
3. Merumuskan Kerangka Acuan Kerangka Acuan - -
4. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan kurang dari 10 sumber dan jenis Berkas - -
5. Mengolah bahan/ literatur/laporan
a. Secara Manual Berkas - -
b. Secara Elektronik Berkas 1 0,060
6. Menyusun rancangan metode :
a. Metode Perumusan deskripsi dan determinan masalah :
1) Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Rancangan Metode 1 0,120
2) Program Upaya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
3) Program Perbaikan Gizi Masyarakat Rancangan Metode 1 0,120
4) Program Sumber Daya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
5) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Rancangan Metode 1 0,120
b. Metode Peramalan Konsekuensi Penerapan Kebijakan
1) Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Rancangan Metode 1 0,120
2) Program Upaya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
3) Program Perbaikan Gizi Masyarakat Rancangan Metode 1 0,120
4) Program Sumber Daya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
5) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Rancangan Metode 1 0,120
c. Metode Penyusunan Rekomendasi Kegiatan :
1) Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Rancangan Metode 1 0,120
2) Program Upaya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
3) Program Perbaikan Gizi Masyarakat Rancangan Metode 1 0,120
4) Program Sumber Daya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
5) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Rancangan Metode 1 0,120
d. Metode Pemantauan Hasil dan Dampak Kebijakan
1) Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Rancangan Metode 1 0,120
2) Program Upaya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
3) Program Perbaikan Gizi Masyarakat Rancangan Metode 1 0,120
4) Program Sumber Daya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
5) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Rancangan Metode 1 0,120
e. Metode Pengevaluasian./ Penilaian Pelaksanaan Kebiajakan
1) Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Rancangan Metode 1 0,120
2) Program Upaya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
3) Program Perbaikan Gizi Masyarakat Rancangan Metode 1 0,120
4) Program Sumber Daya Kesehatan Rancangan Metode 1 0,120
 Ket.
Jml Vol.
No Uraian Kegiatan Administrator Kesehatan Tgl Satuan Hasil
Keg
Jml AK /Bukti
Fisik
5) Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Rancangan Metode 1 0,120
7. Menyajikan Rancangan Metode
a. Metode Perumusan deskripsi dan determinan masalah Kesehatan Rancangan Metode 1 0,040
b. Metode Peramalan Konsekuensi Penerapan Kebijakan Rancangan Metode 1 0,040
c. Metode Penyusunan Rekomendasi Kebijakan Rancangan Metode 1 0,040
d. Metode Pemantauan Hasil dan Dampak Kebijakan Rancangan Metode 1 0,040
e. Metode Pengevaluasian./ Penilaian Pelaksanaan Kebijakan Rancangan Metode 1 0,040
8. Mengkaji Rancangan Metode
a. Metode Perumusan deskripsi dan determinan masalah Kesehatan Naskah 1 0,060
b. Metode Peramalan Konsekuensi Penerapan Kebijakan Naskah 1 0,060
c. Metode Penyusunan Rekomendasi Kebijakan Naskah 1 0,060
d. Metode Pemantauan Hasil dan Dampak Kebijakan Naskah 1 0,060
e. Metode Pengevaluasian./ Penilaian Pelaksanaan Kebijakan Naskah 1 0,060
9. Merumuskan Metode :
a. Metode Perumusan deskripsi dan determinan masalah Kesehatan Metode 1 0,060
b. Metode Peramalan Konsekuensi Penerapan Kebijakan Metode 1 0,060
c. Metode Penyusunan Rekomendasi Kebijakan Metode 1 0,060
d. Metode Pemantauan Hasil dan Dampak Kebijakan Metode 1 0,060
e. Metode Pengevaluasian./ Penilaian Pelaksanaan Kebijakan Metode 1 0,060
10. Menyusun Rancangan Deskripsi dan Determinan Masalah :
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Makalah 1 0,160
b. Program Upaya Kesehatan Makalah 1 0,160
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Makalah 1 0,160
d. Program Sumber Daya Kesehatan Makalah 1 0,160
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Makalah 1 0,160
11. Menyajikan Rancangan Deskripsi dan Determinan Masalah :
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Makalah 1 0,060
b. Program Upaya Kesehatan Makalah 1 0,060
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Makalah 1 0,060
d. Program Sumber Daya Kesehatan Makalah 1 0,060
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Makalah 1 0,060
12. Mengkaji rancangan deskripsi dan determinan masalah
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Naskah 1 0,060
b. Program Upaya Kesehatan Naskah 1 0,060
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Naskah 1 0,060
d. Program Sumber Daya Kesehatan Naskah 1 0,060
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Naskah 1 0,060
13. Merumuskan deskripsi dan determinan masalah :
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Makalah 1 0,060
b. Program Upaya Kesehatan Makalah 1 0,060
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Makalah 1 0,060
d. Program Sumber Daya Kesehatan Makalah 1 0,060
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Makalah 1 0,060
B. Menyusun Kebijakan Program-Program Pembangunan Kesehatan
1. Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan :
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Makalah 1 0,180
b. Program Upaya Kesehatan Makalah 1 0,180
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Makalah 1 0,180
d. Program Sumber Daya Kesehatan Makalah 1 0,180
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Makalah 1 0,180
2. Menyajikan peramalan hasil penerapan kebijakan :
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Makalah 1 0,060
b. Program Upaya Kesehatan Makalah 1 0,060
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Makalah 1 0,060
d. Program Sumber Daya Kesehatan Makalah 1 0,060
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Makalah 1 0,060
3. Mengkaji hasil peramalan kebijakan
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Naskah 1 0,090
b. Program Upaya Kesehatan Naskah 1 0,090
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Naskah 1 0,090
d. Program Sumber Daya Kesehatan Naskah 1 0,090
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Naskah 1 0,090
4. Menyusun Rekomendasi Kebijakan
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Makalah 1 0,180
b. Program Upaya Kesehatan Makalah 1 0,180
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Makalah 1 0,180
d. Program Sumber Daya Kesehatan Makalah 1 0,180
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Makalah 1 0,180
5. Menyajikan Rekomendasi Kebijakan
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Makalah 1 0,060
b. Program Upaya Kesehatan Makalah 1 0,060
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Makalah 1 0,060
d. Program Sumber Daya Kesehatan Makalah 1 0,060
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Makalah 1 0,060
6. Mengkaji Rekomendasi Kebijakan
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Naskah 1 0,090
 Ket.
Jml Vol.
No Uraian Kegiatan Administrator Kesehatan Tgl Satuan Hasil
Keg
Jml AK /Bukti
Fisik
b. Program Upaya Kesehatan Naskah 1 0,090
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Naskah 1 0,090
d. Program Sumber Daya Kesehatan Naskah 1 0,090
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Naskah 1 0,090
7. Menyusun Rancangan Kebijakan
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Rancangan 1 0,190
b. Program Upaya Kesehatan Rancangan 1 0,190
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Rancangan 1 0,190
d. Program Sumber Daya Kesehatan Rancangan 1 0,190
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Rancangan 1 0,190
8. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan Kebijakan
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Rancangan 1 0,060
b. Program Upaya Kesehatan Rancangan 1 0,060
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Rancangan 1 0,060
d. Program Sumber Daya Kesehatan Rancangan 1 0,060
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Rancangan 1 0,060
9. Melaksanakan Uji Coba Rancangan Uji Coba Kebijakan
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Naskah 1 0,240
b. Program Upaya Kesehatan Naskah 1 0,240
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Naskah 1 0,240
d. Program Sumber Daya Kesehatan Naskah 1 0,240
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Naskah 1 0,240
10. Mengkaji Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan Kebijakan
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Naskah 1 0,090
b. Program Upaya Kesehatan Naskah 1 0,090
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Naskah 1 0,090
d. Program Sumber Daya Kesehatan Naskah 1 0,090
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Naskah 1 0,090
11. Merumuskan Rancangan Kebijakan
a. Program lingkungan dan perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Rancangan 1 0,180
b. Program Upaya Kesehatan Rancangan 1 0,180
c. Program Perbaikan Gizi Masyarakat Rancangan 1 0,180
d. Program Sumber Daya Kesehatan Rancangan 1 0,180
e. Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya Rancangan 1 0,180
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/ Karya Ilmiah di Bidang Kesehatan
3. Karya Tulis Berupa Tinjauan / Ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yangg tidak dipublikasikan
b. Dalam Bentuk Makalah Makalah - -
B. Menyadur/ Menerjemahkan Buku dan Bahan Lainnya di Bidang
Kesehatan
2. Terjemahan/Saduran dalam Bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan
b. Makalah Makalah 1 1,500
JUMLAH 14,160

Maros, 30 Juni 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Maros

____________________________