KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
kuasaNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Waipare Kecamatan
Kangae Kabupaten Sikka dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Waipare Kecamatan Kangae Kabupaten Sikka yang akan dijadikan sebagai acuan
dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas Waipare.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Waipare Kecamatan

Kangae Kabupaten Sikka, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
semua pihak yang telah memberikan konstribusi dalam penyusunan buku ini.

Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan KaruniaNya kepada kita
semua.

Kepala Puskesmas Waipare,

ARMANIA SUKANCE
NIP.19810102 200604 2 020
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar....................................................................................................................

Daftar Isi.............................................................................................................................

Bab I Pendahuluan..............................................................................................................

Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama......

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi..........................................................................

I. Kebijakan........................................................................................................................

II. Manual Mutu..................................................................................................................

III. Rencana Lima Tahunan Puskesmas............................................................................... 15

IV. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.......................................................... 18

V. Pedoman/ Panduan......................................................................................................... 21

VI. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan............................................................. 23

VII. Standar Operasional Prosedur (SOP)............................................................................. 27

Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Di Kabupaten Sikka............... 39

1. Tujuan Proses................................................................................................................ 39
2. Tanggung Jawab dan Wewenang.................................................................................. 39
3. Uraian Umum................................................................................................................ 39
4. Kebijakan...................................................................................................................... 44

BAB V Penutup ................................................................................................................... 46

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi FKTP sangat

penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan system manajemen
mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar Puskesmas Waipare memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Puskesmas Waipare.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah dimkasudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah
pada Puskesmas Waipare.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi,tulis yang
efektif dan efisien dalam penyelenggaraan Puskesmas.

C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah di lingkungan Puskesmas Waipare
2. Terwujudnya kemudahan dan kelacaran dalam komunikasi tulis
3. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas

D. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Puskesmas sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2019 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Mandiri.

E. PENGERTIAN TATA NASKAH

1. Pedoman Tata Naskah Puskemas adalah sistem pengelolaan dokumen/surat

menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah
untuk penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas
serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur
(SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja
untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen Puskesmas.
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas Waipare untuk
memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN

Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah dinas
korespondensi.

A. Naskah Dinas Arahan

A.1. Kebijakan
1) Pengertian
Kebijakan adalah peraturan/ Surat keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatangan
Surat Keputusan didasarkan pada peraturan perundangan dan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas. Keputusan dapat dituangkan dalam pasal-pasal atau
merupakan lampiran dari keputusan tersebut.
3) Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio/F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah: 2,5 cm
4) Format penyusunan
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. KOP
a. Penulisan pada KOP yang berisi “Pemerintah Kabupaten Sikka ”
dan “ Dinas Kesehatan “ menggunakan Ukuran Font 14 dan
semuanya huruf kapital
b. Penulisan pada Kop yang Berisi “Puskesmas Waipare” semuanya
menggunakan huruf kapital dan menggunakan Ukuran Font 16
dengan Bold
c. Penulisan pada KOP yang berisi alamat puskemas menggunakan
ukuran Font 10
d. Logo Kabupaten letaknya disebelah kiri dan logo Puskesmas
letaknya di sebelah kanan .
 e. Spasi antar baris KOP 1, Spasi antar KOP dengan single (add Space
after paragraph). Garis dibawah KOP menggunakan 1 dashed 1,5
pt

2. Pembukaan:
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WAIPARE
b. Nomor : Nomor : 188.4/ XXX / SK / Pusk.WPR / YYYY
188.4 : Menyatakan kode peraturan berupa keputusan ( Aturan baku
penulisan dari Permendagri 78 Tahun 2012)
XXX : menyatakan nomor urut SK
SK : Menyatakan surat keputusan
Pusk.WPR : menyatakan nama Puskesmas
YYYY : menyatakan tahun pembuatan SK
Contoh : 188.4 / 01 / SK / Pusk. WPR / 2023
c. Judul : ditulis judul keputusan tentang ..., ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa diakhiri
dengan tanda baca
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa (ditulis dengan huruf kapital)
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
koma (,)

3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
1) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri
2) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca (;)
b. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
1) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
2) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dan diawali dengan huruf kapital .
3) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst.dan diakhiri
dengan tanda baca (;) .
 4. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) ;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.

6. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
atas:
a. Tempat dan tanggal penetapan, diawali dengan tanda (: ) dan
diletakkan di sebelah kanan marjin
b. Nama jabatan ditulis semuanya dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda koma (,)
c. Tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani tanpa dicantumkan gelar dan NIP dengan huruf kapital.

7. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar dan tanpa NIP.

8. Lampiran peraturan/keputusan:
 1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor surat
peraturan/keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan
huruf kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas tanpa
gelar dan NIP.

A.2. Manual Mutu

Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II.Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan pelayanan:

A. Upaya kesehatan masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja (
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada )
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang 􀆟 dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

A.3. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
 A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III.Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

1. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
2. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
 dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

a. Kertas ukuran F4
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
Batas kanan : 2,5 cm
Batas kiri : 3 cm
Batas atas : 2,5 cm
Batas bawah : 2,5 cm
A.4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
 Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian
kinerja Puskesmas.

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-

format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.
 Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai
berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

A.5. Pedoman/ Panduan

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
 BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata
Usaha Puskesmas.
 Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

A.6. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program / kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap – tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan. Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
b. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat.
c. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai nya tujuan
program / kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
f. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran program / kegiatan menunjukkan hasil antara hasil yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART”yaitu:
 1) Specific : Spesifik dan jelas sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi / tidak multi tasfir dan menjawab
masalah.
2) Measurable : Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif , yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable : Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan / Realistic : Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
5) Efective : Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang
tersedia.
6) Sensitive: Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan/
penyesuaian pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
7) Time Specific : Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target
bulanan, triwulan, tahunan dsb)
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar 􀆟 dak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program / kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
 Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program / kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir – butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
A.7. Standar Operasional Prosedur ( SOP )
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012).

a. Tujuan Penyusunan SOP:

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP:
Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP sebagai berikut:

1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas dengan menggunakan kertas

ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas
bawah kanan 2 cm dan kiri 3 cm.
2. Kop/heading SOP
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT ATAU SASARAN
PROGRAM
No.Dokumen : 001/SOP/Pusk.WPR/2017
SOP No.Revisi :
Tanggal Terbit : 02 Januari 2023
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Ttd Kepala Puskesmas Armania Sukance,A.Md.Keb
WAIPARE NIP.19810102 200604 2 020

3. Komponen SOP
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur/
Langkah-
 langkah
6.Diagram Alir
7.Unit Terkait
Format KOP SOP meliputi :
1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kab.Sikka dan logo Puskesmas.
2. KOP/heading SOP
a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b. Kotak diberi logo Pemerintah Kab.Sikka dan nama/logo Puskesmas
c. Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, ditulis dengan huruf
kapital secara keseluruhan dengan jenis font Times New Roman , ukuran font 12,
Spasi single, Bold (huruf tebal)
3. SOP menggunakan font Times New Roman ukuran 12 Bold
4. Nama Puskesmas Di Kabupaten Sikka semuanya dengan huruf kapital dengan Times
New Roman ukuran 12 Bold
5. Nomor dokumen, No revisi, Tanggal terbit, halaman ditulis dengan diawali huruf
kapital, ukuran font 12 .
6. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas.
XXX/SOP/Pusk.Di Kabupaten Sikka/YYYY
XXX : merupakan nomor urut dokumen SOP
SOP : Menyatakan standard operasional prosedur
Pusk.Di Kabupaten Sikka : Menerangkan Puskesmas Di Kabupaten Sikka
YYYY : Menyatakan tahun penerbitan SOP
7. Nomor revisi diisi dengan status revisi.
8.Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
9. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman.
(Misal 1/5), namun di tiap halaman selanjutnya dibuat Footer dikanan bawah,
misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman terakhir 5/5.
10. Ditetapkan kepala puskesmas, Nama jelas dengan gelar dan NIP, dan diberi tanda
tangan ditengah.
11. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ...........tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :
 o Dokumen : , Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan

SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.

b. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
  SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

d. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di
unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat diketahui berapa banyak
dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOPapa saja yang harus
ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal
yang harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
 Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai kode
sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada
Program Bab VI, dengan VI/ SOP/, dan lain sebagainya (namun tergantung
didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau
 tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di
unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP
bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
SOP.

9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
  Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOPtersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman, Spasi 1,5
3. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

B. Naskah Dinas Korespondensi

a. Surat Biasa
1) Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2) Susunan
2.1) Kepala Surat ; terdiri atas :
 Nama tempat ditetapkan
  Tanggal, Bulan dan Tahun
 Pejabat/ Alamat yang dituju
 Nomor surat
 Sifat surat
 Lampiran surat
 Hal surat
2.2. ) Isi Surat ; dirumuskan dalam bentuk uraian
2.3. ) Bagian akhir surat ; terdiri atas :
 Nama Jabatan
 Tanda tangan pejabat
 Nama pejabat, pangkat dan NIP
 Stempel instansi
 Tembusan
b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak
atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut.
2) Susunan
2.1) Kepala Surat ; terdiri atas :
 Tulisan “SURAT TUGAS”
 Nomor dan Tahun (Nomor : 445/XXX/Pusk.WPR/YYYY/ZZZZ)
445 : Kode Kesehatan
XXXX: No Urut Surat Keluar
Pusk : Puskesmas Waipare
YYYY : Bulan
ZZZZ : Tahun
2.2. ) Isi Surat ; memuat dasar dan pertimbnagan penugasan, anam,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu tugas.
2.3. ) Bagian akhir surat ; terdiri atas :
 Nama tempat
 Tanggal, Bulan dan Tahun
 Nama pejabat, pangkat dan NIP
 Stempel instansi
 Tembusan
c. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta
kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang
ditentukan.
2) Susunan
 2.1) Kepala Surat ; terdiri atas :
 Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ditempatkan di kanan atas;
 Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
 Nomor, lampiran, Perihal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah
kiri atas;
 (Nomor : 445/XXX/Pusk.WPR/YYYY/ZZZZ)
445 : Kode Kesehatan
XXXX: No Urut Surat Keluar
Pusk : Puskesmas
YYYY : Bulan
ZZZZ : Tahun
2.2. ) Isi Surat ;
 Maksud dan tujuan
 Hari penyelenggaraan
 Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
 Acara yang diselenggarakan
2.3. ) Bagian akhir surat ; terdiri atas :
 Nama pejabat pengundang
 Tanda tangan pejabat pengundang
 Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP pengundang
 Stempel instansi
 Tembusan di kiri bawah.
2.4) Lampiran ,terdiri dari :
Susunan acara yaitu jam, acara,Pelaksana

d. Notulen
1) Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
peraturan serta penutupan.
2) Susunan
2.1) Kepala Notulen; terdiri atas tulisan “NOTULEN”. Keterangan terdiri atas :
 Nama rapat
 Hari / Tanggal
 Waktu rapat
 Tempat
 Pempinan Rapat
 Notulis
 Peserta Rapat
 2.2. ) Isi Notulen; :
 Susunan Acara
 Pembahasan
 Pembacaan kesimpulan
 Penutup
2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :
 Tempat dan tanggal
 Mengetahui Kepala Puskesmas
 Nama Notulis
 Tanda tangan pejabat dan notulis
 Nama pejabat, pangkat dan NIP
e. Daftar Hadir
1) Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2) Susunan
2.1) Kepala Daftar Hadir; terdiri atas :
 Kop Puskesmas
 Tulisan “DAFTAR HADIR”. Ditempatkan di tengah lembar naskah
 Kegiatan, Hari/Tanggal, Tempat ditulis di kiri di bawah tulisan Daftar
Hadir
2.2. ) Isi Daftar Hadir; :
 Kolom nomor urut
 Kolom nama
 Alamat
 Kolom jabatan
 Kolom tandatangan/ paraf
2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :
 Nama Tempat
 Tanggal, bulan dan Tahun
 Mengetahui Nama Kepala Puskesmas
 Nama, pangkat dan NIP Kepala Puskesmas
 Tanda tangan .

Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan
batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi
kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2,5 spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya
1,5 cm dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang tepi
kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan dalam ordner/snelhechter
tidak berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada
naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika.
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS DI KABUPATEN SIKKA

1. Tujuan
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di Puskesmas Di Kabupaten Sikka sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas. Tujuan Pengendalian
dokumen terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen

2. Tanggung Jawab dan Wewenang

b. Wakil Manajemen Mutu
c. Pengendali Dokumen
d. Penanggung Jawab Program

3. Uraian Umum
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Di Kabupaten Sikka yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Di Kabupaten Sikka.
 c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.3. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

3.4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Di Kabupaten Sikka.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.5. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

4. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, dan Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim
Admen Puskesmas Di Kabupaten Sikka dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
Admen / Tim Mutu
b) Fungsi tim admen / Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang ndih dokumen antar unit,
 (3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
5. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Waipare
6. Penomoran / Pengkodean Dokumen sesuai aturan yang dibuatoleh Tim Admen.
Penomoran untuk SK, SOP, ditulis secara manual setelah dokumen disahkan oleh Kepala
Puskesmas. Aturan pemberian nomor disesuaikan dengan dokumen yang telah jadi
terlebih dahulu lalu untuk selanjutnya diurutkan. Penomoran secara manual agar dokumen
ekternal tidak hilang.
7. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan perlahan.
8. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Admen / Mutu sebagai :
a) Petugas pengendali dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
1) Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendali dokumen dengan ketentuan :
 Semua dokumen harus diberi nomor
 Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan
tata naskah yang dijadikan pedoman
 Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Waipare ketentuan
penomoran bisa menggunakan garis miring atau sistem digit.
 Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
2) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

Tata Cara Pendistribusian dokumen

 Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim admen / mutu /dibantu oleh bagian Tata
Usaha Puskesmas Waipare sesuai pedoman tata naskah.
 Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
 Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
 6) Mengarsip dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

9. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai ketentuan yang berlaku di Puskesmas Waipare tentang tata cara pengarsipan
dokunen yang diatur dalam pedoman / tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas Waipare,
dimana dokumen tersebut dipergunakan.
Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha Puskesmas Waipare dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas Waipare.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
10. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas Waipare ,
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas

dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH

SK
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
JLN.NAIROA,DESA WATUMILOK,KECAMATAN KANGAE
Email :puskesmaswaipare0@gmail.com

1 spasi
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WAIPARE
Nomor : 188.4 / 01 / SK / Pusk.WPR / 2023
2 spasi

TENTANG

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS WAIPARE

2 spasi DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
1 spasi
KEPALA PUSKESMAS WAIPARE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Puskesmas melaksanakan tugas dan fungsinya

untuk menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Dasar secara
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu;

b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama yang

menyediakan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya;
c. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu ditetapkan
keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan Jenis-jenis
Pelayanan di Puskesmas Waipare;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012
tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75/Menkes/SK/X/2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
1,5 spasi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WAIPARE TENTANG

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS
WAIPARE
Kesatu :
Kedua :
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Waipare
Pada tanggal : 15 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS WAIPARE,

2 spasi
ARMANIA SUKANCE
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
WAIPARE
NOMOR : 188.4 / 01 / SK / Pusk. WPR / 2023
TENTANG : PENETAPAN JENIS-JENIS
PELAYANAN DI PUSKESMAS
WAIPARE
TANGGAL :

JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS WAIPARE

1.

KEPALA PUSKESMAS WAIPARE

ARMANIA SUKANCE
 CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH

SOP

MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN

MASYARAKAT ATAU SASARAN
PROGRAM
No.Dokumen : 001/SOP/Pusk.WPR/2023
SOP No.Revisi :
Tanggal Terbit : 15 Februari 2023
Halaman : 1/4
PUSKESMAS Ttd Kepala Puskesmas Armania Sukance,A.Md.Keb
WAIPARE NIP.19810102 200604 2 020

1. Pengertian Menjalin komunikasi dengan masyarakat adalah suatu proses penyampaian

informasi (pesan, ide, gagasan) dari satu pihak kepada pihak lain.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah petugas untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat atau satuan program tentang pelayanan dan
program kegiatan yang ada di puskesmas
3. Kebijakan Berdasarkan SK Kepala Puskesmas No: 188.4/001/SOP/2017 tentang upaya
menjalin komunikasi dengan masyarakat
4.Referensi 1.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
2.Peraturan menteri pendayagunaan dan aparatur Negara no 13 th 2009
5.Prosedur/ Menjalin komunikasi dengan masyarakat bisa dilakukan dengan :
langkah-
1.Lokakarya Mini Lintas Sektor
langkah
a. Kepala Puskesmas mengikuti rapat Lokakarya Mini Lintas Sektor
yang diadakan di Kecamatan
b. Kepala Puskesmas memaparkan hasil capaian program puskesmas dan
kesenjangannya
c. Notulen Mencatat hasil kesepakatan dari rapat linsek
d. Hasil dari lokakarya mini lintas sektor akan disampaikan oleh kepala
puskesmas, dibahas, dan dianalisis dalam rapat staf
e. Hasil analisis akan dilakukan rencana tindaklanjut
f. Hasil rencana tindak lanjut disampaikan pada linsek tribulan
berikutnya
2. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
1. Pembukaan dengan menguraikan maksud dan tujuan MMD dipimpin
oleh kepala desa
 2. Pengenalan masalah kesehatan oleh masyarakat melalui curah
pendapat dengan dipimpin Kepala Desa
3. Bidan Desa menyampaian hasil SMD
4. Perumusan dan penentuan prioritas masalah kesehatan atas dasar
pengenalan masalah dari hasil SMD
5. Penyusunan rencana penanggulangan masalah kesehatan dengan
dipimpin oleh kepala desa
6. Penutup
3. Survey Kepuasan Pelanggan
a. Persiapan
Tim survey mengadakan pertemuan untuk membahas rencana
pelaksanaan survey kepuasan pelanggan dengan menentukan :
- Petugas pelaksana survey
- Waktu pelaksanaan survey
- Sasaran survey
b. Pelaksanaan
- Tim survey membuat kuesioner
- Mengedarkan surat pemberitahuan kepala desa bahwa akan
dilakukan survey
- Petugas survey menyebarkan dan mengumpulkan kuesioner
- Hasil survey ditabulasi, direkap untuk selanjutnya dibawa dalam
rapat lokakarya mini bulanan
- Hasilrekapitulasi survey
dianalisiskemudiandilakukanrencanatindaklanjut
4. Kotak Kepuasan
a. Persiapan
- Kotak kepuasan
- Koin kepuasan
- Buku rekapitulasi kepuasan
b. Pelaksanaan
- Tim survey membuka kotak kepuasan
- Tim Survey menghitung jumlah koin yang ada dikotak kepuasan
(puas/tidakpuas) setiap hari
- Tim Survey Merekap kedalam buku kepuasan
- Hasil rekapitulasi kepuasan dianalisis kemudian dilakukan rencana
tindak lanjut
5. Kotak Saran
a. Persiapan
- kotak saran
- kunci pembuka
- buku rekapitulasi saran
 b. Pelaksanaan
- Tim komplain membuka kotak saran setiap ada saran yang masuk
- Merekap semua isi saran ke dalam buku rekapitulasi saran
- Hasil rekapitulasi saran dianalisis kemudian dilakukan rencana
tindak lanjut
6. Telepon dan SMS
a. Persiapan
- Telepon
- Buku saran dan komplain
- Form rekapitulasi saran dan komplain
b. Pelaksanaan
- Penerima telepon/SMS memberi kesempatan untuk menyampaikan
saran dan komplain
- Bila bisa diberikan solusi atau penyelesaian maka
langsungdiberikan jawaban melalui telepon/SMS
- Bila tidak maka minta waktu untuk menyelesaikan masalah dan
jawabannya diinformasikan lebih lanjut
- Penerima telepon/SMS merekap semua isi saran dan komplain
kedalam buku rekapitulasi saran
- Hasil rekapitulasi saran dankomplain dianalisis kemudian
dilakukan rencana tindak lanjut
7. Penyuluhan /Sosialisasi
6.Diagram Alir 1. Rapat Lokmin Linsek
Kepala
Kepala Puskesmas
Puskesmas memaparkan Mencatat hasil
mengikuti rapat capaian program rapat
lokmin linsek puskesmas

Hasil RTL Hasil analisis akan Hasil rapat linsek akan

disampaikan di dilakukan rencana dibahas dan dianalisa
linsek tribulan tindak lanjut dalam rapat staf
berikutnya

2. MMD
Kepala desa Pengenalan Penyampaian hasil
menguraikan maksud masalah kesehatan SMD
dan tujuan MMD oleh masyarakat
melalui curah
pendapat

Menutup Penyusunan rencana Perumusan dan

penanggulangan penentuan prioritas
masalah kesehatan masalah

3. Survey Kepuasan
Tim survey mengadakan Tim Survey Membuat Mengedarkan surat
pertemuan rencana kuesioner pemberitahuan
Hasil rekapitulasi
pelaksanaasn survey survey dan
Menyebarkan
Hasil survey
survey dianalisis direkap dan mengumpulkan
kemudian dilakukan ditabulasi kuesioner ke
RTL masyarakat
 4. Kotak Kepuasan
Tim survey membuka Menghitung jumlah Merekap kedalam
kotak kepuasan koin yang ada buku kepuasan
dikotak kepuasan

Hasil rekapitulasi
kepuasan dianalisis
5. Kotak Saran kemudian dilakukan
RTL

Tim komplain Merekap isi saran Hasil rekapitulasi

membuka kotak kedalam buku saran dianalisis
saran setiap ada rekapitulasi saran kemudian dilakukan
saran yang masuk RTL

6. Telepon dan SMS

Memberi kesempatan
menyampaikan saran
Langsung
diberikan
jawaban
Ya

Ada solusi?
Meminta waktu Merekap isi
untuk saran kedalam
menyelesaikan buku rekapitulasi
saran
dan akan
diinformasikan
Tidak
lebih lanjut

Hasil rekapitulasi dianalisis

kemudian dilakukan RTL

7. Penyuluhan /Sosialisasi
7.Unit Terkait  Penanggung jawab upaya dan pelayanan Puskesmas
 Lintas sektor
 Tim Survey dan tim komplain
 4/4

CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH

KAK
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
JLN.NAIROA,DESA WATUMILOK,KECAMATAN KANGAE
Email :puskesmaswaipare0@gamil.com

KERANGKA ACUAN PROGRAM

MEMUAT PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

a. Pendahuluan
Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen
bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya. Dalam rangka mencapai tujuan tersebut, pembangunan kesehatan
dilaksanakan secara terarah, berkesinambungan dan realistis sesuai pentahapannya.
Sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional (SKN 2009) yang mengacu pada arah
dan tahapan pembangunan kesehatan yang ditetapkan dalam rencana pembangunan
jangka panjang bidang kesehatan tahun 2005-2025. Sasaran pembangunan kesehatan
yang diharapkan untuk semua potensi bangsa, baik masyarakat maupun pemerintah
secara sinergis berhasil guna dan berdaya guna sehingga terwujud drajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.

b. Latar Belakang
Guna meningkatkan derajat kesehatan, maka diharapkan perlu melakukan suatu
pertemuan lintas sektor yang merupakan awal dalam melaksanakan perencanaan
pembinaan secara terpadu di masyarakat dengan mengedepankan skala prioritas. Untuk
mendapatkan hasil yang maksimal perlu adanya saling pengertian dan keterbukaan
diantara komponen terkait didalamnya.
Untuk menggalang kerjasama terutama dalam membina peran serta masyarakat,
diperlukan antara program/sektor yang bersangkutan untuk merumuskan kerjasama
dalam pelaksanaan pembinaan nanti.

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
 Menggalang kerjasama lintas program dan lintas sektor dalam rangka pembangunan
dibidang kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a) Meningkatkan program pembinaan pembangunan bidang kesehatan di masing-
masing sektor.
b) Tergalangnya kerjasama tim baik lintas program maupun lintas sektor.
c) Teridentifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas.
d) Mengetahui peran masing-masing program/sektor dan saling mendukung untuk
melaksanakan pembangunan dalam bidang kesehatan.
e) Merumuskan rencana kerjasama pembinaan pembangunan dalam bidang
kesehatan.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian kegiatan
1 Persiapan  Pembuatan Surat undangan
 Mempersiapkan ruangan
 Mempersiapkan ATK, Infokus,
dll
2 Penggalangan TIM  Membentuk tim rapat
 Menyiapkan materi
3 Pengenalan program baru Memberikan informasi tentang
kebijakan, program baru
4 Analisa peran lintas Masukan tentang peran lintas program
program / lintas sektor dan lintas sektor dalam kegiatan
puskesmas
5 Kesepakatan untuk  Membuat kesepakatan untuk
melaksanakan kegiatan melaksanakan kegiatan.
 Membuat jadwal untuk
pelaksanaan kegiatan.

6 Rencana kerja bulan yang  Pembagian tugas baru

baru  Rencana kegiatan yang disusun
untuk dilaksanakan

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatannya adalah dengan membentuk tim, melakukan rapat dan
melaksanakan tindak lanjut.

f. Sasaran
Lintas program dan lintas sektor

f. Jadwal pelaksanaan kegiatan

 No Kegiatan Tahun 2023
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Ju Ags Sep Okt Nov Des

1 Persiapan X X
2 Penggalangan TIM X X
3 Pengenalan X X
program baru
4 Analisa peran lintas X X
program/lintas
sektor
5 Kesepakatan untuk X X
melaksanakan
kegiatan
6 Rencana kerja X X
bulan yang baru

g. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap selesai pelaksanaan kegiatan
dengan pelaporan pelaksanaan kegiatan tersebut.

h. Pencatatan , pelaporan dan evaluasi kegiatan

Dilakukan pencatatan hasil analisa peran lintas program dan peran lintas sektor dan
dilakukan pelaporan terhadap analisis peran lintas program dan lintas sektor kepada
kepala puskesmas.
 CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
SURAT BIASA

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
JLN.NAIROA,DESA WATUMILOK,KECAMATAN KANGAE
Email :puskesmaswaipare0@gmail.com

Waipare,
Nomor : Kepada
Sifat : Yth :..................................
Lampiran : di -
Perihal : Tempat

...............................................................................................................................
.....................................................................................................

...............................................................................................................................
....................................................................................................

Kepala Puskesmas ..................................

Tandatangan dan Cap

Nama Jelas, Gelar

NIP. ....................................

Tembusan :

1. .....................................
2. ....................................
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
SURAT TUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
JLN.NAIROA,DESA WATUMILOK,KECAMATAN KANGAE
Email :puskesmaswaipare0@gmail.com

SURAT – TUGAS
Nomor : 445/XXXX/Pusk.WPR/YYYY/ZZZZ .

Dasar :

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat, Gol/Ruang :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat, Gol/Ruang :
Jabatan :

Untuk : 1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................

Ditetapkan di : .................................
Pada Tanggal : .................................

Kepala Puskesmas ..................................

Tandatangan dan Cap

Nama Jelas, Gelar

 NIP. ....................................

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
JLN.NAIROA,DESA WATUMILOK,KECAMATAN KANGAE
Email :puskesmaswaipare0@gmail.com

Waipare,

Nomor : 445/XXXX/Pusk.WPR/YYYY/ZZZZ Kepada

Lampiran : Yth:.................................
Perihal : di-
Tempat

.....................................................................................................................
...............................................................................................................

Hari : ....................................................

Tanggal : ....................................................

Waktu : ....................................................

Tempat : ....................................................

....................................................................................................................
...............................................................................................................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Waipare

Tandatangan dan Cap

Nama Jelas,Gelar
Pangkat
NIP. ....................................

Tembusan :

1. .....................................
2. .....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
JLN.NAIROA,DESA WATUMILOK,KECAMATAN KANGAE

NOTULEN

RAPAT :
Hari/ Tanggal :
Waktu Rapat :
Tempat :
Pemimpin Rapat :
Notulis :
Peserta Rapat :
Pelaksanaan
1. Susunan Acara :
2. Pembahasan :
3. Kesimpulan :
4. Penutup :

Waipare,...............................

Mengetahui Notulis
Kepala Puskesmas Waipare

Nama Jelas, Gelar Nama Jelas

NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
JLN.NAIROA,DESA WATUMILOK,KECAMATAN KANGAE
Email :puskesmaswaipare0@gmail.com

DAFTAR HADIR

KEGIATAN :
HARI / TANGGAL :
JAM :
TEMPAT :
NOTULEN :

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Waipare

Tandatangan dan Cap

Nama Jelas, Gelar

NIP. ....................................