Instrumen Akreditasi Puskesmas Jawa Barat Asli

1
COVER
INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
DISUSUN OLEH
TIM AKREDITASI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA
BARAT
TAHUN 2011
Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

2
DAFTAR ISI
Halaman
1. MANAJEMEN PUSKESMAS 3
2. PROMOSI KESEHATAN 23
3. KESEHATAN LINGKUNGAN 41
4. GIZI MASYARAKAT 62
5. P2M 81
6. KIA- KB 131
7. PENGOBATAN DASAR DAN KEGAWAT DARURATAN 167

3
INSTRUMEN I
MANAJEMEN PUSKESMAS
Kab./Kota :
Puskesmas :
Status : Non DTP, DTP, DTP Poned

Nama Penilai :
STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Parameter :
1.1. Visi, Misi dan Fungsi Puskesmas dirumuskan dengan jelas, sehingga pelaksanaan program
puskesmas dan keterkaitannya dengan program pembangunan kesehatan secara
menyeluruh.
Definisi Operasional (DO) :

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, penyelenggara
upaya kesehatan, penanggungjawab sebagian penyelenggaraan upaya pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas (konsep wilayah) sesuai dengan kemampuannya.
Visi Pembangunan Kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas harus mengacu pada visi
pembangunan kesehatan Kabupaten/Kota yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi
masyarakat serta wilayah kerja puskesmas setempat.
Misi Pembangunan Kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas adalah mendukung
tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional yaitu (1). Menggerakkan pembangunan
berwawasan kesehatan di wilayah kerjanya, (2). Mendorong kemandirian hidup sehat bagi
keluarga dan masyarakat di wilayah kerjanya, (3). Memelihara dan meningkatkan mutu,
pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan, (4). Memelihara dan meningkatkan
kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya.
Skor : …………..
0  Tidak ada Visi, Misi Puskesmas
1.  AdaVisi, Misi tetapi tidak ada Strategi dan Langkah-langkah pencapaian visi &
misi
2.  Ada Visi, Misi ada Strategi dan Langkah-langkah mencapai visi misi
Puskesmastetapi tidak ada keterkaitan dengan Visi, Misi Dinas Kesehatan
Kab/Kota
3.  Ada Visi, Misi, ada keterkaitan dengan Visi, Misi Dinas Kesehatan Kab/Kota,
tetapi dirumuskan sendiri oleh Kepala Puskesmas
4.  Ada Visi, Misi, ada keterkaitan dengan Visi, Misi Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan
dirumuskan oleh Kepala puskesmas beserta seluruh petugas puskesmas
5.  Point 4 ditambah diketahui dan dipahami oleh seluruh staf puskesmas

4
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)  Ada Dokumen Visi, Misi, Tujuan, Fungsi Puskesmas
Buku Pedoman Kerja Puskesmas
Kebijakan Dinas Kesehatan Kab./Kota (Renstra)
SK atau buku Panduan Puskesmas Lainnya
Observasi (O)  Lihat Penyajian Visi, Misi dan Tujuan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan oleh Puskesmas
Wawancara (W)  Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha atau Tenaga Lainnya
Petugas tahu dan mampu menjelaskan Visi, Misi, strategi/langkah-
langkah dan tujuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh
Puskesmas.
1.2. Dalam penyelenggaraan pelayanan puskesmas perlu ditunjang oleh manajemen

puskesmas yang baik, agar upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat
berkualitas.
Definisi Opersional (DO) :

Penyelenggaraan upaya kesehatan puskesmas terdiri upaya kesehatan perorangan dan
upaya kesehatan masyarakat yang sesuai dengan azas penyelenggaraan Puskesmas perlu
ditunjang oleh manajemen Puskesmas yang baik, sehingga menghasilkan luaran puskesmas
yang efektif dan efisien.
Manajemen Puskesmas adalah Rangkaian kegiatan sistematis yang dilaksanakan oleh
Puskesmas membentuk fungsi-fungsi manajemen.
Ada tiga fungsi manajemen puskesmas yakni Perencanaan, Penggerakan/Pelaksanaan dan
Pengendalian, Pengawasan dan Pertanggungjawaban. Semua fungsi manajemen tersebut
harus dilaksanakan secara terkait dan berkesinambungan sehingga menghasilkan luaran
puskesmas yang efektif dan efisien.
Skor : …………..
0  Tidak ada Dokumen Perencanaan, dokumen Lokmin/Lokbul dan dokumen

Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
1.  Dokumen Perencanaan saja yang ada
2.  Dokumen Perencanaan, dan dokumen Lokmin /Lokbul saja
3.  Dokumen Perencanaan, dan dokumen Hasil Kinerja saja
4.  Dokumen Perencanaan, dokumen Lokmin /Lokbuldan dokumen Penilaian

Kinerja Puskesmas tetapi tidak ada Jadwal Kegiatan /PKP
5.  Ada Dokumen Perencanaan, ada dokumen Lokmin, dokumen Evaluasi Kinerja
Puskesmas dan dilengkapi dengan POA
Catatan ;
Cara Pembuktian
Dokumen (D)  Dokumen Perencanaan, Dokumen Hasil Pelaksanaan
5
Lokmin/Lokbul (Notulen, Daftar Hadir dsb), Dokumen Hasil

PKP
Observasi (O)  Lihat POA manajemen (ada POA/jadwal P1,P2 dan P3)
Wawancara (W)  - Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha/Petugas
Lainnya.
- Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses
penyusunan perencanaan, Pelaksanaan Lokmin/Lokbul dan
Proses Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas
1.3 Dalam Upaya penyelenggaraan kegiatan di puskesmas, Puskesmas wajib mempunyai
buku/standar/pedoman yang menunjang kegiatan pelayanan di puskesmas agar dapat
dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku dan dapat dipertanggung jawabkan.
Definisi Operasional
Standar/Pedoman pelayanan puskesmas adalah acuan yang digunakan oleh puskesmas
dalam menyelenggarakan kegiatan di puskesmas, meliputi :
1. Undang -Undang ttg Kesehatanno 36 tahun 2009
2. Standar /pedoman Kebijakan Dasar Penyelenggaraan Puskesmas
3. Standar/pedoman tentang perencanaan puskesmas
4. Standar/ pedoman bangunan di puskesmas
5. Standar/ pedoman peralatan di puskesmas
6. Standar/ pedoman manajemen puskesmas (P1, P2 dan P3)
7. Standar/ pedoman Ketenagaan di puskesmas
8. Standar/ pedoman Pengobatan Dasar di puskesmas
9. Standar/ pedoman Pengelolann Kesehatan lingkungan /limbah
10. Standar/ pedoman teknis upaya kesehatan perorangan
11. Standar/ pedoman teknis upaya kesehatan masyarakat
12. Standar/ pedoman Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3)
13. Standar /pedoman tentang pengaturan Keuangan Puskesmas
14. Standar/ pedoman perhitungan satuan biaya pelayanan puskesmas
15. Standar/pedoman Upaya pokok dan upaya pengembangan di puskesmas
Skor : …………..
0  Tidak ada buku pedoman /stándar di puskesmas
1.  Ada<20 % dari yang disebutkan di Definisi Operasional
2.  Ada, antara 20 % < 40% dari Definisi Operasional
3.  Ada, antara 40 % < 60% dari Definisi Operasional
4.  Ada, antara 60 % < 80 % dari Definisi Operasional
5.  Ada, antara 80 % -100 % dari Definisi Operasional.
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)  Tersedia Dokumen / Buku Pedoman

6
Observasi (O)  lihat Dokumen /catat
Wawancara (W)  Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha/ Petugas Puskesmas

Lainnya
STANDAR 2 ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Parameter :
2.1 Fungsi Puskesmas bisa berjalan dengan baik, apabila dilengkapi dengan struktur organisasi
dengan uraian tugas yang jelas bagi setiap petugas

Struktur organisasi adalah bagan yang memperlihatkan tata hubungan kerja antara bagian dan
garis kewenangan antara kepala puskesmas dan petugas lainnya yang ditetapkan oleh Ka.
Dinas Kesehatan kab./Kota atau Bupati/Walikota.
Skor = …………
0  Tidak ada struktur organisasi

1.  Ada struktur organisasi tetapi tidak ada SK Penetapan
2.  Ada struktur organisasi, ada SK penetapan, tidak ada pembagian tugas kepada
setiap petugas
3.  Ada struktur organisasi, ada SK penetapan , ada pembagian tugas setiap
petugas sesuai SK penetapan, tetapi tidak ada uraian tugas secara rinci per
petugas di puskesmas
4.  Ada struktur organisasi, adaSK penetapan, ada pembagian tugas dan ada uraian
tugas yang jelas setiap petugas di puskesmas dari Kepala puskesmas, namun
belum dilaksanakan sesuai uraian tugas.
5.  Ada struktur organisasi, ada SK penetapan, ada pembagian tugas dari Bupati
atau Walikota, ada pembagian tugas, ada uraian tugas setiap petugas dari
Kepala puskesmas,sudah dilaksanakan oleh setiap petugas.
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)  Bagan /Ghant Chart Struktur organisasi puskesmas
Observasi (O)  Melihat struktur organisasi , dokumen uraian tugas semua

petugas, SK penetapan struktur organisasi.
7
Wawancara (W)  Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usahadan Petugas Lainnya
2.2 Untuk membuat perencanaan puskesmas salah satu data yang dipakai adalah data hasil
kegiatan puskesmas tahun lalu (dari penilaian kinerja) yang dibuat secara benar dengan
memperhatikan permasalahan kesehatan di wilayah kerjanya.

- Perencanaan puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
- Perencanaan puskesmas diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan puskesmas
pada tahun yang akan datang yang dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya
- Langkah-langkah perencanaan :
a. Tahap persiapan : Pengumpulan data, pengolahan data, analisa dan penetapan masalah.
b. Analisa situasi gambaran pelayanan kesehatan di puskesmas
c. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
d. Mengajukan Usulan Kegiatan
e. Menyusun rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) / POA
Skor =……………
0  Tidak tersedia dokumen perencanaan
1  Tersedia dokumen perencanaan, tanpa melalui tahapan langkah2 perencanaan
2  Tersedia dokumen perencanaan melalui tahapan langkah2 perencanaan, tidak

ada data hasil analisa tahun lalu
3  Tersediadokumen perencanaan, melalui tahapan perencanaan, ada data analisa
tahun lalu, akan tetapi tidak ada konsistensi dengan perencanaan atau kegiatan
yang dilaksanakan tahun tersebut atau tahun berjalan.
4  Tersedia dokumen perencanaan, melalui tahapan, ada data analisa tahun lalu,
ada konsistensi dengan kegiatan yang dilaksanakan akan tetapi tidak ditindak
lanjuti dengan penyusunan RUK, RPK dan POA
5  Tersediadokumen perencanaan, melalui tahapan, ada data analisa tahun lalu,
ada konsistensi dengan kegiatan yang dilaksanakan dan ditindak lanjuti
dengan penyusunan RUK, RPK dan POA
.
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D)  Ada dokumen perencanaan puskesmas lengkap dengan 4
tahapan yaitu Tahap Persiapan, Analisis Situasi, Penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Penyusunan Rencana
Pelaksana Kegiatan (RPK) dan Laporan SP3
Observasi (O)  Melihat usulan /perencanaan program (upaya wajib dan upaya
pengembangan).
Tabel/Format tahap-tahapan penyusunan RUK, tabel
identifikasi masalah, prioritas masalah s/d pemecahan masalah
dan Format RPK yg sudah jadi apa sesuai dengan

8
permasalahan program atau tidak.

Wawancara (W)  - Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha/Tim Penyusun
Perencanaan
- Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses
penyusunan perencanaan beserta tahapannya
2.3 Untuk mengevaluasi hasil kegiatan di puskesmas, di laksanakan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini tribulan secara rutin dan terstruktur
Definisi Operasional (DO)

Lokakarya Mini puskesmas dibagi 2 yaitu :
(1) Lokakarya bulanan (lokbul) ádalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di
puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di puskesmas, puskesmas pembantu dan
bidan desa dengan keluaran rencana kerja bulan yang akan datang.
(2) Lokakarya mini tribulanan yaitu pertemuan yang diselenggarakan / dilaksanakan tiap
tiga bulan dengan melibatkan lintas sektor/tokoh masyarakat
Untuk dapat melaksanakan Lokakarya Mini dengan baik perlu perencanaan yang :
1. Tertulis dan terstruktur
2. Pelaksanaannya teratur setiap bulan
3. Ada penjadwalan perkegiatan termasuk lokakarya mini tribulanan
4. Ada Plan of Action yang jelas dan rinci
Skor = ………….
0  Tidak ada perencanaan lokakarya mini
1.  Ada perencanaan lokakarya mini tetapi tidak tertulis
2.  Perencanan sudah tertulis, tetapi belum dilengkapi jadwal /POA
3.  Perencanaan sudah ada, ada jadwal tetapi pelaksanaannya tidak teratur sesuai
Jadwal
4.  Perencanaan sudah ada, ada jadwal, pelaksanaannya teratur(hari/, tanggal/
minggunya tetap) ,tetapi catatan hasil hasil kegiatan tidak lengkap.
5.  Perencanaan sudah ada, ada jadwal, pelaksanaannya teratur, catatan hasil hasil
kegiatan lengkap.
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)  Buku Notulen lokmin, Jadwal/absensi, bukti surat menyurat
Observasi (O)  Lihat buku notulen, lengkap apabila memuat tentang materi, hasil
evaluasi kegiatan perprogram, ada identifikasi masalah, problem
solving ada kesepakatan dan Rencana Tindak Lanjut.
Wawancara (W)  Salah seorang staff tahu dan mampu menjelaskan proses
pelaksanaan lokmin bulanan/ lokmin tribulanan di puskesmas
2.4 Agar pelaksanaan penilaian Kinerja puskesmas terselenggara dengan baik dan benar, harus
tersedia data data dan informasi yang akurat dan lengkap.

9

Penilaian kinerja puskesmas adalah suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja / Prestasi
Puskesmas. Syarat utama untuk menilai kinerja puskesmas yaitu tersedianya data dan informasi
yang akurat, tepat waktu dan mutakhir secara periode teratur.
Data yang dikumpulkan merupakan hasil kegiatan yang dilaksanakan oleh puskesmas dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan di puskesmas dan jejaringannya.
Data dan Informasi dapat diperoleh melalui Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3),
Profil puskesmas, laporan tahunan, laporan Keuangan, Laporan LPPO, Data lintas sektor serta
laporan-laporan lain yang masih berlaku di Puskesmas.
Pencatatan dan Pelaporan mencakup :

1. Data umum dan demogafi wilayah kerja Puskesmas
2. Data Kegiatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas yang dilakukan baik di dalam dan diluar
Gedung Puskesmas serta pelayanan kesehatan di Jejaring wilayah kerja Puskesmas.
3. Data Sumber Daya (Ketenagaan, Obat dan bahan habis pakai, Peralatan, Sumber
Pembiayaan, Sarana dan Prasarana)
4. Data Peran Serta Masyarakat
5. Data Sekolah dan Kesehatan lingkungan di wilayah kerja Puskesmas
6. Data hasil pengukuran/ penilaian mutu pelayanan puskesmas, dll
Skor = .................
0  Tidak tersedia data
1.  Tersedia data, tidak lengkap, dan belum direkap perkegiatan
2.  Tersedia data, lengkap, belum direkap perkegiatan
3.  Tersedia data lengkap, sudah direkap perkegiatan tetapi belum dianalisa
4.  Tersedia data lengkap, sudah direkap perkegiatan sudah dianalisa tapi belum
divisualisasikan
5.  Tersedia data lengkap, sudah direkap perkegiatan diolah dan divisualisasikan
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)  Data semua kegiatan di Puskesmas lengkap dan sudah
diolah/direkap /perkegiatan sesuai Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Puskesmas (SP3) Laporan Keuangan, Laporan LPPO, Data lintas
sektor serta laporan-laporan lain yang masih berlaku di Puskesmas.
Buku Pedoman/Panduan SP3
Buku Panduan PKP
Profil dan Laporan Tahunan Puskesmas
Observasi (O)  Lihat kualitas datanya lengkap dan benar, teratur, tepat waktu, ada
10
rekapitulasi dari setiap kegiatan yang dilaksanakan. Terintegrasi satu

data dengan data lainnya yang terkait.
Wawancara  Kepala Puskesmas /ka TU/Petugas administrasi, Koordinator SP3, dan
(W) Pemegang program terkait, tahu dan ampui menjelaskan proses
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), Sistem Pencatatan Pelapporan
Puskesmas (SP3)
2.5 Tersedia kartu status pasien (klien)/Rekam Medik yang berkunjung ke puskesmas sebagai
dokumen pencatatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di dalam gedung dan dokumen
pencatatan kegiatan pelayanan luar gedung (promotif, preventif) sesuai dengan sistem
pencatatan program.

 Rekam Medikadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. (SK Men Pan No. 135 thn 2002 atau Permenkes RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 ttg Rekam Medis
 Rekam Medik Puskesmas meliputi :
Isi rekam medis
⌂ Identitas Pasien : nama, umur, alamat, jenis kelamain
⌂ Tanggal/ Waktu : pelayanan
⌂ Anamnesa
⌂ Pemeriksaan Fisik / Penunjang medic
⌂ Diagnosa
⌂ Pengobatan dan/atau Tindakan
⌂ Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
⌂ Persetujuan tindakan bila diperlukan
⌂ Nama dan Tanda Tangan oleh Pemeriksa yang memberikan pelayanan kesehatan
⌂ Pencatatan progam : sistem pencatatan yang sesuai dengan juknis sistem pencatatan
dan pelaporan program dasar pelayanan kesehatan yangdiselenggarakan di
puskesmas (upaya kesehatan wajib : 6 program), antara lain dokumen pencatatan
pemberantasan penyakit, pelayanan KIA- Gizi, Kesehatan lingkungan, Promkes dan
Upaya Pengembangan sesai program yang dilaksanakan.
Skor = .................
0  Tidak tersedia Rekam Medik pasien dan dokumen pencatatan program.
1.  Tersedia Rekam Medik pasien dengan kelengkapan variabel dibawah 50% tetapi
tidak tersedia dokumen pencatatan program
2.  Tersedia Rekam Medik pasien dan dokumen pencatatan program dengan
kelengkapan variabel antara 50% <70%.
kelengkapan variabel antara 70% <80%
kelengkapan variabel antara 70% < 80% disertai cara penyimpanan dokumen
yang dapat mempermudah pencarian dokumen
kelengkapan variabel 80%< 100% disertai cara penyimpanan dokumen yang
dapat mempermudah pencarian dokumen

11
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)  Ada Family Folder / Kartu Status Pasiendan Pencatatan Program
Observasi (O)  Lihat Rekam Medik /Kartu Status Pasien secara acak minimal 5
status pasien dalam wakt 10 menit
Wawancara  Dokter Pemeriksa/Petugas Rekam Medik/ petugas kes lainnya tahu
(W) dan mampu menjelaskan proses pengisian Rekam Medik atau
Status Pasien
2.6 Tersedianya dokumentasi pelaporan yang menjadi kewajiban rutin puskesmas, meliputi
laporan hasil kegiatan antara lain cakupan pelayanan kesehatan program, laporan
morbiditas, laporan sumber daya puskesmas dll.

Laporan Puskesmas : adalah laporan yang harus disampaikan puskesmas pada periode
tertentu (mingguan,bulanan, triwulanan, tahunan), antara lain laporan SP3, laporan program
pelayanan imunisasi, P2M, surveilans, KIA-Gizi, KB, Promkes, Kesling, pelayanan kesehatan
khusus dan inventori data puskesmas
Skor = .................
0  Tidak tersedia dokumentasi pelaporan puskesmas.
1.  Tersedia dokumentasi laporan SP3 dengan kelengkapan laporan <50%
2.  Tersedia dokumentasi laporan SP3 dgn kelengkapan laporan antara 50% < 70%
3.  Tersedia dokumentasi laporan SP3 dgn kelengkapan laporan antara 70% < 80%
4.  Tersedia dokumentasi laporan SP3 dengan kelengkapan laporan antara 70% < 80%
yang berisikan angka yang sama dgn laporan yang disampaikan pengelola
program di puskesmas (imunisasi, P2M, surveilans, KIA-Gizi, Kesling, pelayanan
kesehatan khusus)ke dinkes kabkota dalam periode waktu laporan yang sama.
5.  Tersedia dokumentasi laporan SP3 dgn kelengkapan laporan diatas 80% yang
berisikan angka yang sama dgn laporan yg disampaikan pengelola program di
puskesmas (imunisasi, P2M, surveilans, KIA-Gizi, Kesling, pelayanan kesehatan
khusus)ke dinkes kabkota dalam periode waktu laporan yang sama
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)   Ada Laporan SP3
 Ada Laporan Program
Observasi (O)  Lihat laporan per-bulan sampai terakhir bulan
Wawancara (W)  Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses dan alur pelaporan
2.7 Tersedia penyajian data untuk manajeman kesehatan di wilayah kerja puskesmas, yang di
sajikan ditempat tertentu yang memungkinkan setiap orang petugas puskesmas/ orang
tertentu dapat melihat dan mengetahui perkembangan pembangunan kesehatan di
walayah kerja puskesmas.

12
 Penyajian data : penyajian data hasil capaian pelayanan maupun perkembangan penyakit
pada periode waktu tertentu (bulanan/triwulanan/tahunan) sebagai gambaran capaian
kinerja pembangunan kesehatan di WKP puskesmas.
 Data yang disajikan antara lain meliputi data :
- Data Umum dan Kependudukan
- Data Kesakitan
- Data Kematian
- Data Upaya Pelayanan Kesehatan
- Data Perilaku Masyarakat
- Data Sumber Daya Kesehatan (Tenaga, Sarana Prasarana, Kefarmasian/Obat,
Keuangan dll)
Skor = .............
0  Tidak tersedia penyajian data

1.  Tersedia penyajian data namun tidak ditempatkan di media/tempat yang
memungkinkan orang mudah mengetahuinya.
2.  Tersedia penyajian data dan ditempatkan di media/Tempat yang memungkinkan
orang mudah mengetahuinya (publikasi).
3.  Tersedia penyajian yang mencakup data hasil pelayanan kesehatan, angka
kesakitan, faktor risiko kesakitan, sarana prasaran kesehatan, serta sudah
ditempatkan di media yang memungkinkan orang mudah mengetahuinya.
4.  Point 3, akan tetapi Tidak tersedia Dokumen Perencanaan kegiatan puskesmas
(respon puskemas), yang disusun berdasarkan hasil telaahan data capaian
pelayanan kesehatan puskesmas yang datanya telah dipublikasikan
5.  Point 3, dan Tersedia dokumentasi perencanaan kegiatan puskesmas (respon
puskemas), yang disusun berdasarkan hasil telaahan data capaian pelayanan
kesehatan puskesmas yang datanya telah dipublikasikan
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)   Ada Profil Kesehatan Puskesmas
 Ada Laporan Tahunan
Observasi (O)  Lihat Bagan Penyajian Data dan Informasi
Wawancara (W)  Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses penyajian data dan
informasi kesehatan
STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN
Manajemen puskesmas yang terdiri dari Perencanaan Puskesmas, dilanjutkan dengan

minilokakarya puskesmas dan diakhiri oleh evaluasi kinerja puskesmas dipimpin oleh kepala
puskesmas dan dilaksanakan oleh sebuah tim penyusun yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Parameter :
3.1 Adanya pembagian tugas yang jelas kepada tim penyusun perencanaanpuskesmas sesuai
dengan kualifikasi yang memadai.

13

Perencanaan puskesmas dilaksanakan oleh tim perencanaan puskesmas yang kualifikasinya
tertinggi untuk setiap kegiatan yang ada, setiap anggota tim mempunyai uraian tugas yang
jelas
Skor = ................
0  Tidak ada tim penyusun perencanaan puskesmas
1.  Ada penyusun perencanaan tetapi bukan tim perencanaan puskesmas
2.  Ada tim penyusun perencanaan tidak di lengkapi dengan Surat Tugas
3.  Ada tim penyusun perencanaan, dilengkapi dengan Surat Tugas tetapi tidak
mempunyai uraian tugas
4.  Ada tim penyusun perencanaan, ada Surat Tugas, mempunyai uraian tugas,
tetapi belum dilaksanakan sesuai uraian tugas.
5.  Ada tim penyusun perencanaan,ada surat tugas, ada uraian tugas, dan sudah
dilaksanakan.
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)  Dokumen perencanaan puskesmas, ada SK tim, lengkap
dengan uraian tugas/pembagian tugas, ada POA / Jadwal
Kegiatan, ada sertifikat atau bukti penunjang lainnya
Observasi (O)  Lihat bukti hasil Kegiatan , SK, Surat Tugas
Wawancara (W)  Pimpinan puskesmas, salah satu anggota tim
3.2 Adanya pembagian tugas yang jelas kepada setiap petugas yang ditunjuk sebagai tim
penyusun evaluasi kinerja puskesmas

Agar evaluasi/penilaian kinerja puskesmas dapat dilakukan secara efektif dan efesien maka
harus :
1. Ada pembagian tugas penilaian

2. Ada uraian tugas yang jelas bagi setiap petugas yang ditunjuk
3.Penanggung jawab adalah petugas yang kompeten atau pernah mendapat pelatihan
khusus tentang penilaian kiner puskesmas.
Tim evaluasi kinerja di puskemas terdiri dari : Tim Penilaian Kinerja Puskesmas, Tim Jaminan
Mutu, Tim Akreditasi Puskesmas dsb.
Skor = ..............
0  Tidak ada tim evaluasi kinerja Puskesmas
1  Ada penyusun evaluasi kinerja puskesmas tetapi bukan tim

14
2  Ada tim penyusun evaluasi kinerja puskesmas, tetapi tidak di lengkapi dengan
Surat Keputusan
3  Ada tim penyusun evaluasi kinerja puskesmas, dilengkapi dengan Surat
Keputusan tetapi tidak mempunyai uraian tugas
4  Ada tim penyusun evaluasi kinerja puskesmas, mempunyai SK, mempunyai uraian
tugas, tetapi belum dilaksanakan.
5  Ada tim penyusun evaluasi kinerja puskesmas, ada SK, ada uraian tugas, dan
sudah dilaksanakan.
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D)  Dokumen penilaian kinerja, SK tim dan uraian tugas dan
Jadwal
Observasi (O)  Lihat dokumen hasil evaluasi kinerja puskesmas (hasil PKP,
Laporan Tahunan, Profil) SK, Uraian Tugas, Jadwal/POA
Wawancara (W)  Pimpinana puskesmas / salah seorang anggota Tim
STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN
Dalam melaksanakan kegiatan di puskesmas, Puskesmas perlu didukung oleh fasilitas dan
peralatan yang memadai serta siap pakai untuk menunjang penyelenggaraan kegiatan.
Parameter :
4.1 Tersedia Fasilitas ruangan yang diperlukan untuk kegiatan administrasi dan kegiatan
pelayanan kesehatan di puskesmas

Fasilitas ruangan : Ruangan untuk melaksanakan pelayanan ke pengunjung puskesmas dan
Ruangan untuk administrasi
Lengkap : tersedia
o Ruang pendaftaran
o Ruang Unit Gawat Darurat
o Ruang Rekam Medik
o Ruang Balai Pengobatan umum
o Ruang Pengobatan Gigi
o Ruang pelayanan KIA – KB
o Ruang program lainnya (Upaya wajib dan Upaya Pengembangan)
o Ruang administrasi ( pencatatan dan peloporan termasuk TU)
o Ruang laboratorium Sederhanan
o Ruang Obat
o Ruang konseling terpadu
o Ruang Tunggu
o Ruang Kamar mandi/WC
o utk puskesmas DTP ada Ruang Perawatan, ada Dapur
o PONED ada Ruang Persalinan
Skor = ………..
0  Tidak ada fasilitas /ruangan di puskesmas

1  Ada kurang 20 % dari yang disebutkan di Definisi Operasional
15
2  Ada, antara 20 %< 40% dari Definisi Operasional

3  Ada, antara 40 %< 60% dari Definisi Operasional
4  Ada, antara 60 % < 80 % dari Definisi Operasional
5  Ada, antara 80 % -100 % dari Definisi Operasional.
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D)  Bagan Peta Ruangan
Observasi (O)  Lihat ruangan
Wawancara (W)  Pimpinana puskesmas / salah seorang petugas
4.2 Salah satu sumberdaya yang diperlukan untuk membantu kelancaran kegiatan pelayanan
kesehatan di puskesmas adalah tersedianya peralatan dan berfungsi di puskesmas

Peralatan Puskesmas :adalah semua alat yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan
program/pelayanan kesehatan di puskesmas al :
1. Poliklinik Set 5. Sanitarian Kit
2. Minor Surgery Set 6. Dental Kit
3. KIA : 7. Dental Unit
a. Bidan Kit 8. Laboratorium Set
b. Partus Set 9. Nutrition Kit
c. Implant Kit 10. KIE Kit (Paket Penyuluhan)
d. IUD Kit 11. Emergency Kit
4. Immunisasi Kit 12. Radiologi Unit
Skor = ………
0  Tidak ada peralatan di puskesmas
1  Ada kurang dari 20 % dari yang disebutkan di Definisi Operasional
2  Ada, antara 20 % < 40% dari Definisi Operasional
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)  Buku inventaris peralatan

Observasi (O)  Lihat daftar inventaris barang
STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDURE
Untuk menjamin penyelenggaraan proses manajemen kesehatan di puskesmas, Pelayanan

kesehatan di puskesmas dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang tertulis dan
berlaku yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

16
Parameter :
5.1 Tersedianya Prosedure yang terkait dengan proses Manajemen perencanaan puskesmas
yang menyangkut tentang procedure perencanaan program, perencanaan alat,
perencanaan obat, perencanaan tenaga dsb
Definisi Opersional :
Kebijakan atau Presedur yang dimaksud adalah :
1. Prosedure/alur pelayanan pengunjung mulai masuk sampai pengunjung tersebut pulang
2. Prosedure Kepegawaian
3. Prosedure Keuangan
4. Prosedure Perencanaan
5. Prosedure Penilaian Kinerja Puskesmas
6. Prosedure Penyusunan Laporan Tahunan
7. Prosedure sarana dan prasarana
8. Prosedure pelayanan laboratorium
Skor = ................
0  Tidak ada Prosedure di puskesmas

1  Ada kurang 20 % dari yang disebutkan di Definisi Operasional
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D)  Ada prosedure yang tertulis
Observasi (O)  Lihat bundle Prosedure
5.2 Sebagai bagian dari manajemen puskesmas, pelaksanaan lokakarya mini dilaksanakan
melalui pertemuan pembahasan dengan lintas program (bulanan) dan lintas sektor
(tribulanan) sesuai dengan prosedur yang berlaku (effectiveness)
Definisi Operasional (DO) ;

Mini lokakarya akan dilaksanakan dengan baik bila :
1. Ada kebijakan pelaksanaan yang ditetapkan oleh pimpinan puskesmas
2. Ada prosedur tetap tertulis yang disepakati bersama-sama
3. Ada pelaksanaan yang dilakukan sesuai protap
Skor = ..............
0  Tidak protap pelaksanaan lokakarya mini bulanan & tribulanan puskesmas
1  Ada lokakarya mini bulanan & tribulana protap penilaian kinerja puskesmas
tetapi tetapi tidak tertulis
17
2  Ada lokakarya mini bulanan & tribulanaprotap PKP tertulis tetapi belum tertulis
sesuai tahapan
3  Ada prosedur tetap , tertulis, menyebutkan tahapan lokakarya mini bulanan &
tribulana, belum dilaksanakan sesuai tahapan dalam protap
4  Ada prosedur tetap, tertulis, menyebutkan tahapan lokakarya mini bulanan &
tribulanan, dilaksanakan sesuai tahapan dalam protap, belum di sahkan oleh ka.
Puskesmas
5  Ada prosedur tetap , tertulis, menyebutkan tahapan lokakarya mini bulanan &
tribulanan puskesmas, sudah dilaksanakan sesuai tahapan dalam protap dan
disahkan oleh Ka. Puskesmas
Catatan / Komentar :
Cara Pembuktian (CP) :

Dokumen (D)  Kebijakan dan protap pelaksanaan lokmin
Observasi (O)  Lihat Dokumen sesuai DO
Wawancara (W)  Petugas puskesmas
5.3 Pelaksanaan penilaian kinerja puskesmas berdasarkan tahapan yang jelas dan terlaksana
tepat waktu untuk kesinambungan program

Penilaian kinerja puskesmas harus dilaksanakan dgn adanya prosedure yang berlaku di :
1. Tertulis dan ditetapkan oleh pimpinan puskesmas
2. Ada prosedure tetap yang menjadi penunjangnya
3.Dilaksanakan tepat waktu yaitu setiap awal bulan januari tahun berikutnya
4.Ada tahapan-tahapan secara rinci tentang tata laksana penilaian
Skor = ............
0  Tidak protap pelaksanaan penilaian kinerja puskesmas

1  Ada protap penilaian kinerja puskesmas tetapi tetapi tidak tertulis
2  Ada protap PKP tertulis tetapi belum tertulis sesuai tahapan
3  Ada prosedur tetap, tertulis, menyebutkan tahapan2 pelaksanaan penilaian, belum
dilaksanakan sesuai tahapan dalam protap
4  Ada prosedur tetap, tertulis, menyebutkan tahapan2 pelaksanaan penilaian,
dilaksanakan sesuai tahapan dalam protap, belum di sahkan oleh ka. Puskesmas
5  Ada prosedur tetap , tertulis, menyebutkan tahapan2 pelaksanaan penilaian,
sudah dilaksanakan sesuai tahapan dalam protap dan disahkan oleh Ka. Puskesmas
Catatan :

Dokumen (D) = Protap tertulis ditanda tangani Ka Puskesmas, Uraian Tugas,
Jadwal
Observasi (O) = Ada SK tim, ada dokumen PKP
Wawancara (W) = Pimpinan Puskesmas

18
STANDAR 6. PROGRAM PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN STAF
Manajemen puskesmas yang terdiri dari Perencanaan Puskesmas, dilanjutkan dengan minilokakarya
puskesmas dan diakhiri oleh evaluasi kinerja puskesmas dan dilaksanakan oleh sebuah tim
penyusun sesuai dengan kualifikasi yang memadai.
Parameter :
6.1 Tim penyusun perencanaan puskesmas telah mendapat pelatihan atau orientasi khusus
tentang penyusunan perencanaan dan penilaian kinerja puskesmas (tehnical competency)

Pelaksanaan pelatihan/ orientasi materi perencanaan diadakan pada masa persiapan baik
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas, lokakarya mini puskesmas maupun evaluasi
kinerja puskesmas. Orientasi ini dianggap telah memenuhi keperluan kesamaan pengertian
para anggota tim bila ada acuan misalnya kebijaksanaan Dinkes kabupaten maupun Provinsi,
serta adanya strategi untuk mengukur apakah materi orientasi telah dihayati oleh setiap
anggota tim penyusun
Skor = ..................
0  Belum pernah ikut pelatihan atau orientasi
1  Bukan pelatihan/ orientasi, hanya pemberitahuan lisan saja
2  Ada pelatihan/orientasi tetapi belum semua anggota tim
3  Ada pelatihan/ Orientasi dipimpin langsung oleh kepala puskesmas diikuti oleh
semua anggota tim
4  Pelatihan /Orientasi dipimpin oleh Ka. Puskesmas, diikuti semua anggota tim,
dengan memperhatikan kebijakan Dinkes K/K atau Provinsi
5  Poin 4 + dan tim mampu menyusun perencanaan puskesmas sesuai tahapan
perencanaan.

Dokumen (D) = Laporan rapat/ SK /sertifikat pelatihan/ surat tugas
Observasi (O) = Lihat dokumen Perencanaan
Wawancara (W) = Tim penyusun perencanaan
6.2 Tenaga puskesmas telah mendapat pelatihan atau orientasi khusus tentang:
⌂ Keuangan
⌂ Kepegawaian
⌂ Inventarisasi Sarana Prasarana
⌂ Komputerisasi (IT)
⌂ Rekam Medik
⌂ Manajemen Puskesmas/P2KT
⌂ Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
Skor = ………
0  Belum ada tenaga puskesmas yang pernah ikut pelatihan
1  Bukan pelatihan, hanya pemberitahuan lisan saja
2  Orientasi dipimpin langsung oleh kepala puskesmas

19
3  Ada pelatihan / orientasi tetapi belum semua, dibawah 50% pelatihan
4  Ada pelatihan / orientasi tetapi belum semua, ≤ 50% - 70% pelatihan
5  Ada pelatihan / orientasi tetapi belum semua, diatas 70% - 100% pelatihan
Catatan :

Dokumen (D) = Laporan rapat/ SK /sertifikat pelatihan/ surat tugas
Observasi (O) = Lihat dokumen Perencanaan/dokumen rekapitulasi tenaga yg
pernah mendapatkan pelatihan tersebut diatas
Wawancara (W) = Tim penyusun perencanaan
STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Dalam pelaksanaan manajemen puskesmas, yang berupa penyusunan perencanaan puskesmas,

Lokakarya Mini Puskesmas dan evaluasi Kinerjanya dilakukan secara terstruktur tidak hanya pada
proses perencanaannya tetapi juga pada proses pelaksanaannya, demi untuk menjamin mutu
manajemen puskesmas serta pengendalian, pengawasan, penilaian secara keseluruhan
Parameter :
7.1 Ada data hasil pembinaan secara terus menerus pelaksanaan program jaminan mutu di
puskesmas (continuity)

Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan adalah suatu proses upaya yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan
penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan berdasarkan standar
yang telah ditetapkan serta menentukan dan melaksanakan cara pemecahan masalah mutu
sesuai dengan kemampuan yang ada dan menilai hasil yang dicapai guna menyusun saran
tindaklanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Kepuasan pelanggan merupakan indikator mutu suatu pelayanan kesehatan, sehingga
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan dengan orientasi pada pemenuhan harapan dan
kebutuhan pelanggan.
Data yangberisi inventarisasi kegiatan pelayanan puskesmas dalam rangka peningkatan mutu
puskesmas:
1. Lengkap dan benar

2. Teratur disusun setiap bulan/ tribulanan
3. Ada analisis
4. Ada Rencana Tindak Lanjut
Skor = ..............
0  Tidak ada data pelaksanaan jaminan mutu di puskesmas

1  Ada data tetapi tidak direkap dalam suatu laporan
2  Ada data dan direkap dalam suatu laporan
3  Ada data dan direkap dalam suatu laporan tetapi tidak ada analisa
4  Sudah ada analisa tetapi tidak ada tindak lanjut
5  Sudah ada analisa dan tindak lanjutnya.
20
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) = Laporan proses kegiatan atau data kegiatan contohnya
kegiatan survey kepuasan pelanggan di puskesmas
Observasi (O) = Hasil kegiatan, direkap dianalisa dan ditindak lanjuti
Wawancara (W) = Pimpinan Puskesmas /TU
7.2 Terumuskannya permasalahan kegiatan selama satu tahun dalam laporan tahunan
puskesmassesuai permasalahan kesehatan di wilayah kerja (effectivness)
Definisi Operasional (DO) ;

Yang dimaksud perumusan permasalahan kegiatan yang lengkap adalah :
1. Meliputi seluruh kegiatan yang ada di puskesmas
2. Meliputi seluruh tahapan yang ada yaitu : pengumpulan data, identifikasi masalah, dan cara-
cara untuk mengatasi masalah yang ada
Skor = ................
0  Tidak ada laporan tahunan

1  laporan tahunan ada tapi permasalahan di puskesmas selama 1 thn tidak
disebutkan hanya laporan rutin saja
2  Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, tetapi urutan proritas masalah tidak
jelas
3  Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, urutan prioritas masalah ada tetapi
analisanya tidak ada
4  Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, prioritas masalah disebutkan,
analisanya ada, tindak lanjut permasalahan tidak ada
5  Permasalahan sudah ada yang dilaporkan, prioritas masalah disebutkan,
analisanya ada, termasuk tindak lanjut kegiatan
Catatan :
Cara Pembuktian (CP)

Dokumen (D) = Data-data puskesmas
Observasi (O) = Lihat dokumen
Wawancara (W) = Pimpinan Puskesmas
7.3 Terdesiminasikannya hasil evaluasi kinerja puskesmas kepada masyarakat, lintas sektoral
terkait (interpersonal relationship)

Yang dimaksud dengan desiminasi hasil evaluasi adalah :
1. Hasil evaluasi sudah disosialisasikan pd staf puskesmas sendiri secara luas.
2. Ada selebaran tertulis serta ceramah2 tentang hasil pencapaian
21
Hasil kinerja puskesmas.
Skor = ...................
0  Tidak ada evaluasi hasil kinerja puksesmas
1  Ada evaluasi hasil kinerja tetapi tidak dianalisa dan tidak disosialisasikan pada staf
puskesmas
2  Ada Evaluasi hasil kinerja, dianalisa, disosialisasikan ke staf tetapi tidak
dilaporkan/disosialisasikan pd masyarakat / sektor terkait
3  Ada Evaluasi kinerja puskesmas dianalisa, dilaporkan pd masyarakat tertentu saja
4  Sudah dilaporkan sudah didesiminasikan secara luas ke masyarakat tetapi tidak

ada umpan balik
5  Sudah ada desiminasi luas, ada umpan balik./ usul saran dari masyarakat/ lintas
sektor ada upaya Tindak Lanjut
Catatan :

Dokumen (D) = Laporan hasil evaluasi, rapat2 selebaran/edaran
Observasi (O) = Lihat dokumen hasil sosialisasi
Wawancara (W) = Tokoh masyarakat yg ikut aktif menyusun PTP puskesmas
Lembar Rangkuman
REKOMENDASIMANAJEMEN

22
LAMBAR Rangkuman
23
NIlai manajemen
INSTRUMEN 2
PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)
Kab./Kota :
Puskesmas :

Nama Penilai :

24
Promosi kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan masyarakat melalui

pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat agar mereka dapat menolong diri sendiri,
serta mengembangkan kegiatan yang bersumber daya masyarakat, sesuai dengan kondisi sosial
budaya setempat dan didukung kebijakan publik yang berwawasan kesehatan.
Promosi kesehatan Puskesmas adalah upaya Puskesmas melaksanakan pemberdayaan kepada
masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan setiap individu, keluarga serta
lingkungannya secara mandiri dan mengembangkan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat.
STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.
Upaya promosi kesehatan di Puskesmas secara operasional dilakukan agar masyarakat mampu ber-
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) sebagai bentuk pemecahan masalah-masalah kesehatan
yang dihadapinya maupun yang berpotensi mengancam kesehatannya, secara mandiri. Disamping
itu petugas Puskesmas diharapkan menjadi teladan bagi masyarakat untuk melakukan PHBS.
Strategi dasar utama promosi kesehatan adalah (1) Gerakan Pemberdayaan Masyarakat (2) Bina
Suasana dan (3) Advokasi serta dijiwai semangat kemitraan. Berdasarkan strategi dasar tersebut
promosi kesehatan dikembangkan sesuai sasaran, kondisi Puskesmas dan tujuan upaya promosi
kesehatan.
Parameter :
1.1. Setiap petugas Puskesmas memahami falsafah (Visi dan Misi Promosi Kesehatan),
pengertian, tujuan dan strategi Promosi kesehatan
Definisi Operasional ( DO) :

Visi Promosi Kesehatan adalah Perilaku Hidup Bersih dan Sehat atau PHBS.
Misi Promosi Kesehatan adalah :
1. Memberdayakan individu, keluarga, dan kelompok-kelompok dalam masyarakat, baik
melalui pendekatan individu dan keluarga, maupun melalui pengorganisasian dan
penggerakan masyarakat.
2. Membina suasana atau lingkungan yang kondusif bagi terciptanya perilaku hidup bersih
dan sehat masyarakat.
3. Mengadvokasikan para pengambil keputusan dan penentu kebijakan serta pihak-pihak
lain yang berkepentingan (stekeholders) dalam rangka:
 Mendorong diberlakukanya kebijakan dan peraturan perundang-undangan yang
berwawasan kesehatan.
 Mengintegrasikan promosi kesehatan, khususnya pemberdayaan masyarakat, dalam
program-program kesehatan.
 Meningkatkan kemitraan sinergis antara pemerintah pusat dan pemerintah daerah,
serta antara pemerintah dengan masyarakat (termasuk LSM) dan dunia usaha.
 Meningkatkan investasi dalam bidang promosi kesehatan pada khususnya dan bidang
kesehatan pada umunya.
Tujuan :
meningkatnya kemampuan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat untuk hidup bersih
dan mengembangkan upaya kesehatan yang bersumber masyarakat, serta terciptanya
lingkungan yang kondusif untuk mendorong terbentuknya kemampuan tersebut.
Strategi :
1. Gerakan Pemberdayaan,
25
2. Bina Suasana,
3. Advokasi
Strategi tersebut dilaksanakan melalui Kemitraan dengan berbagai pihak yang terkait dalam
upaya meningkatkan kemampuan masyarakat untuk hidup sehat.
Skor = ………….
0 = Petugas promkes tidak dapat menjelaskan visi & misi promkes

1 = Petugas promosi kesehatan puskesmas dapat menjelaskan visi & misi promkes
2 = Ada penjelasan lisan dari petugas : perawat dan bidan
3 = Ada penjelasan lisan dari petugas : perawat,bidan dan sanitarian
4 = Ada penjelasan lisan dari petugas : perawat, bidan, sanitarian, dan petugas gizi,
5 = Ada penjelasan lisan daripetugas promkes, perawat, bidan, sanitarian, petugas
gizi,dan petugas puskesmas lainnya
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P) :

Dokumen (D) :
 Buku Pedoman Pelaksanaan Promkes di Puskesmas yang berisi informasi dasar
tentang promosi kesehatan di Puskesmas yang idikeluarkan Kementerian
Kesehatan (Kepmenkes 585/2007).
 SK tentang ruanglingkup kegiatan Promkes Puskesmas berdasarkan Pedoman
Promkes di Puskesmas.
 Ada dokumen/laporan pertemuan/buku catatan tentang falsafah (Visi Misi) / tujuan
promosi kesehatan.
Observasi (O):
Telaah dokumen/laporan pertemuan pembahasan falsafah (visi dan misi serta
tujuan promkes)
Wawancara (W):
Petugas promkes dan petugas kesehatan lainnya di Puskesmas.
STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN.
Upaya promosi kesehatan di Puskesmas dikelola dalam kesatuan manajemen Puskesmas yang
meliputi aspek perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan monitoring evaluasi. Pengelola
promosi kesehatan di Puskesmas adalah tenaga pejabat fungsional penyuluh (minimal terampil).
Parameter :
2.1. Upaya promosi kesehatan di Puskesmas perlu direncanakan agar terlaksana secara efektif
serta mencapai tujuan yang diharapkan.

26
Perencanaan promosi kesehatan terdiri dari perencanaan tahunan (menyatu dalam

Perencanaan Tahunan Puskesmas – PTP) serta Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan.
Disamping itu apabila diperlukan dibuat rencana yang bersifat khusus/insidental.
Skor = …………
0 = Tidak ada perencanaan promosi kesehatan tahunan maupun Rencana

Pelaksanaan Kegiatan Bulanan.
1 = Ada perencanaan promosi kesehatan tahunan.
2 = Ada perencanaan promosi kesehatan tahunan maupun Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Bulanan sebanyak 1-5 bulan.
Kegiatan Bulanan sebanyak 12 bulan.
Catatan :

Dokumen (D) :Dokumen Perencanaan Tahunan Promosi Kesehatan dan
RencanaKegiatan Bulanan Promosi Kesehatan di Puskesmas.
Observasi (O : -
Wawancara (W): Petugas promkes Puskesmas, Kepala Puskesmas.
2.2. Kegiatan promosi kesehatan Puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan Administrasi
pencatatan agar dapat dimonitor apakah kegiatan tersebut telah dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya
Definisi Operasional (D.O) :

Administrasi pengelolaan yang berhubungan dengan promosi kesehatan di Puskesmas
meliputi; pencatatan/register, jadwal kegiatan, jadwal pelaksanaan, dsb.
1. Kegiatan pengkajian penyuluhan kelompok dalam gedung
2. Register KIP/K
3. Catatan pengkajian dan pembinaan PHBS institusi kesehatan
4. Register penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat
5. Register kunjungna rumah
6. Catatan pembinaan dan pengkajian strata posyandu
7. Catatan pembinaan dan pengkajian strata desa siaga aktif
8. Catatan pembinaan PHBS rumah tangga
Skor : …………….
0 = Tidak ada kegiatan pencatatan kegiatan promosi kesehatan di Puskesmas.

1 = Ada kegiatan pencatatan/registertetapi hanya 1 jenis dari 8 pencatatan diatas
27
2 = Ada kegiatan pencatatan/register 2 jenis

3 = Ada kegiatan pencatatan/register 3 – 4 jenis
4 = Ada kegiatan, ada pencatatan/register, 5 – 6 jenis
5 = Ada kegiatan, pencatatan/register 7 – 8 jenis
Catatan:

Dokumen (D) :Buku pencatatan/data tentang kegiatan Promkes Puskesmas.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas promkes dan petugas kesehatan lainnya di Puskesmas.
2.3. Setiap kegiatan promkes harus ditindak-lanjuti dengan laporan kegiatan promkes secara
berkesinambungan.
Defnisi Operasional (D.O.) :

Laporan kegiatan promkes harus dibuat setiap kali melakukan kegiatan termasuk
pembahasan, tindak lanjut dan penanggung jawabnya.
Skor : ……….
0 = Tidak ada laporan pelaksanaan program promkes

1 = Ada laporan tetapi tidak teratur
2 = Ada laporan secara teratur
3 = Ada laporan secara teratur dan ada petugas bertanggung jawab membuat
visualisasi hasil kegiatan promkes minimal 1 jenis laporan dari 8
pencatatan/register
4 = Ada laporan secara teratur dan ada petugas bertanggung jawab
membuat visualisasi hasil kegiatan minimal 2 jenis laporan dari 8
pencatatan/register
5 = Ada laporan secara teratur dan ada petugas bertanggung jawab
membuat visualisasi hasil kegiatan promkeslebih dari 3 jenis laporan
dari 8 pencatatan/register
Catatan :
Pembuktian (C.P.) :
Dokumen (D) : Arsip laporan kegiatan ; jadwal, protap kegiatan dalam gedung dan luar
gedung dan laporan tahunan.
Observasi (O): -
Wawancara (W) :Petugas promkes dan petugas kesehatan lainnya di Puskesmas.
STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN.

28
Promosi kesehatan di Puskesmas dilaksanakan oleh semua tenaga kesehatan yang dikoordinir oleh
seorang petugas promkes dan dapat menjaga hubungan yang baik dengan sesama staf serta
dengan pimpinan Puskesmas.
Parameter :
3.1. Petugas promosi kesehatan Puskesmas adalah tenaga Jabatan Fungsional Penyuluh
(minimal tenaga Jabatan Penyuluh Terampil) yang memiliki tugas dan kewenangan sesuai
dengan SK Menpan, atau tenaga kesehatan lain yang sudah dilatih tentang kepromkesan
yang ditugaskan oleh kepala Puskesmas.
- Jabatan fungsional penyuluh kesehatan masyarakat adalah pelaksana teknis fungsional di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat di instansi / unit pelayanan kesehatan di
lingkungan Kementerian Kesehatan dan instansi lain di luar Kementerian Kesehatan.
- Jabatan fungsional penyuluh kesehatan masyarakat terampil pendidikan minimal D3
kesehatan dengan pangkat serendah-rendahnya pengatur golongan II/C.
- Tenaga Kesehatan lain yang ditunjuk sebagai tenaga Promkes, sudah dilatih tentang
Promosi Kesehatan dan mendapat STTPL.
Skor : …………..
0 = Tidak ada petugas yang khusus menangani kegiatan promosi kesehatan

1 = Ada tenaga yang khusus menangani promkes namun bukan tenaga jafung
2 = Ada tenaga promkes yang memenuhi syarat untuk menjadi tenaga jafung,
belum pelatihan jafung
3 = Ada tenaga promkes yang memenuhi syarat untuk menjadi tenaga jafung,
sudah pelatihan jafung/ promkes namun belum diangkat jafung
4 = Ada tenaga jabatan fungsional penyuluh kesehatan masyarakat dan dilatih
tentang Promkes tapi belum pernah naik pangkat.
5 = Ada tenaga jabatan fungsional penyuluh kesehatan masyarakat dan dilatih
tentang Promkes dan sudah pernah naik pangkat
Catatan :

Dokumen (D) : SK Jafung/Surat penunjukan kepala Puskesmas, SK naik pangkat jafung,
STTPL, uraian tugas (tugas pokok promkes dan tugas tambahannya
adalah program pengembangan bukan program wajib) yang
ditandatangani oleh Ka. Puskesmas.
Observasi (O) :-
Wawancara (W) : Tenaga promkes Puskesmas, Kepala Puskesmas.
3.2. Kegiatan promkes puskesmas dilaksanakan oleh tenaga kesehatan terampil promkes yang
telah dilatih tentang pengembangan masyarakat serta metode dan media promkes

29

Tenaga kesehatan terampil promkes adalah tenaga yang bukan jafung penyuluh kesehatan
masyarakat, tetapi sudah mengikuti pelatihan pengembangan masyarakat serta metode dan
media promosi kesehatan masyarakat, atau sarjana D3/S1 kesehatan masyarakat.
Skor : ……………
0 = Tidak ada tenaga kesehatan yang turut serta melaksanakan promkes

1 = Ada tenaga kesehatan yang turut serta melaksanakan promkes tetapi belum
pernah dilatih tentang pengembangan masyarakat serta metode dan media
promosi kesehatan masyarakat
2 = Ada tenaga kesehatan yang turut serta melaksanakan promkes sudah pernah
dilatih tentang pengembangan masyarakat atau metode dan media promosi
kesehatan masyarakat
3 = Ada tenaga promkes yang sudah dilatih dengan pengembangan masyarakat
serta metode dan media promosi kesehatan masyarakat
4 = Ada tenaga D3 pendidikan kesehatan masyarakat
5 = Ada tenaga S1 pendidikan kesehatan masyarakat (SKM)
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P.) :

Dokumen ( D) : Sertifikat, Ijazah, STTPL, Uraian tugas (tugas pokok/ tugas
tambahan) yang ditanda-tangani kepala puskesmas
Observasi (O) :-
Wawancara (W) : Tenaga kesehatan terampil promkes, tenaga jafung promkes, Kepala
Puskesmas

30
Promkes Kesehatan di Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan lancar (effective end efficient)
bila tersedia Fasilitas serta Peralatan yang cukup/ memadai.
Parameter :
4.1 Klinik KIP/K : tempat untuk pelayanan penyuluhan individual sekaligus sebagai tempat
pengelolaan promkes puskesmas, perlu disediakan agar kegiatan dapat berjalan dengan
lancar dan efektif.
Definisi Operasional (DO):

Ruang yang diperlukan untuk kegiatan KIP/K sekaligus sebagai tempat pengelolaan promkes
kesehatan di puskesmas yang dilengkapi dengan peralatan penyuluhan dan peralatan kantor
yang diperlukan.
Untuk Puskesmas dengan Tempat Tidur (DTP) kegiatan KIP/K dilakukan juga di samping
tempat tidur pasien (bed side teaching)
Skor : …………
0 = Tidak ada ruang khusus KIP/K maupun ruang untuk pengelolaan promkes
1 = Ada ruang pengelolaan promkes tetapi tidak khusus untuk ruang KIP/K dan
tanpa peralatan penyuluhan (sesuai standar dalam buku Pedoman
Pelaksanaan promkes di Puskesmas–Kepmenkes 585/2007) serta tanpa
peralatan kantor (mesin ketik, lemari file)
2 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K dan pengelolaan promkes tetapi tanpa
peralatan penyuluhan (sesuai standar dalam buku Pedoman Pelaksanaan
promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/ 2007) serta peralatan kantor (mesin
ketik, lemari file)
3 = Ada ruang khusus untuk ruang KIP/K sekaligus untuk pengelolaan promkes
namun belum dilengkapi dengan peralatan kantor (mesin ketik, lemari file)
serta peralatan penyuluhan belum sesuai standar dalam buku Pedoman
Pelaksanaan promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/2007.
dilengkapi dengan peralatan kantor (mesin ketik, lemari file) serta peralatan
penyuluhan namun belum sesuai standar dalam buku Pedoman Pelaksanaan
promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/2007.
dilengkapi dengan peralatan penyuluhan (sesuai standar dalam buku
Pedoman Pelaksanaan promkes di Puskesmas – Kepmenkes 585/2007) serta
peralatan kantor (mesin ketik, lemari file).
Catatan :
Cara Pembuktian (CP):

Dokumen (D) : Inventaris peralatanpenyuluhan sesuai dengan Buku pedoman Promkes
Puskesmas (Kepmenkes 585/ 2007) yaitu : flipchart & stands,OHP atau
multi media player (contoh infokus), Amplifier &wireless, Kamera foto,
megaphone, Portable generator, tape/ cassette recorder/ player dan
papan informasi. Dan ada daftar infentaris sarana dan prasarana.
Observasi (O) : Inspeksi ruangan KIP/K
Wawancara (W) : Tenaga jafung promkes, kepala puskesmas.
4.2. Tempat penyimpanan sarana/media promkes perlu disediakan agar tidak mudah rusak.
(Safety, efficiency)
31
Definisi Operasional (D.O.):

Ruang atau lemari khusus untuk penyimpanan sarana/ media promkes yang disimpan secara
tertata baik dengan ventilasi yang cukup /tidak lembab sehingga peralalan promkes dapat
bertahan lebih baik.
Skor : …………..
0 = Belum ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes dan
penanggung jawabnya
1 = Ada ruang atau lemari tetapi tidak khusus penyimpanan sarana/ media
promkes dan penanggung jawabnya
2 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes tidak
tertata baik walau ventilasi cukup baik / tidak lembab dan penanggung
jawabnya.
3 = Ada ruang atau lemari khusus penyimpanan sarana/ media promkes yang
disimpan tidak tertata baik namun ventilasi tidak cukup baik / lembab dan
penanggung jawabnya
disimpan secara tertata baik namun ventilasi tidak cukup baik / lembab dan
penanggung jawabnya.
disimpan secara tertata baik dengan ventilasi cukup, tidak lembab dan ada
penanggung jawabnya
Catatan ;

Dokumen (D) : Inventaris alat/ruangan, ada tempat khusus penyimpanan alat – alat
promkes, dan penanggungjawabnya.
Observasi (O) : -
Wawancara (W): Petugas promkes, kepala puskesmas
4.3. Pemanfaatan semua sarana/ peralatan/ media promkes secara optimal merupakan hal yang
sangat diperlukan untuk keberhasilan promkes di puskesmas.
Definisi Operasional (D.O.) :

Pemanfaatan/ penggunaan peralatan/ media baik cetak maupun elektronik seoptimal
mungkin sesuai dengan ketersediaan alat/media yang ada untuk mendukung keberhasilan
promkes di Puskesmas yang dilengkapi dengan protap penggunaan peralatan, penggunaan
media elektronik dan cetak.
Skor : …………
0 = Tidak ada kegiatan promkes kelompok dalam gedung dan luar gedung
32
1 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok, KIP/ K dan

Bed Side Teaching untuk Puskesmas DTP) belum menggunakan peralatan/
media dengan benar dan belum melaksanakan kegiatan promkes di luar
gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah) secara terjadwal,
tercatat dan dievaluasi hasilnya secara berkala
2 = Ada kegiatan promkes dalam gedung (penyuluhan kelompok dengan
menggunakan peralatan/ media dengan benar, KIP/ K dan Bed Side
Teaching untuk Puskesmas DTP) belum melaksanakan kegiatan promkes di
luar gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah) secara terjadwal,
tercatat dan dievaluasi hasilnya secara berkala.
Bed Side Teaching untuk Puskesmas DTP dengan menggunakan peralatan/
media secara benar,) belum melaksanakan kegiatan promkes di luar gedung
(penyuluhan kelompok, kunjungan rumah) secara terjadwal, tercatat dan
dievaluasi hasilnya secara berkala.
Bed Side Teaching untuk Puskesmas DTP) dan melaksanakan kegiatan
promkes di luar gedung (penyuluhan kelompok) dengan menggunakan
peralatan/ media secara benar, tetapi belum melaksanakan kunjungan
rumah secara terjadwal, tercatat dan dievaluasi hasilnya secara berkala.

Bed Side Teaching untuk Puskesmas DTP) dan melaksanakan kegiatan
promkes di luar gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah) dengan
menggunakan peralatan/ media dengan benar secara terjadwal, tercatat
dan dievaluasi hasilnya secara berkala.
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P.):

Dokumen (D) : Buku pencatatan tentang pemanfaatan peralatan/ media elektronik
maupu cetak sesuai jadwal kegiatan Promkes, Protap penggunaan
peralatan penyuluhan/media elektronik dan cetak.
Hasil evaluasi penggunaan peralatan/media promkes puskesmas
Observasi (O) :-
Wawancara (W) : Petugas promkes, petugas kesehatan yang melaksanakan promkes,
kepala puskesmas
STANDAR 5. KEBIJAKSANAAN DAN PROSEDUR

33
Adanya kebijakan dan prosedur tertulis tentang tata cara promkes yang baik sesuai dengan
kelompok sasaran serta dikomunikasikan kepada seluruh petugas dalam memberikan arah
terhadap pelaksanaan promkes yang lebih efektif.
Parameter :
5.1. Kegiatan promkes dilaksanakan sesuai tata cara atau prosedur tetap yang baku sehingga
promkes dapat terlaksana secara efektif (Effectiveness, Efficiency).
Definisi Operasional (D.O.)

Promkes di Puskesmas dilaksanakan dengan mengacu pada buku pedoman promkes
puskesmas (kepmenkes 585/2007)
Skor:……………
0 = Tidak ada kegiatan promkes baik di dalam gedung maupun di luar gedung.
1 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan
kelompok), tetapi belum melaksanakan KIP/K dan bed side teaching untuk
Puskesmas DTP, pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan, dan belum melaksanakan kegiatan di luar gedung (penyuluhan
kelompok , kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai
tatanan utamanya di tatanan rumah tangga, kegiatan pemberdayaan menuju
desa siaga aktif, pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu)
2 = Kegiatan Promkes meliputi kegiatan didalam gedung (penyuluhan kelompok,
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP) tetapi belum
melaksanakan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan, dan belum melaksanakan kegiatan di luar gedung (penyuluhan
kelompok, kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai
tatanan utamanya di tatanan rumah tangga, kegiatan pemberdayaan menuju
desa siaga aktif, pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu)
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP , pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan), tetapi belum melaksanakan
kegiatan di luar gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah,
pengkajian/pembinaan PHBS di berbagai tatanan utamanya di tatanan rumah
tangga, kegiatan pemberdayaan masyarakat menuju desa siaga aktif,
pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu)
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP , pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan), dan kegiatan di luar gedung
(penyuluhan kelompok, kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di
berbagai tatanan utamanya di tatanan rumah tangga tetapi belum
melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat menuju desa siaga aktif,
pembinaan UKBM utamanya pembinaan Posyandu).
KIP/K dan bed side teaching untuk Puskesmas DTP, pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan), dan kegiatan di luar gedung
(penyuluhan kelompok, kunjungan rumah, pengkajian/pembinaan PHBS di
berbagai tatanan utamanya di tatanan rumah tangga, pemberdayaan
masyarakat menuju desa siaga aktif, pembinaan UKBM utamanya pembinaan
Posyandu,)

34
Dokumen (D): Buku Pedoman promkes kesehatan untuk petugas Puskesmas, protap
kegiatan promkes dalam Gedung (penyuluhan Kelompok, KIP/K,
pengkajian dan pembinaan PHBS di Institusi Kesehatan ), protap kegiatan
di luar gedung (penyuluhan kelompok, kunjungan rumah, pengkajian dan
pembinaan PHBS di berbagai Tatanan, pemberdayaan Masyarakat menuju
Desa Siaga Aktif, pembinaan Pos Yandu dan UKBM lainnya).Protap
pelimpahan tugas promkes bila petugas promkes berhalangan.
Observasi (O) :-
Wawancara (W) : Petugas promkes, kepala puskesmas
5.2. Topik promkes meliputi masalah utama yaitu penyakit yang paling banyak ( 10 besar
penyakit di Puskesmas) maupun penyakit yang bukan masalah di wilayahkerja Puskesmas
tersebut namun berpotensi terjadi di wilayah tsb. dan perlu diwaspadai oleh seluruh
masyarakat.
Definisi Operasional :
Topik promkes utama adalah masalah 10 besar penyakit yang paling banyak di wilayah kerja
puskesmas bersangkutan. Promkes lebih di arahkan kepada masalah perilaku penyebab
timbulnya penyakit tersebut.
Skor : ……………..
0 = Belum ada topik promkes

1 = Ada promkes cuma 1 topik masalah utama di masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas, penyakit yang bukan masalah dan berpotensi terjadi di wilayah
puskesmas
2 = Promkes meliputi 2 topik masalah utama di masyarakat di wilayah kerja
puskesmas
puskesmas
puskesmas
5 = Meliputi lebih dari > 5 topik masalah utama di masyarakat, penyakit yang
bukan masalah dan berpotensi terjadi di wilayah puskesmas, termasuk
penyakit yang cenderung meningkat (penyakit jantung dan pembuluh darah,
TBC, ISPA, malaria, HIV/AIDS dll) dengan aspek pencegahannya
Catatan :

Dokumen (D) : Laporan promkes, data sepuluh besar penyakit.
Observasi (O) : Kegiatan promkes
Wawancara (W) : Kepala puskesmas, petugas promkes,
5.3. Kegiatan promkes dilaksanakan dengan mempertimbangkan upaya tindak lanjut.

35

Rencana tindak lanjut dari setiap kegiatan promkes termasuk umpan balik sasaran
penyuluhan.
Skor : ……………
0 = Tidak ada rencana tindak lanjut

1 = Ada tindak lanjut tetapi tidak direncanakan
2 = Ada rencana tindak lanjut dan pelaksanaannya
3 = Ada tindak lanjut tetapi tidak semua kegiatan promkes
4 = Ada tindak lanjut untuk semua kegiatan promkes
5 = Ada tindak lanjut untuk semua kegiatan promkes serta ada umpan balik dari
sasaran penyuluhan.
Catatan :

Dokumen (D) : Rencana Tindak Lanjut, laporan kegiatan terkait dengan umpan balik
dari sasaran penyuluhan.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas promkes, kepala puskesmas.
STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

36
Pembinaan dan pengembangan staf dapat dilakukan dengan pembinaan teknis sehari -hari,
pelatihan maupun pendidikan.
Parameter :
6.1. Pengembangan staf dilaksanakan oleh petugas jafung promkes terampil atau petugas
kesehatan yang sudah dilatih tentang promkes. Untuk kesinambungannya diperlukan
adanya pembinaan dan pengembangan petugas pelaksana secara berkesinambungan.

Pengembangan staf dalam promkes dilakukan untuk menjaga mutu pelaksana agar sesuai
dengan perkembangan jaman. Pengembangan staf dilakukan oleh puskesmas dengan cara:
pelatihan tentang pengelolaan promkes, teknis promkes.
Rutin :
Skor : ……………
0 = Tidak pernah ada kegiatan pembinaan dan pengembangan.

1 = Ada kegiatan pembinaan pengembangan melalui pertemuan - pertemuan
tetapi tidak rutin.
2 = Ada kegiatan pembinaan dan pengembangan staf pelaksana secara rutin di
Puskesmas.
3 = Ada pembinaan berupa pertemuan rutin dengan pembina dari dalam dan
luar Puskesmas (Dinkes Kab/ Kota, Provinsi atau Pusat).
4 = Ada pembinaan rutin berupa diskusi antar Puskesmas yang dilakukan oleh
Kab/ Kota.
5 = Ada kegiatan pelatihan dan pembinaan rutin dan penghargaan terhadap
kinerja Promkes dari interen Puskesmas, Kab/ Kota, Provinsi dan Pusat.

Dokumen (D) : Laporan pertemuan pembinaan dan pengembangan staf, laporan hasil
pelatihan, Ijasah D3 Kesehatan, Surat Tugas Pelatihan, STTPL,
PiagamPenghargaan.
Observasi (O): -
6.2. Adanya penyebarluasan metoda dan teknik promkes kepada staf lainnya

Hasil pelatihan petugas puskesmas tentang metoda dan teknik promkes disebarluaskan
pada saat lokmin secara rutin (1 tahun 4 kali) dan dilaksanakan secara berkala (3 bulan
sekali).
Skor : ……………

37
0 = Tidak ada penyebarluasan metode dan teknik promkes

1 = Ada penyebarluasan metode dan teknik promkes kepada staf 1 kali setahun
2 = Ada penyebarluasan metode dan teknik promkes kepada staf 2 kali setahun
3 = Ada penyebarluasan metode dan teknik promkes kepada seluruh staf 3 kali
setahun
setahun tetapi tidak dievaluasi
setahun dan dievaluasi
Catatan :

Dokumen (D) :Laporan kegiatan penyebarluasan hasil Pelatihan (Notulen).
Observasi :-
Wawancara (W) :Petugas promkes, kepala puskesmas
6.3.Pengembangan dan Pembinaan Staf lebih lanjut dapat dilaksanakan dengan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan yang dapat ditunjang oleh Puskesmas.

Pendidikan dan Pelatihanberkelanjutan yang berhubungun dengan Pendidikan/ Promosi
kesehatan masyarakat untuk meningkatkan kemampuan dan keterampilan petugas
Promkesdan ada upaya puskesmas untuk meningkatkan kemampuan petugas dalam hal
promkes dalam bentuk usulan pelatihan ke tingkat lebih atas termasuk menganggarkannya
Skor : …………….
0 = Tidak ada kegiatan pendidikan/pelatihan staf pelaksana

1 = Ada pendidikan/pelatihan oleh kabupaten/kota/provinsi tetapi sangat jarang
(diatas satu tahun satu kali).
2 = Ada pendidikan/pelatihan oleh kabupaten/kota/provinsi rutin setiap tahun
3 = Ada pendidikan/pelatihanke tingkat kabupaten/kota/provinsi setiap enam
bulan Sekali
4 = Ada pendidikan dan pelatihan ke tingkat kabupaten/kota/provinsi atau pusat
dan ada usulan/rencana pelatihan/pendidikan ke kabupaten/kota/provinsi
secara tertulis.
5 = Ada pendidikan dan pelatihan ke tingkat kabupaten/kota/provinsi atau
pusatserta ada usulan/rencana pendidikan/pelatihan Promosi Kesehatan
termasuk penganggaran oleh puskesmas secara tertulis

Dokumen (D) : Surat Tugas, STTPL, Rencana Diklat Promkes, surat usulan.
Observasi :-
Wawancara (W) : Petugas promkes, kepala puskesmas

38
Evaluasi dan pemantauan Promosi Kesehatan Masyarakat dilaksanakan untuk mengetahui

pelaksanaan, proses dan hasil kegiatan tersebut agar dapat dilakukan langkah-langkah
pembenahan apabila diperlukan.
Parameter : (Dimensi mutu)

7.1. Pemantauan/ monitoring kegiatan dilakukan secara berkala untuk melihat apakah input,
proses dan output sudah sesuai dengan yang direncanakan.

Pemantauan/ Monitoring kegiatan promosi yang dilakukan secara berkala (tribulanan,
6bulanan, dsb) sesuai dengan rencana monitoring. Kegiatan monitoring dilaksanakan dengan
menggunakan instrumen (pencatatan sederhana/komplek sesuai dengan yang diinginkan)
dan hasilnya di tindak lanjuti.
Skor : ……………
0 = Tidak ada kegiatan pemantauan/monitoring

1 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring tetapi tanpa menggunakan instrumen/
pencatatan monitoring, tidak rutin dilakukan.
2 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring dengan pencatatan/instrumen
dilakukan secara tidak rutin.
3 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring dengan menggunakan instrumen,
dilakukan secara berkala dan rutin.
4 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring dengan menggunkan
instrumen,dilakukan secara rutin, ada pengolahan/ analisa hasil
pemantauan/monitoring dan kemudian dibuatkan rekomendasi/
feedbacknamun belum ditindak lanjuti
5 = Ada kegiatan pemantauan/monitoring dengan menggunakan instrumen
dilaksanakan secara rutin, ada pengolahan/ analisa hasil
pemantauan/monitoring dan kemudian dibuatkan rekomendasi/ feedback dan
ditindak lanjuti.
Cara Pembuktian (CP):

Dokumen (D) : Instrumen monitoring, laporan hasil monitoring, rekomendasi hasil
monitoring, dan tindak lanjut hasil monitoring,protap kegiatan
pemantauan promkes.
Observasi (O): Pelaksanaan kegiatan
7.2. Evaluasi Kegiatan promkes puskesmas untuk melihat dampak atas dilaksanakannya
kegiatan promkes.

Evaluasi/ penilaian kegiatan promkes dilakukan pada akhir tahun kegiatan, atau sesuai
dengan waktu yang direncanakan. Kegiatan ini dilaksanakan dengan menggunakan
instrument, chek list, daftar tilik.

39
Skor : ………
0 = Tidak ada kegiatan evaluasi/penilaian

1 = Ada kegiatan evaluasi/penilaian tetapi tanpa menggunakan
instrumen/pencatatan evaluasi, tidak rutin dilakukan
2 = Ada kegiatan evaluasi/penilaian dengan pencatatan/instrumen, dilakukan
secara tidak rutin
3 = Ada kegiatan evaluasi/penilaian dengan menggunakan instrumen
dilakukan setiap akhir tahun.
dilakukan setiap akhir tahun, ada pengolahan/analisishasilevaluasi/penilaian
dan kemudian dibuatkan rekomendasi/feedback
dilakukan setiap akhir tahun, ada pengolahan/analisishasilevaluasi/penilaian
dan kemudian dibuatkan rekomendasi/feedbackdan ada tindak lanjut.
Catatan

Dokumen (D) : Instrumen evaluasi/penilaian, laporan hasil evaluasi/penilaian,
rekomendasi hasil dan tindak lanjut serta protap evaluasi/penilaian
program promkes.
Observasi (O) : Pelaksanaan kegiatan

40
LEMBAR : REKOMENDASI PROMKES

41
Lembar : NILAI PROMKES
INSTRUMEN 3
KESEHATAN LINGKUNGAN
42
Kab./Kota :
Puskesmas :

Nama Penilai :
Puskesmas sebagai sarana pelayanan umum, wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang
sehat sesuai dengan standar persyaratan, untuk memberikan jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja kepada pasien, staf puskesmas serta masyarakat yang tinggal di sekitar puskesmas yang
kemungkinan dapat terkena dampak pencemaran lingkungan puskesmas.
Setiap Puskesmas dalam mewujudkan Paradigma Sehat bukan sekedar melaksanakan upaya
pelayanan kuratif dan rehabilitative, tetapi perlu menekankan pentingnya upaya preventif dan
promotif dengan mengupayakan penyehatan lingkungan Puskesmas agar terjamin kesehatan dan
keselamatan pasien, pengunjung, pegawai, dan masyarakat sekitarnya.
Parameter :
1.1 Ada kebijakan upaya kesehatan lingkungan
Definisi Operasional ( DO) :

1. Kebijakan: adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi pedoman dan dasar rencana
dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak.
2. Kebijakan upaya kesehatan lingkungan ditetapkan oleh pimpinan puskesmas yang
menyatakan komitmen dan tanggungjawab, termasuk dalam hal penganggaran
3. Kebijakan harus sesuai dengan visi dan misi
4. Kebijakan disusun oleh pimpinan puskesmas melibatkan seluruhstaf
5. Pimpinan puskesmas mengkomunikasikan kebijakan upaya kesehatan lingkungan
puskesmas kepada seluruh staf, pengunjung (pasien).
Skor = ............
0 = Tidak ada kebijakan tertulis

1 = Ada kebijakan tertulis yang ditetapkan pimpinan puskesmas
2 = Kebijakan tidak mendukung/berpihak kepada peningkatkan upaya kesling
3 = Kebijakan mendukung/berpihak kepada peningkatkan upaya kesling
4 = Kebijakantersebut hanya disebarluaskan kepada seluruh staf.
5 = kebijakan disebarluaskan kepada seluruh staf dan pengunjung/pasien (leaflet,
brosur, poster,dibingkai)
Catatan :
Cara Pembuktian (C) : :

Dokumen (D) :
a. Ada kebijakan mendukung upaya kesling
b. Undangan pertemuan
c. Daftar hadir
d. Notulen
43
e. Leaflet/brosur/poster
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Pimpinan puskesmas
STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Setiap Puskesmas wajib mempunyai upaya kesehatan lingkungan yang dilengkapi uraian tugas
Parameter :
2.1. Ada upaya kesehatan Lingkungan dalam bagan organisasi Puskesmas yang menggambarkan
kedudukan, wewenang, tanggungjawab, dan hubungan kerja.

1. Upaya Kesehatan Lingkungan Puskesmas adalah segala upaya untuk penyehatan dan
pemeliharaan lingkungan Puskesmas sehingga tidak mengganggu kesehatan manusia dan
lingkungan sekitarnya
2. Bagan organisasi adalah bagan yang dapat memperlihatkan alur komunikasi dan garis
kewenangan dlm kegiatan Puskesmas antara Pimpinan dan staf Puskesmas.
3. Uraian tugas: adalah “ringkasan aktivitas-aktivitas yang terpenting dari suatu jabatan,
termasuk didalamnya tugas dan tanggungjawab
4. Ada perencanaan tertulis program penyehatan lingkungan Puskesmas
5. Sasaran dan target program penyehatan lingkungan Puskesmas sesuai dengan kondisi
dan situasi wilayah setempat
Skor : .................
0 = Tidak ada upaya kesehatan lingkungan

1 = Ada upaya kesehatan lingkungan dalam bagan organisasi puskesmas
2 = Ada upaya kesehatan lingkungan dalam bagan organisasi puskesmas tetapi Tidak
ada uraian tugas lengkap
3 = Ada upaya kesehatan lingkungan dalam bagan organisasi puskesmas ada uraian
tugas lengkap
4 = Ad. 3 Ada perencanaan, target dan sasaran program belum ditindak lanjuti
5 = Ada perencanaan, target dan sasaran program sudah ditindak lanjuti
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : a. SK penetapan struktur organisasi puskesmas
b. Uraian tugas upaya kesling
c. Target dan sasaran sesuai PKP
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Pimpinan puskesmas, petugas kesehatan lingkungan
2.2. Ada pedoman kerja tertulis yang digunakan sebagai acuan program upaya kesehatan
Lingkungan.

44
Pedoman Kerja adalah ketentuan teknis dan manajemen kesehatan lingkungan berupa
pedoman dan peraturan perundang-undangan berlaku.
Daftar Pedoman Kerja di Puskesmas:

1. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 7/1996 tentang Pangan
3. UU No. 32/2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan hidup
4. Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air PMK 416/1990
5. Persyaratan Kesling Hotel PMK 80/1990
6. Tatalaksana pengawasan kualitas air minum PMK 736/2010
7. Pedoman teknis analisis dampak kesling KMK 876/2001
8. Pengelolaan Pestisida KMK 1350/2001
9. Persyaratan Kesling Kerja Perkantoran dan Industri KMK 1405/2002
10. Persyaratan Hygiene dan Sanitasi Jasaboga KMK 715/2003
11. Pedoman Pengendalian Dampak Pencemaran Udara KMK 1407/2002
12. Pedoman Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan KMK 942/2003
13. Persyaratan hygiene dan sanitasi rumah makan dan restoran KMK 1098/2003
14. Persyaratan Kesling Rumah Sakit KMK 1204/2004
15. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Depkes RI, Direktorat Jenderal
Kesehatan Masyarakat, 2000
16. Pedomam Penyelenggaraan Kesling Puskesmas KMK 1428/2006
17. Pedoman Penyelenggaraan Kesling di Lingkungan Sekolah KMK 1429/2006
18. Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis masyarakat KMK 852/2008
19. Pedoman Pelaksanaan Klinik sanitasi, Depkes RI, 2007
20. Pedoman Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat, SKB 34/2005 Depdagri & Depkes
1138/2005
21. Pedoman Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum, Depkes RI, 2006
22. Protap (SOP) Monitoring Kualitas kesehatan Lingkungan di Lingkungan Kerja pada Sarana
Kesehatan, Depkes RI, 2001
23. Persyaratan Kualitas Air Minum PMK 492/2010
24. Petunjuk Singkat Penyehatan Makanan Bagi pengusaha dan Masyarakat, Depkes RI, 1989
25. Pola pengawasan Tepat Pengelolaan Makanan, Depkes RI, 1992
26. Petunjuk Teknis Desain Pengelohan Air, Seri Pertama, Depkes RI, 2007
27. Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat, Depkes RI, 2002
28. Pemeriksaan Cholinesterase Darah Dengan Tintometer Kit, Depkes RI, 1992
29. Persyaratan Kesling Tempat Tempat Umum, Depkes RI, 1993
30. Persyaratan Kesling Kolam Renang dan pemandian Umum PMK 061/1991
31. Pedoman Pengendalian pencemaran Udara Ambien yang Berhubungan dengan
kesehatan Masyarakat, Depkes RI, 1994
32. Pedoman Umum Pengamanan dampak Radiasi Keputusan Dirjen PPM & PL
HK.00.06.6.655, Depkes RI, 2000
33. Pedoman Umum Pengawasan pencemaran Limbah Industri, Depkes RI, 1988
34. Petunjuk Pengukuran Kualitas Udara, Depkes RI, 1988
35. Pedoman Teknis Upaya Kesehatan Kerja Bagi Perajin Industri Kecil, Depkes RI, 1993
36. Pedoman Teknis Perbaikan Kualitas Air, Depkes RI, 1992
37. Pedoman Teknis Pengendalian Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan di sekolah, Depkes RI,
2004
38. Juklak/Juknis Pengawasan Kualitas Air Aspek Kimia Air Minum dan Air Bersih, Depkes RI,
1993
39. Pedoman umum program pariwisata sehat, Depkes RI, 1999
40. Pedoman Umum Sarana dan bangunan Umum, Depkes RI, 2002
41. Pedoman Penyehatan Sarana dan Bangunan Umum, KMK 288/2003
42. Pedoman Pembinaan dan pengembangan UKS, Diknas, 2002
43. Peraturan perundangan yang terkait dengan kesehatan lingkungan lainnya
45
44. Perda setempat
Skor : .................
= Tidak ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan
1 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan 10 – 15 jenis
5 = Ada pedoman kerja upaya kesehatan lingkungan > 31 jenis
Catatan :
Dokumen (D) Juklak/Juknis, Pedoman, SOP, Keputusan Menteri Kesehatan (KMK),

Peraturan Menteri Kesehatan (PMK), Undang-undang, Peraturan
Bupati/Walikota setempat dan peraturan perundangan yang terkait
dengan kesling lainnya
Observasi (o) Lihat dokumen /buku
Wawancara (W) Petugas Kesling
2.3. Ada perencanaan kerja tahunan program kegiatan kesehatan lingkungan
1. Perencanaan adalah merupakan keseluruhan proses pemikiran dan penentuan secara
matang terhadap hal-hal yang akan dikerjakan di masa yang akan datang dalam rangka
pencapaian tujuan yang telah ditetapkan, maka harus dilakukan secara sistematik,
terorganisir dan dapat dilaksanakan sesuai kemampuan yang ada.
2. Puskesmas wajib membuat perencanaan kerja tahunan kegiatan kesehatan lingkungan,
dalam rangka implementasi kebijakan puskesmas
3. Penyusunan rencana kerja tahunan meliputi:
1) Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan
2) Tujuan/Sasaran/target/indikator tiap jenis kegiatan
3) Jadwal pelaksanaan kegiatan
4) Tenaga yang akan melaksanakan kegiatan
5) Pencatatan dan pelaporan
6) Evaluasi kegiatan
7) Pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan
8) Pembiayaan untuk setiap jenis kegiatan
Skor : ...............
0 = Tidak ada perencanaan kerja tahunan
1 = Ada perencanaan, memenuhi kriteria 1 – 4
Cara Pembuktian
Dokumen (D) :
a. Dokumen perencanaan
b. Dokumen pencatatan & pelaporan
c. Dokumen Evaluasi kegiatan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas Kesehatan LIngkungan
46
2.4. Ada anggaran biaya untuk melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan.

Anggaran biaya adalah biaya yang dialokasikan untuk operasional kegiatan upaya kesehatan
lingkungan tahunan Puskesmas
Skor : .................
0 = Tidak ada anggaran biaya
1 = Ada anggaran biaya, tetapi tidak untuk semua kegiatan program upaya kesling
2 = Ada anggaran untuk semua kegiatan upaya kesehatan lingkungan
3 = Ad. 2, Realisasi kegiatan dan anggaran < 50%
4 = Ad. 2, Realisasi kegiatan dan anggaran 51% - 90%
5 = Ad. 2, Realisasi kegiatan dan anggaran >91%
Catatan :

Dokumen (D) : a. Anggaran/biaya operasional
b. Perencanaan kerja tahunan
c. Laporan kegiatan
d. Laporan keuangan
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan
2.5. Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan kesehatan lingkungan di Puskesmas

1. Pencatatan adalah rekapitulasi data kesehatan lingkungan yang telah
dilaksanakan program kesehatan lingkungan
2. Pelaporan adalah analisis hasil pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan di
Puskesmas yang dilakukan oleh program kesehatan lingkungan dikaitkan dengan
target/indikator
3. Laporan lengkap berupa laporan bulanan, triwulan dan tahunan dilihat dari jenis
laporan dan kelengkapannya
4. Ditindaklanjuti jika diinformasikan kepada pihak terkait untuk mendapatkan
dukungan dan pemecahan masalah
Skor : ………..
0 = Tidak ada pencatatan dan tidak ada pelaporan
1 = Ada pencatatan tidak ada pelaporan
2 = Ada pencatatan dan ada pelaporan tidak lengkap
3 = Ada pencatatan dan ada pelaporan lengkap
4 = Ad. 3, tidak ditindak lanjuti
5 = Ad. 3, ditindaklanjuti
Catatan :

Dokumen (D) : a. Pencatatan(SP3) ,data primer

47
b. Laporan bulanan, triwulan, tahunan

c. Daftar hadir
d. Notulen rapat
Observasi (O) : --
Petugas kesehatan lingkungan mempunyai kualifikasi sesuai ketentuan
Parameter :
3.1. Ada kualifikasi tenaga kesehatan lingkungan, atas dasar pendidikan, pengalaman dan
ketrampilan sesuai tugas dan jabatan atau profesinya.
Definisi Operasinal (D.O) :

1. Sanitarian/ahli kesehatan lingkungan: adalah tenaga professional di bidang kesehatan
lingkungan yang memberikan perhatian terhadap aspek kesehatan lingkungan air, udara,
tanah, makanan dan vector penyakit pada kawasan perumahan, tempat-tempat umum,
tempat kerja, industri, transportasi dan matra.(KMK 373/2007 tentang Standar Profesi
Sanitarian)
2. Kualifikasi pendidikan profesi sanitarian adalah Sekolah Pembantu Penilik Hygiene
(SPPH), Akademi Kontrolir Kesehatan (AKK), Akademi Penilik Kesehatan (APK), Akademi
Penilik Kesehatan Teknologi Sanitasi (APK-TS), Pendidikan Ahli Madya Kesehatan
Lingkungan (PAM-KL), atau lulusan Pendidikan Tinggi yang menyelenggarakan Kesehatan
Lingkungan.
3. Jabatan fungsional sanitarian terdiri dari sanitarian ahli dan sanitarian terampil:
a.Sanitarian ahli terdiri dari:
 sanitarian muda/gol. III/c-d
 sanitarian pertama/gol. III/a-b
b.Sanitarian Terampil terdiri dari:
 sanitarian penyelia/gol. III/c-d
 sanitarian pelaksana lanjutan/gol. III/a-b
 sanitarian pelaksana/gol. II/b-d
 sanitarian pelaksana pemula/gol. II/a
Skor = .............
0 = Pelaksana kesling bukan sanitarian.
1 = Pelaksana keslingsanitarian terampil/pelaksana pemula, pelaksana
2 = Pelaksana kesling sanitarian terampil/pelaksana lanjutan
3 = Pelaksana kesling sanitarian terampil/penyelia
4 = Pelaksana kesling sanitarian ahli/pertama
5 = Pelaksana kesling sanitarian ahli/muda
Catatan :
Cara Pembuktian (C) :

Dokumen (D) : a. Ijazah
b. SK Jabatan Fungsional
c. SK/Surat Tugas (dokumen kepegawaian)
d. Kurikulum vitae
Observasi (O) : -
48
Tersedia fasilitas dan peralatan yang diperlukan untuk kegiatan pengawasan kesehatan lingkungan.
Parameter :
4.1. Tersedia peralatan monitoring kualitas kesehatan lingkungan
Definisi Operasinal (D.O) :

1. Monitoring kualitas kesehatan lingkungan: adalah pengamatan secara berkala terhadap
parameter lingkungan yang berpotensi menimbulkan dampak atau diduga ada
hubungannya dengan kejadian penyakit dan gangguan kesehatan
2. Puskesmas harus memiliki Peralatan monitoring kualitas kesehatan lingkungan sesuai
pedoman dan kriteria:
A. Peralatan monitoring vector:
1. lalat/flygrill;
2. mirror inspection, perangkap monitor kecoa
B. Peralatan monitoring tanah:
3. soil test kit
C. Peralatan monitoring limbah cair:
4. thermometer,
5. DO meter,
6. pH meter,
D. Peralatan monitoring air minum / air bersih:
7. pH meter,
8. comparator (sisa klor, Fe, Mn, NO3/NO2,pH).
E. Peralatan monitoring udara:
9. sanitarian test kit,
10. sound lever meter,
11.lux meter,
12.anemometer,
13. hygrometer.
F. Peralatan kualitas kesehatan lingkungan lainnya yang terkait
3. Peralatan kualitas kesehatan lingkungan harus berfungsi dengan baik (tidak dalam
keadaan rusak)
Skor = .............
0 = Puskesmas tidak memiliki peralatan monitoring kualitas kesling
1 = Punya 3 jenis peralatan monitoring kesling
2 = Punya 4- 6 jenis peralatan monitoring kesling
3 = Punya 7-9 jenis peralatan monitoring kesling
4 = Punya 10 -12 jenis peralatan monitoring kesling
5 = Punya>12 jenis peralatan monitoring kesling
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Peralatan monitoring kualitas lingkungan secara fisik dalam kondisi
baik dan dapat dioperasionalkan.
49
Observasi (O) : Ruangan kerja / Lapangan

4.2 Tersedia fasilitas sanitasi puskesmas yang memenuhi syarat kesehatanbaik secara kualitas
maupun secara kuantitas.

A. Fasilitas sanitasi adalah fasilitas yang digunakan oleh pengunjung/karyawan puskesmas al
meliputi (6 jenis) yaitu :
1. Kamar Mandi dan Jamban
2. Air Bersih
3. sarana pembuangan air limbah
4. sarana pengelolaan sampah
5. wastafel/tempat cuci tangan pakai sabun (CRPS)
6. fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya (water tower, tabung pemadan kebakaran,
genset)
B. Fasilitas memenuhi syarat apabila :
 Kamar mandi dan Jamban:
1. Kamar mandi dan jamban harus terpisah antara laki-laki dan wanita
2. Tersedia air yang cukup dan sabun
3. Selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih
4. Ada himbauan, slogan atau peringatan untuk memelihara kebersihan
5. Bebas dari perindukan vector
6. Jumlah Kamar mandi sesuai standar sesuai KMK 1428/2006 Yaitu:
Jumlah kamar mandi dan jambanNon Rawat Inap:
 Bagi Karyawan : 1 Kamar Mandi & Jamban untuk 15 orang
 Bagi pengunjung : 1 Kamar Mandi & Jamban untuk 40 orang
Jumlah kamar mandi dan jambanRawat Inap:
 Bagi Karywan : 1 Kamar Mandi & Jamban untuk 15 orang
 Bagi pengunjung : 3 Kamar Mandi & Jamban untuk 10 orang
 Air bersih:
o Jumlah air bersih:
 PKM NRawat Inap : 15 - 20 liter/orang/hari
 PMK Rawat Inap : 15 - 20 liter/orang/hari (ditambah dengan 40-60 lt/org/hr)
o Kualitas Air Bersih memenuhi syarat fisik, kimia dan bakteriologi sesuaiPMK
416/1990
o Sumber air bersih harus bebas dari sumber pencemar fisik, kimia dan biologis
 Persyaratan sarana pembuangan air limbah, pengelolaan sampah, wastafel / tempat
cuci tangan, dan fasilitas lainnya sesuai dengan KMK 1428/2006
Skor : ...............
0 = Tidak tersedia fasilitas sanitasi

1 = Tersedia fasilitas sanitasi (hanya2 jenis) dan belummemenuhi syarat kesehatan.
2 = Tersedia fasilitas sanitasi (ada3 sd 4 jenis ) dan blm memenuhi syarat kesehatan
3 = Tersedia fasilitas sanitasi (ada5 sd 6 jenis ) dan belum memenuhi syarat

50
kesehatan
4 = Tersedia fasilitas sanitasi≤70 % dari 6 jenis fasilitas sanitasi, memenuhi syarat
kesehatan
5 = Ada fasilitas sanitasi >70% dari 6 jenis fasilitas sanitasi, memenuhi syarat kesehatan
Catatan :

Dokumen (D) : a. Ratio fasilitas sanisati sesuai pengunjung /karyawan
b. Hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air bersih
4.3. Tersedia fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis

1. Sarana pembuangan air limbah medis adalah sarana pengolahan limbah cair Puskesmas
yang biasanya meliputi proses pengolahan fisik, biologik dan atau kimia agar kualitas
effluent limbah cair tersebut memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku sebelum
dibuang ke badan air.
2. Tangki septik adalah tempat penampungan dan pengolahan limbah cair dengan proses
biologik anaerob yang dikategorikan sebagai Unit kerja Pengolahan Air Limbah (IPAL)
sederhana
3. Effluent adalah limbah cair yang keluar dari sarana pengolahan limbah cair dan akan
dibuang ke tanah resapan atau badan air
4. KepMen LH Nomor 58 Tahun 1995 Tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah
Sakit
5. Limbah cair adalah semua bahan buangan yang berbentuk cair yang kemungkinan
mengandung mikroorganisme pathogen, bahan kimia beracun, dan radioaktivitas
6. Diambil secara rutin apabila limbah cair yang dihasilkan oleh puskesmas diperiksa setahun
sekali dalam 3 tahun terakhir
7. Ditindaklanjuti apabila hasil pemeriksaan laboratorium air limbah tidak memenuhi syarat,
dilakukan upaya perbaikan terhadap sarana tersebut
Skor : ...............
0 = Tidak ada fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis

1 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, tetapi tidak pernah diambil sampel untuk
pemeriksaan laboratorium
2 = Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab,
tetapi tidak rutin
51
dan dilaksanakan secara rutin
dilaksanakan secara rutin tetapi hasilnya tidak ditindak lanjuti
dilaksanakan secara rutin hasilnya ditindak lanjuti
Catatan :

Dokumen (D) : a. Ada fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis
b. Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium air limbah
c. Dokumen upaya tindaklanjut (jika tdk memenuhi syarat
kesehatan)
Observasi (O) : Lapangan
4.4.Tersedia wadah/kontainer/kantong plastik/safety box untuk pengelolaan limbah medis padat

yang memenuhi syarat kesehatan

1. Wadah/container/kantong plastic/safety box adalah tempat yg dipergunakan untuk
menyimpan sampah medis padat sementara sebelum dibuang ke tempat pembuangan
akhir
2. Limbah medis padat adalah limbah yang berasal dari pelayanan medis, perawatan, gigi,
farmasi atau sejenisnya, pengobatan, yang menggunakan bahan beracun, infeksius,
berbahaya
3. Limbah padat non medis adalah limbah padat yang dihasilkan dari kegiatan di luar medis
yang berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman yang dapat dimanfaatkan
kembali apabila ada teknologinya
4. Sesuai standar jika wadah/container/kantong plastic/safety box memenuhi
ketentuan/syarat-syarat sesuai peraturan yang berlaku(Kepmenkes
1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit).
5. Pemusnahan secara aman adalah pemusnahan yang dilakukan sesuai pedoman/standar
antara lain dengan melakukan kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin
khusus dari Kementerian Lingkungan Hidup (KLH).
Skor : ................
0 = Tidak ada wadah sesuai standar

1 = Ada wadah plastiK bukan berwarna kuning untuk limbah infeksius, tidak ada
wadah untuk limbah benda tajam
2 = Ada wadah plastik warna kuning tidak ada peringatan infeksius, tidak ada
symbol infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box
52
3 = Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, tidak ada symbol
infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box
4 = Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, ada symbol infeksius,
ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box
5 = Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, ada symbol infeksius,
ada wadah untuk limbah benda tajam, berupa safety box
Catatan :

Dokumen (D) : a. Ada wadah limbah infeksius warna kuning,
b. Ada wadah limbah infeksius dengan peringatan ”limbah infeksius”
c. Ada wadah limbah infeksius dengan simbul ”infeksius”
d. Ada wadah limbah benda tajam(safety box) denganperingatan
”limbah infeksius”
e. Ada wadah limbah benda tajam (safety box) dengan
simbul”infeksius”
4.5. Ada proses manajemen faktor risiko kegiatan klinik sanitasi di puskesmas

1. Konseling: adalah proses pemberian bantuan yang dilakukan oleh seorang ahli (disebut
konselor) kepada individu yang mengalami sesuatu masalah (disebut konseli) yang
bermuara pada teratasinya masalah yang dihadapi klien
2. Ruang konseling: adalah ruang khusus atau ruang terpadu yang dipergunakan untuk
sarana konseling pasien/klien penyakit berbasis lingkungan
3. Penyakit berbasis lingkungan: adalah penyakit yang disebabkan oleh faktor lingkungan
yang tidak memenuhi syarat
4. Pasien: adalah orang yang menderita penyakit berbasis lingkungan
5. Klien: adalah pasien lama atau orang sehat yang berkunjung ke ruang konseling, untuk
mendapatkan penjelasan teknis sarana kesehatan lingkungan
6. Ada analisis data: apabila ada data tabel, grafik, peta factor risiko
7. Klinik sanitasi merupakan proses manajemen factor risiko kesehatan lingkungan yang
dilakukan di dalam gedung dan di luar gedung puskesmas terhadap pasien/klien penyakit
berbasis lingkungan untuk mengetahui gambaran factor risiko kesehatan lingkungan
8. Tindaklanjut adalah berupa perbaikan sarana sanitasi pasien/klien
Skor : ...............
0 = Tidak ada proses manajemen factor risiko

1 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling
2 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, tidak ada kunjungan lapangan
3 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, tidak
ada pengolahan data
53
4 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, ada
pengolahan data, namun belum ditindak lanjuti
5 = Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, ada
pengolahan data, ditindak lanjuti
Catatan :

Dokumen (D) : a. Register pasien/klien
b. Tabel, grafik, peta faktor risiko
c. Berita acara perbaikan sarana sanitasi pasien/klien
d. Dokumentasi
STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Tersedia kebijakan, peraturan, ketentuan tertulis, dan pedoman tertulis yang diterapkan untuk
mencapai kondisi kesehatan lingkungan yang optimal di Puskesmas.
Parameter :
5.1. Ada standar operasional prosedur (SOP) /Instruksi Kerja terhadap fasilitas sanitasi
puskesmas dan di tempat yang mudah dilihat.

1. Setiap fasilitas sanitasi puskesmas wajib dilengkapi dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP)/Instruksi Kerja yang berkaitan dengan upaya kesehatan lingkungan
2. Dapat berupa SOP mengenai :
a) Tata cara pengambilan sampel air
b) Tata cara pengambilan sampel makanan
c) Mekanisme kerja Klinik Sanitasi
d) Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi
e) Pengelolaan limbah medis
f) Tata cara pembuatan kompos
g) Penggunaan peralatan pengawasan kualitas lingkungan
h) Penatalaksanaan keracunan pangan
3. SOP harus dikomunikasikan/ditempel di tempat yang mudah dilihat
Skor : ..................
0 = Tidak ada SOP
1 = Ada 1 SOP
2 = Ada 2 SOP
3 = Ada 3 - 4 SOP
4 = Ada 5 SOP
5 = Ada > 5 SOP
54
Catatan :
Cara pembuktian (C.P.) :

Dokumen (D) : Dokumen SOP
Observasi (O) : --
5.2. Ada kebijakan, ketentuan tertulis pengelolaan limbah medis padat.

1. Kebijakan adalah ketentuan tertulis pelaksanaan kegiatan pengelolaan limbah medis
Puskesmas berupa pedoman dan SOP dalam pemilahan, pengumpulan, pengangkutan,
pembuangan dan pemusnahan limbah medis padat di Puskesmas yang mengacu pada:
a. Pedoman Pengelolaan Limbah Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
c. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI,
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, 2000
2. Pengelolaan limbah medis meliputi:
a. Pemilahan limbah medis padat
b. Pengumpulan limbah medis padat
c. Pengangkutan limbah medis padat
d. Pemusnahan limbah medis padat dilakukan dengan insinerator.
e. MOU dengan pihak pengelola limbah medis yang sudah mempunyai legal aspek
3. Prosedur adalah serangkaian tindakan atau operasi yang harus dijalankan sesuai standar
agar selalu memperoleh hasil yang sama
4. Ditindaklanjuti seluruhnya apabila pengelolan limbah medis yang dilakukan dimulai sejak
timbulnya limbah sampai pemusnahan limbah tersebut secara aman sesuai prosedur
5. Ditindak lanjuti sebagian apabila ada proses pengelolaan limbah medis yang dilakukan
tidak sesuai dengan prosedur
Skor : ............
0 = Tidak ada kebijakan
1 = Ada kebijakan, tidak ada prosedur pengelolaan limbah padat
2 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, namun belum
disosialisasikan
3 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan
belum ditindak lanjuti
sudah ditindak lanjuti sebagian
sudah ditindak lanjuti seluruhnya
Catatan :

Dokumen (D) : a. dokumen kebijakan pengelolaan limbah medis padat
b. Daftar hadir
55
c. Notulen rapat
d. Prosedur pengelolaan limbah medis padat
e. MOU dengan pihak ketiga
Observasi (O) : Ruang kerja/Lapangan
5.3. Ada kebijakan yang diterapkan dalam kegiatan pengelolaan limbah cair.

1. Kebijakan adalah ketentuan tertulis pelaksanaan kegiatan pengelolaan limbah medis cair
Puskesmas berupa pedoman dan SOP dalam pemilahan, pengumpulan, pengangkutan,
pembuangan dan pemusnahan limbah medis cair di Puskesmas yang mengacu pada:
a. Pedoman Pengelolaan Limbah Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan Puskesmas
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1404/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
c. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI,
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, 2000
2. Pengelolaan limbah medis meliputi:
a. Pemilahan limbah medis cair
b. Pengumpulan limbah medis cair
c. Pengangkutan limbah medis cair
d. Pemusnahan limbah medis cairdilakukan dengan insinerator.
e. MOU dengan pihak pengelola limbah medis yang sudah mempunyai legal aspek
6. Prosedur adalah serangkaian tindakan atau operasi yang harus dijalankan sesuai standar
agar selalu memperoleh hasil yang sama
7. Ditindaklanjuti seluruhnya apabila pengelolan limbah medis yang dilakukan dimulai sejak
timbulnya limbah sampai pemusnahan limbah tersebut secara aman sesuai prosedur
8. Ditindak lanjuti sebagian apabila ada proses pengelolaan limbah medis yang dilakukan
tidak sesuai dengan prosedur
Skor : ............
0 = Tidak ada kebijakan

1 = Ada kebijakan, tidak ada prosedur pengelolaan limbah padat
2 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, belum disosialisasikan
4 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan ,
ditindaklanjuti sebagian
5 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan ,
ditindaklanjuti seluruhnya
Catatan :

Dokumen (D) :
a. dokumen kebijakan pengelolaan limbah medis padat, Daftar hadir, Notulen rapat
b. Prosedur pengelolaan limbah medis padat
c. MOU dengan pihak ketiga
Observasi (O) : Ruang kerja/Lapangan

56
5.4 Ada ketentuan tertulis tentang larangan merokok di lingkungan puskesmas

1. Larangan merokok adalah himbauan/ajakan untuk tidak merokok yang ditetapkan oleh
pimpinan puskesmas bagi semua orang yang berada di lingkungan puskesmas.
2. Larangan merokok ini harus disebarluaskan agar diketahui dan dipatuhi semua karyawan
dan pengunjung puskesmas yang ditempelkan secara jelas ditujukan kepada semua orang
termasuk karyawandan pengunjung puskesmas
3. Sosialisasi dilakukan secara rutin apabila sosialisasi tersebut dilakukan setiap 3 bulan
pertahun
4. Sosialisasi dilakukan secara rutin apabila sosialisasi tersebut tidak dilakukan setiap 3 bulan
pertahun
Skor .............
0 = Tidak ada ketentuan tertulis
1 = Ada ketentuantertulis, tidak disebarluaskan
2 = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan
3 = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi namun tidak rutin
4 = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi rutin
5 = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi rutin, kegiatan tercantum
dalam perencanaan
Catatan :

Dokumen (D) : a. SK larangan tidak merokok
b. Poster / stiker dilarang merokok
c. Dokumen perencanaan

57
Petugas kesehatan lingkungan berhak mendapatkan kesempatan pengembangan untuk

meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan kemampuan melalui pendidikan dan pelatihan.
Parameter :
6.1. Ada pengembangan kompetensi petugas kesehatan lingkungan dalam bentuk pendidikan
lanjutan, pelatihan, dan pertemuan ilmiah.

1. Pertemuan Ilmiah adalah pertemuan (seminar, workshop, lokakarya) yg pernah diikuti
oleh petugas kesehatan lingkungan yang berkaitan dengan kegiatan kesehatan
lingkungan
2. Pendidikan Lanjutan adalah jenjang pendidikan formal lanjutan yg diikuti oleh staf
kesehatan lingkungan dan berkaitan dengan program kesehatan lingkungan.
3. Pelatihan adalah Pelatihan yg pernah diikuti yg berkaitan dgn kesehatan lingkungan yg
diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan/ pihak lain yang mempunyai kemampuan
menyelenggarakan pelatihan baik diklat teknis dan diklat fungsional.
Skor : ...............
0 = Petugas kesling belum pernah mengikuti pendidikan lanjutan, pelatihan, dan

pertemuan ilmiah
1 = Petugas kesling mengikuti pertemuan ilmiah
2 = Petugas kesling mengikuti pelatihan teknis bidang kesling
3 = Petugas kesling mengikuti pelatihan & pertemuan ilmiah.
4 = Ad. 3, dan mengikuti pendidikan lanjutan bukan bidang kesling
5 = Ad. 3, mengikuti pendidikan lanjutan bidang kesling
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen (D) : Ijazah, Sertifikat dan Makalah, Jadwal pertemuan.
Observasi (O) : --

58
Adanya kebijakan tentang pelaksanaan evaluasi dan pengendalian mutu kegiatan kesehatan
lingkungan di Puskesmas.
Parameter :
7.1. Ada evaluasi kinerja program upaya kesehatan lingkungan diluar gedung puskesmas

1. Evaluasi kinerja adalah laporan/mengenai gambaran kecenderungan cakupan program
kesehatan lingkungan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dibandingkan dengan target cakupan
2. Jangkauan pengawasan sarana kesling adalah persentase pengawasan sarana kesehatan
lingkungan yang diperiksa dibandingkan dengan jumlah sarana yang ada atau terdaftar
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
3. Efektifitas pengawasan sarana kesling adalah persentase pengawasan sarana kesehatan
lingkungan yang memenuhi syarat kesehatandibandingkan dengan jumlah sarana yang
diperiksa di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
4. Ruang lingkup cakupan upaya kesehatan lingkungan antara lain:
1) Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2) Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3) Cakupan Pengawasan Jamban
4) Cakupan Pengawasan SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah)
5) Cakupan Pengawasan tempat pengelolaan sampah akhir (TPA)
6) Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
7) Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
8) Cakupan Pengawasan Perusahaan Industri Rumah Tangga (PIRT)
9) Cakupan pengawasan Paparan Pestisida
10) Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
Skor :.....................
0 = Tidak ada evaluasi kinerja upaya kesling

1 = Ada evaluasi jangkauan pengawasan sarana kesling, belum dianalisis
2 = Ada evaluasi jangkauan pengawasan sarana kesling, sudah dianalisis
3 = Ada evaluasi efektifitas pengawasan sarana kesling, belum dianalisis
4 = Ada evaluasi efektifitas pengawasan sarana kesling, sudah dianalisis
5 = Ad. 2, dan Ad. 4
Catatan :

Dokumen (D) : a. Dokumen perencanaan program kesling
b. LaporanSP3
c. Data analisis jangkauan pengawasan
d. Data analisis efektifitas pengawasan
e. Dokumen tindakan lanjut pengawasan
Observasi (O) : Ruang kerja/lapangan
Wawancara : Petugas Kesehatan Lingkungan
59
7.2 Ada laporan kinerja upaya kesehatan lingkungan

 Laporan upaya kesehatan lingkungan dibuat secara berkala bulanan, triwulan dan tahunan
 Ditindaklanjuti adalah ada upaya perbaikan dan peningkatan pengawasan dan pembinaan
yang dilakukan untuk mencapai target dan tujuan program upaya kesling
Skor : ………..
0 = Tidak ada laporan.

1 = Ada laporan tahunan, tidak dilaksanakan secara rutin.
2 = Ada laporan tahunan, dilaksanakan secara rutin
3 = Ad. 2, tetapi tidak di analisis.
4 = Ad. 2, tetapi belum ditindak lanjuti.
5 = Ad.2, Sudah ditindak lanjuti.
Catatan :

Dokumen (D) : a. Arsip laporan SP3kesling , 2 tahun terakhir
b. Laporan tahunan kesling, 2 tahun terakhir
c. Grafik, Tabel, pemetaan factor risiko kesling
Observasi (O) : -
7.3 Ada audit sanitasi puskesmas secara berkala untuk pengendalian mutu

1. Audit sanitasi: adalah proses observasi terhadap parameter kesehatan lingkungan
2. Audit sanitasi dilaksanakan secara berkala minimal 6 (enam) bulan sekali
3. Sasaran audit sanitasi adalah persyaratan kesehatan lingkungan puskesmas di dalam
gedung dan di luar gedung/sekitar gedung puskesmas
4. Instrumen audit sanitasi menggunakan instrument inspeksi sanitasi (IS) berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RINomor 1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang
PedomanPenyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
5. Acuan Audit sanitasi puskesmas adalah Keputusan Menteri Kesehatan RINomor
1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang PedomanPenyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
Skor : ...............
0 = Tidak ada audit sanitasi puskesmas
1 = Ada audit sanitasi puskesmas, tidak dilaksanakan secara berkala
2 = Ada audit sanitasi puskesmas, dilaksanakan secara berkala
3 = Ad. 2, hasilnya sudah dianalisis
4 = Ad. 3, tetapi belum dilakukan tindakan perbaikan
5 = Ada audit sanitasi puskesmas, dilaksanakan secara berkala, hasilnya dianalisis dan
sudah dilakukan tindakan perbaikan
Catatan :

60

Dokumen (D) : a. Data audit sanitasi puskesmas
b. Instrumen audit sanitasi
c. Jadwal audit sanitasi puskesmas
d. Analisis data
e. Dokumen tindakan perbaikan sanitasi
7.4 Setiap usaha dan/atau kegiatan yang tidak wajib dilengkapi UKL-UPLwajib membuat SPPL,
termasuk puskesmas

1. Upaya pengelolaan lingkungan hidup dan upaya pemantauan lingkungan hidup, yang
selanjutnya disebut UKL-UPL, adalah pengelolaan dan pemantauan terhadap usaha
dan/atau kegiatan yangtidak berdampak penting terhadap lingkungan hidup yang
diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau
kegiatan.
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang
selanjutnya disebut SPPL, adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup atas
dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha dan/atau
kegiatan yang wajib amdal atau UKL-UPL.
3. Dilaksanakan secara rutin jika, dilaksanakan pemantauan dan pengelolaan sekali dalam
kurun waktu satu tahun
4. PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 13 TAHUN 2010 tentang
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Dan
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup.
5. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan dilakukan secara rutin apabila dilaksanakan
setahun sekali dalam 3 tahun terakhir
6. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan dilakukan secara tidak rutin apabila
dilaksanakan tidak setahun sekali dalam 3 tahun terakhir
Skor : .................
0 = Tidak ada dokumen UKL – UPL atau SPPL

1 = Ada dokumen UKL – UPL atau SPPL
2 = Ad. 1, tidak dilakukan pemantauan dan pengelolaan lingkungan
3 = Ad. 1, dilakukan pemantauan dan pengelolaan lingkungan, tetapi tidak rutin
4 = Ad. 1, dilakukan pemantauan dan pengelolaan lingkungan, secara rutin
5 = Ad. 4, tidak ada pengaduan dari masyarakat
Catatan :

Dokumen (D) : a. Dokumen UKL – UPL
b. Dokumen SPPL
c. Laporan pemantauan/pengelolaan lingkungan 3 tahun terakhir

61

Lembar
REKOMENDASI KESLING

62
lembar
NILAI KESLING

63
INSTRUMEN 4
PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT DI PUSKESMAS
Kab./Kota :
Puskesmas :

Nama Penilai :
Upaya pembinaan gizi masyarakat sebagaimana disebutkan di dalam Undang-undang No.36 tahun
2009 bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain melalui
perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar gizi, dan peningkatan akses, mutu
pelayanan gizi dan kesehatan sesuai dengan kemajuan dan teknologi.
Pembinaan Gizi Masyarakat bertujuan untuk meningkatkan kesadaran gizi keluarga dalam upaya
meningkatkan status gizi masyarakat terutama ibu hamil, bayi dan balita serta usia produktif.
Parameter :
1.1 Tujuan dan upaya pembinaan gizi masyarakat merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari tujuan pembangunan kesehatan di wilayah puskesmas sebagaimana tertuang dalam
Visi dan Misi puskesmas
Ada Tujuan dan upaya pembinaan gizi yang mendukung Visi dan Misi Puskesmas diketahui
oleh petugas, dan dievaluasi
URAIAN PENJELASAN
Tujuan Tujuan program gizi tertuang dalam strategi puskesmas
Kegiatan  Sesuai masalah dan kebutuhan puskesmas .
Program Gizi yg  sesuai dengan kegiatan yang diluncurkan oleh Dinas Kesehatan
dilaksanakan Kabupaten/ Kota.
Diketahui oleh Yaitu Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan petugas lain (KIA, Promkes,
petugas surveilan, pengelola obat)
Dievaluasi  Dilakukan penilaian minimal setahun sekali
Skor : ……………..
0 = Tidak ada tujuan dan upaya
1 = Tidak ada tujuan, ada kegiatan sesuai dengan alokasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
2 = Tidak ada tujuan, ada kegiatan sesuai dengan alokasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan oleh petugas lain
3 = Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan sesuai dengan
masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui hanya oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG).

64
4 = Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan sesuai dengan
masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
petugas lain
5 = Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan dan sesuai
dengan masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi
(TPG) ,petugas lain, dan di evaluasi
Catatan :

Dokumen (D) : Lihat dokumen master plan puskesmas
Lihat dokumen kegiatan gizi di puskesmas
Lihat dokumen kegiatan dari Kab/Kota (juknis)
Wawancara (W) : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG), petugas lain (KIA, Promkes, Surveilan,
pengelola obat)
1.2 Upaya pembinaan gizi masyarakat dilaksanakan dengan kerjasama Lintas Sektor.
Kerjasama Lintas Sektor meliputi seluruh unsur manajemen ( perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi )
URAIAN PENJELASAN
Perencanaan Adanya rencana kegiatan gizi yang melibatkan Lintas Sektor
Pelaksanaan Ada kegiatan gizi yang melibatkan Lintas Sektor misalnya :
 Kegiatan Pemantauan Pertumbuhan melibatkan TP PKK
 Kegiatan PMT Pemulihan melibatkan TP PKK, Pertanian
 Dll
Monitoring Pemantauan kegiatan yang melibatkan Lintas Sektor misalnya Supervisi
terpadu (Pembinaan ke posyandu, kunjungan rumah kasus gizi buruk)
Evaluasi Evaluasi hasil kegiatan gizi pada forum Lintas Sektor misalnya Rakor
kecamatan, Rapat tingkat desa/ kelurahan (minggon),Rapat khusus
Tindak lanjut Hasil evaluasi ditindak lanjuti bersama
Skor : ……….
0 = Tidak ada kerjasama Lintas Sektor

1 = Kerjasama hanya pada salah satu unsur manajemen
2 = Kerjasama yang dilakukan meliputi 2 unsur manajemen
3 = kerjasama yang dilakukan meliputi 3 unsur manajemen
4 = Kerjasama yang dilakukan meliputi semua unsur manajemen
5 = Kerjasama yg dilakukan meliputi semua unsur manajemen disertai tindak lanjut
Catatan :

65

Dokumen (D) : Lihat POA kegiatan gizi
Lihat Jadwal kegiatan gizi
Lihat / cek undangan rapat (arsip surat masukdan
surat keluar)
Periksa laporan hasil kegiatan (hasil supervisi, monev
dll)
Observasi (O) : Cek bahan/ materi rapat, Cek notulen
Wawancara (W) : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
STANDAR 2 : ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Upaya pembinaan gizi di Puskesmas dikelola dalam kesatuan manajemen Puskesmas yang meliputi
aspek perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan monitoring evaluasi. Pengelola upaya
pembinaan gizi di Puskesmas adalah tenaga pelaksana gizi
Parameter :
2.1 Agar upaya pembinaan gizi di Puskesmas terlaksana secara efektif serta mencapai tujuan ,
maka sebagai acuannya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) membuat perencanaan
Perencanaan upaya pembinaan gizi meliputi rencana pelaksanaan kegiatan dalam tahun
berjalan, rencana kebutuhan Obat Program Gizi (Vit-A, Tab Fe, Mineral Mix, Taburia ),
rencana kebutuhan KMS/ buku KIA dan rencana kebutuhan biaya untuk menunjang tugas
pokok yang diketahui oleh kepala puskesmas.
Uraian Penjelasan
Lengkap Rencana yang dibuat mencakup rencana pelaksanaan, obat program,
KMS/Buku KIA, kebutuhan biaya.
Dokumen rencana diketahui oleh ka Puskesmas
Tidak lengkap  Rencana yang dibuat mencakup semua butir diatas, tetapi tidak
diketahui oleh kepala puskesmas atau
 Rencana yang dibuat tidak mencakup semua butir diatas tetapi
diketahui oleh kepala puskesmas
Pelaksanaan Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan sesuai waktu
ssesuai yang dijadwalkan
pelaksanaan  Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan tetapi ada
belum sesuai pergeseran waktu ATAU
 Bila ada satu atau lebih kegiatan yang tidak dilaksanakan
Dievaluasi Kepala puskesmas melakukan penilaian terhadap pelaksanaan rencana
yang telah dibuat oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) sekurang-kurangnya
satu tahun sekali
Skor : ………..
0 = Tidak ada perencanaan

1 = Ada perencanaan , tidak lengkap, pelaksanaan belum sesuai
2 = Ada perencanaan , tidak lengkap , pelaksanaan sesuai
3 = Ada perencanaan , lengkap , pelaksanaan belum sesuai
4 = Ada perencanaan , lengkap, pelaksanaan sesuai
66
5 = Ada perencanaan , lengkap, pelaksanaan sesuai dan dievaluasi

Catatan :
Cara pembuktian :
Dokumen : Lihat/ cek dokumen rencana kegiatan, dokumen hasil kerja, laporan
tahunan, dan catatan hasil evaluasi yang dibuat oleh kepala Puskesmas
Wawancara : Kepala puskesmas dan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
4.2 Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa
dokumen pencatatan yang akan digunakan sebagai bahan pelaporan
Administrasi pencatatan yang berhubungan dengan kegiatan perbaikan gizi di Puskesmas
meliputi; pemantauan pertumbuhan , distribusi kapsul Vitamin-A , distribusi Tablet Fe , ASI
Eksklusif dan balita gizi buruk mendapat perawatan.
Minimal untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan
Uraian Penjelasan
Pencatatan Catatan dalam bentuk buku/ disket atau perangkat lainnya meliputi hasil
pemantauan pertumbuhan, distribusi Vitamin-A , distribusi tablet Fe, ASI
Eksklusif dan balita gizi buruk mendapat perawatan.
Sesuai standar Pencatatan tsb terdiri dari
 Pemantauan pertumbuhan meliputi S.K,D ,N, BGM dan 2 T
 Distribusi Vitamin-A untuk bayi dan Anak dan ibu nifas
 Distribusi tablet Fe untuk ibu hamil
 ASI Eksklusif minimal pemantauan individu tiap bulan /kohort ASI
Balita gizi buruk mendapat perawatan (daftar nama balita gizi buruk lama
dan baru , tanggal lahir , tanggal ditemukan, BB, TB, intervensi yang
diberikan, perkembangan BB)
Lengkap Bila ada semua catatan sebagaimana dimaksud pada butir diatas
untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan
Kurang Ada pencatatan untuk tahun berjalan sampai dengan 1 bulan sebelum
lengkap penilaian akreditasi
 Ada pencatatan hanya untuk satu tahun sebelumnya atau
Tidak lengkap  Ada pencatatan hanya beberapa bulan pada tahun berjalan
Skor : …………….
0 = Tidak ada pencatatan

1 = Ada pencatatan tidak sesuai standar dan tidak lengkap
2 = Ada pencatatan tidak sesuai standar, kurang lengkap,
3 = Ada pencatatan , sesuai standar, tidak lengkap
4 = Ada pencatatan sesuai standar , kurang lengkap
5 = Ada pencatatan sesuai standar dan lengkap,
Catatan / Keterangan :

67
Cara pembuktian :
Dokumen : Lihat/ cek dokumen pencatatan kegiatan perbaikan gizi tahun lalu dan tahun
yang sedang berjalan
Wawancara : Kepala puskesmas dan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
2.3 Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa
dokumen laporan
Administrasi pelaporan yang berhubungan dengan kegiatan perbaikan gizi di puskesmas
dibuat secara rutin, dikirim tepat waktu dan arsipnya lengkap minimal untuk satu tahun
sebelumnya dan tahun berjalan
Uraian Penjelasan
Pelaporan Laporan bulanan hasil pemantauan pertumbuhan, distribusi Vitamin-A ,
distribusi tablet Fe, ASI Eksklusif, dan balita gizi buruk mendapat
perawatan (PMT)
Lengkap Ada arsip laporan untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan yang
ditandatangani oleh kepala puskesmas.
Tidak lengkap  Ada arsip laporan lengkap, tapi tidak diketahui oleh kepala
puskesmas, atau
 Ada laporan tidak lengkap.
Secara Rutin Laporan sebagaimana dimaksud pada butir diatas, dibuat setiap bulan.
Dikirim Tepat Dikirim ke kabupaten/kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya.
waktu
Skor : …………
0 = Tidak ada laporan

1 = Ada laporan, tidak lengkap
2 =Ada laporan, tidak lengkap, dikirim tidak tepat waktu
3 = Ada laporan, tidak lengkap, dikirim tepat waktu
4 = Ada laporan, lengkap, dikirim tidak tepat waktu
5 = Ada laporan, lengkap, dikirim tepat waktu
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen : Lihat / cek dokumen /arsip pelaporan, surat pengantar pengiriman laporan
Wawancara : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
STANDAR 3 : STAF DAN PIMPINAN

68
Program perbaikan gizi di Puskesmas dikoordinir oleh seorang Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) ,
bekerjasama dengan lintas program (bidan, perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya yang
ada di puskesmas) dan dipimpin oleh kepala puskesmas
Parameter :
3.1. Pengelola Program Gizi Puskesmas adalah tenaga yang mempunyai kemampuan teknis
/manajerial bidang gizi yang ditugaskan oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir
(menjadi koordinator) kegiatan perbaikan gizi di wilayah puskesmas yang biasa disebut
Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
Tenaga yang mempunyai kemampuan teknis /manajerial bidang gizi adalah tenaga yang
mempunyai latar belakang pendidikan yang sesuai standar , berpengalaman , dan telah
mengikuti pelatihan teknis
Uraian Penjelasan
Latar belakang Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas mempunyai kualifikasi
pendidikan sesuai pendidikan D-1 Gizi/ D-3 Gizi/D-4 Gizi/S-1 Gizi
standar
Berpengalaman Sudah bekerja di Puskesmas atau di institusi yang memberikan
pelayanan gizI
Pelatihan Pelatihan yang diikuti dapat berupa pelatihan teknis /fungsional,

magang, seminar atau lokakarya
Skor = ………….
0 = Latar belakang pendidikan tidak sesuai standar, tidak berpengalaman

1 = Latar belakang pendidikan tidak sesuai standar, berpengalaman
2 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, tidak berpengalaman, tidak pernah ikut
latihan
3 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, tidak berpengalaman, pernah ikut
latihan
4 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman, tidak pernah ikut
latihan
5 = Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman, pernah ikut latihan
Catatan :
Cara Pembuktian
Dokumen =Lihat / cek ijazah, SK pengangkatan Pegawai, sertifikat pelatihan, surat
keterangan bukti kerja
Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
3.2 Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap kelancaran tugas dan kegiatan program
perbaikan gizi masyarakat di Puskesmas yang dikoordinir oleh Tenaga Pelaksana Gizi
69
(TPG).

Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap kelancaran tugas dan kegiatan program
perbaikan gizi : artinya mengesahkan/menetapkan uraian tugasTenaga Pelaksana Gizi (TPG)
dan secara berkala memantau pelaksanaan dan hasil kerja Tenaga Gizi Puskesmas
Uraian Penjelasan
Disahkan/ditetapkan Ada dokumen Uraian TugasTenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang
ditandatangani oleh kepala puskesmas
Dipantau setiap bulan Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
hasilnya sesuai ,di tandatangani oleh kepala puskesmas rutin
setiap bulan
Dipantau tidak setiap Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
bulan hasilnya sesuai, tapi tidak setiap bulan di tandatangani oleh
kepala puskesmas
Tidak ipantau Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan
hasilnya tidak semuanya sesuai, di tandatangani oleh kepala
puskesmas
Skor : …………
0 = Tidak ada Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)

1 = Ada Uraian Tugas, tidak disahkan / ditetapkan oleh kepala puskesmas
2 = Ada uraian tugas , disahkan/ ditetapkan oleh kepala puskesmas
3 = Ada Uraian Tugas, disahkan/ ditetapkan oleh kepala puskesmas, tidak dipantau
setiap bulan
4 = Ada Uraian Tugas, disahkan/ ditetapkan oleh kepala puskesmas, dipantau tidak
setiap bulan
5 = Ada Uraian Tugas, disahkan/ditetapkan oleh kepala puskesmas, dipantau rutin
setiap bulan
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen = Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , Buku catatan kegiatan TENAGA
PELAKSANA GIZI (TPG), arsip laporan bulanan
Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas
3.3 Agar kegiatan yang dilaksanakan oleh TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) sesuai dengan
tupoksinya , maka sebagai pemimpin dalam hal ini kepala puskesmas harus melakukan
pembinaan untuk perbaikan kinerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG)tsb.

70
Definisi operasional :
Pembinaan utk perbaikan kinerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG)adalah pembinaan yang
dilakukan secara rutin dan berkesinambungan melalui pertemuan lintas program di
puskesmas dan atau pembinaan langsung (perorangan)
Uraian Penjelasan
Rutin Pembinaan yang dilakukan secara teratur/berkala sekurang-
kurangnya tiga bulan sekali
Tidak Rutin Pembinaan dilakukan secara tidak teratur dan atau diadakan
sewaktu-waktu
Berkesinambungan Materi pembinaan ke- II dan seterusnya dilakukan berdasarkan
hasil pembinaan sebelumnya (mengevaluasi hasil /melihat tindak
lanjut pembinaan sebelumnya) bila diperlukan ditambah dengan
hal-hal penting lain
Tidak Materi pembinaan ke- II dan seterusnya tidak ada hubungannya
Berkesinambungan dengan hasil pembinaan yang dilakukan sebelumnya
Ditindak Lanjuti TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) melakukan tidak lanjut hasil
pembinaan
Skor = ……….
0 = Tidak ada pembinaan

1 = Ada pembinaan , tidak rutin ,tidak berkesinambungan
2 = Ada pembinaan, tidak rutin , berkesinambungan
3 = Ada pembinaan, tidak rutin, berkesinambungan, ditindak lanjuti
4 = Ada pembinaan , rutin , berkesinambungan, tidak ditindak lanjuti
5 = Ada pembinaan rutin, berkesinambungan, ditindak lanjuti
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen =Buku catatan, dokumen pencatatan tentang pembinaan kepala puskesmas
kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas
STANDAR 4 : FASILITAS dan PERALATAN
Upaya pembinaan gizi Masyarakat di puskesmas dilaksanakan didalam dan diluar gedung
puskesmas . Agar upaya tsb dapat dilaksanakan dengan baik ,dan sesuai dengan rencana perlu
dilengkapi dengan fasilitas , peralatan dan obta program gizi yang cukup (sesuai kebutuhan)
71
Parameter
4.1 Pelayanan gizi di dalam gedung puskesmas memerlukan ruangan yang nyaman untuk
melakukan konseling, penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita.
Ruangan yang nyaman untuk melakukan konseling , penyuluhan kelompok, dan deteksi dini
tumbuh kembang balita di puskesmas adalah ruangan yang bersih, ada ventilasi , cukup
untuk menyimpan meja dan 2 kursi serta rak atau lemari untuk menyimpan peralatan
Uraian Penjelasan
Ruangan bersih Tersedia tempat sampah dan tidak ada sampah yang berceceran
Ruangan cukup Cukup untuk satu meja tulis, dua kursi, dan 1 rak/ lemari untuk
luas menyimpan alat /arsip
Ruangan ada Ada sirkulasi udara
ventilasi
Skor :………….
0 = Tidak ada ruang khusus

1 = Ada ruangan khusus , ada meja dan 2 kursi, tetapi kotor, tidak ada
ventilasi ,sempit
2 = Ada ruangan khusus kotor , ada meja dan 2 kursi, tidak ada ventilasi , cukup
luas
3 = Ada ruangan khusus bersih, ada meja dan 2 kursi, tdk ada ventilas, sempitt
4 = Ada ruangan khusus ,bersih, ada meja dan 2 kursi , ada ventilasi, sempit
5 = Ada ruangan khusus, bersih, ada meja & 2 kursi, ada ventilasi dan cukup luas
Catatan :
Cara Pembuktian :
Observasi = Ruang konseling , ruang deteksi dini tumbuh kembang balita , ruang
penyuluhan Kelompok, Jadwal Konseling
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas
4.2 Pelayanan gizi di dalam gedung puskesmas memerlukan peralatan yang lengkap untuk
melakukan konseling, penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita.
Definisi operasional
Peralatan yang lengkap untuk melakukan konseling , penyuluhan kelompok, dan deteksi dini

72
tumbuh kembang balita, di puskesmas adalah peralatan meja dan 2 kursi, Antropometri, media
KIE, APE (SIDTK Kit )
Uraian Penjelasan
Alat Alat antropometri ( timbangan bayi, timbangan detecto, alat ukur panjang
Antropometri dan tinggi badan), Lingkar Lengan Atas
Media KIE Media KIE ( food model, kit konseling menyusui, leaflet konseling, KMS/Buku
KIA )
APE (SIDTK APE (SIDTK Kit)

Kit)
Pencatatan Pencatatan /Pelaporan ( Buku pencatatan , formulir dan standar
Pelaporan antropometri WHO-2005)
Skor : ………
0 : Tidak ada peralatan

1 : Ada alat tapi tidak lengkap
2 : Hanya salah satu jenis alat yang lengkap
3 : ada 2 kelompok /jenis alat yang lengkap
4 : Ada 3 kelompok /jenis alat yang lengkap
5 : Semua peralatan ada, lengkap sesuai DOdan Berfungsi
Catatan :
Cara pembuktian :
Dokumen : daftar inventaris peralatan, catatan alat (terbaru dan tahun berjalan)
Observasi : Peralatan yang ada untuk konseling, deteksi dini tumbuh kembang dan
penyuluhan kelompok
Wawancara :Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas
4.3 Suplementasi obat program merupakan salah satu pelayanan gizi yang dilaksanakan
didalam dan diluar gedung puskesmas memerlukan dukungan ketersediaan obat program
sesuai dengan kebutuhan
Definisi operasional
Ketersediaan obat program gizi yang sesuai kebutuhan artinya vitamin-A untuk bayi , anak
balita dan ibu nifas serta tablet Fe untuk ibu hamil selalu tersedia di puskesmas dan
posyandu dengan jumlah sesuai kebutuhan masing-masing kelompok sasaran
73
Uraian Penjelasan
Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh
untuk bayi posyandu dalam 1 tahun sesuai dengan jumlah bayi 6 – 11 bulan + 10 %
untuk stock
Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh
untuk anak balita posyandu dalam 1 tahun adalah 2 kapsul X jumlah anak (12 – 59
bulan + 10 % untuk stock
Kapsul Vitamin-A Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dalam 1 tahun
untuk ibu nifas adalah 2 kapsul X jumlah ibu nifas + 10 % untuk stock
Tablet tambah Jumlah tablet tambah darah yang tersedia di puskesmas dalam 1
tahun adalah 3 sase x jumlah ibu hamil
Skor : …………..
0 = Puskesmas tidak mempunyai persediaan obta program gizi

1 = Tersedia semua obat program gizi tapi tidak sesuai dengan kebutuhan
2 = Tersedia hanya satu jenis obat prog gizi yang sesuai dengan kebutuhan kelp
sasaran
3 = Tersedia 2 jenis obat program gizi yang sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran
4 = Tersedia 3 jenis obat prog gizi yang sesuai dengan kebutuhan kelompk sasaran
5 = Semua obat program gizi tersedia sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen =Catatan stock obat program gizi, data sasaran ibu hamil, bayi (6-11 bulan), anak
balita (12 – 59 bulan), ibu nifas
Observasi =Stock obat program yang ada di puskesmas
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas
STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Ada kebijakan teknis dan prosedur tertulis tentang tata cara pelayanan gizi kepada masyarakat
yang ditetapkan oleh kepala puskesmas berdasarkan pedoman /acuan yang ditetapkan oleh
pusat, provinsi dan atau kabupaten/kota dan disosialisasikan kepada seluruh petugas serta
dievaluasi
Parameter :
5. 1 Pelayanan gizi dipuskesmas dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
74
Kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas ditetapkan oleh kepala puskesmas dan
disosialisasikan kepada seluruh petugas puskesmas :
Uraian Penjelasan
Ditetapkan oleh Kepala Dokumen tertulis tentang kebijakan pelayanan gizi
Puskesmas ditandatangani oleh kepala puskesmas
Disosialisasikan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG), dan dua petugas lain ( KIA,
seluruh petugas Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai
puskesmas mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di
puskesmas
Disosialisasikan ke Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan satu petugas lain ( KIA,
sebagian petugas Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai
mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di
puskesmas
Hanya disosialisasikan Hanya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang mengetahui
kepada Tenaga kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas
Pelaksana Gizi (TPG)
Tidak disosialisasikan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan dua petugas lain ( KIA,
Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai
tidak mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di
puskesmas
Skor = ………..
0 =Tidak ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas
1 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas tetapi tidak disahkan oleh kepala
puskesmas
2 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , tetapi tidak
disosialisasikan
3 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , tetapi hanya
disosialisasikan kepada petugas gizi
4 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , hanya disosialisasikan
kepada sebagian petugas
5 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , dan disosialisasikan
kepada seluruh petugas
Cara Pembuktian :
Dokumen =Dokumen kebijakan puskesmas, notulen rapat
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , petugas lain (KIA, Promkes, Surveilans, pengelola
obat)
5. 2. Puskesmas harus mempunyai protap pelayanan gizi tertulis yang disahkan oleh kepala
puskesmas

75
Protap pelayanan gizi adala protap yang mencakup semua pelayanan gizi yang ada di
puskesmas , disahkan oleh kepala puskesmas dan dievaluasi
Uraian Penjelasan
Ada semua protap Protap Konseling, Penyuluhan, Deteksi Dini Tumbuh kembang
pelayanan gizi dan Balita , Tata laksana Gizi Buruk, dan Suplementasi obat program gizi
disahkan oleh kepala
puskesmas
Dievaluasi Protap dievaluasi minimal 1 tahun sekali
Skor : …………..
0= Tidak ada protap pelayanan gizi

1 = Ada protap , tapi tidak disahkan oleh kepala puskesmas
2= Ada 1 protap , disahkan oleh kepala puskesmas
3= Ada 3 protap , disahkan oleh kepala puskesmas
4= Ada semua protap dan disahkan oleh kepala puskesmas
5= Ada semua protap , disahkan oleh kepala puskesmas dan dievaluasi
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen =Buku Pedoman Kerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG), Buku Pedoman Tata
Laksana Gizi Buruk, Buku Pedoman Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita,
Buku Pedoman Distribusi Obat Program Gizi Dokumen Protap yang ada dan
disahkan oleh kepala puskesmas
Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Puskesmas / kepala Puskesmas
Ada kegiatan pengembangan staf oleh pimpinan puskesmas yang dilakukan untuk meningkatkan
pengetahuan , keterampilan dan kemampuan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas melalui
pembinaan, orientasi, pelatihan dan pendidikan.
Parameter :
6.1. Adanya pembinaan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas untuk meningkatkan
kualitas pelayanan gizi

76
Pengembangan staf dilakukan oleh pimpinan puskesmas kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
puskesmas untuk menjaga kualitas pelayanan gizi di wilayah puskesmas (dalam dan luar
gedung) yang dilakukan melalui pembinaan secara terarur oleh pimpinan puskesmas.
URAIAN PENJELASAN
Pembinaan  Pembinaan yang dilakukan pimpinan puskesmas kepada Tenaga
kegiatan gizi Pelaksana Gizi (TPG) agar terampil dalam melakukan kegiatan
pelayanan kegiatan gizi di wilayah kerja puskesmas.
 Pembinaan dilakukan oleh pimpinan puskesmas disertai analisa
terhadap semua hasil kegiatan pelayanan gizi.
Pembinaan  Pembinaan yang dilakukan oleh pimpinan puskesmas pada waktu
rutin dan tertentu baik sebelum maupun setelah melakukan kegiatan dan
teratur dilakukan secara teratur. (satu kali dalam satu bulan)
Skor : …………
0 = Tidak pernah ada pembinaan oleh pimpinan puskesmas

1 = Ada pembinaan pimpinan puskesmas tetapi dilakukan secara umum
2 = Ada kegiatan pembinaan staf tetapi tidak rutin (tidak teratur, kadang-kadang).
3 = Ada kegiatan pembinaan staf secara rutin tetapi tidak meliputi semua kegiatan
pelayanan gizi.
4 = Ada pembinaan staf oleh pimpinan puskesmas tidak disertai dengan analisa
kegiatan.
5 = Ada pembinaan staf oleh pimpinan puskesmas disertai dengan analisa kegiatan
dan dilakukan secara teratur.
Catatan :

Dokumen (D) : Notulen , catatan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas
Observasi (O : -
Wawancara (W) : Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,
6.2 Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas telah mendapatkan orientasi atau pelatihan dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan gizi.
URAIAN PENJELASAN
Orientasi/  Orientasi/ pelatihan pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas
pelatihan dilakukan untuk menilai kinerja Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
puskemas.
Pengumpulan ,  Orientasi pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas meliputi
pengolahan dan pengumpulan data gizi, mengolah dan melakukan analisa secara
77
analisa data sederhana dan tepat waktu.

Kebijakan kab/kt  Orientasi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas mengacu pada
kebijakan program gizi dari kab/ kota atau provinsi
Rutin  Orientasi dilakukan setiap tahun minimal 1 kali setahun.
Skor =
0 = Tidak ada orientasi/ pelatihan bagi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas
1 = Ada orientasi pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan secara umum
dan lisan
2 = Ada orientasi kepada petugas tetapi belum semua staf
3 = Ada orientasi kepada petugas tetapi tidak mengacu kepada kebijakan Kab/kota
4 = Ada orientasi kepada petugas mengacu pada kebijakan dari kab/ kota atau Provinsi
5 = Ada orientasi dan sudah mengacu pada kebijakan dilakukan secara rutin
Catatan :

Dokumen (D) : Surat Undangan, Laporan Hasil Pertemuan.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas, Kepala Puskesmas

Parameter :
7.1 Adanya upaya pemantauan pencapaian hasil cakupan kegiatan pelayanan gizi dan
dibandingkan dengan standar pencapaian yang telah ditetapkan.

Pemantauan adalah pengawasan secara periodik terhadap pelaksanaan kegiatan gizi untuk
menentukan besarnya input yang diberikan, proses kegiatan yang berjalan dan output yang
dicapai.
URAIAN PENJELASAN
78
Pemantauan  Dapat dilakukan dengan melihat pencatatan dan pelaporan

 Hasil Kegiatan pemantauan ada Tindak lanjut pemantauan dalam
bentuk Umpan balik, Supervisi dan Bimbingan tehnis.
Evaluasi  Dilakukan pada saat pelaksanaan maupun setelah selesai kegiatan
pelayanan gizi
 Untuk menentukan bentuk kegiatan yang tepat
Tepat waktu  Pengumpulan, pengolahan dan analisa data gizi yang telah dikerjakan
oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan tepat waktu.
(pelaporan ke Kab/Kota setiap tgl 5 bulan berikutnya)
Skor : ………..
0 = Tidak ada kegiatan pemantauan

1 = Ada kegiatan pemantauan tetapi tanpa menggunakan instrumen/ pencatatan
monitoring, tidak rutin dilakukan
2 = Ada kegiatan pemantauan dengan instrumen dilakukan secara tidak rutin.
3 = Ada kegiatan pemantauan dengan menggunakan instrumen, dilakukan secara
berkala dan rutin
4 = Ada pemantauan dengan instrumen dilaksanakan rutin ada pengolahan/ analisa hasil
pemantauan ,ada umpan balik
5 = Ada pemantauan dengan instrumen, rutin ada umpan balik secara rutin dan ada
tindak lanjut
Catatan :

Dokumen (D) : Laporan hasil pemantauan, catatan hasil monitoring,
catatan penyerahan laporan
Observasi (O) :
7.2 Ada Evaluasi Kegiatan pelayanan gizi untuk melihat dampak kegiatan pelayanan gizi.

Evaluasi adalah proses untuk mengukur efektif dan efisiensi serta dampak kegiatan
pelayanan gizi yang dilakukan untuk memperbaiki perencanaan, memperoleh masukan
untuk mengukur keberhasilan program
Skor :
0 = Tidak ada evaluasi hasil kegiatan gizi di puskesmas

1 = Ada evaluasi hasil kegiatan tetapi tidak menggunakan instrumen, tidak rutin
79
2= Ada evaluasi hasil kegiatan tidak menggunakan instrumen dan dilakukan rutin
3= Ada evaluasi hasil kegiatan menggunakan instrumen dilaksanakan rutin, tetapi tidak
ada tindak lanjut
4= Ada evaluasi hasil dan menggunakan instrumen, rutin dan ada tidak lanjut
5= Ada evaluasi hasil kegiatan, menggunakan instrumen ,rutin ada tindak lanjut umpan
balik.
Catatan /Keterangan :
Dokumen (D) : Notulen rapat, laporan hasil rapat, perencanaan tahun sebelumnya.
Observasi (O) : -
LEMBAR REKOMENDASI GIZI

80
LEMBAR NILAI GIZI

81
INSTRUMEN 5
PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
Kab./Kota :
Puskesmas :

Nama Penilai :
Puskesmas bertanggung jawab untuk mencegah, mengendalikan penyakit dan menanggulangi

kejadian luar biasa penyakit yang terjadi di wilayah kerjanya dengan cara memonitor ( melaksanakan
82
surveillans ), melakukan tindakan pencegahan ( a.l. Program Immunisasi dan Surveillans khusus PD³I )
dan penanggulangan dengan cara pengobatan dan lain-lain.
STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN P2 PENYAKIT MENULAR
Kegiatan pencegahan dan pengendalian penyakit dilaksanakan secara terpadu dan menyeluruh,
baik didalam maupun diluar Puskesmas dengan tujuan untuk mencegah secara dini terjadinya
penyebaran penyakit dengan melakukan pemantauan penyakit secara terus menerus.
Kegiatan pengendalian penyakit dilakukan secara terus-menerus dan sistematik dengan tujuan
menurunkan,mengurangi kejadian kesakitan agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat
melalui serangkaian kegiatan program yang terpadu dan menyeluruh
Parameter
1.1. Tujuan Program P2ML dan P2BB tertuang dalam buku pedoman program.
Definisi Operasional : Program-program P2ML dan P2BB di puskesmas memiliki buku
pedoman (juklak,juknis) Program.
SKOR : …………..
0 = Tidak satu pun program memiliki buku pedoman

1 = Hanya satu program yang memiliki buku pedoman.
2 = Ada dua program yang memiliki buku pedoman
3 = Ada tiga program yang memiliki buku pedoman
4 = Ada empat program yang memiliki buku pedoman
5 = Lebih atau sama dengan 5 program memiliki buku pedoman
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Buku pedoman (juklak,juknis).
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas P2M
Catatan :
1.2. Program P2 TB memiliki target penemuan kasus baru
Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan 107/100.000 penduduk wilayah kerja
puskesmas.
SKOR : ……….
0 = Tidak memiliki target dan sasaran

1 = Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota namun tidak
terdokumentasikan
2 = Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota dan terdokumentasikan
3 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak tepat.

83
4 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak

terdokumentasikan
5 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas secara tepat dan
terdokumentasikan
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 TB.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas
Catatan :
1.3. Program P2 ISPA memiliki target penemuan kasus baru pada bayi dan balita
Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan rumus 1o% dari penduduk bayi dan balita
wilayah kerja puskesmas.
SKOR : …………..

terdokumentasikan
4 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak terdokumentasikan
terdokumentasikan
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 ISPA.
Observasi (O) : -
Catatan :
1.4. Program P2 DIARE memiliki target penemuan kasus baru
Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan 411/1000 penduduk bayi dan balita
wilayah kerja puskesmas.
SKOR : ………..

terdokumentasikan
84
4 = Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak

terdokumentasikan
terdokumentasikan
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 DIARE.
Observasi (O) : -
Catatan :
1.5. Program P2 Kusta memiliki tujuan menurunkan angka kecacatan TK 2 pada kasus baru
kusta melalui penemuan dini kasus diantaranya dengan melakukan kontak survei pada
setiap kasus baru.
Kontak survei dilakukan pada setiap kasus baru dengan menggunakan format kontak
survei P2 Kusta dan ada kegiatan tindak lanjut terhadap kasus baru yang ditemukan.
SKOR : …………
0 = Tidak memiliki format kontak survey

1 = Melakukan kegiatan kontak survei kasus baru kusta tanpa melakukan
pencatatan
2 = Melakukan kegiatan kontak survei kasus baru kusta tercatat namun bukan
dalam format kontak survei kasus baru kusta
3 = Melakukan kegiatan kontak survei pada kasus baru kusta diantara kasus
yang ada, tercatat dalam format kontak survei kasus baru kusta
4 = Melakukan kegiatan kontak survei pada seluruh kasus baru yang ada,
tercatat dalam format kontak survei kasus baru kusta
5 = Melakukan kegiatan kontak survei pada seluruh kasus baru yang ada,
tercatat dalam format kontak survei disertai tindak lanjut.
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Kusta.
Observasi (O) : -
Catatan :
1.6. Program P2 DBD mempunyai tujuan mencegah munculnya kasus DBD melalui kegiatan 3
(tiga) M dan pengamatan jentik
Terdapat kegiatan :
85
- 3 (tiga) M oleh masyarakat

- Pengamatan jentik oleh masyarakat.
- Pengamatan jentik dilakukan pada saat ada kasus DBD
SKOR : ………
0 = Tidak ada kegiatan 3 (tiga) M dan pengamatan jentik

1 = Ada kegiatan pengamatan jentik ketika ada kasus DBD
2 = Ada kegiatan pengamatan jentik berkala oleh puskesmas
3 = Ada kegiatan pengamatan jentik oleh masyarakat
4 = Ada kegiatan 3 (tiga) M oleh masyarakat
5 = Ada kegiatan 3 (tiga) M dan pengamatan jentik oleh masyarakat
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 DBD
Observasi (O) : -
Catatan :
1.7. Tercegahnya kejadian rabies pada manusia melalui tatalaksana luka gigitan hewan
penular rabies (HPR) sesuai dengan pedoman tatalaksana luka gigitan HPR.
Program P2 Rabies memiliki pedomantatalaksana gigitan hewan penular rabies mengacu
ke buku pedoman pelaksanaan program penanggulangan rabies di Indonesia, direktorat
Jenderal PP-PL Depkes RI
SKOR : ……………
0 = Tidak memiliki buku pedoman
1 = Ada buku pedoman tatalaksana
2 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota
3 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota yang terpampang di ruang pemeriksaan/tindakan
4 = Ada petunjuk tatalaksana perawatan luka yang dibuat oleh puskesmas
5 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh puskesmas
yang terpampang di ruang pemeriksaan/tindakan
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Rabies
Observasi (O) : -
Catatan :
Khusus daerah endemis Malaria
1.8. Program Malaria bertujuan menurunkan angka kesakitan pada manusia dengan
pemutusan transmisi penularan melalui tatalaksana kasus malaria sesuai pedoman.

86
Program P2 Malaria bisa menjelaskan tatalaksana kasus dan memiliki pedoman
tatalaksana kasus
SKOR : ……….
0 = Tidak ada kegiatan P2 Malaria
1 = Belum memiliki buku pedoman penatalaksanaan kasus
2 = Memiliki pedoman tatalaksana kasus
3 = Memiliki tatalaksana kasus namun petugas belum bisa menjelaskan tatalaksana
kasus
4 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus meskipun tidak memiliki
pedoman
5 = Petugas mampu menjelaskan dan memiliki pedoman tatalaksana kasus.
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Buku pedoman, alur tatalaksana, Dokumen kegiatan
Observasi (O) : -
Catatan :
Kegiatan pengendalian penyakit menular langsung maupun bersumber binatang dilawali

dengan perencanaan program, pencatatan pelaksanaan kegiatan, pelaporan dan evaluasi.
Parameter :
2.1 Puskesmas memiliki dokumen perencanaan kegiatan Program P2ML dan P2BB*)
Seluruh kegiatan program P2ML (ISPA, Diare, TB, Kusta) dan P2BB (Zoonosis dan
Arbovirosis) yang ada di puskesmas tercantum dalam dokumen perencanaan puskesmas
SKOR : …………
0 = Tidak ada perencanaan puskesmas

1 = Tidak ada perencanaan namun ada kegiatan programP2ML dan P2BB
2 = Ada perencanaan, yang meliputi 3 program
5 = Ada perencanaan, yang meliputi >5 program
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan puskesmas
Observasi (O) : -

87
Catatan :
2.2. Perencanaan kegiatan P2 TB di puskesmas
Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan
biaya
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
2 = Ad.1. dengan sasaran dan target
3 = Ad.2. lokasi, waktu
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan
Observasi (O) : -
Catatan :
2.3. Prencanaan kegiatan P2 Diare di puskesmas

Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan
biaya
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
2.4. Perencanaan kegiatan P2 ISPA di puskesmas

Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya
Skor : ………………
88

1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
2.5. Perencanaan kegiatan P2 ISPA di puskesmas

Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
2.6. Perencanaan kegiatan P2 DBD di puskesmas

Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :

89
Observasi (O) : -
Catatan :
2.7. Perencanaan kegiatan P2 Zoonosis (Rabies, Leptospirosis, Pes, Antrax, Flu Burung) di
puskesmas
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
2.8. Perencanaan kegiatan P2 Malaria di puskesmas (khusus daerah endemis)
Skor : ………………
1 = Ada perencanaan
4 = Ad.3. pelaksana
5 = Ad.4. biaya
Cara Pembuktian :
90

Observasi (O) : -
Catatan :
Parameter : Pencatatan dan pelaporan

2.9. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 TB di puskesmas
Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan
pengobatan kasus TB dengan menggunakan Form Surveilans TB (01,02,03,04, 05,06,09,10)
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program TB
1 = Ada kegiatan program TB
2 = Ada kegiatan TB, namun tidak memiliki form surveilans TB
3 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi tidak lengkap
4 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan
tepat waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan TB
Observasi (O) : -
Catatan :
2.10. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 ISPA di puskesmas

tatalaksana Pneumonia dalam Form pencatatan dan pelaporan P2 ISPA
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program P2 ISPA
1 = Ada kegiatan program ISPA
2 = Ada kegiatan ISPA, namun tidak memiliki form P2 ISPA
3 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi tidak lengkap
4 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan tepat
waktu
91
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 ISPA
Observasi (O) : -
Catatan :
2.11. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 DIARE di puskesmas

tatalaksana DIARE dalam Form pencatatan dan pelaporan P2 DIARE
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program P2 DIARE
1 = Ada kegiatan program P2 DIARE
2 = Ada kegiatan P2 DIARE, namun tidak memiliki form P2 DIARE
3 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi tidak lengkap
4 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan
tepat waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 DIARE
Observasi (O) : -
Catatan :
2.12. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 KUSTA di puskesmas

tatalaksana KUSTA dalam Form pencatatan dan pelaporan P2 KUSTA
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program P2 KUSTA

1 = Ada kegiatan program P2 KUSTA
2 = Ada kegiatan P2 KUSTA, namun tidak memiliki form P2 KUSTA
3 = Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi tidak lengkap
4 = Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi lengkap dan terlaporkan
tepat waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 KUSTA
Observasi (O) : -
92
Catatan :
2.13. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 DBD di puskesmas

Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus DBD dan kegiatan
pemantauan jentik berkala
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program P2 DBD
1 = Ada kegiatan program P2 DBD
2 = Ada kegiatan P2 DBD, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan
3 = Ada kegiatan P2 DBD, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak
lengkap
4 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi
lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi
lengkap dan terlaporkan tepat waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 DBD
Observasi (O) : -
Catatan :
2.14. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Zoonosis di puskesmas

Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus Zoonosis
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program P2 Zoonosis

1 = Ada kegiatan program P2 Zoonosis
2 = Ada kegiatan P2 Zoonosis, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan
3 = Ada kegiatan P2 Zoonosis, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak
lengkap
4 = Ada kegiatan P2 Zoonosis memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis ,
terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 Zoonosis memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis ,
terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu
Cara Pembuktian :
93
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis

Observasi (O) : -
Catatan :
2.15. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Malaria di puskesmas (Khusus daerah endemis)
Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus Malaria dalam form P2
Malaria
Skor : ………………
0 = Tidak ada kegiatan program P2 Malaria

1 = Ada kegiatan program P2 Malaria
2 = Ada kegiatan P2 Malaria, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan
3 = Ada kegiatan P2 Malaria, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak
lengkap
4 = Ada kegiatan P2 Malaria memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Malaria ,
terisi lengkap dan terlaporkan
5 = Ada kegiatan P2 Malaria memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Malaria ,
terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 Malaria
Observasi (O) : -
Catatan :
STANDAR 3. STAF dan PIMPINAN
Kepala puskesmas bertanggung jawab atas`kegiatan P2ML dan P2BB di wilayah kerjanya yang
dibantu oleh para pelaksana program sesuai dengan kualifikasinya.
3.1. Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas terselenggaranya pengendalian penyakit

diwilayah kerjanya.
Terdapatnya pembagian tugas sesuai dengan kompetensi sumber daya yang ada
SKOR : ………..
0 = Ada pembagian tugas
1 = Petugas memiliki tugas lebih dari 3 Program tanpa surat tugas
94
2 = Petugas memiliki tugas 3 Program dengan 1-2 program disertai ada surat
tugas
3 = Petugas memiliki tugas 3 Program dan semuannya ada surat tugas
4 = Petugas memiliki tugas 2 Program dan hanya 1 program ada surat tugas
5 = Petugas memiliki tugas 2 Program dan ada surat tugas untuk ke 2 program
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen penugasan .
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas
Catatan :
3.2. Kepala puskesmas bertanggungjawab dalam pengendalian penyakit Flu Burung (H5N1)
Kepala puskesmas pernah mengikuti sosialisasi penyakit Flu Burung (H5N1) dan Swine Flue
(H1N1) serta mensosialisasikan kepada staf puskesmas
SKOR : ………..
0 = Belum pernah mendapat sosialisasi
1 = Pernah mendapat sosialisasi
2 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf
puskesmas
puskesmas dan menunjuk salah satu petugas sebagai pengelola program Flu
Burung
puskesmas dan menunjuk salah satu petugas pengelola program Flu Burung
disertai surat tugas
puskesmas dan menunjuk salah satu petugas pengelola program Flu Burung
disertai surat tugas dan mensosialisasikan ke masyarakat.
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen pertemuan/kegiatan, surat tugas .
Observasi (O) : -
Catatan :
3.3. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 TB
Petugas P2 TB memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan
yang diketahui oleh kepala puskesmas
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 TB
1 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
95
2 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan dan uraian tugas

3 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan , uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan mempunyai pencatatan dan pelaporan
5 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan, pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen program . surat tugas dan uraian tugas
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas program
Catatan :
3.4. Petugas P2 TB memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
dengan tugas dan jabatannya
Petugas TB memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang
diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..
0 = Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan

1 = Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program
2 = Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program
3 = Pendidikan D3, belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti
pertemuan tingkat Kab./Kota
4 = Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota
5 = Pendidikan D3, dan telah pelatihan
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertfikat,
Observasi (O) : -
Catatan :
3.5. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 ISPA

Petugas P2 ISPA memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan
yang diketahui oleh kepala puskesmas.
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 ISPA
1 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
2 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan dan uraian tugas
96
3 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan
5 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala
puskesmas
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen program . surat tugas dan uraian tugas
Observasi (O) : -
Catatan :
3.6. Petugas P2 ISPA memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
Petugas P2 ISPA memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..

3 = Pendidikan D3, belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ijazah, Sertfikat.
Observasi (O) : -
Catatan :
3.7. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Diare

Petugas P2 Diare memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan
pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 Diare
1 = Ada petugas P2 DIare mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
2 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan dan uraian tugas
97
3 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
5 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
puskesmas
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen program .
Observasi (O) : -
Catatan :
3.8. Petugas P2 Diare memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
Petugas P2 Diare memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
SKOR : ……………..

3 = Pendidikan D3 tapi belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.9. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Kusta

Petugas P2 Kusta memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 Kusta
1 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
2 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan dan uraian tugas
98
3 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
5 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
puskesmas
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.10. Petugas P2 Kusta memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
Petugas P2 Kusta memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
SKOR : ……………..

Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.11. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Zoonosis

Petugas P2 Zoonosis memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 Zoonosis

1 = Ada petugas P2 oonosis mempunyai surat penugasan atau uraian tugas
99
2 = Ada petugas P2 Zoonosis mempunyai surat penugasan dan uraian tugas

3 = Ada petugas P2 Zoonoosia mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan
dokumen perencanaan
4 = Ada petugas P2 Zoonoosis mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
5 = Ada petugas P2 Zoonoosis mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
puskesmas
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.12. Petugas P2 Zoonosis memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi
sesuai dengan tugas dan jabatannya
Petugas P2 Zoonosis memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan
program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.
SKOR : ……………..

Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.13. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Malaria (khusus
daerah endemis)
Petugas P2 Malaria memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan
SKOR : ………..
0 = Tidak ada petugas P2 Malaria
100
1 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan atau uraian tugas

2 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan dan uraian tugas
3 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen
perencanaan
4 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
5 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen
puskesmas
Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
3.14. Petugas P2 Malaria memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai
Petugas P2 Malaria memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program
SKOR : ……………..

Cara Pembuktian :
Observasi (O) : -
Catatan :
STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN.
Kegiatan Pengendalian Penyakit di Puskesmas dilengkapi sarana sesuai dengan Pedoman berupa
format pelaporan, alat diagnostik, obat.

101
Parameter
4.1 Pelayanan Program TB

Pelayanan TB terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, laboratorium program P2 TB
dan obat TB.
SKOR : ……………..
0 = Tidak ada kegiatan program P2 TB
1 = Ada Kegiatan program TB dengan format pencatatan, pelaporan
2 = Ad.1. ada kegiatan laboratorium namun belum untuk Program P2 TB
3 = Ad.2. Ada kegiatan laboratorium untuk P2 TB namun tenaga belum terlatih
4 = Ad.3. tenaga terlatih
5 = Ad.4. kecukupan obat TB
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan TB, sertifikat pelatihan lab. fasilitas lab. Dokumen
obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan, sarana lab.
Catatan :
4.2 Pelayanan Program ISPA

Fasilitas pelayanan ISPA terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, timer untuk
pemeriksaan tarikan nafas dan obat.
SKOR : ……………..
0 = Tidak ada kegiatan program P2 ISPA
1 = Ada Kegiatan program P2 ISPA
2 = Ad.1. dengan format pencatatan, pelaporan
3 = Ad.2. memiliki timer
4 = Ad.3. obat
5 = Ad.4. kecukupan obat
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 ISPA, sertifikat pelatihan tatalaksana kasus,
timer , Dokumen obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan,
Catatan :
4.3 Pelayanan Program Diare

Fasilitas pelayanan Diare terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, oralit,zinc,
102
antibiotika, infus.
SKOR : ……………..
0 = Tidak ada kegiatan program P2 Diare

1 = Ada Kegiatan program P2 Diare
2 = Ad.1. dengan format pencatatan, pelaporan
3 = Ad.2. tersedia oralit dan antibiotika
4 = Ad.3. tersedia infuse
5 = Ad.4. zinc
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 Diare, sertifikat pelatihan tatalaksana kasus,
Dokumen obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan, obat
Catatan :
4.4 Pelayanan Program Kusta

Pelayanan Kusta terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, MDT.
SKOR : ……………..
0 = Tidak ada kegiatan program P2 Kusta

1 = Ada Kegiatan program P2 Kusta
2 = Ad.1. dengan format pencatatan dan pelaporan tidak lengkap
3 = Ad.1. dengan format pencatatan dan pelaporan lengkap
4 = Ad.3. tersedia MDT
5 = Ad.4. tenaga terlatih
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 Kusta, Dokumen obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan, obat
Catatan :
4.5 Pelayanan Program P2 Malaria (khusus daerah endemis)

Pelayanan P2 Malaria terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, laboratorium untuk
pemeriksaan Malaria, obat.
SKOR : ……………..
0 = Tidak ada kegiatan program P2 Malaria
1 = Ada Kegiatan program Malaria dengan format pencatatan, pelaporan
103
2 = Ad.1. ada kegiatan laboratorium namun belum untuk pemeriksaan Malaria

3 = Ad.1. dengan tenaga laboratorium terlatih namun perlu dukungan dukungan
laboratorium dari puskesmas lain
4 = Ad.1 dengan dukungan lab. dan tenaga terlatih
5 = Ad.4. kecukupan obat Malaria
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan P2 Malaria, sertifikat pelatihan lab. fasilitas
laboratorium, Dokumen obat
Observasi (O) : Format pencatatan,pelaporan, sarana lab.
Catatan :

Kepala puskesmas menulis atau menunjukkan buku pedoman atau jklak/juknis dan SOP
pelayanan program P2ML dan P2BB
Parameter
5.1 Puskesmas memiliki buku pedoman/juklak/juknis

SOP pelayanan program P2ML dan P2BB tertuang dalam buku pedoman/juklak/juknis.
0 = Tidak satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB
sesuai buku pedoman / juklak/juknis
1 = Hanya satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB
sesuai buku pedoman / juklak/juknis
2 = Ada dua program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai
buku pedoman / juklak/juknis
3 = Ada tiga program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai
4 = Ada empat program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai
5 = Lebih atau sama dengan program membuat SOP pelayanan program P2ML dan
P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ada SOP, ada Buku pedoman/juklak/juknis
Observasi (O) : -
Catatan :
5.2 P2 TB memiliki alur pencegahan dan pengendalian TB Paru
Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus dan memiliki alur tatalaksana yang
104
tertuang didalam pedoman P2 TB
SKOR : ………….
0 = Tidak ada buku pedoman

1 = Ada buku pedoman
2 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, tetapi tidak mempunyai buku
pedoman
3 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, dan mempunyai buku
pedoman
4 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman,
dan mempunyai alur tata laksana kasus TB Paru
dan mempunyai alur tata laksana kasus TB Paru serta terpampang di ruang
pemeriksaan
CARA PEMBUKTIAN
Dokumen (D) = Dokumen program P2 TB, tata laksana kasus dan alur tata laksana
kasus
Observasi (O) = -
Wawancara = Kepala Puskesmas dan pelaksana program
Catatan :
5.3 P2 ISPA melakukan tatalaksana kasus ISPA sesuai dengan Pedoman
Petugas Program P2 ISPA mampu menjelaskan tatalaksana dan memiliki pedoman
tatalaksana ISPA
SKOR : ………….

pedoman
pedoman
dan mempunyai alur tata laksana kasus ISPA
dan mempunyai alur tata laksana Kasus ISPA serta terpampang di ruang
pemeriksaan
CARA PEMBUKTIAN
Dokumen (D) = Dokumen program P2 ISPA, tata laksana kasus dan alur
105
tata laksana kasus

Observasi (O) = -
Catatan :
5.4 Pencegahan kecacatan (POD) dilakukan melalui pemeriksaan kepada setiap kasus saat
pengambilan obat (DOT) kusta setiap bulan, untuk kasus kusta PB 6 kali, kusta MB 9 kali..
Setiap bulan/obat habis, kasus diperiksa ulang dan hasilnya dimasukkan kedalam kartu
pemeriksaan pencegahan cacat yang harus di isi secara lengkap.
SKOR : …………..
0 = Tidak memiliki format POD
1 = Melakukan kegiatan POD hanya pada saat pertama kasus dating
2 = Melakukan kegiatan POD kurang dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali
dan MB 9 kali) tidak terisi lengkap
3 = Melakukan kegiatan POD kurang dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali
dan MB 9 kali) terisi lengkap.
4 = Melakukan kegiatan POD lebih dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali
dan MB 9 kali) tidak terisi lengkap
5 = Melakukan kegiatan POD lebih dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali
dan MB 9 kali) terisi lengkap.
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Kusta, Format POD (prevention of disability).
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas P2 Kusta
Catatan :
5.5 Terkendalinya Diare melalui kegiatan program yang terorganisir
Petugas Program P2 Diare mampu menjelaskan tatalaksana dan memiliki pedoman
tatalaksana kasus
SKOR : ………….

pedoman
pedoman

106

dan mempunyai alur tata laksana kasus P2 Diare
dan mempunyai alur tata laksana Kasus P2 Diare serta terpampang di ruang
pemeriksaan
Cara Pembuktian
Dokumen (D) = Dokumen program P2 Diare, tata laksana kasus dan alur
tata laksana kasus
Observasi (O) = -
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Diare
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas P2 Diare
Catatan :
5.6 P2 DBD memiliki alur pencegahan dan pengendalian kasus DBD
Kegiatan program dilakukan sesuai dengan alur pengendalian yang tertuang didalam
pedoman P2 DBD
SKOR : ………….
2 = Ada buku pedoman namun tidak ada alur pengendalian
3 = Ada alur pengendalian namun tidak ada buku pedoman
4 = Ada alur pengendalian DBD dan buku pedoman
5 = Ada buku pedoman dan alur pengendalian DBD yang terpampang di ruang
pemeriksaan.
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Pencatatan dan pelaporan program, Buku pedoman, alur
penegendalian DBD
Observasi (O) : -
Catatan :
Khusus daerah endemis Malaria

5.7 Kasus klinis malaria ditatalaksana sesuai alur tatalaksana malaria
107
Kasus klinis malaria wajib dilakukan pemeriksaan laboratorium
SKOR : …………
0 = Tidak ada kegiatan pemeriksaan laboratorium
1 = Ada kegiatan laboratorium namun tidak memadai baik tenaga maupun sarana
2 = Ada kegiatan laboratorium dengan dukungan laboratorium puskesmas lain
3 = Ada kegiatan laboratorium dengan sarana memadai namun belum ada tenaga
terlatih
4 = Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga terlatih namun belum sarana belum
mendukung
5 Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga dan sarana memadai
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Buku pedoman, alur tatalaksana, Dokumen
kegiatan ,sertifikat, atau bukti telah mengikuti pelatihan
Observasi (O) : Ruangan lab, paralatan lab. Untuk pemeriksaan malaria
Catatan :
STANDAR 6. PENDIDIKAN dan PENGEMBANGAN STAF
Pengembangan kemampuan Pengelola Program P2ML dan PPBB di puskesmas melalui

pendidikan berkelanjutan, pelatihan, on the job training, pertemuan (seminar, workshop, studi
banding.
PARAMETER :
6.1 Program pendidikan atau pelatihan bagi pelaksana Program P2ML dan PPBB

Pendidikan atau pelatihan yang diikuti oleh petugas program P2ML dan P2 BB dalam 2
tahun terakhir baik di tingkat kab/kota maupun provinsi.
Skor = ………..
0 = Tidak ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan dalam 2 tahun
terakhir
1 = Ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan dalam 2 tahun terakhir
sesuai permintaan kab/kota
2 = Ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan atas keinginan
pelaksana program
3 = Kepala puskesmas mengajukan petugas untuk mengikuti pendidikan atau
pelatihan
4 = Kepala puskesmas merencanakan kegiatan pendidikan atau pelatihan bagi
pelaksana program
5 = Kepala puskesmas bersama seluruh petugas pelaksana program mengadakan
pelatihan secara mandiri
Cara Pembuktian :
108
Dokumen (D) : Ijazah, Sertikat, buku hasil kegiatan

Observasi (O) : -
Catatan :
6.2 Kepala Puskesmas membina kemampuan petugas pelaksana program P2 ML dan P2 BB

Adanya pertemuan rutin yang mengkaji pelaksanaan program P2 ML dan P2 BB
SKOR : ………….
0 = Tidak ada pertemuan rutin
1 = Ada pertemuan namun tidak rutin yang membahas pelaksanaan kegiatan
2 = Ada pertemuan rutin yang membahas pelaksanaan kegiatan
3 = Ada pertemuan namun tidak rutin berupa pembinaan ketrampilan
pelaksanaan program
4 = Ada pertemuan rutin berupa pembinaan ketrampilan pelaksanaan program
dan baru sebagian program yang terbina
5 = Semua program telah mendapat pembinaan ketrampilan pada pertemuan
rutin
Cara Pembuktian
Dokumen (D) : Buku hasil rapat, laporan kegiatan program
Observasi (O) : -
Catatan :
STANDAR 7. EVALUASI dan PENGENDALIAN MUTU
Program P2ML dan PPBB harus melaksanakan evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu program
melalui pemantauan hasil kegiatan terhadap target yang ditetapkan disetiap
bulan/triwulan/tahunan dan pertemuan rutin yang dipimpin oleh kepala puskesmas
PARAMETER
7.1. Kepala puskesmas mengikuti rapat koordinasi lintas program dan lintas sektor tingkat
kecamatan
Kepala puskesmas menyampaikan permasalahan kesehatan diwilayah kerja puskesmas pada
rapat koordinasi (Rakor) tingkat kecamatan.
SKOR : ……………
0 = Belum pernah mengikuti Rakor

1 = Pernah mengikuti rapat Rakor
2 = Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat giliran 1 (satu) kali menyampaikan
situasi kondisi masalah kesehatan
109
3 = Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat giliran 2 (dua) kali menyampaikan

situasi kondisi masalah kesehatan
4 = Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat giliran 3 (tiga-lima) kali
menyampaikan situasi kondisi masalah kesehatan
5 = Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat 4 (empat) kali menyampaikan situasi
kondisi masalah kesehatan
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ada dokumentasi laporan rapat koordinasi Rakor
Observasi (O) : -
Catatan :
7.2. Kepala Puskesmas menkoordinasi pengendalian penyakit di wilayah kerja puskesmas
Puskesmas menyelenggarakan Loka Karya Mini (LOKMIN)
SKOR : ……………
0 = Belum pernah mengadakan LOKMIN

1 = LOKMIN 1 kali per tahun
5 = Ada rencana tindak lanjut hasil LOKMIN
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ada dokumentasi hasil LOKMIN
Observasi (O) : -
Catatan :
7.3. Program P2 ML dan P2 BB menyampaikan analisis situasi program dalam LOKBUL (loka
karya bulanan) yang dipimpin kepala puskesmas
LOKBUL merupakan media menyampaikan perkembangan program.
SKOR : ……………….
0 = Belum pernah ada LOKBUL

1 = 1-3 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program
2 = 4-6 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program
3 = 7-9 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program
4 = 10-12 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program
5 = 10-12 kali dalam setahun dan semua program presentasi program
110
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Catatan rapat
Observasi (O) : -
Catatan :
7.4. Petugas program P2 TB melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa
data.
Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut.
SKOR : …………
0 = Tidak ada laporan program

1 = Ada laporan program setiap triwulan
2 = Ada laporan program, tidak setiap triwulan ada penyajian tabel/grafik/map
3 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
4 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map
dan dilakukan analisa,
5 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut
Observasi (O) : Display tabel/grafik
Catatan :
7.5. Petugas program P2 ISPA melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa
data.
SKOR : …………

1 = Ada laporan program setiap bulan
2 = Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map
3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan
dilakukan analisa,
111
5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
Cara Pembuktian :
Catatan :
7.6. Petugas program P2 Diare melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan
analisa data.
SKOR : …………

dilakukan analisa,
Cara Pembuktian :
Catatan :
7.7. Petugas program P2 Kusta melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan
analisa data.
SKOR : …………
0 =Tidak ada laporan program

1 =Ada laporan program setiap triwulan
2 =Ada laporan program, tidak setiap triwulan ada penyajian tabel/grafik/map
3 =Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map
4 =Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map
dan dilakukan analisa,
112
5 = Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan
Cara Pembuktian :
Catatan :
7.8. Petugas program P2 DBD melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa
data.
SKOR : …………

dilakukan analisa,
Cara Pembuktian :
Catatan :
7.9. Petugas program P2 Malaria melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan
analisa data. (khusus daerah endemis)
SKOR : …………

dilakukan analisa,
113
Cara Pembuktian :
Catatan :
B. PROGRAM IMUNISASI
Kegiatan pelayanan Imunisasi di Puskesmas ditujukan untuk menurunkan angka kesakitan dan
kematian anak secara bermakna, karena penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)
seperti Campak, Polio, Tetanus Neonatorum, Hepatitis B, Diphteri, Pertusis, Tetanus dan TBC.
Parameter
1.1. Ada tujuan program imunisasi
URAIAN PENJELASAN

114
Tujuan Umum Turunnya angka kesakitan, kecacatan dan kematian akibat

penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)
1. Tercapainya target UCI desa/kelurahan minimal 80%
Tujuan Khusus 2. Persentase bayi 0-11bulan yang mendapatkan imunisasi dasar
lengkap minimal 80%
3. 90% Ibu hamil memperoleh imunisasi TT lengkap (≥ 2x)
4. Semua anak SD kelas 1 memperoleh imunisasi DT dan Campak,
kelas 2 dan kelas 3 memperoleh imunisasi TT.
Tujuan Program Imunisasi : Adalah Pengelola imunisasi Puskesmas dapat menyebutkan
tujuan umum dan tujuan khusus (4 poin)
Skor : ..............
0 = Tidak dapat menjelaskan tujuan umum dan khusus

1 = Dapat Menjelaskan tujuan umum saja
2 = Dapat Menjelaskan tujuan umum dan 1 poin tujuan khusus
3 = Dapat menjelaskan tujuan umum dan 2 poin tujuan khusus
Catatan :
Cara Pembuktian ( C.P ) :

Dokumen ( D ) : Salah satu dokumen di puskesmas
1. Keputusan menteri Kesehatan
1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman
penyelenggaraan imunisasi atau
2. Keputusan menteri Kesehatan No.
482/Menkes/SK/IV/2010 tentang Gerakan Akselerasi
Imunisasi Nasional , Universal Child Immunization
2010-2014 (GAIN UCI 2010-2014) atau
3. Buku Pedoman Imunisasi TT pada wanita usia subur,
Tahun 2009 atau
4. Buku Pedoman Bulan Imunisasi Anak Sekolah, tahun
2002
Observasi ( O ) : Terdapat pada salah satu dokumen atau menunjukan
juknis imunisasi
Wawancara ( W ) : Pimpinan Puskesmas atau pengelola program imunisasi
dapat menunjukan atau menyebutkan tujuan program
imunisasi pada salah satu dokumen tersebut diatas atau
juknis imunisasi
Kegiatan imunisasi di Puskesmas mempunyai ruang lingkup mulai dari perencanaan program
(antara lain penetapan sasaran, kebutuhan logistik, jadwal kegiatan), pencatatan (antara lain kohor
bayi, kohor ibu hamil, pencatatan stok vaksin, pencatatan grafik suhu), pelaporan (antara lain
laporan cakupan yang dikirim tiap bulan ke Kab/Kota), dan evaluasi (antara lain PWS, cakupan).
115
Parameter :
2.1. Perencanaan tentang kegiatan imunisasi di Puskesmas.
Definisi Opersional
Perencanaan kegiatan imunisasi :Adalah perencanaan tertulis tentang kegiatan imunisasi di
Puskesmas yang memuat variabel :
1. Jumlah Sasaran
2.Waktu pelaksanaan
3.Lokasi
4. Logistik (vaksin, alat suntik, safety box)
5.Pelaksana (dokter/bidan/perawat)
Skor : ................
0 = Tidak ada perencanaan tertulis
1 = Ada perencanaan tertulis, direncanakan sendiri oleh pengelola program tanpa
dikonsultasikan dan disyahkan oleh Kepala Puskesmas
2 = Ada perencanaan tertulis, yang memuat 5 variabel pada DO tanpa disyahkan
oleh Kepala Puskesmas
3 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO disyahkan oleh
Kepala Puskesmas
4 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO, disyahkan oleh
Kepala Puskesmas dan telah disosialisasikan di lokbul Puskesmas sebelum
pelaksanaan program dimulai atau dilaksanakan
5 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO, disyahkan oleh
Kepala Puskesmas dan telah disosialisasikan di lokmin Puskesmas sebelum
pelaksanaan program dimulai atau dilaksanakan
Dokumen ( D ) : Ada dokumen perencanaan, buku lokbul, lokmin, absensi

notulen pertemuan
Observasi ( O ) : Melihat dokumen perencanaan yang memuat 5 variabel
Wawancara (W) : Pimpinan Puskesmas atau pengelola program immunisasi.
2.2. Pencatatan stok vaksin

Pencatatan vaksin adalah setiap pemasukan dari Dinas Kesehatan Kab./Kota dan pengeluaran
vaksin berdasarkan permintaan/usulan Bidan Desa, Bidan Koordinator Puskesmas dan UPS
(unit pelayanan swasta) yang dicatat pada Buku Stok Vaksin di Puskesmas. Meliputi
pencatatan :
1. Mencantumkan tanggal masuk dan keluar
2. Mencantumkan keterangan VVM vaksin
3. Mencantumkan Expire Date (tanggal daluarsa)
4. Mencantumkan Nomor Batch vaksin
5. Ada 7 buku stock vaksin

116
Skor :
0 = Tidak ada buku pencatatan stock vaksin
1 Hanya mencantumkan 1 poin
2 = Hanya mencantumkan 2 poin
Catatan :
Cara Pembuktian : : Buku Stok Vaksin

Dokumen ( D ) : Melihat kelengkapan pencatatan Buku Stok Vaksin
Observasi ( O ) : Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi
Wawancara (W)
2.3 Sistem pencatatan program imunisasi
Definisi Opersional :
pencatatan program imunisasi :Adalah pencatatan tentang kegiatan program imunisasi di
Puskesmas yang memuat variabel :
1. Pencatatan sasaran bayi (0 – 11 bulan) pada format kohor bayi atau pada ”buku kuning”
2.Pencatatan ibu hamil pada format kohor ibu hamil atau pada ”buku merah”
3.Pencatatan vaksin pada buku stok vaksin untuk semua antigen (BCG, DPT-HB, Polio,
Campak, HB Uniject, TT dan DT)
4. Pencatatan suhu lemari es pada buku grafik suhu atau register pencatatan suhu
harian
SKOR : ………….
0 = Tidak ada pencatatan kegiatan program imunisasi
1 = Hanya ada 1 jenis pencatatan
4 = Ada 4 jenis pencatatan kegiatan
5 = Ada 4 jenis pencatatan kegiatanprogram imunisasi dan diisi lengkap
Catatan :
Cara Pembuktian ( C.P )

Dokumen ( D ) : Ada dokumen pencatatan
Obervasi ( O ) : Melihat dokumen pencatatan
Wawancara ( W ) : Pengelolaan program immunisasi
2.4 Laporan rutin cakupan yang dikirim tiap bulan ke Kab./Kota

117
Laporan cakupan bulanan :Adalah laporan hasil cakupan program imunisasi yang dilaporkan
tiap bulan ke Kab/Kotameliputi semua antigen (BCG, DPT-HB 1,2,3, Polio 1,2,3,4, Campak, HB-
Uniject 0 – 7 hari, TT1,TT2,TT3,TT4 dan TT5)
Skor = ………..
0 = Tidak ada laporan.
1 = Laporan diatas tanggal 10 pada bulan berikutnya memuat atau tidak memuat
semua antigen
2 = Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya tidak memuat semua antigen
3 = Laporan sebelum tanggal 5 bulan berikutnya tidak memuat semua antigen
4 = Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya memuat semua antigen
5 = Laporan sebelum tanggal 5 pada bulan berikutnya memuat semua antigen
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Ada dokumen laporan
Observasi (O) : Melihat dokumen laporan
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas atau Pengelola Program Imunisasi
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas pelaksanaan program imunisasi dan dalam
pelaksanaannya dapat dibantu oleh pengelola imunisasi dan tenaga kesehatan lainnya.
Kepala Puskesmas memberikan tugas untuk melaksanakan pelayanan imunisasi kepada tenaga
kesehatan : Dokter, Bidan, dan Perawat yang sudah mempunyai kompetensi dalam memberikan
pelayanan imunisasi (Technical Competence).
Catatan :
Kompetensi (Technical Competence) adalah perawat yang sudah mendapatkan pelatihan program
imunisasi yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan
Provinsi atau Kementerian Kesehatan yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan.
Parameter :
3.1. Tenaga pelaksana imunisasi

Seluruh tenaga kesehatan dokter, bidan, dan perawat yang sudah mempunyai kompetensi
(Technical Competence) dan ditugaskan oleh Kepala Puskesmas
Skor = …………
0 = Belum ada petugas imunisasi yang kompeten

1 = Ada petugas imunisasi namun belum kompeten
2 = Ada petugas imunisasi yang kompeten namun belum mempunyai surat tugas
3 = Ada Petugas imunisasi yang mempunyai kompetensi mempunyai surat tugas

118
namun belum dilengkapi uraian tugas

4 = Ada Petugas imunisasi yang kompeten mempunyai surat tugas dengan uraian
tugas namun belum disyahkan oleh Kepala Puskesmas
5 = Ada Petugas imunisasi yang kompeten mempunyai surat tugas dengan uraian
tugas disyahkan oleh Kepala Puskesmas
Cara Pembuktian :
Dokumen ( D ) :Sertifikat dan surat tugas, uraian tugas
Observasi ( O ) :
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas , dan petugas pelaksana imunisasi
Kegiatan imunisasi di Puskesmas dilengkapi peralatan imunisasi yang lengkap sesuai dengan
standar WHO yaitu : lemari es khusus tempat penyimpanan vaksin, alat suntik, safety box,
thermometer alat pengukur suhu, freeze tag alat indikator vaksin terpapar suhu beku, vaccine
carier dan thermos.
Parameter
4.1 Peralatan pelayanan imunisasi

Peralatan yang digunakan dalam pelayanan imunisasi yang sudah memenuhi standar dari
WHO yaitu :
1. Lemari es khusus tempat penyimpanan vaksin adalah lemari es yang buka tutup atas
bawah.
2.Alat suntik adalah alat suntik sekali pakai atau ADS (auto disable syringe)
3.Safety box adalah tempat menyimpan alat suntik yang sudah dipakai.
4. Thermometer adalah alat pengukur suhu lemari es yang mempunyai skala antara –50 oC
s.d + 50oC
5.Freeze Tag adalah alat indikator vaksin terpapar suhu beku yaitu bila tanda ‘V’ vaksin tidak
terpapar suhu beku dan ‘X’ vaksin terpapar suhu beku.
6. Vaccine carier adalah alat untuk membawa vaksin dari Kabupaten/Kota
7.Thermos adalah alat untuk membawa vaksin dari Puskesmas ke Posyandu
SKOR = ….............
0 = Tidak memenuhi poin 1 s.d 7

1 = Memenuhi poin 1 sd 4 ditambah poin 6
2 = Memenuhi poin 1 s.d. 4 ditambah salah satu poin 6 dan 7
3 = Memenuhi poin 1 s.d. 5 ditambah salah satu poin 6
4 = Memenuhi poin 1 s.d. 5 ditambah salah satu poin 6 dan 7
5 = Memenuhi poin 1 s.d. 7 peralatan standar WHO

119
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen ( D ) : Daftar inventaris imunisasi
Observasi ( O ) : Melihat semua kelengkapan alat poin 1 s.d. 7
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas dan pengelola imunisasi.
STANDAR 5 KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Kepala Puskesmas menuliskan atau menunjukan buku pedoman atau Kepmenkes RI tentang SOP
(standar operasional prosedur) imunisasi.
Parameter
5.1 SOP (standar operasional prosedur) imunisasi
SOP imunisasi adalah standar operasional kerja berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI,
terdiri atas
1. Keputusan menteri Kesehatan 1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman penyelenggaraan
imunisasi atau
2.Keputusan menteri Kesehatan No. 482/Menkes/SK/IV/2010 tentang Gerakan Akselerasi
Imunisasi Nasional , Universal Child Immunization 2010-2014 (GAIN UCI 2010-2014) atau
3.Buku Pedoman Imunisasi TT pada wanita usia subur, tahun 2009 atau
4. Buku Pedoman Bulan Imunisasi Anak Sekolah, tahun 2002
SKOR : ………..
0 = Tidak ada SOP berdasarkan buku pedoman dan Kepmenkes 1611/2005 ttg
pedoman penyelenggaraan imunisasi
1 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 3 dan 4
2 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1
3 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2
4 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2 ditambah salah satu
poin 3 atau 4
5 = Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 sd 4
Catatan :

Dokumen ( D ) : Melihat buku pedoman dan Kepmenkes
Observasi ( O ) : -
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas atau pengelola imunisasi
Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi dan Pelaksana Imunisasi di Puskesmas di lakukan

melalui upaya pelatihan, on the job training, work shop imunisasi, studi banding

120
Parameter :
6.1. Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi

Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi adalah pengembangan kemampuan
petugas pengelola imunisasi Puskesmas yang berlatar belakang pendidikan bisa dari
pendidikan umum atau pendidikan kejuruan kesehatan yang telah di berikan pelatihan oleh
tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi atau Kemenkes yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Skor : ……………..
0 = Tidak ada petugas Pengelola Imunisasi

1 = Ada petugas pengelola imunisasi, tetapi tidak mempunyai surat penunjukan dari
Ka. Puskesmas atau Dinas Kesehatan Kab./Kota
2 = Ada petugas petugas pengelola imunisasi, mempunyai surat penunjukan dari Ka.
Puskesmas atau Dinkes Kab./Kota namun belum pernah dilatih
3 = Ada petugas petugas pengelola imunisasi, tidak mempunyai surat penunjukan dari
Ka. Puskesmas atau Dinkes Kab./Kota dan terlatih
4 = Ada petugas pengelola imunisasi sudah mendapat pelatihan dan mendapat surat
penunjukan dari Kepala Puskesmas dan Dinkes kab./Kota
5 = Ada petugas petugas pengelola imunisasi, dan mendapat pelatihan dalam waktu 2
tahun terakhir serta mendapat surat penunjukan dari Ka. Puskesmas atau Dinkes
Kab./Kota
Catatan/Keterangan :

Dokumen ( D ) : surat tugas, undangandan sertifikat
Observasi ( O ) : lihat dokumen
Wawancara ( W ) : Pengelola Imunisasi Puskesmas
6.2. Pengembangan kemampuan Pelaksana Imunisasi

Pengembangan kemampuan Pelaksana Imunisasi adalah pengembangan kemampuan
petugas Pelaksana Imunisasi yang berlatar pendidikan kesehatan (dokter, bidan, perawat)
yang telah di berikan pelatihan oleh tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas
Kesehatan Provinsi atau Kemenkes yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Skor : ................
0 = Tidak ada petugas Pelaksana Imunisasi

1 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang belum mendapatkan pelatihan dan

121
tidak bisa menunjukan surat tugas dari Ka Puskesmas / Ka. Dinas Kes
Kab./Kota
2 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang belum mendapatkan pelatihan dan
bisa menunjukan surat tugas dari Ka Puskesmas/Ka. Dinas Kes Kab./Kota
3 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang mendapatkan pelatihan tidak bisa
menunjukan sertifikat dan tidak bisa menunjukan surat tugas dari Kepala
Puskesmas/ Ka. Dinas Kes. Kab./Kota
4 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang mendapatkan pelatihan tidak bisa
menunjukan sertifikat tapi bisa menunjukan surat tugas dari Kepala
Puskesmas/Ka. Dinas Kes. Kab./Kota
5 = Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang mendapatkan pelatihan dengan
menunjukan sertifikat dan menunjukan surat tugas dari Kepala
Puskesmas/Ka. Dinas Kes. Kab./Kota
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen : Surat tugas, sertifikat pelatihan
Observasi : lihat dokumen
Wawancara : Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi
STANDAR 7 EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Kegiatan evaluasi pelaksanaan Imunisasi (Desa/Kelurahan UCI) di puskesmas mulai dari input,
proses dan out put (Pencapaian Desa/Kelurahan UCI)
7.1 Laporan penetapan status Desa/Kelurahan UCI/Non UCI

Laporan penetapan status Desa/Keluarahan UCI/Non Uci adalah tersedianya dokumen
laporan pencapaian target UCI berdasarkan cakupan BCG, DPT-HB 3, Polio 4 dan Campak
dalam periode I tahun minimal 80 %.
Skor :
0 = Tidak ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI

1 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir
2 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir namun
belum dievaluasi
3 = Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir sudah
dievaluasi, belum ditindak lanjuti
dievaluasi dan ditindak lanjuti
dievaluasi, ditindak lanjuti serta untuk rencana tindak lanjut dibahas pada
pertemuan lokbul atau lokmin

122

Dokumen ( D ) : Arsip laporan pencapaian UCI desa 2 tahun
terakhir, Notulen lokbul/lokmin
Obervasi ( O ) : Display pemetaan Desa UCI
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi
7.2. PWS (pemantauan wilayah setempat) imunisasi

PWS adalah alat evaluasi hasil cakupan pelayanan imunisai tiap Desa/Kelurahan berupa grafik
batang dengan menggunkan indikator akses ( DPT-HB1 ) indikator kualitas/perlindungan
(BCG, DPT-HB3, Polio 4 campak) dan indikator manajemen program (drop Out DPT-HB1-
Campak) dibuat setiap bulan.
SKOR :
0 = Tidak ada laporan PWS
1 = Ada laporan PWS tidak tiap bulan tidak dilakukan analisa
2 = Ada laporan PWS tidak tiap bulan dilakukan analisa
3 = Ada laporan PWS tiap bulan tidak dilakukan analisa
4 = Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa tidak ada tindak lanjutnya
5 = Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa serta tindak lanjutnya
Catatan :

Dokumen ( D ) : Laporan PWS, hasil analisa dan tindak lanjut
Observasi ( O ) : Display grafik PWS
Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi
C. SURVEILANS EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
Penyelenggaraan sistem surveilans epidemiologi kesehatan merupakan rangkaian kegiatan

pengumpulan, analisis dan interpretasi data kesehatan secara sistematis dan terus-menerus, yang
diperlukan untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi upaya kesehatan masyarakat, dipadukan
dengan diseminasi data secara tepat waktu kepada pihak-pihak yang perlu mengetahuinya
Tujuan penyelenggaraan system surveilans epidemiologi kesehatan adalah tersedia data dan
informasi epidemiologi sebagai dasar manajemen kesehatan untuk pengambilan keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program kesehatan dan peningkatan
kewaspadaan serta respon kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

123
Standar 1. FALSAFAH DAN TUJUAN
Parameter
1.1. Tersedia Buku Pedoman sebagai acuan puskesmas dalam penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan.
Tersedia pedoman yang berkaitan dengan penyelenggaraan surveilans epidemiologi
kesehatan yang menjadi pedoman petugas melaksanakan kegiatan surveilans.
Buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi meliputi :

1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1116/MenKes/SK/VIII/2003, tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1479/MenKes/SK/X/2003, tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak
Menular Terpadu
3. Pedoman Penyelidikan dan Penaggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyakit Menular
dan Keracunan. (Kementrian Kesehatan RI,Dirjen PP dan PL) 2010.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Menular Tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan upaya penanggulangan
Skor : ……………..
0 = Tidak ada buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan
1 = Tersedia buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan tetapi
bukan buku pedoman seperti tercantum dalam definisi operasional
2 = Tersedia salah satu pedoman
3 = Tersedia 2 (dua) pedoman
4 = Tersedia 3 (tiga) pedoman
5 = Tersedia 4 (empat) pedoman

Dokumen ( D ) : Tersedia buku pedoman
Observasi ( O ) : Melihat buku pedoman
Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas Surveilans atau Kepala
Puskesmas
Parameter
2.1. Sistem Pelaporan
Sistem Pelaporan adalah pelaporan surveilans epidemiologi yang didokumentasikan, terdiri
atas :
1. Dokumen C1/Zero reporting C1
2. Dokumen STP KLB/Zero reporting STP KLB
3. Dokumen STP Puskesmas/Zero reporting STP Puskesmas
124
4. Dokumen W2 /Zero reporting W2
Skor
0 = Tidak memiliki dokumen
1 = Tersedia 1 dokumen
4 = Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4
5 = Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4 dilaporkan tepat waktu

Dokumen ( D ) : Tersedia dokumen atau pedoman
Observasi ( O ) : -
Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala
Puskesmas
2.2. Investigasi Kejadian Luar Biasa (KLB)
KLB penyakit menular termasuk keracunan pangan dilakukan investigasi dalam kurun waktu
satu tahun.
Skor : ………
0 = KLB tidak dilakukan investigasi

1 = ≤ 10 % KLB dilakukan investigasi
2 = 11 % - 29 % KLB dilakukan investigasi
3 = 30% - 55% KLB dilakukan investigasi
4 = 56%-79% KLB dilakukan investigasi
5 = ≥ 80% KLB dilakukan investigasi atau tidak terjadi KLB

Dokumen ( D ) : 1. Dokumen laporan investigasi
2. Dokumen laporan mingguan penyakit
Observasi ( O ) : 1. Melihat trend penyakit mingguan (ada KLB/tidak ada KLB)
2. Dokumen penyakit tertentu yang dapat dikategorikan
sebagai KLB seperti :
 Satu kasus Difteri
 Lima kasus Campak klinis dalam kurun waktu
satu bulan di wilayah kerja puskesmas
 Satu kasus Polio
 Satu Kasus TN
 Satu Kasus Rabies
 Keracunan
 Satu kasus DSS
Puskesmas
2.3. Konfirmasi Laboratorium Klinis Campak
Pengambilan specimen serologis Campak klinis 20% dalam 1 tahun diperiksa di Lab Nasional
(PT. Bio Farma)

125
Skor
0 : Tidak dilakukan pemeriksaan serologis di Lab Nasional
1 : 1% - 5% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
5 : ≥20% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional
Catatan

Dokumen ( D ) : Dokumen hasil pemeriksaan
Observasi ( O ) : Melihat dokumen
Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala Puskesmas
Parameter
3.1. Petugas Surveilans
Pegawai yang ditugaskan Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan.
Skor
0 : Tidak ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan.
1 : Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
surveilans epidemiologi kesehatan, tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan
uraian tugas
surveilans epidemiologi kesehatan tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan
tetapi mempunyai uraian tugas
surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas, tetapi tidak
mempunyai uraian tugas.
surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas dan uraian
tugas.
surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas dan uraian tugas
serta dilakukan evaluasi setiap tahun.

Dokumen ( D ) : Surat Tugas dari Kepala Puskesmas, uraian tugas
Observasi ( O ) : Melihat surat tugas dan uraian tugas
Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala Puskesmas
Standar 4 & 5 tidak ada

126
STANDAR 6. PENDIDIKAN DAN PENGEMBAGAN STAF
Parameter :
6.1. Pertemuan Staf
Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas yang membahas masalah penyakit (menular/tidak
menular), dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhirada rekomendasi dan tindak lanjut
Skor
0 : Tidak pernah dilaksanakan pertemuan staf puskesmas
1 : Dilaksanakan pertemuan staf tetapi hanya membahas masalah penyakit (menular /
tidak menular )
2 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular/
tidak menular ), tetapi hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan terakhir
3 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular /
tidak menular) tetapi hanya dilakukan 3 (tiga)kali dalam 3 bulan terakhir, tetapi
tidak ada rekomendasi dan tindak lanjut
4 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular
dan tidak menular ) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir tetapi tidak ada
rekomendasi dan tindak lanjut
5 : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas yang membahas masalah penyakit
(menular/ tidak menular) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir dan ada
rekomendasi dan tindak lanjut

Dokumen ( D ) : Notulen hasil pertemuan staf
Observasi O ) : Lihat notulen
Puskesmas
Parameter :
7.1. Evaluasi
Tersedia dokumen evaluasi semester dan tahunan penyelenggaraan surveilans epidemiologi
kesehatan, seperti surveilans penyakit, surveilans factor resiko (terutama yang menjadi
masalah kesehatan setempat serta ada tindak lanjut)
Skor
127
0 : Tidak Tersedia dokumen evaluasi

1 : Tersedia dokumen evaluasi tetapi tidak rutin setiap semester dan setiap tahun
2 : Tersedia dokumen evaluasi semester
3 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dantahunan
4 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ada tindak lanjut
5 : Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ditindal lanjuti

Dokumen ( D ) : Dokumen evaluasi
Observasi ( O ) : Lihat dokumen evaluasi
Puskesmas
7.2. Diseminasi
Dilakukan diseminasi informasi ( dalam bentuk pertemuan atausektor atau dalam bentuk
surat umpan balik) tentang penyelenggaraan surveilans kesehatan minimal 4 (empat) kali
dalam satu tahun kepada Lintas program atau Lintas sektor
Skor
0 = Tidak dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan kepada lintas program atau lintas sektor
1 = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan kepada lintas program /lintas sektor tetapi tidak
rutin setiap tahun
2 = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kesehatan kepada lintas program/ lintas sektor sebanyak 1
(satu) kali dalam kurun waktu satu tahun
3 = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans
epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 2 (dua) kali
dalam kurun waktu satu tahun
epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 3 (tiga) kali
dalam kurun waktu satu tahun.
epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 4 (empat ) kali
dalam kurun waktu satu tahun

Dokumen ( D ) : Dokumen Diseminasi informasi (notulen, bulletin, surat
umpan balik)
Observasi ( O ) : Melihat dokumen
Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Ka. Puskesmas

128
Rekomendasi p2m

129
REKOMENDASI IMUNISASI

130
REKOMENDASI SURVEILANS

131
Nilai
INSTRUMEN 6
PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA
Kab./Kota :
Puskesmas :
Penilai :

132
A. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR
Falsafah Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah
tercapainya derajatpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang
optimal (komprehensif, integrative dan berkesinambungan) melalui pelayanan kesehatan bagiIbu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang berkualitas, termasuk pelayanan
kedaruratanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Tujuannya adalah menyelamatkan
ibu pada masa kehamilan, persalinan dan nifas serta bayi yang baru dilahirkan melalui kegiatan
peningkatanpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir serta
penanganan komplikasinya.
Parameter :
1.1. Ada informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang mencakup pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir.
Informasi tertulis yg dimaksud adalah dokumen tentang kebijakan &rencana strategi
puskesmas (rencana kerja) sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan keluarga yg
meliputi ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, untuk mencapai tujuan yang
diharapkan.
Skor = ………….
0 = Tidak ada dokumen tentang kebijakan dan strategi pelaksanaan pelayanan
Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir
1 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, tetapi belum ada strategi pelaksanaan
pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
2 = Tersedia dokumen ttg kebijakan, strategi tetapi belum ada tujuan kegiatan
pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru
Lahir
3 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatan pelayanan
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, dan ada rencana
kerja saja
4 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatanpelayanan
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, ada rencana kerja
dan sudah dilaksanakan
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, dibuat rencana
kerja tahunan, sudah dilaksanakan dan selalu dievaluasi
Dokumen (D) : - Rencana tahunan puskesmas yang di syahkan oleh kepala

puskesmas
- Rencana kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu
133
nifas dan Bayi Baru Lahir.

- Laporan penyelenggaraan pertemuan sosialisasi rencana kerja
lengkap (Daftar hadir, jadwal, notulen)
Observasi (O) : Pelaksana Pelayanan
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/Dokter)
1.2. Puskesmas mampu memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas,
dan bayi baru lahir sesuai dengan standar pelayanan.
Puskesmas mampu melayani sesuai standar adalah puskesmas memberikan pelayanan
pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir meliputi
pemeriksaan kehamilan (ANC), persalinan dan kunjungan nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai
dengan Pedoman Pelayanan Kebidanan dan Neonatal Dasar dan Standar Pelayanan
Kebidanan (SPK) yang dilaksanakan oleh dokter/bidan.
Skor : …………..
0 : Tidak ada pemeriksaan/pelayanan ibu hamil ( ANC), persalinan dan Nifas, dan
bayi baru lahir di Puskesmas
1 : Puskesmas hanya mampu memberikan 2 jenis pelayanan (ANC, nifas) saja
tetapi tidak sesuai dengan standar
2 : Puskesmas memberikan pelayanan ANC, persalinan dan Nifas dan bayi baru
lahir tetapi tidak sesuai standar
3 : Puskesmas hanya mampu memberikan 2 jenis pelayanan (ANC, nifas) saja
sesuai standar
4 : Puskesmas mampu memberikan 3 jenis pelayanan (ANC, nifas, bayi baru lahir)
sesuai standar
5 : Puskesmas mampu memberikan 4 jenis pelayanan ANC, persalinan, Nifas dan
bayi baru lahir sesuai standar
Catatan :

Dokumen (D) : - Adanya buku pedoman Pelayanan Kebidanan dan Neonatal Dasar
- Adanya buku Standar Pelayanan Kebidanan (SPK)
- Adanya jadwal pelayanan di KIA
- Ada pencatatan hasil pelayanan (Kartu Ibu, register, kohort
Observasi (O) : ibu)Pelaksanaan pelayanan dan RR
Wawancara (w) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter)
1.3. Puskesmas mampu mendeteksi dan menyediakan pelayanan kasus kegawatdaruratan

pada Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan Bayi baru lahir, serta mampu mendeteksi, dan
menangani serta merujuk kasus-kasus komplikasi obstretri dan neonatal.
Yang dimaksud adalah Puskesmas mampu menyediakan, melaksanakan pelayanan kegawat
daruratan obstetri dan neonatal 24 jam oleh tenaga (dokter dan bidan) terampil dalam
menanggulangi kegawatdaruratan ibu dan bayi di tingkat pelayanan dasar. (PONED)

134
Skor : …………
0 : Tidak ada deteksi risiko tinggi kebidanan dan neonatal dan penangananserta
rujukan kasus-kasus komplikasi obstetri dan neonatal
1 : Hanya melaksanakan deteksi Risiko tinggi/Komplikasi obstetric-neonatal
2 : Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, tidak
melakukan penanganan dan hanya merujuk
3 : Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, dan
melakukan penanganan dan rujukannya selama< 12 jam
4 : Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, penanganan
dan rujukannya selama 12 jam - < 24 jam
5 : Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, penanganan
dan rujukannya selama 24 jam
Catatan :

Dokumen (D) : - Jadwal Pelayanan, jadwal jaga, laporan hasil pelayanan
- SPO pelayanan gawat darurat
- Alur rujukan
Observasi (O) : Pelaksanaan pelayanan kegawat daruratan obstetri – Neonatal
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter)
1.4. Pusksemas mempunyai jaringan kerja dan rujukan, baik dengan unit pelayanan
dibawahnya (Pustu, Polindes) maupun dengan dengan unit pelayanaan di tingkat
Kabupaten/Kota (RSU serta dengan Puskesmas lainnya.
Jaringan kerja adalah suatu tatanan kerjasama dalam pelaksanaan program kesehatan ibu
dan bayi baru lahir dengan sektor di luar kesehatan yang terkait misalnya BKKBN, Depag,
Pemerintah setempat. Dalam pelaksanaannya diperlukan kesepakatan kerja dama,
pertemuan koordinasi lintas sektor tersebut,
Jaringan rujukan merupakan system pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik
dengan unit kesehatan yang lebih tinggi, setingkat atau dibawah puskesmas. Sistem
tersebut harus dilengkapi dengan alat penunjang agar dapat berfungsi dengan baik, antar
lain : tatalaksana baku yang disepakati semua pihak (tertulis), kesiapan transportasi, donor
darah (berjalan), asuransi kesehatan (tabulin sdt.).
Skor : ……….
0 :
Puskesmas tidak mempunyai jaringan kerja dan rujukan .
1 :
Puskesmas hanya mempunyai jaringan kerja di wilayahnya, tidak ada rujukan.
2 :
Puskesmas hanya mempunyai salah satu rujukan saja, tetapi tidak mempunyai
jaringan kerja.
3 : Puskesmas hanya mempunyai jaringan kerja dan rujukan ke bawah.
4 : Puskesmas mempunyai jaringan kerja dan rujukan kebawah dan horizontal.
135
5 : Puskesmas mempunyai jaringan kerja dan rujukan balik kebawah dan keatas
horizontal maupun vertical.
Catatan :

Dokumen (D) : - Dokumen kerjasama dengan LS/LP
- Adanya dokumenpencatatan rujukan dan umpan balik hasil
rujukan
- Alur Rujukan
- Adanya formulir rujukan
- Adanya dokumen rujukan balik
Observasi (O) : Perencanaan kerjasama pelaksanaan program KIA dengan LS/LP &
rujukan
Wawancara : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter)
(W)
STANDAR 2 . ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Pelayanan kesehatan Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan Bayi baru lahir dilaksanakan dengan
menggunakan perangkat administrasi dan dikelola sesuai dengan sistem pengelolaan.
Parameter :
2.1 Puskesmas melaksanana pencatatan & pelaporan secara lengkap sesuai dengan pedoman.
Yang dimaksud dengan puskesmas harus dilengkapi dengan perangkat administrasi baku
adalah puskesmas mempunyai system pencatatan dan pelaporan sesuai dengan (Kartu Ibu ,
Kohort ibu, Partograf, PWS ) SIMPUS
Perangkat administrasi baku seperti : format pencatatan, KMS Ibu, Kartu Ibu, partograf,
PWS-KIA, register kohort ibu/ bayi, format laporan seperti LB3 dalam (system Informasi
Puskesmas) SIMPUS, serta buku pedoman Pencatatan dan Pelaporan (information)
Pihak terkait : Bidan Koordinator, Bidan Desa, Pembina Desa, BPS, Fasilitas Kesehatan
Swasta, Aparat Desa/Kecamatan
Skor : …………
0 : Puskesmas tidak mempunyai pencatatan dan pelaporan administrasi.

1 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan, namuntidak diisi lengkap dan
pelaporan tidak dikirim
2 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak lengkap dan
dikirim tidak tepat waktu
3 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak dianalisa dan

136
diumpan balikan dikirim tepat waktu

4 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap
dianalisa dikirim tepat waktu namun tidak diumpan balikan
5 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap dan
benar serta di analisa diumpan balikan pada pihak terkait dan dikirim tepat waktu.
Catatan :

Dokumen (D) : Hasil pencatatan dan pelaporan program sesuai buku
SIMPUS(SP3) serta format – format laporan yang telah diisi &
bukti kirim laporan
Observasi (O) : Dokumen laporan
2.2. Adanya pertemuan rutin yang dilaksanakan di Puskesmas untuk membahas pelaksanaan
programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah
kerjanya.
Skor : ………..
0 : Tidak ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan

ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah kerjanya.
1 : Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan ibu
hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah kerjanya 1 – 2
kali/setahun
kali/setahun
3 : Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan Ibu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di wilayah kerjanya 6 – 8 k
ali/setahun
kali/setahun
5 : Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan Ibu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di wilayah kerjanya 12
kali/setahun
Catatan :

137
Dokumen (D) : - Ada rencana kegiatan pertemuan rutin

- Ada undangan, rencana pembahasan, daftar hadir,
- Adanya notulen hasil pertemuan dan rencana tindak lanjut
Observasi (O) : Ada laporan hasil pertemuan rutin / rapat tentang
programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan
bayi baru lahir, ada jadwal.
STANDAR 3 . STAF DAN PIMPINAN.
Kegiatan Pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir dikoordinir oleh Pimpinan
Puskesmas dan diselenggarakan oleh tenaga Bidan Puskesmas.
Parameter :
3.1 Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab dan mengkoordinir dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, baik di dalam
maupun di luar gedung.
Yang dimaksud pimpinan bertanggung jawab dan mengkoordinir kegiatan pelayanan adalah
pimpinan yang terlibat langsung dalam proses perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut (termasuk memberikan uraian tugas yang jelas dan tertulis bagi
staf) programpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di
wilayah kerjanya.
Skor : ……….
0 : Tidak ada mekanisme dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan penilaian

Pelayanan Kesehatanibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir.
1 : Adanya mekanisme dalam perencanaan dan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir sesuai standar.
2 : Adanya mekanisme dalam perencanaan dan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir sesuai standar, tetapi tidak ada
mekanisme pemantauan, penilaian dan tindak lanjut.
3 : Adanya mekanisme dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan Pelayanan
Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir sesuai standar, ada
pemantauan tetapi tidak ada mekanisme penilaian dan tindak lanjut.
4 : Adanya mekanisme dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan penilaian
Pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, sesuai
standar,ada pemantauan dan mekanisme penilaian tetapi tidak ada tindak lanjut
5 : Adanya koordinasi dalam mekanisme perencanaan, pelaksanaan, pemantauan,
penilaian dan tindak lanjut Pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas
dan bayi baru lahir, sesuai standar.
Catatan :
Dokumen (D) : - Adanya dokumen perencanaan, pelaksanaan, pemantauan

dan penilaian program Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu

138
nifas dan bayi baru lahir yang masuk/ tercantum dalam rencana
tahunan puskesmas. (capaian indikator KIA )
- Uraian Tugas dari masing-masing staf yang dikeluarkan oleh
Kepala Puskesmas.
- Notulen hasil evaluasi dan tindak lanjut
Observasi (O) : Adanya proses perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan
penilaian program Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan
bayi baru lahir.
Wawancara (W) : Pimpinan Puskesmas (Dokter)
3.2 Tenaga pengelola pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
adalah tenaga keperawatan Lulusan D3 Kebidanan dalam melaksanakan pelayanan program
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
Yang dimaksud dengan tenaga pengelola KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir adalah tenaga keperawatan berpendidikan Bidan dengan lulusan D3.
Skor : …………
0 : Tidak ada pengelola dan pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
1 : Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan
Bayi Baru Lahir oleh tenaga perawat / D1 Kebidanan
2 : 25 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan
dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan.
5 : 100% Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
Catatan :

Dokumen (D) : - SK penempatan bidan sebagai pelaksana pelayanan
Kesehatan bu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
- SIB dan SIPB
Observasi (O) : Pelayanan di KIA
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/perawat)
STANDAR 4 . FASILITAS DAN PERALATAN
Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru
Lahir, Puskesmas harus dilengkapi dengan fasilitas kesehatan sesuai standar Untuk dapat
melaksanakan kegiatan pelayanan.
Parameter :

139
4.1. Adanya ruangan dan fasilitas yang memadai untuk dapat melaksanakan kegiatan
pemeriksaan kesehatan ibu dan ruang persalinan normal;
Yang dimaksud dengan ruangan memadai adalah ruangan yang terdiri dari ruangan ANC,
persalinan, Nifas dan ruangan untuk melakukan proses alat bekas pakai baik secara steriliasi
atau DTT (disinfeksi tingkat tinggI).
DTT adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan semua mikro organisme kecuali
endospora bakteri dengan cara merbus atau secara kimiawi
Sterilisasi adalah tindakan untuk menghilangkan semua mikro organisme (bakteri, jamur,
parasit dan virus) termasuk endospora bakteri pada benda-benda mati atau instrumen.
Strerilisasi dapat menggunakan Oven/autoklaf/Kimia
Skor :
0 : Tidak tersedia ruangan yang memadai dan fasilitas peralatan sesuai kebutuhan
1 : Adanya ruangan pelaksanaan kegiatan pelayanan yang tidak memadai.
2 : Adanya ruangan yang memadai untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan yang
tidak dilengkapi dengan fasilitas penyimpanan peralatan
3 : Adanya ruangan yang memadai untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan yang
dilengkapi dengan fasilitas penyimpanan peralatan, tetapi tidak dilengkapi
dengan instrument sterilisasi.
4 : Adanya ruangan ANC yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang,
adanya ruangan pertolongan persalinan yang tidak dilengkapi dengan
Gynaecology Bed dan mempunyai alat sterilisasi Instrument
5 : Adanya ruangan ANC yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang,
adanya ruangan pertolongan persalinan yang memadai yang dilengkapi dengan
Gynaecology Bed dan saran prasarana penunjang serta ada ruangan/ area alat
sterilisasi Instrument.
Catatan :
Dokumen (D) : - Adanya daftar inventarisasi alat untuk pelayanan KIA

- Adanya kartu pemeliharaan alat, jadwal kalibrasi alat
Observasi (O) : - Adanya ruangan kerja
- Kondisi peralatan yang ada
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan / dokter)
4.2. Penyediaan obat–obatan untuk pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan
Bayi Baru Lahir dilaksanakan sesuai dengan standar.
Yang dimaksud dengan penyediaan obat sesuai standar, kebutuhan dan jadwal adalah
tersedianya obat sesuai dengan jenis obat, kuantitas dan kualitas (penyimpanan) serta
tersedia secara berkesinambungan .
140
Skor : ………..
0 : Tidak tersedia obat-obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
1 : Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir Jenis dan jumlah tidak sesuai kebutuhan
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis,jumlahnyatidak sesuai dan tidak
berkesinambungan.
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai jenis danjumlahnya tidak sesuai dan
berkesinambungan.
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis dan jumlahnya, tetapi tidak
berkesinambungan.
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis dan jumlahnya, dan berkesinambungan.
Catatan :
Dokumen (D) : - Adanya renacana usulan kebutuhan obat-obatan

- Adanya daftar obat yang tersedia
- Adanya dokumen penerimaan dan pemakaian obat–obatan
Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Observasi (O) : Baru Lahir.
Tersedianya obat-obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil,
Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai dengan kualitas
Wawancara (W) : dan kuantitas yang dibutuhkan
Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)
Ada informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu
nifas dan Bayi Baru Lahir yang mencakup : kebijakan dan prosedur tetap di puskesmas di wilayah
kerja puskesmas (di luar dan di dalam gedung puskesmas). Sehingga kegiatan ini dapat mencapai
tujuan yang diinginkan sesuai denga situasi dan kondisi setempat.
Parameter :

141
5.1. Adanya kebijakan yang mengatur pelaksanaan pelayanan di tingkat puskesmas yang
diwujudkan dalam prosedur tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan
Bayi Baru Lahir di dalam dan di luar gedung puskesmas disertai rencana tindak lanjutnya.
Informasi tertulis yang dimaksud adalah dokumen tentang Standar Prosedur Opearsional
(SPO) pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang
dilaksanakan di dalam dan di luar gedung puskesmas beserta rencana tindak lanjutnya
melalui rujukan maupun pelayanan perawatan kesehatan masyarakat.
Skor : …………….
0 : Tidak ada SPO dan rencana tindak lanjut pelayanan programpelayanan Kesehatan Ibu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung
puskesmas.
1 : Ada SPO dan pelayanan ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir hanya di
dalam gedung puskesmas saja
2 : Ada Prosedur Tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir di luar gedung puskesmas
3 : Ada Prosedur Tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas, tetapi tidak ada tindak lanjut
4 : Ada Prosedur Tetap dan rencana tindak lanjut pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas,
tetapi belum dimengerti oleh pelaksana program
5 : Ada Prosedur Tetap dan rencana tindak lanjut pelayanan bagi seluruh kasus
Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di
luar gedung Puskesmas, dimengerti oleh pelaksana programpelayanan Kesehatan
Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, yang di sahkanoleh kepala
puskesmas.
Catatan :

Dokumen (D) : SPO untuk setiap pelayanan program,pelayanan Kesehatan Ibu hamil,
Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar
gedung Puskesmas
Observasi (O) : SPO Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas & Bayi
Baru Lahir yang telah di syahkan oleh Kepala Puskesmas.
Wawancara(W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)
Pembinaan dan pengembangan staf kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir dilaksanakan secara berkelanjutan, dan disesuaikan dengan kondisi setempat.
Parameter :
6.1. Adanya mekanisme dan pelaksanaan pembinaan teknis dan administratif berkelanjutan
baik oleh pimpinan Puskesmas maupun oleh bidan koordinator terhadap bidan pembina
wilayah ( Bidan Desa / Bidan Kelurahan).
142
Yang dimaksud dengan pembinaan teknis adalah proses pembinaan yang dilakukan oleh
dokter atau bikor dalam pelaksanaan pelayanan KIA (pertolongan persalinan, pemasangan
IUD, PI dll) dalam upaya mempertahankan dan meningkatkan kompetensi petugas.
Pembinaan administrative adalah proses pembinaan dalam hal kemampuan manajerial

pengelolaan KIA (p1,P2 dan P3)
Berkesinambungan : Pemberian yang terus menerus berdasarkan masalah yang ditemukan.
Skor : ………….
0 : Tidak terlaksana pembinaan administratif dan teknis berkelanjutan secara

berkesinambungan.
1 : Terlaksana pembinaan administratif saja.
2 : Terlaksana pembinaan teknis saja dan tidak berkesinambungan
3 : Terlaksana pembinaan teknis saja dan berkesinambungan
4 : Terlaksana pembinaan administratif dan teknis berkelanjutan tetapi tidak
berkesinambungan
5 : Terlaksana pembinaan teknis dan administrative berkelanjutan secara
berkesinambungan (berdasarkan masalah)
Catatan :

Dokumen (D) : - Analisa hasil pelayanan kegiatan KIA baik kualitas maupun
kuantitas
- Rencana program pengembangan staf
- Jadwal pembinaan administratif dan teknis.
- Hasil pembinaan baik administatif maupun teknis
Observasi (O) : Pelaksanaan kegiatan pembinaan (administratif dan teknis)
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)
6.2. Adanya program pendidikan/pelatihan yang disusun untuk para staf yang berkaitan dengan
pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir agar dapat
melaksanakan pekerjaan dengan lebih baik.
Yang dimaksud dengan program pendidikan/pelatihan adalah rencana pendidikan/pelatihan
teknis medis pelayanan kesehatan bagi pengelola Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir (APN, Asfiksia, BBLR, PI, IUD dll)
Skor : ………….

143
0 : Tidak ada rencana program pendidikan/pelatihan teknis medis bagi seluruh

petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
1 : Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, tetapi tidak tertulis
2 : Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi seluruh petugas pelayanan Kesehatan ibu
hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, secara tertulis
3 : Ada rencana pendidikan/pelatihan tertulis dan pendidikan/pelatihan teknis medis
tertulis bagi seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas
dan Bayi Baru Lahir, tertulis dan terealisasi ≤50%
4 : Ada rencana pendidikan/pelatihan teknis medis bagi seluruh petugas pelayanan
KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir terealisasi > 50%
5 : Terealisasinya rencana pendidikan/pelatihan program dan teknis medis bagi
seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi
Baru Lahir.Terealisasi 100%
Catatan :
Dokumen (D) : Adanya dokumen tertulis tentang rencana program

pendidikan/pelatihan bagi staf.
- Dokumen program pengembangan staf
(pendidikan/pelatihan) untuk staf pemberi pelayanan KIA
(dalam bentuk usulan ke dinas di tdd ka.pusk)
- AdanyA sistem seleksi untuk staf yang akan mengikuti
pendiddikan/pelatihan (masa kerja, dedikasi,jabatan)
- Dokumen pelaksanaan program dan evaluasi ( adanya
daftar staf yang telah mengikuti pelatihan (dok surat tugas
dan sertifikat/ijazah pelatihan )
Observasi (O) : Adanya daftar staf yang mengikuti pendidikan/pelatihan.
Untuk mencapai hasil pelayanan kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
yang bermutu diperlukan mekanisme penilaian dan peningkatan mutu pelayanan yang terintegrasi
dengan Manajemen Puskesmas.
Parameter :

144
7.1. Ada pemantauan terus menerus pada pelaksanaan kegiatan Pelayanan kesehatan Ibu hamil,
Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir melalui pemantauan PWS KIA serta tindak
lanjutnya.
Yang dimaksud dengan PWS adalah alat manajemen untuk melakukan pemantauan program
KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang
cepat dan tepat.
Kegiatan PWS KIA terdiri dari pengumpulan, pengolahan, analisis dan interprestasi data serta
penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dari pihak/instansi terkait untuk tindak
lanjut.
Skor : …………
0 : Tidak ada pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan kegiatan Pelayanan Ibu

hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir serta tindaklanjutnya.
1 : Pemantauan dilaksanakan tidak terus menerus kegiatan Pelayanan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir dan tidak dianalisis.
2 : Pemantauan dilaksanakan terus menerus kegiatan PelayananIbu hamil, Ibu bersalin,
Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir tetapi tidak dilakukan analisis.
3 : Pemantauan dilaksanakan terus menerus dan analisis terhadap hasil cakupan
kegiatan PelayananIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir namun
masih analisis indikator tunggal.
4 : Pemantauan dan analisis dilaksanakan terus menerus terhadap hasil cakupan
program kegiatan PelayananIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
dan menggunakan analisis continum of care (berkelanjuatan)
5 : Pemantauan dilaksanakan dan analisis terus menerus terhadap hasil cakupan
program kegiatan PelayananIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir
dan menggunakan analisis continum of care (berkelanjuatan) disertai tindak lanjut
( PWS sebagai indicator membuat scoring dll) dan diumpan balikan

Dokumen (D) : Adanya data hasil kegiatan PWS – KIA
Observasi (O) : Dokumen hasil kegiatan & analisis PWS – KIA di tempat
pelayanan.
7.2. Adanya mekanisme pengendalian mutu kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.
Yang dimaksud dengan pengendalian mutu kegiatan Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu
bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah dilaksanakannya Audit Maternal Perinatal (AMP
Medik dan Sosial), Analisis hasil kegiatan setahun termasuk penggunaan media KIE dan
Quality Assurance serta Supervisi terhadap pelaksana program di tingkat desa (pustu,
Polindes)

145
AMP Medik adalah : Suatu kegiatan untuk mengidentifikasi faktor medik/Pelayanan

Kesehatan yang berpengaruh kepada kesakitan dan kematian Ibu
maupun perinatal
AMP Sosial adalah : Suatu kegiatan untuk mengidentifikasi faktor sosial yang berpengaruh
Kesakitan dan kematian Ibu maupun Perinatal
Skor : ………..
0 : Tidak ada kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan, AMP medik
dan sosial ,serta supervise ke tingkat desa.
1 : Hanya terlaksana kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan.
2 : Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP
medik.
medik dan sosial.
medik dan sosial serta Supervisi ke tingkat desadisertai rekomendasi namun belum
di tindaklanjut
medik dan Sosial, serta Supervisi ke tingkat desa disertai dengan rekomendasi dan
dan tindak lanjut dari hasil rekomendasi (pembelajaran)
Catatan :
Dokumen (D) : - Adanya jadwal pelaksanaan AMP

- Adanya hasil Analisis dampak kegiatan setahun berjalan,
AMP medik dan Sosial, QA serta Supervisi.
- Hasil survey kepuasan pelanggan
Observasi (O) : - Hasil analis dari kegiatan KIA sesuai program KIA
- Tersedianya data satu hasil analisis (Analisis kegiatan setahun
berjalan, AMP medic dan sosial, QA serta supervisi)
B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI, BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH
Falsafah Pelayanan Kesehatan Bayi, Balita, dan Anak Pra Sekolah adalah tercapainya
derajatpelayanan Kesehatan Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah yang optimal (komprehensif,
integratif dan berkesinambungan) melalui pelayanan kesehatan bagiBayi, Balita dan Anak Pra
Sekolah yang berkualitas dengan memperhatikan hak dan kepentingan anak untuk menjamin
kelangsungan hidup, pertumbuhan dan perkembangan anak yang optimal.
146
Tujuan Program Kesehatan Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah adalah terpenuhinya kebutuhan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar bagi bayi, balita dan anak pra sekolah termasuk
penanganan kesakitan, deteksi dini dan pemantauan serta stimulasi pertumbuhan/perkembangan
anak.
Parameter :
1.1. Adanya informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi, balita dan
anak pra sekolah.
Informasi tertulis yg dimaksud adalah dokumen tentang kebijakan &rencana strategi
puskesmas (rencana kerja) sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan keluarga yg
meliputi kesehatan bayi, balita dan anak prasekolah untuk mencapai tujuan yang diharapkan.
Skor = ………….
0 = Tidak ada dokumen tentang kebijakan dan strategi pelaksanaan pelayanan

kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah.
1 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, tetapi belum ada strategi pelaksanaan
pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
2 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi tetapi belum ada tujuan
kegiatan pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
3 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatan pelayanan
kesehatan bayi, balita, dan anak pra sekolah, dan ada rencana kerja saja
kesehatan bayi, balita, dan anak pra sekolah, ada rencana kerja dan sudah
dilaksanakan
kesehatan Ibu bayi, balita dan anak pra sekolah, dibuat rencana kerja tahunan,
sudah dilaksanakan dan selalu dievaluasi
Catatan :
Dokumen (D) : - Rencana tahunan puskesmas yang disahkan oleh Kepala

Puskesmas
- Rencana kegiatan pelayanan Kesehatan bayi, balita dan anak
pra sekolah
- Laporan penyelenggaraan pertemuan sosialisasi rencana kerja
lengkap (daftar hadir, jadwal, notulen)
Observasi (O) : Pelaksana Pelayanan
147
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (Dokter, Bidan, Perawat)
1.2 Puskesmas mampu memberikan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
sesuai dengan standar
Puskesmas mampu memberikan pelayanan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra
sekolah yang meliputi pelayanan MTBM, MTBS, Imunisasi, SDIDTK, serta penjaringan
kesehatan anak pra sekolah sesuai dengan pedoman/standar yang ada yang dilaksanakan
oleh dokter/bidan/perawat/tenaga kesehatan lainnya.
Skor : ………….
0 : Tidak ada pelayanan MTBM dan MTBS, SDIDTK dan penjaringan kesehatan anak
pra sekolah
1 : Ada pelayanan MTBM dan MTBS, tidak ada pelayanan SDIDTK, belum ada
penjaringan kesehatan anak pra sekolah.
2 : Ada pelayanan MTBM dan MTBS dan SDIDTK, belum ada pelayanan kesehatan
anak pra sekolah di dalam dan di luar gedung
3 : Ada pelayanan MTBM/MTBS dan SDIDTK, sudah ada pelayanan kesehatan anak
pra sekolah di dalam gedung.
4 : Ada pelayanan MTBM/MTBS dan SDIDTK, sudah ada pelayanan kesehatan anak
pra sekolah di dalam dan di luar gedung.
5 : Ada ruang pelayanan MTBM dan MTBS, pelayanan poli tumbuh kembang, sudah
ada pelayanan kesehatan anak pra sekolah di dalam dan di luar gedung
Catatan :

Dokumen (D) : - Pedoman standar pelayanan
- Ada SOP
- Modul/formulir MTBS, SDIDTK
Observasi (O) - Ada jadwal pelayanan
Wawancara (W) : Pelayanan kesehatan di ruangan
: Petugas pemberi pelayanan penanganan kesehatan bayi, balita dan
anak pra sekolah.

148
Pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah dilaksanakan dengan menggunakan
perangkat administrasi dan dikelola sesuai dengan sistem pengelolaan sesuai standar.
Parameter :
2.1 Puskesmas melaksanakan pencatatan & pelaporan secara lengkap sesuai dengan pedoman.
Yang dimaksud melaksanan pencatatan dan pelaporan sesuai standar adalah puskesmas
harus dilengkapi dengan perangkat administrasi baku yaitu sistem pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan (Kartu Bayi , Kohort Bayi dan Balita, Formulir MTBM/MTBS,
Formulir SDIDTK, PWS) SIMPUS.
Perangkat administrasi baku seperti : format pencatatan, KMS Bayi, Kartu Bayi, PWS-KIA,
register kohort bayi dan balita, formulir MTBM/MTBS dan SDIDTK, format laporan seperti
LB3 dalam (system Informasi Puskesmas) SIMPUS, serta buku pedoman Pencatatan dan
Pelaporan
Pelaporan tepat waktu : sesuai pedoman SP3
Pihak terkait : Bidan Koordinator, Bidan Desa, Pembina Desa, BPS, Fasilitas Kesehatan
Swasta, Aparat Desa/Kecamatan
Skor : …………
0 : Puskesmas tidak mempunyai pencatatan dan pelaporan administrasi.

1 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan, namuntidak diisi lengkap dan
pelaporan tidak dikirim
2 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak lengkap dan
dikirim tidak tepat waktu
3 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak dianalisa dan
diumpan balikan dikirim tepat waktu
4 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap
dianalisa dikirim tepat waktu namun tidak diumpan balikan
5 : Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap dan
benar serta di analisa diumpan balikan pada pihak terkait dan dikirim tepat waktu.
Catatan :

Dokumen (D) : Hasil pencatatan dan pelaporan program sesuai buku
SIMPUS(SP3) serta format – format laporan yang telah diisi &
bukti kirim laporan
Observasi (O) : Dokumen laporan
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter/perawat)

149
2.2 Adanya pertemuan rutin yang dilaksanakan di Puskesmas untuk membahas pelaksanaan
program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah terintegrasi di wilayah
puskesmas.
Ada pembahasan hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan antara pimpinan dan staf
puskesmas minimal 1 kali sebulan.
Pembahasan dilakukan khusus materi bayi, balita dan APRAS dan terintegrasi dgn program
lain.
Skor : ………….
0 = Tidak ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan program pelayanan kesehatan

bayi, balita dan anak pra sekolah di wilayah kerjanya.
1 = Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan program pelayanan kesehatan bayi,
balita dan anak pra sekolah di wilayah kerjanya 1 – 2 kali/setahun
balita dana anak pra sekolah di wilayah kerjanya 6 – 8 kali/setahun
balita dan anak pra sekolah di wilayah kerjanya rutin setiap bulan (12 kali/setahun)
Catatan :
Dokumen (D) : - Ada rencana kegiatan pertemuan rutin

- Ada undangan, rencana pembahasan, daftar hadir,
- Adanya notulen hasil pertemuan dan rencana tindak
lanjut
Observasi (O) : Ada laporan hasil pertemuan rutin / rapat tentang program
Wawancara (W) : pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter/perawat)

150
Pengelolaan program dan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah dilaksanakan oleh
tenaga medis yang profesional dan kompeten yang dibantu oleh petugas non medis dibawah
koordinasi dan tanggung jawab pimpinan puskesmas.
Parameter :
3.1 Penanggungjawab program dan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
adalah petugas medis dan keperawatan (perawat dan bidan) sesuai dengan kualifikasi
pendidikan dan kompetensi.
Yang dimaksud dengan penanggung jawab kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
adalah pelaksana/koordinator pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak prasekolah di
Puskesmas yang berlatar belakang pendidikan sesuai dengan kualifikasi dan kompetensinya.
Skor :………..
0 : Tidak ada penanggungjawab program dan pelayanan.

1 : Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga kesehatan lainnya.
2 : Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga keperawatan(Bidan/
Perawat) dengan kualifikasi pendidikan minimal D 3 belum ditetapkan secara
tertulis.
3 : Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga keperawatan(Bidan/
Perawat) dengan kualifikasi pendidikan minimal D 3 telah ditetapkan secara
tertulis.
4 : Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga kesehatan dengan
kualifikasi pendidikan S1 kesehatan belum ditetapkan secara tertulis.
5 : Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga kesehatan dengan
kualifikasi pendidikan S1kesehatan telah ditetapkan secara tertulis.
Catatan :
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) : Adanya dokumen penanggungjawab program dan pelayanan.
Adanya surat tugas /SK sebagai penanggung jawab
Adanya sertifikat kompetensi
Adanya dokumen kepegawaian
Observasi (O) : Adanya dokumenrasi kepegawaian sebagai penanggungjawab
Wawancara (W) : Petugas penanggungjawab program dan pelayanan.

151
3.2 Tersedia uraian tugas untuk penanggung jawab program/pelayanan, pengelola dan pemberi
pelayanan.
Yang dimaksud dengan uraian tugas adalah serangkaian kegiatan dalam pelayanan kesehatan
bayi, balita dan anak pra sekolah sesuai dengan kompetensi dan keahlian masing-masing yang
ditetapkan oleh pimpinan terkait.
Skor : ………….
0 : Tidak ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan.
1 : Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang belum
ditetapkan secara tertulis dan tidak diketahui oleh seluruh staf.
2 : Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang belum
ditetapkan secara tertulis dan diketahui oleh seluruh staf.
3 : Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah
ditetapkan secara tertulis oleh kepala puskesmas dan tidak diketahui oleh seluruh
staf.
ditetapkan secara tertulis oleh kepala puskesmas dan diketahui oleh seluruh staf.
ditetapkan secara tertulis oleh Kepala Puskesmas, diketahui oleh seluruh staf dan
Dinas Kesehatan Kab./Kota
Catatan :

Dokumen (D) : Uraian tugas untuk penanggungjawab program dan pelayanan,
Surat tugas Penanggung Jawab
Observasi (O) : Dokumen uraian tugas.
Wawancara (W) : Petugas penanggungjawab program dan pelayanan.

152
Dalam pelaksanaan kegiatan program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah, puskesmas
harus dilengkapi dengan fasilitas dan peralatan yang sesuai standar pelayanan agar dapat
memberikan pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien.
Parameter :
4.1 Dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah diperlukan ruang, peralatan
medis, dan obat-obatan.
Yang dimasksud dengan ruangan pelayanan adalah ruangan khusus pelayanan kesehatan bayi
dan balita, ruang MTBS dan ruang/poli pelayanan tumbuh kembang.
Yang dimaksud dengan peralatan/alat bantu adalah peralatan/alat bantu baik medis maupun
non medis yang diperlukan dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
sesuai dengan standar.
Yang dimaksud dengan obat-obatan adalah segala jenis obat-obat yang digunakan bagi bayi,
balita dan anak pra sekolah sesuai dengan standar (MTBS).
Skor : …………
0 : Tidak ada ruang pelayanan kesehatan khusus, peralatan medis/alat bantu, dan
obat-obatan bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.
1 : Tidak ruangan pelayanan khusus, ada peralatan medis/alat bantu, ada obat-
obatan bagi bayi, balita dan anak pra sekolah namun belum lengkap.
2 : Ada ruangan pelayanan kesehatan khusus (terpisah dengan penderita dewasa),
ada peralatan medis/alat bantu dan obat bagi bagi bayi, balita dan anak pra
sekolah akan tetapi tidak lengkap.
3 : Ada ruangan pelayanan kesehatan (terpisah dengan penderita dewasa),
peralatan medis/alat bantu tidak lengkap dan obat-obatan lengkap bagi bayi,
balita dan anak pra sekolah.
4 : Ada ruangan KIA dan MTBS, peralatan medis/alat bantu dan obat-obatan yang
lengkap bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.
5 : Ada ruangan KIA dan MTBS, ruang/poli tumbuh kembang, peralatan medis dan
obat-obatan lengkap bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.
Catatan :

Dokumen (D) : - Daftar inventaris ruangan dan peralatan medis, obat dan
fasilitas yang ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
Observasi (O) : -
- Adanya daftar obat yang tersedia, ditanda tangani oleh kepala
puskesmas
- Adanya ruangan pelayanan tersendiri khusus untuk anak
Wawancara (W) : - Alat yang tersedia, obat yg tersedia
Penanggungjawab Dokumen inventaris ruangan dan peralatan medis,
obat dan fasilitas laboratorium.

153
Pelayanan kesehatan bayi dan anak pra sekolah harus dilaksanakan mengikuti standar pelayanan
yang berlaku sesuai dengan perundang-undangan dengan mengacu kepada kebijakan lokal dan
pusat.
Parameter :
5.1. Tersedianya dan dipahaminya kebijakan dan standar prosedur pelayanan kesehatan bayi,
balita, dan anak pra sekolah yang sesuai dengan kebijakan dan pedoman baik di dalam
gedung maupun diluar gedung.
Informasi tertulis yang dimaksud adalah dokumen tentang Prosedur Tetap pelayanan
Kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah yang dilaksanakan di dalam dan di luar gedung
puskesmas beserta rencana tindak lanjutnya melalui rujukan maupun pelayanan perawatan
kesehatan masyarakat.
Skor :…………..
0 : Tidak ada kebijakan dan prosedur.

1 : Ada kebijakan dan standar prosedur tidak tertulis.
2 : Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis yang tidak lengkap.
3 : Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis yang lengkap dan ditetapkan oleh
kepala puskesmas.
4 : Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis yang lengkap dan ditetapkan oleh
kepala puskesmas telah dilaksanakan akan tetapi belum dievaluasi.
5 : Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis, lengkap dan ditetapkan oleh kepala
puskesmas, telah dilaksanakan serta dievaluasi.
Catatan :

Dokumen (D) : Dokumen kebijakan dan standar prosedur pelayanan kesehatan bayi,
balita dan anak pra sekolah baik di dalam maupun di luar gedung
Adanya SPO pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekilah
yang mengacu kepada standar /pedoman dan disahkan oleh kepala
puskesmas
Observasi (O) : Adanya dokumen pelaksanaan SPO
Adanya dokumen evaluasi SPO
Wawancara (W) : Pelaksana pelayanan.(dokter/bidan/perawat/tenaga non medis)

154
Pembinaan dan pengembangan staf program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
dilaksanakan secara berkelanjutan yang sesuai dengan standard dan kemajuan teknologi serta
kebutuhan, harapan dan tuntunan masyarakat.
Parameter :
6.1 Adanya mekanisme dan pelaksanaan pembinaan teknis dan administratif berkelanjutan
baik oleh pimpinan Puskesmas maupun oleh bidan koordinator terhadap bidan pembina
wilayah ( Bidan Desa / Bidan Kelurahan).
Yang dimaksud dengan pembinaan teknis adalah proses pembinaan yang dilakukan oleh
dokter atau tenaga keperawatan (bidan & perawat) dalam pelaksanaan pelayanan KIA
(MTBM, MTBS, SDIDTK, Imunisasi, Penjaringan anak pra sekiolah dll) dalam upaya
mempertahankan dan meningkatkan kompetensi petugas.
Pembinaan administrative adalah proses pembinaan dalam hal kemampuan manajerial

pengelolaan KIA (P1,P2 dan P3)
Berkesinambungan : Pemberian pembinaan yang terus menerus berdasarkan masalah yang

ditemukan.
Skor : ………….
0 : Tidak terlaksana pembinaan administratif dan teknis berkelanjutan secara

berkesinambungan.
1 : Terlaksana pembinaan administratif saja tetapi tidak berkesinambungan
2 : Terlaksana pembinaan administratif dan berkesinambungan
3 : Terlaksana pembinaan teknis saja tetapi tidak berkesinambungan
4 : Terlaksana pembinaan teknis dan berkesinambungan
5 : Terlaksana pembinaan teknis dan administratif yang berkesinambungan
Catatan :

Dokumen (D) : - Analisa hasil pelayanan kegiatan program KIA baik kualitas
maupun kuantitas
- Rencana program pengembangan staf
- Jadwal pembinaan administratif dan teknis.
- Hasil pembinaan baik administatif maupun teknis
Observasi (O) : Pelaksanaan kegiatan pembinaan (administratif dan teknis)
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan/ Perawat)

155
6.2 Adanya program pendidikan/pelatihan yang disusun untuk para staf yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah.
Yang dimaksud dengan program pendidikan/pelatihan adalah rencana pendidikan/pelatihan
teknis medis dan non medis dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
bagi pengelola program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah (MTBM, MTBS,
SDIDTK, Imunisasi, Penjaringan anak pra sekolah, dll)
Skor : …………
0 : Tidak ada rencana program pendidikan/pelatihan teknis medis bagi staf

pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah
1 : Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan
anak pra sekolah, tetapi tidak tertulis
2 : Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan
anak pra sekolah, tertulis
3 : Ada rencana pendidikan/pelatihan tertulis dan pendidikan/pelatihan teknis medis
tidak tertulis bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah,
tertulis dan terealisasi < 50%
4 : Ada rencana pendidikan/pelatihan teknis medis bagi staf pelayanan kesehatan
bayi, balita dan anak pra sekolah yang terealisasi > 50%
5 : Terealisasinya rencana pendidikan/pelatihan program dan teknis medis bagi staf
pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah (100%)
Catatan :
Dokumen (D) : - Adanya dokumen tertulis tentang rencana program

pendidikan/pelatihan bagi staf.
- Dokumen program pengembangan staf
(pendidikan/pelatihan) untuk staf pemberi pelayanan KIA
(dalam bentuk usulan ke dinas di tdd ka.pusk)
- Adanya sistem seleksi untuk staf yang akan mengikuti
pendiddikan/pelatihan (masa kerja, dedikasi,jabatan)
- Dokumen pelaksanaan program dan evaluasi ( adanya daftar
staf yang telah mengikuti pelatihan (dok surat tugas dan
sertifikat/ijazah pelatihan )
Observasi (O) : Adanya daftar staf yang mengikuti pendidikan/pelatihan.
Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / bidan / perawat /
tenaga non medis)

156
Untuk mencapai hasil pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah yang bermutu,
diperlukan mekanisme penilaian dan peningkatan mutu pelayanan yang terintegrasi dengan
Manajemen Puskesmas.
Parameter :
7.1 Ada pemantauan terus menerus pada pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan bayi,
balita dan anak pra sekolah melalui pemantauan PWS KIA serta tindak lanjutnya.
Yang dimaksud dengan PWS adalah alat manajemen untuk melakukan pemantauan program
KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang
cepat dan tepat.
Kegiatan PWS KIA terdiri dari pengumpulan, pengolahan, analisis dan interprestasi data serta
penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dari pihak/instansi terkait untuk tindak
lanjut.
Skor :…………………..
0 : Tidak ada pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan kegiatan Pelayanan bayi,

balita dan anak pra sekolah serta tindaklanjutnya.
1 : Pemantauan dilaksanakan tidak terus menerus terhadap kegiatan pelayanan bayi,
balita dan anak pra sekolah tetapi tidak dianalisis.
2 : Pemantauan dilaksanakan terus menerus terhadap kegiatan pelayanan kesehatan
bayi, balita dan anak pra sekolah tetapi tidak dilakukan analisis.
3 : Pemantauan dilaksanakan terus menerus dan analisis terhadap hasil cakupan
kegiatan Pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah namun masih
analisis indikator tunggal.
4 : Pemantauan dan analisis dilaksanakan terus menerus terhadap hasil cakupan
program kegiatan Pelayanan kesehatan bayi, balita dana anak pra sekolah dan
menggunakan analisis continuum of care (berkelanjuatan)
5 : Pemantauan dilaksanakan dan analisis terus menerus terhadap hasil cakupan
program kegiatan Pelayanan kesehatan bayi, balita dana anak pra sekolah dan
menggunakan analisis continuum of care (berkelanjutan) disertai tindak lanjut ( PWS
sebagai indikator membuat skoring, dll) dan diumpanbalikkan.
Catatan :

Dokumen (D) : Adanya data hasil kegiatan PWS – KIA
Dokumen hasil kegiatan & analisis PWS – KIA di tempat
Observasi (O) : pelayanan.
Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / bidan)
Wawancara (W) :

157
7.2. Adanya mekanisme pengendalian mutu kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak
pra sekolah.
Yang dimaksud dengan pengendalian mutu kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dana
anak pra sekiolah adalah dilaksanakannya Otopsi Verbal (OV) kematian bayi dan balita,
analisis hasil kegiatan setahun termasuk penggunaan media KIE dan Quality Assurance serta
supervisi terhadap pelaksana program di tingkat desa (pustu, polindes, BPS)
Otopsi Verbal kematian bayi dan balita adalah cara penentuan kematian pada bayi dan
balita melalui penelusuran kasus dengan wawancara kepada orang yang mengetahui
riwayat sakit dengan menggunakan formulir OV.
Skor : ……………
0 : Tidak ada kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan, otopsi
verbal,serta supervisi ke tingkat desa/BPS.
1 : Hanya terlaksana kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan.
2 : Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi
verbal.
verbal serta pembahasannya.
verbal serta supervisi ke tingkat desa/BPS disertai rekomendasi namun belum di
tindaklanjut
verbal, serta supervisi ke tingkat desa/BPS disertai dengan rekomendasi dan dan
tindak lanjut dari hasil rekomendasi (pembelajaran)
Catatan :
Dokumen (D) : - Adanya catatan kegiatan otopsi verbal

- Adanya hasil analisis dampak kegiatan setahun berjalan,
Otopsi verbal, penjaminan mutu serta Supervisi.
- Hasil survey kepuasan pelanggan
Observasi (O) : - Hasil analis dari kegiatan KIA sesuai program KIA
- Tersedianya data hasil analisis (analisis kegiatan setahun
berjalan, otopsi verbal, penjaminan mutu serta supervisi)

158
C. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN
Falsalah pelayanan KB adalah terpenuhinya kesehatan dan hak reproduski perorangan dalam
pengaturan kehamilan, yang berarti setiap kehamilan diinginkan dan berlangsung pada keadaan
dan saat yang tepat.
Tujuan pelayanan KB adalah menyediakan pelayanan kontrasepsi berbagai macam cara (sistem
kafetaria) secara paripurna, mulai dari konseling pra dan pasca pelayanan, pelayanan kontrasepsi
sampai dengan pelayanan penanganan efek samping dan komplikasi serta rujukannya, dengan
mutu pelayanan yang terjamin serta berorientasi kepada kebutuhan klien.
Parameter :
I.1 Pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan prinsip dasar falsafah dan tujuan
pelayanan KB dalam memberikan pelayanan kepada klien.

Prinsip dasar falsafah dan tujuan pelayanan KB adalah esensi dari falsafah dan tujuan
pelayanan KB seperti disebutkan di atas.
Skor : …………..
0 : Semua pelaksana pelayanan KB tidak memahami dan tidak menerapkan falsafah

serta tujuan pelayanan KB.
1 : 10% pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan falsafah serta tujuan
pelayanan KB.
pelayanan KB.
pelayanan KB.
pelayanan KB.
5 : Semua pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan falsafah serta tujuan
pelayanan KB.
II.
Catatan
III. /Pembuktian
: (C.P) :

Dokumen (D) : Standar /pelayanan Standar Prosedour Operasional (SPO) tentang hal
tersebut
Observasi (O) : Pelaksanaan pelayanan KB
Wawancara (W) : Pelaksana pelayanan KB dari seluruh provider yang memberikan
Pelayanan KB

159
1.2. Pasangan usia subur (PUS) mendapat informasi tentang manfaat ber KB dan pengaruhnya
terhadap kesehatan ibu, keadaan dan saat yang tepat untuk hamil, hak untuk memilih cara
pelayanan KB yang diinginkannya, serta hak untuk mendapat pelayanan KB berkualitas.

Pelayanan KB berkualitas adalah pelayanan KB paripurna seperti yang disebutkan pada tujuan
pelaksanaan KB di atas.
Skor : …………….
0 : PUS tidak mendapat informasi tersebut.

1 : PUS mendapat 10%-<25% informasi tersebut.
2 : PUS mendapat 25%-< 50% informasi tersebut.
5 : PUS mendapat 75 % informasi tersebut .
IV.
Catatan :
Dokumen (D) : - Jumlah sasaran PUS

- Jumlah cakupan PUS yang ber KB dan diberikan informasi di
sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas, Pustu, BPS,
Polindes/Poskesdes).
- Catatan hasil pelayanan KB, brosur, leaflet, lembar balik ABPK
(alat bantu pengambilan keputusan ber KB).
Observasi (O) : - Lapangan
WawancaraW) : - Pelaksana pelayanan KB
- Klien

160
STANDAR 2 : ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Pelayanan KB di Puskesmas dilaksanakan dengan sistem administrasi dan pengelolaan administratif

yang tertib.
Parameter :
2.1 Ada skema struktur organisasi yang menyebutkan penanggungjawab dan pelaksanan
pelayanan KB, serta petunjuk bagi klien tentang tempat, waktu dan biaya pelayanan KB
secara transparan.

Struktur organisasi dan petunjuk bagi klien: cukup jelas.
Skor : ………..
0 : Tidak ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat, waktu,
dan biaya pelayanan KB secara transparan.
1 : Ada struktur organisasi saja.
2 : Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat pelayanan KB.
3 : Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat dan waktu
pelayanan KB.
4 : Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat,waktu dan
biaya pelayanan KB .
5 : Ada struktur organisasi dan petunjuk bagi klien tentang tempat, waktu, dan
biaya pelayanan KB yang mudah terlihat oleh klien.
Catatan :

Dokumen (D) : Struktur organisasi pelayanan KB
- Adanya jadwal pelayanan KB
- Adanya daftar tarif pelayanan KB (Retribusi Puskesmas).
Observasi (O) : Gedung Puskemas
- Pelayanan KB di puskesmas
Wawancara (W) : Petugas Puskesmas, klien

161
Pelayanan KB dikelola oleh dokter puskesmas (dokter Ka. Puskesmas atau dokter fungsional
Puskesmas) sebagai pimpinan pelayanan , yang dibantu oleh bidan puskesmas dan bidan di desa
sebagai staf dan pelaksana pelayanan KB di wilayah puskesmas.
Parameter :
3.1 Pimpinan pelayanan KB satu orang dokter, yang dibantu minimal oleh satu orang bidan
puskesmas dan masing-masing seorang bidan untuk desa-desa yang berada di luar
jangkauan puskesmas dan pustu.

Pimpinan dan staf pelayanan KB: cukup jelas.
Skor : ……….
0 : Tidak ada pimpinan dan staf untuk pelayanan KB.

1 : Ada staf pelayanan KB namun tidak ada pimpinan (Dokter) .
2 : Ada dokter sebagai pimpinan dan seorang bidan sebagai staf pelayanan KB.
Ada dokter sebagai pimpinan, seorang bidan puskesmas dan bidan di 25% desa yang
3 : berada di luar jangkauan puskesmas dan pustu.
Ada dokter sebagai pimpinan, seorang bidan puskesmas dan bidan di 50% desa yang
4 : berada di luar jangkauan puskesmas dan pustu.
Ada dokter sebagai pimpinan, paling sedikit seorang bidan puskesmas dan seorang
5 : bidan di tiap desa yang berada di luar jangkauan puskesmas dan pustu.
III.
Catatan :
buktian (C.P)

Dokumen (D) : - Struktur oraganisasi
- Surat tugas
- Uraian tugas
- Daftar jumlah bidan di wilayah kerja Puskesmas
Wawancara (W) : Dokter, bidan puskesmas, bidan di desa.
Pelayanan KB dilaksanakan dengan menggunakan fasilitas dan peralatan yang memenuhi standar
(Buku pedoman panduan praktis pelayanan kontrasepsi/BP3K ).
Parameter :
4.1 Tersedianya ruang pelayanan KB yang bersih dan memungkinkan privasi klien, serta peralatan
sesuai dengan standar.

Fasilitas peralatan dan sarana prasaran yang lengkap sesuai standar adalah yang mendukung
pelayanan KB di tingkat puskesmas .

162
Skor : ……….
0 : Tidak ada ruang yang memenuhi syarat dan tidak ada peralatan untuk pelayanan KB
yang memenuhi standar.
1 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang kotor dan tidak menjamin privasi, dengan
peralatan pelayanan KB yang sangat kurang.
2 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang kotor, menjamin privasi, tetapi peralatan
pelayanan KB yang kurang lengkap.
3 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang bersih tetapi tidak menjamin privasi, dengan
peralatan pelayanan KB yang kurang lengkap.
4 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang bersih dan menjamin privasi dengan peralatan
pelayanan KB yang kurang lengkap.
5 : Ada ruang untuk pelayanan KB yang bersih dan menjamin privasi dengan peralatan
pelayanan KB yang lengkap.
Dokumen (D) : Inventaris ruangan PKM

Daftar inventarisasi alat untuk pelayanan KB
Observasi (O) : Ruangan pelayanan KB
Peralatan pelayanan KB
Wawancara (W) : Pelaksana pelayanan KB
STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Pelayanan KB di puskesmas dilaksanakan dengan mengacu kepada Standar Prosedur Operasional

(SPO) yang ditetapkan.
Parameter :
5.1 Adanya Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan KB yang memenuhi standar dan
diterapkan dalam pelaksanaan pelayanan sehari-hari.

Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan KB yang memenuhi standar dapat dilihat pada
buku Pedoman Baku Klinis Pelayanan KB. (BP3KB)
Skor : …………
0 : Tidak ada Standar Prosedur Operasional (SPO) pelaksanaan pelayanan KB.

1 : Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang tidak memenuhi standar dan tidak
2 : Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) walaupun tidak memenuhi standar tetapi
3 : Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang memenuhi standar tetapi tidak selalu
4 : Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang memenuhi standar dan selalu
5 : Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang memenuhi standar dan selalu
diterapkan dalam pelaksanaan pelayanan sehari-hari serta dievaluasi.
163
Catatan :
Dokumen (D) : Pedoman pelayanan KB, Daftar tilik kepatuhan, Standar Prosedure
Operasional (SPO) pelayanan Dokumen kebijakan dan standar
prosedur pelayanan.
- Adanya SPO pelayanan KB yang telah disyahkan oleh Kepala
Observasi (O) : Puskesmas yang mengaju pada buku pedoman
Wawancara (W) : - Hasil penyeliaan fasilitatif KB dalam kepatuhan penggunaan
SPO
- Laporan evaluasi SPO
Pelaksana pelayanan KB
STANDAR 6 : PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN STAF
Pembinaan dan pengembangan staf dalam pelaksanaan pelayanan KB dilakukan secara

berkelanjutan.
Parameter
6.1 Adanya pembinaan secara teratur dan pelatihan bagi pelaksana pelayanan KB dari dokter
Puskesmas (Dokter Ka. Puskesmas atau dokter fungsional Puskesmas) dan Tim Jaminan
Mutu Kabupaten/Kota.

Pembinaan dan pelaksanaan pelayanan KB adalah kegiatan pemantauan dan penilaian
pelaksanaan pelayanan KB dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan.
Pelatihan adalah kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan, sikap dan keterampilan
komunikasi interpersonal bagi pelaksana pelayanan.
Skor : ………..
0 : Tidak ada pembinaan dan pelatihan berkelanjutan sama sekali.

1 : Ada pembinaan hanya sekali saja oleh dokter puskesmas.
2 : Ada pembinaan tidak teratur oleh dokter puskesmas.
3 : Ada pembinaan secara teratur oleh dokter puskesmas
4 : Ada pembinaan secara teratur oleh dokter puskesmas serta ada pelatihan tapi
tidak terencana
5 : Ada pembinaan secara teratur oleh doker puskesmas ada pelatihan yang
terencana.
V.
Catatan :
VI. Pembuktian (C.P) :
VII. Cara Pembuktian (C.P) :

164

Dokumen : Laporan pembinaan, pelatihan/orientasi
- Adanya program pembinaan dan pelatihan / orientasi
- Adanya jadwal pembinaan dilengkapi dengan absen
- Adanya rencana tindaklanjut hasil pembinaan
- Adanya hasil pembinaan dan pelatihan yang telah dilaksanaan
(evaluasi program).
Observasi : ----
STANDAR 7 : EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu pelayanan KB merupakan bagian dari mekanisme
pengendalian mutu pelayanan kesehatan di puskesmas dan memberikan dampak positif terhadap
peningkatan pelayanan KB.
Parameter
7.1 Adanya mekanisme evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan kesehatan di puskesmas
secara integrative/terpadu, karena pelayanan KB merupakan salah satu bagian dari
pelayanan kesehatan ibu, sehingga dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Yang dimaksud dengan pengendalian mutu kegiatan Pelayanan KB adalah dilaksanakannya
Audit Medik Pelayanan Keluarga Berencana (AMP KB) , Analisis hasil kegiatan setahun
termasuk penggunaan media KIE serta Supervisi terhadap pelaksana program KB disarana
pelayanan kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes/Poskesdes, BPS, RB ).
AMP KB adalah : Suatu kegiatan untuk mengidentifikasi faktor medik/Pelayanan KB yang

berpengaruh kepada kejadian kesakitan (komplikasi ).
Analisis hasil kegiatan setahun adalah : Analisis kegiatan Cakupan program Keluarga
Berencana setahun berjalan dikaitkan dengan indikator dampak terhadap kejadian
kesakitan (komplikasi).
Skor : ………..
0 : Tidak ada mekanisme evaluasi dan pengendalian mutu.

1 : Ada mekanisme evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan KB yang berdiri sendiri
dan kurang efektif dalam meningkatkan pelayanan KB.
2 : Ada mekanisme evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan KB yang terintegrasi
dengan pelayanan kesehatan pokok lainnya, namun kurang efektif dalam
meningkatkan pelayanan KB.
dengan pelayanan kesehatan pokok lainnya, cukup efisien namun kurang efektif
dalam meningkatkan pelayanan KB.
dengan pelayanan kesehatan pokok lainnya, cukup efektif namun kurang efisien
dalam meningkatkan pelayanan KB.
dengan pelayanan kesehatan pokok lainnya, cukup efektif dan efisien dalam
meningkatkan pelayanan KB.
Catatan :
165

Dokumen (D) : Dokumen pemantauan, rapat
Observasi (O) : Adanya cek list / instrument pemantauan mutu pelayanan
KB Pelayanan
Wawancara (W) : Pimpinan dan Pelaksana pelayanan KB
Lembar Rekomendasi KIA _ KB

166
LEMBAR NILAI

167
INSTRUMEN 7
PENGOBATAN DASAR PENYAKIT DAN PELAYANAN GAWAT DARURAT
Kab./Kota :
Puskesmas :

Penilai :
Pengobatan Penyakit dan Pelayanan Gawat Darurat merupakan pelayanan medik dasar (termasuk
pelayanan keperawatan) yang komprehensif, holistik, terpadu, dan berkesinambungan harus
disediakan dan diberikan kepada individu, baik klien maupun pasien secara profesional sesuai
standar profesi yang telah ditentukan dengan selalu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi kedokteran serta memanfaatkan kemampuan dan fasilitas yang ada secara optimal.
Tujuan Pengobatan Penyakit adalah untuk menghilangkan penyakit atau gejalanya, dilakukan oleh
tenaga medis dengan cara teknologi khusus untuk keperluan tersebut, dengan cara menghentikan
proses perjalanan penyakit yang diderita, mengurangi penderitaan seseorang karena penyakit,
mencegah serta mengurangi kecacatan, dan merujuk penderita ke fasilitas diagnosa dan pelayanan
yang lebih canggih bila diperlukan.
Sedangkan tujuan Pelayanan Gawat Darurat adalah : terselenggaranya pelayanan secara cepat,
tepat, aman, profesional ramah dan sabar kepada pasien dengan problem medis yang mendadak
(cito) dan segera harus dilayani serta terselenggaranya kegiatan administrasi dan pencatatan
pasien yang terdapat di UGD dan memberikan surat pengantar apabila pasien yang dirujuk ke unit
lain di puskesmas atau ke rumah sakit.
Parameter :
1.1 Setiap pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat harus diberikan
sesuai dengan standar yang telah disusun oleh perhimpunan profesi dan standar atau
pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan.
1. Buku Standar yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan adalah buku Standar Pelayanan
Medis yang disusun oleh IDI, diterbitkan tahun 1993 dan telah direvisi pada tahun 1997.
2. Buku Standar maupun Pedoman Lainnya yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan
diantaranya adalah :.
a. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007, yang dikeluarkan oleh Depkes RI
tahun 2007.
b. Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas berdasarkan Gejala yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2005.
c. Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas, Kepmenkes RI No.279/Menkes/SK/IV/2006, Depkes RI,tahun 2006.
d. Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakat di Puskesmas, Direktorat Bina
Pelayanan Keperawatan, Direktorat Bina Pelayanan Medik, Depkes RI, tahun 2006.

168
e. Daftar Obat Esensial Nasional 2008 yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, tahun 2008.
f. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas yang dikeluarkan oleh Direktorat
Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, Ditjen Pelayanan Kefarmasian dan Alat
Kesehatan Depkes RI, tahun 2006.
g. Pedoman Informasi Obat bagi Pengelola Obat di Puskesmas, Depkes RI, tahun
2006.
h. Pedoman Pengeloaan Obat di Puskesmas (dilengkapi judulnya)
i. Peraturan Pemerintah No 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
3. Pelayanan medik dasar menyongsong milenium III dikeluarkan oleh direktorat Pelayanan
Medik Dasar, DitJen Pelayanan Medik, tahun 2001
Skor = …………..
0 = Tidak ada standar pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat.
1 = Ada semacam standar pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat yang dibuat sendiri oleh Puskesmas.
2 = Ada sebagian standar maupun pedoman pelayanan lainnya yang ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas, belum
disosialisasikan di lingkungan Puskesmas.
3 = Ada sebagian standar maupun pedoman pelayanan lainnya yang dikeluarkan oleh
Departemen Kesehatan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas, telah
4 = Ada buku standar maupun pedoman pelayanan lainnya, lengkap yang disusun oleh
perhimpunan profesi atau dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan diberlakukan
Kepala Puskesmas sebagai pedoman dan acuan oleh semua tenaga kesehatan, telah
5 = Ada buku standar maupun pedoman pelayanan lainnya, lengkap yang disusun oleh
perhimpunan profesi atau dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan diberlakukan
Kepala Puskesmas sebagai pedoman dan acuan oleh semua tenaga kesehatan, telah
disosialisasikan di lingkungan Puskesmas dan dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya.
Catatan :

Dokumen (D) : Sesuai dokumen pada D.O. di atas; surat edaran sosialisasi di semua
lingkungan Puskesmas dan Bukti Penerimaannya
Observasi (O) : buku – buku pedoman seperti tersebut pada D.O.
Notulen lokmin
Wawancara (W) : Koordinator dan tenaga pelaksana penyuluhan kesehatan, peningkatan
gizi masyarakat, KIA dan KB, serta imunisasi, kesehatan lingkungan,
pemberantasan dan pencegahan penyakit menular, pengobatan dan
kegawat daruratan.

169
1.2. Bila pengobatan tidak berhasil karena memerlukan penanganan spesialistik, maka dilakukan
upaya rujukan medis ke institusi kesehatan yang lebih mampu, baik secara horizontal (antar
Puskesmas) maupun vertikal (dokter spesialis atau Rumah Sakit) sesuai pedoman pelayanan
rujukan yang telah diberlakukan kepala Puskesmas, telah disosialisasikan di lingkungan
Puskesmas .
1. Standar Pelayanan Medis yang telah diberlakukan sesuai dengan D.O. pada parameter 1.1
2. Kelompok Kerja Teknis (Pokja teknis pengobatan dan Keperawatan) adalah dokter,
dokter gigi, Tenaga Keperawatan(perawat dan Bidan) dan sebagai tenaga Puskesmas
tersebut.
Skor = ...............
0 = Tidak ada ketentuan / pedoman rujukan medis.

1 = Ada ketentuan / pedoman rujukan medis tertulis yang diberlakukan oleh kepala
puskesmas, belum disosialisasikan di lingkungan Puskesmas.
2 = Ada ketentuan / pedoman rujukan medis tertulis yang diberlakukan oleh Kepala
Puskesmas, telah disosialisasikan di lingkungan puskesmas.
3 = Ada ketentuan / pedoman rujukan tertulis yang diberlakukan oleh Kepala
Puskesmas, telah disosialisasikan di lingkungan Puskesmas dan dilaksanakan .
Puskesmas, telah disosialisasikan di lingkungan Puskesmas dan dilaksanakan dan
dievaluasi.
Puskesmas, telah disosialisasikan di lingkungan Puskesmas dan
dilaksanakan ,dilakukan evaluasi dan dtindaklanjuti .
Keterangan : tersedianya pedoman untuk kasus – kasus apa saja yang perlu dirujuk dan tidak
perlu / tidak bisa ditangani oleh puskesmas; mengacu kepada standar pelayanan medis;
ditambah dengan alur rujukan dengan parameter yang jelas.
Catatan Penilai :

Dokumen (D) : Ketentuan / pedoman rujukan yang diberlakukan Kepala Puskesmas,
arsip surat rujukan, laporan rujukan, dokumen – dokumen, seperti
yang tercantum pada DO di parameter 1.1.
Observasi (O) : buku – buku pedoman dan dokumen – dokumen rujukan, serta protap
/ alur rujukan pasien (sebaiknya ditempatkan di lokasi yang mudah
diakses/dilihat oleh setiap petugas).
Wawancara (W) : Pada dokter, perawat, bidan, tenaga kesehatan, maupun
Kepala Puskesmas.

170
STANDAR 2 ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Agar pengobatan penyakit dan pelayanan gawat darurat yang diselenggarakan berjalan dengan
baik, bermutu, efektif dan efisien, maka pelayanan harus didukung dengan suatu organisasi dan
manajemen yang baik.
Parameter :
2.1 Ada kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) dengan tugas dan fungsi
yang jelas, diberlakukan oleh kepala Puskesmas, dan mengadakan pertemuan secara
berkala serta tindak lanjutnya.
1. Kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan) adalah kelompok tenaga
kesehatan yang keanggotaannya terdiri dari dokter, dokter gigi, dan tenaga keperawatan,
serta tenaga kesehatan lainnya. Pokja Pengobatan dan Keperawatan ini merupakan
bagian dari tim perencanaan tingkat Puskesmas.
2. Fungsi dan Tugas Pokja Pengobatan dan Keperawatan adalah :
a. Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan pengobatan dasar penyakit di dalam dan di
luar lingkungan puskesmas dan pelayanan gawat darurat di dalam lingkungan
puskesmas.
b. Membahas permasalahan dan penyebab yang timbul di bidang pelayanan
pengobatan dan pelayanan gawat darurat, baik di dalam maupun di luar puskesmas
yang berkaitan dengan etika profesi, mencari pemecahan permasalahannya dan
evaluasi hasil penanggulangan permasalahan tersebut.
c. Menyusun, memantau dan memberi saran tindak lanjut mengenai kebijakan /
ketentuan / SOP pelayanan medik dasar yang secara operasional harus dilaksanakan
oleh semua tenaga kesehatan Puskesmas.
d. Manajemen kasus dan QA berkesinambungan.
e. Mempersiapkan, memfasilitasikan dan memantau serta memberi saran tindak lanjut
kegiatan yang berhubungan dengan akreditasi pelayanan pengobatan dasar
penyakit.
3. Pertemuan berkala : pertemuan yang dilakukan minimal 1 (satu) bulan sekali dan
bertujuan untuk berbagi ilmu pengetahuan dan keterampilan membahas dan mencari
pemecahan permasalahan pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat, serta meningkatkan mutu pelayanan pengobatan dasar penyakit secara efisien,
efektif, dan merata.
4. Organisasi kelompok kerja teknis (Pokja pengobatan dan keperawatan) sejajar dengan
unit fungsional lainnya bertanggung jawab langsung pada Kepala Puskesmas.
Skor = ................
0 = Tidak ada kelompok kerja teknis (Pokja pengobatan dan keperawatan)
1 = Ada kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan)
dengan fungsi dan tugas terbatas, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas dan
mengadakan pertemuan tidak teratur, tidak ada tindak lanjutnya.
dengan fungsi dan tugas terbatas, diberlakukan oleh kepala Puskesmas dan
mengadakan pertemuan secara tidak teratur, ada tindak lanjutnya.
mengadakan pertemuan secara berkala, tidak ada tindak lanjutnya.

171

mengadakan pertemuan secara berkala, serta tindak lanjutnya.
dengan fungsi dan tugas lengkap, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas dan
mengadakan pertemuan secara berkala, serta tindak lanjutnya.

Dokumen (D) : SK Pokja, Bagan organisasi kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan
dan Keperawatan), perencanaan, maupun program kerja kelompok
kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan), POA, pelaksanaan
program, notulen, dan kehadiran rapat-rapat anggota kelompok kerja
teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan), komunikasi berupa
surat-surat atas ke bawah atau bawah ke atas.
Observasi (O) : -
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas, ketua serta anggota kelompok kerja teknis (Pokja
Pengobatan dan Keperawatan) tenaga kesehatan lainnya.
2.2 Perencanaan tahunan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan bagi pelayanan
pengobatan dan gawat darurat, dibuat berdasarkan metoda konsumsi dan dibandingkan
dengan pola penyakit.
1. Buku petunjuk perencanaan yang dipakai, antara lain :
 Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan yang
diterbitkan Departemen Kesehatan 2003 atau yang diterbitkan baru.
 Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas berdasarkan gejala, Ditjen Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI, 2005.
2. Perencanaan tahunan berdasarkan metoda konsumsi, yaitu berdasarkan analisa
pemakaian tahun lalu dan perkiraan pola penyakit tahun yang akan datang.
3. Tim Perencanaan kebutuhan obat terpadu terdiri dari lintas program dan ditetapkan
dengan SK Kepala Puskesmas.
4. Perencanaan tahunan berdasarkan pola penyakit, yaitu berdasarkan penyakit dalam
kurun waktu satu tahun terakhir.
Skor = ................
0 = Tidak tersedia perencanaan tahunan.

1 = Tersedia perencanaan tahunan, buku petunjuk perencanaan tidak tersedia.
2 = Tersedia perencanaan tahunan, tapi perhitungan perencanaan tidak
berdasarkan buku petunjuk perencanaan.
3 = Tersedia perencanaan tahunan berdasarkan buku petunjuk perencanaan
tetapi tim perencanaan belum terpadu.
4 = Tersedia perencanaan tahunan secara terpadu berdasarkan buku petunjuk
perencanaan, dengan menggunakan metoda konsumsi, dan SK tim perencanaan dari
Kepala Puskesmas.
5 = Tersedia perencanaan tahunan secara terpadu berdasarkan buku petunjuk
perencanaan, dengan menggunakan metoda konsumsi dan dibandingkan dengan
172
pola penyakit dan SK/SP (Surat Perintah/Penugasan) panitia perencanaan kebutuhan

obat terpadu dari Kepala Puskesmas.
Keterangan : perencanaan kebutuhan obat berdasarkan LPLPO (Laporan Pemakaian dan
Lembar Permintaan Obat).
Catatan penilai :
Cara pembuktian (C.P.) :

Dokumen (D) : Semua dokumen pada DO diatas harus tersedia
Observasi (O) : Berkas (arsip) dokumen perencanaan tahunan dan SK Kepala
Puskesmas yang mencakup perencanaan tahunan di dalamnya.
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan tim perencanaan kebutuhan obat terpadu.
2.3 Adanya pengelolaan rekam medik yang dilaksanakan berdasarkanperaturan, buku petunjuk
dan pedoman tertulis .
1. Buku Petunjuk adalah Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medik / Medical
Record yang diterbitkan Departemen Kesehatan.
2. Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis (Bab II Pasal 3 : isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan, isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari)dan isi rekam medis untuk pasien gawat darurat)
●isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan sekurang-kurangnya
memuat :
a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis : mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan dan / tindakan
h. pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
● isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
a. poin A sd poin j RM pasien Rawat jalan sama dgn diatas ditambah
c. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Ringkasan pulang (discharge summary)
f. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yg
memberikan pelayanan kesehatan.
g. pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
● isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

a. identitas pasien
173
b. kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan

c. identitas pengantar pasien
d. tanggal dan waktu
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. diagnosis
h. pengobatan dan atau tindakan
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yg
memberikan pelayanan kesehatan.
k. sarana transportasi yg digunakan pasien yg akan dipindahkan ke sarana lain dan
l. pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien.
3. Pedoman Tertulis adalah Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik yang

diberlakukan sendiri oleh Kepala Puskesmas sebagai ketentuan pelaksanaan dari buku
petunjuk teknis tersebut, memuat prosedur, alur dokumen, formulir format baku, dan lain
sebagainya.
4. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik harus diberlakukan dengan keputusan
tertulis oleh Kepala Puskesmas.
5. Rekam Medik (termasuk Rekam Medik Keperawatan) = setiap catatan mengenai pasien.
Buku Petunjuk harus diberlakukan dengan SK Kepala Puskesmas.
Penjelasan skor 3,4,5, dengan gradasi pelaksanaan dari ketentuan pedoman tertulis.
Yang disebut atau dimaksudkan sebagian kecil, besar dan semua didasarkan pada
kegiatan – kegiatan :
a. Penerimaan / pencatatan data sosial pasien.
b. Pencatatan data – data pelayanan.
c. Pengolahan data (coding, indexing).
d. Pelaporan.
e. Penyimpanan / pengambilan kembali.
Keterangan :
Kegiatan a & b = melaksanakan sebagian kecil ketentuan RM
Kegiatan a,b,c,d = melaksanakan sebagianbesar ketentuan RM
Kegiatan a,b,c,d,e = melaksanakan semua ketentuan RM.
Skor = .............
0 = Tidak ada rekam medik (RM).
1 = Ada rekam medik, tidak ada buku petunjuk, tidak ada pedoman tertulis.
2 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis tetapi ketentuan dalam
pedoman tertulis belum dilaksanakan.
3 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis baru sebagian kecil
ketentuan dalam pedoman tertulis dilaksanakan.
4 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis baru sebagian besar
ketentuan dalam pedoman tertulis sudah dilaksanakan.
5 = Ada rekam medik, ada buku petunjuk, ada pedoman tertulis semua ketentuan dalam
pedoman tertulis sudah dilaksanakan.

Dokumen (D) : Dokumen pada DO di atas dan dokumen rekam medik pasien.
Observasi (O) : Berkas dokumen rekam medik.
174
Wawancara(W) : Petugas rekam medik.
Agar pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat di puskesmas dapat
efektif, efisien, dan manusiawi, maka pelayanan harus dilakukan oleh tenaga profesional, etis, dan
berdedikasi tinggi.
Parameter :
3.1 Jenis dan kualifikasi tenaga pelaksana pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat memenuhi persyaratan sesuai yang dibutuhkan.
- Pelatihan PPGD/BCLS adalah Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang
diselenggarakan oleh ikatan profesi atau institusi kesehatan sesuai materi pelatihan yang
diakui oleh Kementrian Kesehatan.
- ALS Pilihan
- ATLS (Advanced Trauma Life Support) adalah training yang dilaksanakan selama 3 (tiga)
hari. Penyelenggara Komisi Trauma, Ikatan Ahli Bedah Indonesia (Sekretariat di Bagian
Bedah FKUI-RSCM / FKUNPAD-RSHS) untuk menanggulangi penderita gawat darurat
akibat trauma. Target training adalah dokter umum di rumah sakit, dokter umum
(Puskesmas) di daerah rawan kecelakaan, kasus trauma.
- ACLS (Advanced Cardiac Life Support) adalah training yang dilaksanakan selama 3 (tiga)
hari Penyelenggara Perhimpunan Kardiologi Indonesia (PERKI) dan Rumah Sakit Jantung
Harapan Kita ditujukan untuk menanggulangi penderita gawat darurat akibat kelainan /
penyakit jantung.
- APLS (Advanced Pediatric Life Support) adalah training yang diselenggarakan oleh Ikatan
Dokter Anak Indonesia (IDAI). Target training adalah dokter umum di rumah sakit dan
Puskesmas (optional).
Skor = ...............
0 = Belum ada tenaga yang mendapatkan pelatihan PPGD.

1 = Hanya perawat atau bidan yang telah mendapatkan pelatihan PPGD
2 = Hanya perawat dan bidan yang telah mendapatkan pelatihan PPGD
3 = Semua dokter telah mendapatkan Pelatihan PPGD
4 = Semua dokter dan perawat telah mendapatkan Pelatihan PPGD
5 = Semua dokter , perawat dan bidan telah mengikuti Pelatihan PPGD. (Khusus bagi
dokter + ALS Pilihan: ATLS, ACLS, APLS )
Catatan /Keterangan

Dokumen (D) : 1. Daftar dan jenis kualifikasi ketenagaan, sertifikat pelatihan, surat tugas.
2. Pola kebutuhan tenaga kesehatan yang diberlakukan oleh Puskesmas.

175
Observasi (O) :Tenaga pelaksana pelayanan pengobatan dasar penyakit (dokter umum,
perawat, atau bidan).
Wawancara : Kepala Puskesmas, dokter, perawat, dan bidan.
3.2 Penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat
diwajibkan seorang dokter umum, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas secara tertulis,
diketahui oleh semua unsur, dan dilaksanakan.
Definisi Operasional : sudah jelas
Skor : ..............
0 = Tidak ada penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat.
1 = Penanggung jawab pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat adalah tenaga kesehatan lainnya.
darurat adalah perawat D-III atau SPK, belum ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
secara tertulis, diketahui oleh semua unsur dan dilaksanakan.
darurat adalah perawat D-III atau SPK, ditetapkan secara tertulis, diketahui oleh
semua unsur dan dilaksanakan.
darurat adalah seorang dokter umum, belum ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
secara tertulis, diketahui oleh semua unsur dan dilaksanakan.
darurat adalah seorang dokter umum, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas secara
tertulis, diketahui oleh semua unsur dan dilaksanakan.
Catatan /Komentar :
Cara Pembuktian ( CP )
Dokumen (D) : 1. Fungsi, wewenang, tanggung jawab, serta uraian tugas penanggung
jawab.
2. Surat ketetapan Kepala Puskesmas mengenai penanggung jawab
pelayanan medik dasar.
3. Surat tugas penanggung jawab.
4. Surat edaran sosialisasi nama dan kualifikasi penanggung jawab
pelayanan medik ke semua unit kerja.
5. Laporan – laporan kegiatan berkala penanggung jawab pelayanan
medik ke Kepala Puskesmas / Kepala Dinas Kesehatan.
Observasi (O) : Berkas dokumen SK Kepala Puskesmas, surat tugas penanggung
jawab, berkas pelaksanaan sosialisasi (daftar hadir, jadwal, dan
notulen), dan laporan – laporan kegiatan berkala pelayanan medik
dasar.
Wawancara (W) : Penanggung jawab (dokter umum, perawat, atau bidan ); karyawan
Puskesmas; Kepala Puskesmas.
3.3 Koordinator dan masing – masing staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai wewenang, tanggung jawab, serta uraian tugas yang rinci, tertulis, dan
dilaksanakan.

176
- Koordinator dan staf pelayanan pengobatan dan gawat darurat adalah koordinator dan
Staf yang ada di BP dan Gawat Darurat
- Sebagian staf adalah masih ada staf yang belum mempunyai tugas, wewenang,
tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis
Skor : ................
0 = Koordinator dan masing – masing staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan
gawat darurat tidak mempunyai pembagian tugas, wewenang, tanggung jawab, serta
uraian tugas tidak tertulis.
1 = Koordinator dan sebagian staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat darurat
mempunyai wewenang dan tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis, belum
dilaksanakan.
2 = Koordinator dan sebagian staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat darurat
mempunyai pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab, serta uraian tugas
tertulis, dan dilaksanakan.
3 = Koordinator dan sebagian staf pelayanan pengobatan dasar penyakit dan gawat
darurat mempunyai pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab, serta uraian
tugas tertulis, dilaksanakan dan ada evaluasi.
4 = Koordinator dan semua staf pelayanan pengobatan dan gawat darurat mempunyai
pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis, dan
dilaksanakan.
5 = Koordinator dan semua staf pelayanan pengobatan dan gawat darurat mempunyai
pembagian tugas, wewenang, tanggung jawab, serta uraian tugas tertulis,
dilaksanakan dan dievaluasi.

Dokumen (D) : Fungsi, wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugas tertulis yang
diberlakukan Kepala Puskesmas; surat tugas dari Kepala Puskesmas.
Observasi (O) : Pelaksanaan tugas disesuaikan dengan bukti- bukti dokumen/laporan
kegiatan staf.
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas, koordinator dan semua staf.
3.4 Petugas Pengelola Obat di Puskesmas
1. Tenaga teknis kefarmasian : tenaga yang membantu apoteker dalam

177
menjalani Pekerjaan Kefarmasian, yang terdiri atas Sarjana Farmasi,Ahli

MadyaFarmasi,AnalisFarmasi,danTenagaMenengah Farmasi/AsistenApoteker.
2. Tenaga Apoteker: cukup jelas
3. Yang dimaksud dengan pelatihan adalah minimal telah mengikuti pelatihan manajemen
pengelolaan obat Puskesmas, dibuktikan dengan sertifikat atau dokumen terkait (surat
tugas, surat undangan
Skor : ..............
0 = Pengelolaan obat di puskesmas dilaksanakan oleh tenaga non farmasi.

1 = Pengelolaan obat dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian belum terlatih
2 = Pengelolaan obat dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian yang sudah mengikuti
pelatihan pengelolaan obat
3 = Pengelolaan obat dilakukan oleh apoteker yang belum mengikuti pelatihan
pengelolaan obat.
4 = Pengelolaan obat dilakukan oleh apoteker yang telah mengikuti pelatihan
pengelolaan obat.
5 = Pengelolaan obat dilakukan oleh apoteker dan tenaga teknis kefarmasian yang telah
mengikuti pelatihan pengelolaan obat.
Cara Pembuktian:
D : Fungsi, wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugas tertulis yang diberlakukan
Kepala Puskesmas; surat tugas dari Kepala Puskesmas
O : Ijazah apoteker dan tenaga teknis kefarmasian dan dokumen pd poin 3
Pelaksanaan tugas disesuaikan dengan bukti- bukti dokumen/laporan kegiatan staf
W : Kepala Puskesmas dan Pengelola Obat
Fasilitas, sarana dan prasarana harus tersedia agar kegiatan penegakan diagnosa, pengobatan
penyakit dan pelayanan gawat darurat serta rehabilitasi dapat dilaksanakan secara tepat, cepat,
aman, efektif, efisien, dan manusiawi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

178
Parameter :
4.1. Adanya pemantauan keberadaan dan kondisi fisik fasilitas peralatan medik maupun non
medik sebagai salah satu upaya efisiensi, keselamatan dan keamanan, serta efektifitas
penggunaan fasilitas peralatan.
Pemantauan keberadaan dan kondisi fisik fasilitas peralatan di setiap ruangan dilaksanakan
oleh petugas non medis yang bertanggung jawab dalam tugas inventarisasi barang medik
maupun non medik melalui pengisian KIR (Kartu Inventaris Ruangan) yang harus selalu ada di
setiap ruangan sesudah secara berkala melihat jumlah, jenis, dan kondisi ruangan serta
fasilitas peralatan.
Skor : .....................
0 = Semua ruangan tidak mempunyai KIR

1 = Sebagian besar ruangan mempunyai KIR, jumlah dan kondisi tidak sesuai, tidak
ditandatangani oleh kepala Puskesmas.
2 = Sebagian besar ruangan mempunyai KIR, jumlah dan kondisi tidak sesuai dengan
peralatan, ditandatangani oleh kepala Puskesmas.
3 = Sebagian besar ruangan mempunyai KIR, jumlah dan kondisi peralatan sesuai,
4 = Semua ruangan mempunyai KIR, jumlah dan kondisi peralatan sesuai, tidak
5 = Semua ruangan mempunyai KIR, jumlah dan kondisi peralatan sesuai, ditandatangani
oleh kepala Puskesmas.
Catatan/keterangan :

Dokumen (D) : Fungsi, wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugas tertulis yang
diberlakukan Kepala Puskesmas; surat tugas dari Kepala Puskesmas
Adanya KIR yang tergantung di dinding masing-masing ruangan.
Observasi (O) : Mengamati jumlah dan kondisi peralatan yang ada di ruangan dan
disesuaikan dengan yang ada di KIR.
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan penanggung jawab ruangan
4.2. Peralatan yang dipergunakan pada pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan
gawat darurat harus sesuai dengan syarat – syarat sterilitas dan keamanan .
Definisi Operasional : sudaj jelas
Skor : ..............

179
0 = Tidak ada alat sterilisasi maupun SOP pemakaian alat sterilisasi.

1 = Ada alat sterilisasi, tidak ada SOP pemakaian alat sterilisasi
2 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi secara tertulis, disosialisasikan
dan sebagian dilaksanakan, tidak dievaluasi.
3 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi secara tertulis, disosialisasikan
dan sebagian dilaksanakan, dievaluasi secara berkala.
4 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi secara tertulis, disosialissikan
dan dilaksanakan, tidak dievaluasi.
5 = Ada alat sterilisasi, ada SOP pemakaian alat sterilisasi, secara tertulis, disosialisasikan
dan dilaksanakan, dievaluasi secara berkala dan ditindaklanjuti.

Dokumen (D) : Dokumen SOP pemakaian alat sterilisasi dan catatan hasil kegiatan
sterilisasi.
Observasi (O) : Peralatan medis laboratorium, alat sterilisator.
Wawancara (W) : Petugas laboratorium, perawat, bidan.
4.3 Di Puskesmas tersedia sarana dan prasarana pengelolaan obat
a. Luas gudang obat harus sesuai dengan jumlah obat yangersedia (observasi : obat
mudah dicari, tidak bertumpuk, obat tidak bersentuhan langsung dengan plafon
b. Loket obat tidak terlalu sempit, mempunyai ruang gerak leluasa dan mempunyai meja
untuk bekerja.
c. Tersedia sarana penyimpanan obat di gudang obat: rak dan/atau lemari, palet (apabila
dibutuhkan), sesuai kebutuhan
d. Tersedia sarana penyimpanan obat di loket obat : lemari yang berkunci sesuai
kebutuhan
e. Di loket obat tersedia meja untuk menyiapkan obat
f. Gudang obat mempunyai ventilasi yang cukup, atau Kipas Angin /AC bagi gudang yg
tidak mempunyai ventilasi
g. Gudang obat mempunyai penerangan yang cukup
h. Pintu, jendela dan langit2 Gudang obat berteralis dengan kondisi yang kokoh
i. Penataan obat sudah sesuai aturan (berdasarkan bentuk sediaan dan disusun alfabetis,
atau berdasarkan fungsi obat)
j. Gudang obat hanya menyimpan obat dan perbekalan kesehatan
k. Tersedia SOP pengelolaan obat (SOP penyimpanan & SOP distribusi obat)
l. Tersedia ruangan untuk PIO (Pelayanan Informasi Obat)
Skor : ...............
0 = tidak ada yang tersedia ruangan pengelolaan obat

1 = tersedia 1 - 2 item
5 = tersedia 10 – 12 item
180
Cara Pembuktian :
D : SOP pengelolaan obat (SOP penyimpanan & SOP distribusi obat)
O : Peninjauan langsung ke lapangan untuk melihat : ruang penyimpanan obat di
gudang dan loket obat, penerangan & ventilasi di gudang, sarana penyimpanan
obat, kondisi gudang obat
W : Kepala Puskesmas dan pengelola obat
Ada kebijakan / ketentuan yang mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
kebijakan ini dijabarkan dalam prosedur tetap tertulis diketahui oleh semua staf dan dilaksanakan,
dievaluasi secara periodik untuk penyempurnaan sesuai pengembangan IPTEK dan ditindaklanjuti.
Parameter :
5.1. Ada kebijakan/ ketentuan perundang-undangan dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat darurat yang mengacu pada
peraturan perundang – undangan yang berlaku, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, dilaksanakan, dan dievaluasi serta ditindaklanjuti .
1. Lengkap apabila kebijakan dan prosedur tetap sudah meliputi pelayanan pengobatan
dasar penyakit , rujukan medis, pelayanan gawat darurat, laboratorium, serta pelayanan
rehabilitasi (jika melakukan pelayanan ). Kebijakan dan prosedur pelayanan tersebut di
atas dijabarkan secara tertulis.
2. Tidak lengkap : apabila belum semua SPO dalam poin 1 tersedia.
3. SPO (Standar Prosedur Operasional) adalah prosedur tetap yang terdiri dari SPO
pelayanan medik keilmuan (SPO Medis) dan SPO administrasi / manajerial pelayanan
medik.
a. SPO medis adalah prosedur yang antara lain berisi :
- Tanggung jawab dokter.
- Batasan tindakan medis.
- Protokol medis, antara lain untuk kasus – kasus tertentu yang mengancam jiwa,
khususnya pada kelompok resiko tinggi (ibu hamil, ibu bersalin, ibu menyusui,
bayi, dan balita) dan kelompok rentan (orang tua, masyarakat di bawah garis
kemiskinan).
b. SPO administrasi manajerial pelayanan medik antara lain : pengaturan pemeriksaan

penegakan diagnosa melalui laboratorium, pengaturan pasien mendapatkan
pengobatan, prosedur konsultasi dan lain sebagainya.
Skor = ..................
0 = Tidak ada kebijakan dan Standar Prosedure Operasional (SOP)

1 = Kebijakan ada tetapi SOP dalam proses penyusunan.
2 = Ada kebijakan dan SOP tertulis namun belum lengkap, diberlakukan oleh Kepala
Puskesmas, disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi.

181
3 = Ada kebijakan dan SOP tertulis tidak lengkap, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, sudah dievaluasi
4 = Ada kebijakan dan SOP tertulis lengkap, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi.
5 = Ada kebijakan dan SOP tertulis lengkap, diberlakukan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, dan sudah dievaluasi

Dokumen (D) : 1. Buku kumpulan kebijakan / ketentuan, prosedur tertulis yang
ditetapkan/ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
2. Surat edaran ke semua staf tentang adanya dan pemberlakuan
kebijakan maupun prosedur tetap.
3. Laporan kegiatan pelayanan di cek dengan kebijakan maupun
prosedur tetap pelayanan tersebut.
Observasi (O) : Berkas dokumen – dokumen di atas.
Wawancara (W) : Menanyakan kepada Kepala Puskesmas dan semua staf tentang
keberadaan dan pemahaman mengenai langkah-langkah dari SPO yang
diberlakukan atau mengenai kebijakan sampai dengan realisasi
pelaksaanaannya.
5.2. Adanya standar prosedur operasional (SPO) rujukan medis ditandatangani oleh kepala
puskesmas, diketahui oleh semua staf, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
1) Rujukan medik adalah :
Rujukan yang pada dasarnya menyangkut masalah pelayanan medik perorangan yang
antara lain meliputi :
a) Rujukan kasus : untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operasi dan lain
– lain jantung, pemberian alat / obat bantuan hidup dasar).
b) Rujukan Bahan (spesimen) intuk pemeriksaan laboratorium klinik yang lebih
lengkap
c) Mendatangkan atau mengirimkan tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk
melakukan tindakan atau memberi pelayanan pengobatan sesuai dengan
keahliannya, sehingga meningkatkan pelayanan setempat.
2) SPO rujukan medis terdiri dari

a) SPO medis penanganan pasien sebelum dan selama dirujuk (dalam
perjalanan), termasuk penanganan keselamatan nyawa pasien (pembebasan
jalan napas, napas buatan, pijat jantung, pemebrian alat/obat bantuan hidup
dasar)
b) SPO administrasi dan manajemen pelayanan rujukan, antara lain: pencatatan
pada formulir rujukan, persiapan transportasi dan komunikasi pada institusi
pelayanan yang dituju, persiapan perawat pendamping pasien bila diperlukan
dan lain- lain
Skor = ..............

182
0 = Tidak ada SPO tentang rujukan medis.

1 = Ada SPO rujukan medis tertulis, sudah ditandatangani oleh kepala puskesmas.
2 = Ada kebijakan dan SPO tertulis tidak lengkap, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi dan ditindaklanjuti.
3 = Ada kebijakan dan SPO tertulis tidak lengkap, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, serta sudah dievaluasi dan ditindak lanjuti.
4 = Ada kebijakan dan SPO tertulis lengkap, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi dan ditindaklanjuti.
5 = Ada kebijakan dan SPO tertulis lengkap, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
disosialisasikan, sudah dilaksanakan serta sudah dievaluasi dan ditindak lanjuti.

Dokumen (D) : 1. Buku kumpulan kebijakan / ketentuan dan prosedur tertulis yang
ditetapkan/ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
2. Surat edaran ke semua staf tentang adanya dan pemberlakuan
kebijakan maupun prosedur tetap rujukan medik.
3. Laporan kegiatan pelayanan rujukan di cek dengan kebijakan
maupun prosedur tetap pelayanan tersebut.
Wawancara (W) : Menanyakan kepada Kepala Puskesmas dan staf mengenai keberadaan
dan pemahaman langkah – langkah SPO rujukan medik atau mengenal
kebijakan sampai dengan realisasi pelaksanaannya.
5.3. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan pengobatan dasar penyakit dan pelayanan gawat
darurat harus ada perjanjian kerja sama (SPK) dengan rumah sakit yang terdekat (dalam
hal ini RS berfungsi sebagai pembina teknis medis, pengembangan staf dan program
pendidikan ).
1) SPO Lengkap : ada SPO tentang Pembinaan Teknis Medis, Pengembangan staf,
Program pendidikan.
2) Tidak lengkap apabila hanya ada 1 (satu) SPO dari 3
Skor : .................
0 = Belum ada perjanjian kerjasama antara Dinas Kesehatan dengan RS

1 = Ada SPK, belum ada SPO
2 = Ada SPK dan SPO, belum disosialisasikan.
3 = Ada SPK dan SPO , sudah disosialisasikan, belum dilaksanakan
4 = Ada SPK dan SPO , sudah disosialisasikan, sudah dilaksanakan, belum dievaluasi.
5 = Ada SPK dan SPO, sudah disosialisasikan,sudah dilaksanakan dan sudah
dievaluasi.

183

Dokumen (D) :
1. Surat Perjanjian Kerja sama (SPK) antara Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan RS terdekat perihal pembinaan teknis medis ,
pengembangan staf puskesmas dan program pendidikan
2. Bukti sudah melaksanakan sosialisasi ke semua staf melalui rapat
atau surat edaran ( notulen,daftar hadar, surat edaran)
3. Bukti pelaksanaan berupa laporan tertulis kegiatan, POA, dll.
Wawancara (W) : Menanyakan kepada Kepala Puskesmas dan staf mengenai keberadaan
dan pemahaman langkah-langkah dari SOP yang diberlakukan atau
mengenai kebijakan sampai dengan realisasi pelaksanaannya.
5.4. Ada Standar Prosedur Operasional tetap mengenai evaluasi dan pengendalian mutu
diberlakukan oleh Kepala Puskesmas, diketahui oleh semua staf, dilaksanakan, dievaluasi
dan ditindak lanjuti (Quality).
1) Standar Prosedure Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu.
2) Quality Assurance (QA) adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengukur dan
memperbaiki pelayanan melalui pengukuran tertulis, dilanjutkan dengan koreksi atau
perbaikan dari kekurangan – kekurangan yang ditemukan dan selanjutnya dimonitor hasil
dari perbaikan tersebut.
3) Quality Assurance dilaksanakan untuk 7 PKD (Pelayanan Kesehatan Dasar) ialah ANC, ISPA,
Imunisasi, Diare, Balita KEP / Anemia, Bumil KEK anemia.
Skor : ....................
0 = Tidak ada SPO

1 = SPO dalam proses penyusunan atau tidak tertulis, dan belum
dilaksanakan.
2 = Ada SPO dan Pengendalian Mutu (QA), tidak tertulis, ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas, disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi dan
ditindak lanjuti.
3 = Ada SPO dan Pengendalian Mutu (QA), tidak tertulis, ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas, disosialisasikan, sudah dilaksanakan, serta sudah dievaluasi dan
ditindak lanjuti.
4 = Ada SPO dan Pengendalian Mutu (QA), tertulis, ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas, disosialisasikan, sudah dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi dan ditindak
lanjuti.
5 = Ada SPO dan Pengendalian Mutu (QA), tertulis, ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas, disosialisasikan, sudah dilaksanakan, serta sudah dievaluasi dan ditindak
lanjuti.

Dokumen (D) :

184
1.
Buku kumpulan kebijakan / ketentuan dan prosedur tertulis yang diberlakukan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Surat edaran ke semua staf tentang adanya dan pemberlakuan kebijakan maupun
prosedur tetap jaminan mutu.
3. - Laporan hasil kegiatan jaminan mutu.
- Laporan pembahasan pelaksanaan program jaminan mutu.
- POA pemecahan permasalahan.
- Laporan monitoring pelaksanaan pemecahan permasalahan.
- Laporan monitoring secara berkala pelaksanaan QA.
Observasi (O) :
Dokumen kebijakan / ketentuan peningkatan mutu pelayanan; laporan – laporan kegiatan
jaminan mutu (pembahasan pelaksanaan, pemecahan masalah, pelaksanaan pemecahan
masalah); berkas dokumen monitoring berkala pelaksanaan QA.
Wawancara (W) : Pimpinan Puskesmas, tim QA, seluruh staf, kordinator Pelayanan.
5.5 Penggunaan obat generik di Puskesmas
- Penggunaan obat generik, yaitu sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI, NO.
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang kewajiban menggunakan obat generik di fasilitas
pelayanan kesehatan Pemerintah.
- Laporan penggunaan obat generik Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dibuktikan
dengan adanya arsip di Puskesmas
- Data yang dievaluasi : 1 tahun terahir
Skor : ..................
1 = Obat generik yang digunakan di Puskesmas < 90 %

2 = Obat generik yang digunakan di Puskesmas <95 %
3 = Obat generik yang digunakan di Puskesmas 95 - <100 %, tidak membuat laporan
penulisan obat generik Puskesmas
4 = Obat generik yang digunakan di Puskesmas 95 - <100 %, membuat laporan
5 = Obat generik yang digunakan di Puskesmas 100 %, tapi tidak membuat laporan
6 = Obat generik yang digunakan di Puskesmas 100 %, membuat laporan penulisan
obat generik Puskesmas

- Dokumen (D) :
1. Tersedia Permenkes No. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang kewajiban
menggunakan obat generik di fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah.
2. Tersedia laporan penulisan obat generik di Puskesmas
- Observasi (O) :
185
1.
Gudang obat untuk melihat jenis obat yang tersedia, apakah semua generik atau
tidak.
2. Buku penerimaan obat di gudang, dilihat apakah semua obat yang masuk obat
generik.
3. LPLPO (lembar pemakaian dan permintaan obat), untuk melihat apakah obat yang
diterima dari Dinkes Kab/Kota obat generik atau tidak
- Wawancara (W) : Ka PKM, pengelola obat, penulis resep di BP
5.6 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan

1. Presentasi penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA non pnemonia ≤ 20 %
2. Presentasi penggunaan antibiotika untuk kasus Diare non spesifik ≤ 20 %
3. Presentasi penggunaan injeksi untuk kasus myalgia ≤ 20 %
4. Rata-rata jumlah obat yang diresepkan tidak lebih dari 3 jenis
5. Point 1 – 3 dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota setiap triwulan
PWS (pemantauan wilayah setempat), yaitu laporan 3 kasus (ISPA non pneumoni, Diare Non
Spesifik, Myalgia) yang harus dilaporkan oleh puskesmas setiap triwulan ke Dinkes Kab/Kota
Skor : ..............
0 = tidak pernah membuat PWS indikator peresepan

1 = ada 1 item, tapi bukan item 5
2 = ada 2 item
3 = ada 3 item
4 = ada 4 item
5 = ada 5 item
Cara Pembuktian :
Dokumen (D) :
- Tersedia Laporan triwulan untuk 3 kasus penyakit diatas
(minimal 1 tahun terahir)
- Ada buku pencatatan ke tiga kasus penyakit diatas
- tersedia data : jumlah rata-rata jenis obat yang diresepkan per
pasien
Observasi (O) : -----
Wawancara (W) : Ka. Puskesmas, petugas BP, Pengelola obat
5.7 Adanya dokumen tertulis mengenai cara : penerimaan dan pengeluaran/distribusi obat.
Definisi Operasional : dokumen tertulis mengenai penerimaan dan pengeluaran obat : SPO
penerimaan dan SPO pengeluaran obat
Dokumentasi yang harus dimiliki oleh puskesmas :
1. Laporan pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
2. Buku pemakaian/ pengeluaran obat harian
3. Buku rekapitulasi pemakaian/ pengeluaran obat bulanan yang diisi lengkap
4. Surat bukti barang keluar ( SBBK dari Dinas Kesehatan Kab./Kota)
5. SBBK sub unit
6. Kartu stok yang diisi aktif dengan mencantumkan ED dan & bet
186
7. Buku penerimaan obat

8. Jadwal permintaan obat ke dinas kesehatan kab./kota
9. Jadwal pendistribusian obat ke sub unit
Skor : .................
0 = tidak tersedia dokumen

1 = tersedia 1 - 2 dokumen
3 = tersedia 5 – 6 dokumen
5 = tersedia 9 dokumen
Cara Pembuktian :
Dokuman =
- Arsip LPLPO (Bulanan/Triwulan)
- Buku pemakaian dan pengeluaran obat harian (Bulanan)
- Buku rekapitulasi pemakaian dan pengeluaran obat bulanan (Bulanan)
- Arsip SBBK dari Dinas Kesehatan Kab/Kota (Bulanan/Triwulan tergantung
jadwal distribusi obat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota)
- Arsip SBBK sub Unit (Bulanan/Triwulan tergantung jadwal distribusi obat
dari Puskesmas)
Kartu stok
- Buku penerimaan obat (Bulanan/Triwulan tergantung jadwal distribusi obat
dari Dinas Kesehatan Kab/Kota)
- Jadwal permintaan obat rutin ke Dinas Kesehatan kab/kota
(Bulanan/Triwulan)
- Jadwal pendistribusian obat rutin ke sub unit (Bulanan/Triwulan)
- SPO penerimaan dan SPO pengeluaran obat
Observasi = ---
Wawancara = Ka, PKM, pengelola obat, penulis resep di BP
STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF PROGRAM PENDIDIKAN
Adanya sistim pengembangan staf dan program pendidikan dalam rangka upaya peningkatan mutu
pelayanan sesuai dengan kebutuhan, harapan dan tuntutan masyarakat serta selalu mengikuti
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.
Parameter :
6.1. Kepala Puskesmas, koordinator dan staf Puskesmas secara aktif selalu mengikuti kegiatan –
kegiatan dan pelatihan yang berhubungan dengan pengobatan penyakit dan pelayanan
gawat darurat (antara lain : pelatihan PPGD atau Basic Life Support / BLS, ALS Optional, dll)
187
Kegiatan maupun pelatihan secara aktif / diikuti, apabila kegiatan maupun pelatihan –
pelatihan sering dilaksanakan kontinyu minimal 1 (satu) tahun sekali.
Kegiatan maupun pelatihan disebut tidak aktif diikuti apabila jarang dilaksanakan dengan
pelaksanaan minimal 2 (dua)Tahun sekali.
Sebagian staf adalah tidak semua staf mengikuti pelatihan
Skor : ...............
0 = Tidak ada kegiatan maupun pelatihan yang diikuti.

1 = Adanya kegiatan – kegiatan dan pelatihan secara aktif/diikuti yang berhubungan dengan
pengobatan penyakit dan pelayanan gawat darurat yang hanya diikuti oleh sebagian
staf.
pengobatan penyakit dan pelayanan gawat darurat yang hanya diikuti oleh
koordinator.
pengobatan penyakit dan pelayanan gawat darurat yang diikuti koordinator dan
sebagian staf di pelayanan gawat darurat.
pengobatan penyakit dan pelayanan gawat darurat yang diikuti oleh koordinator dan
semua staf di pelayanan gawat darurat
pengobatan penyakit dan pelayanan gawat darurat yang diikuti oleh Kepala
Puskesmas, koordinator dan semua staf di pelayanan gawat darurat
Catatan/keterangan :

Dokumen (O) :
1) Leaflet / brosur kegiatan seminar, simposium, kongres, rapat
kerja, lokakarya, pelatihan – pelatihan maupun keterampilan,
dan lain – lain.
2) Surat tugas mengikuti kegiatan / pelatihan di atas.
3) Sertifikat, makalah – makalah.
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas, koordinator, dan staf.
Adanya penilaian pelayanan, kemudian memperbaiki segala kekurangan yang ditemukan dan
selanjutnya dimonitor hasil perbaikan tersebut, hasil monitoring perbaikan ditindaklanjuti, kegiatan
penilaian dan perbaikan dilaksanakan secara berulang dan berkesinambungan.
Parameter :
7.1. Jaminan mutu (QA) dilaksanakan secara berkesinambungan (Quality, Continuity).
Definisi Operasional : sudah jelas
Skor : ...........
0 = Jaminan mutu tidak dilaksanakan.
188
1 = Jaminan mutu dilaksanakan, tidak dievaluasi.

2= Jaminan mutu dilaksanakan, dievaluasi belum selesai.
3= Jaminan mutu dilaksanakan, dievaluasi, tidak ada pembahasan masalah hasil evaluasi.
4= Jaminan mutu dilaksanakan, dievaluasi, ada pembahasan masalah hasil evaluasi, tidak ada
tindak lanjutnya.
5 = Jaminan mutu dilaksanakan, dievaluasi, ada pembahasan masalah hasil evaluasi, ada
tindak lanjutnya
Catatan :

Dokumen (D) : Ada dokumen hasil pelaksanaan jaminan mutu, ada dokumen daftar
hadir dan notulen rapat evaluasi dan rapat pembahasan masalah hasil
jaminan mutu, serta ada dokumen tindak lanjutnya.
SK Tim Jaminan Mutu dari Kepala Puskesmas
Wawancara (W) : Kepala Puskesmas, Tim Jaminan Mutu, dan Staf.
7.2. Ada evaluasi atau jajak pendapat keluhan ketidakpuasan pasien dan masyarakat dalam hal
pelayanan pengobatan dan kegawatdaruratan, dilakukan berkala dan ditindaklanjuti.
1) Ketidakpuasan pasien dan masyarakat adalah dalam hal :
a. Kebersihan dan kenyamanan, ruang pemeriksaan dan pengobatan, ruang gawat
darurat, ruang pemeriksaan laboratorium, ruang pemeriksaan radiologi (bila ada),
ruang rawat (bila ada), ruang suntik, toilet, ruang tunggu.
b. Kemudahan dan kelancaran dalam mendapatkan pelayanan.
c. Keramahan pemberi pelayanan.
d. Kemudahan mendapatkan informasi mengenai prosedur pemeriksaan, pengobatan,
tarif, jenis – jenis pelayanan, pelayanan rujukan, dan lain – lain.
e. Kemudahan mendapatkan pembebasan biaya pengobatan bagi pasien tidak mampu.
2) Dilakukan berkala sesuai perencanaan yang telah diberlakukan sesuai kebijakan,minimal
setiap 6 (enam) bulan.
3) Ditindaklanjuti apakah ada pertemuan membahas pemecahan permasalahan dan
selanjutnya dilaksanakan pemecahan permasalahan tersebut berupa perbaikan –
perbaikan pelayanan maupun perbaikan administratif.
Skor : .............
0 = Tidak ada evaluasi.

1 = Tidak ada rencana untuk dilaksanakan evaluasi.
2 = Ada evaluasi, waktu evaluasi tidak teratur, tidak ditindaklanjuti.
3 = Ada evaluasi, waktu evaluasi tidak teratur, ditindaklanjuti.
4 = Ada evaluasi secara berkala, tidak ditindaklanjuti.
5 = Ada evaluasi secara berkala, ditindaklanjuti.
Catatan :
Cara Pembuktian (C.P ) :

189
Dokumen (D) : - Surat – surat keluhan, pengisian formulir surat keluhan.

- Daftar hadir dan notulen rapat pembahasan keluhan pasien dari surat
– surat keluhan maupun secara lisan.
- Laporan hasil pemeriksaan permasalahan keluhan pasien.
- Hasil survei jajak pendapat keluhan pasien dan masyarakat.
Observasi (O) : Adanya kotak saran dan isi kotak saran (surat / keluhan – keluhan dari
masyarakat).
Wawancara (W) : Pimpinan, kelompok kerja teknis (Pokja Pengobatan dan Keperawatan),
tim QA, staf.
7.3. Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium sangat penting dilaksanakan dengan

menginformasikan secara utuh hasil pemeriksaan laboratorium kepada koordinator
pelayanan medis, untuk dibahas dalam rapat kelompok kerja teknis (Pokja teknis medis) /
Tim QA maupun mini lokakarya untuk melihat tinggi rendahnya frekuensi penyakit
tertentu / kelainan tertentu pada pasien maupun untuk mengetahui sejauh mana dokter
menjalankan prosedur medik sesuai standar yang diberlakukan (Quality).
D.O. : 1. Pembahasan hasil laboratorium hanya pada kasus – kasus khusus, dengan
resiko tinggi, pada kaum rentan, menimbulkan akibat yang merugikan pasien.
2. Nama orang yang tercantum di hasil laboratorium seharusnya dirahasiakan, ada
sistem pengkodean dan sistem pemeriksaan di laboratorium
3. - Penyampaian kumpulan hasil pemeriksaan laboratorium secara berkala
dilakukan setiap 1 bulan.
- Penyampaian kumpulan hasil pemeriksaan laboratorium tidak berkala ialah
penyampaian yang tidak teratur, kadang – kadang setiap bulan, kadang –
kadang lebih dari 1 bulan.
Skor : ..........
0 = Ada buku pencatatan hasil laboratorium, tetapi pencatatan tidak lengkap

1 = Ada buku pencatatan hasil laboratorium, secara lengkap
2 = Melakukan atau melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI) terhadap
sebagian pemeriksaan laboratorium.
3 = Melakukan atau melaksanakan PMI untuk seluruh pemeriksaan laboratorium
4 = Melakukan evaluasi terhadap hasil PMI oleh penanggung jawab laboratorium
5 = Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil PMI oleh penanggung
jawab laboratorium dan buku pencatatan laboratorium divalidasi setiap hari
oleh koordinator pemeriksa atau penanggung jawab laboratorium

Dokumen (D) :
- Buku pencatatan laboratorium
- Dokumen / buku Pemantapan Mutu Internal (PMI)
- Bukti telah dilakukan tindak lanjut.
Observasi (O) : Ruang Laboratorium, grafik PMI.
Wawancara (W) : Petugas laboratorium.
Penanggung jawab laboratorium
Koordinator hematologi, kimia klinik, Urinalis, Microbiologi (kalau
ada)

190

Instrumen Akreditasi Puskesmas Jawa Barat Asli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas Jawa Barat Asli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

7. PENGOBATAN DASAR DAN KEGAWAT DARURATAN 167

Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

Status : Non DTP, DTP, DTP Poned

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Definisi Operasional (DO) :

0  Tidak ada Visi, Misi Puskesmas

Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

1.2. Dalam penyelenggaraan pelayanan puskesmas perlu ditunjang oleh manajemen

Definisi Opersional (DO) :

0  Tidak ada Dokumen Perencanaan, dokumen Lokmin/Lokbul dan dokumen

2.  Dokumen Perencanaan, dan dokumen Lokmin /Lokbul saja

3.  Dokumen Perencanaan, dan dokumen Hasil Kinerja saja

4.  Dokumen Perencanaan, dokumen Lokmin /Lokbuldan dokumen Penilaian

Lokmin/Lokbul (Notulen, Daftar Hadir dsb), Dokumen Hasil

0  Tidak ada buku pedoman /stándar di puskesmas

1.  Ada<20 % dari yang disebutkan di Definisi Operasional

2.  Ada, antara 20 % < 40% dari Definisi Operasional

3.  Ada, antara 40 % < 60% dari Definisi Operasional

4.  Ada, antara 60 % < 80 % dari Definisi Operasional

5.  Ada, antara 80 % -100 % dari Definisi Operasional.

Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

Observasi (O)  lihat Dokumen /catat

Wawancara (W)  Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha/ Petugas Puskesmas

STANDAR 2 ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Definisi Opersional (DO) :

0  Tidak ada struktur organisasi

Observasi (O)  Melihat struktur organisasi , dokumen uraian tugas semua

Wawancara (W)  Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usahadan Petugas Lainnya

Definisi Opersional (DO) :

0  Tidak tersedia dokumen perencanaan

1  Tersedia dokumen perencanaan, tanpa melalui tahapan langkah2 perencanaan

2  Tersedia dokumen perencanaan melalui tahapan langkah2 perencanaan, tidak

Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

permasalahan program atau tidak.

Definisi Operasional (DO)

0  Tidak ada perencanaan lokakarya mini

1.  Ada perencanaan lokakarya mini tetapi tidak tertulis

2.  Perencanan sudah tertulis, tetapi belum dilengkapi jadwal /POA

Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

Definisi Operasional (DO)

Pencatatan dan Pelaporan mencakup :

1.  Tersedia data, tidak lengkap, dan belum direkap perkegiatan

2.  Tersedia data, lengkap, belum direkap perkegiatan

3.  Tersedia data lengkap, sudah direkap perkegiatan tetapi belum dianalisa

rekapitulasi dari setiap kegiatan yang dilaksanakan. Terintegrasi satu

Definisi Operasional (DO)

0  Tidak tersedia Rekam Medik pasien dan dokumen pencatatan program.

Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

Definisi Operasional (DO)

Definisi Operasional (DO)

Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

0  Tidak tersedia penyajian data

STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN

Manajemen puskesmas yang terdiri dari Perencanaan Puskesmas, dilanjutkan dengan

Instrumen akreditasi puskesmas-diskes Jabar 2011

Definisi Operasional (DO) :

0  Tidak ada tim penyusun perencanaan puskesmas

1.  Ada penyusun perencanaan tetapi bukan tim perencanaan puskesmas

2.  Ada tim penyusun perencanaan tidak di lengkapi dengan Surat Tugas

Definisi Operasional (DO)

1. Ada pembagian tugas penilaian