BAB I

PENDAHULUAN

Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP

sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen eksternal dan dokumen internal .

Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan

system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang
berlaku.agar memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun PedomanTata Naskah Dinas Puskesmas Belanting
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Belanting untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

A. Dasar Penetapan Tata Naskah

Didalam penetapan pedomanTata Naskah Puskesmas Belanting sebagai dasarnya

adalah :
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat;
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2011 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri , Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri;

Tata Naskah Puskesmas Belanting 1

 11. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 48 Tahun 2018 Tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Nomor 44 Tahun 2014 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
BPemerintah Kabupaten Lombok Timur;
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
D. Tujuan
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas Belanting, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas Belanting, dan tim mutu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam pelayanan dan standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman yang baku dalam pembuatan dan penyusunan dokumen
yang ada di Puskesmas Belanting,
3. Dengan adanya pedoman Tata Naskah yang baku di Puskesmas Belanting
diharapkan bisa seragam dalam penyusunan dan pembuatan dokumen yang ada di
Puskesmas Belanting.
4. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan
dokumen bagi Kepala Puskesmas Belanting, Penanggung jawab dan Pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan,

Tata Naskah Puskesmas Belanting 2

 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

A. Pendahuluan
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
B. Pengertian Tata Naskah Dokumen di Puskesmas Belanting
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT BLUD Puskemas pada Dinas
Kesehatan Lombok Timur adalah sistem pengelolaan dokumen / surat menyurat
dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan Manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas
serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur ( SOP ),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur ( SOP )
klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.
C. Jenis Dokumen Akreditasi
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:

Tata Naskah Puskesmas Belanting 3

 a) Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c) Pedoman/manual mutu,
d) Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
e) Standar Operasional Prosedur (SOP)
f) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g) Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat,
c) Standar Operasional Prosedur (SOP),
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
a) Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c) Pedoman Pelayanan Klinis,
d) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Jenis Dokumen yang disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Belanting antara lain
adalah :
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 4

 BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS BELANTING
A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Belanting sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Sasaran
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Dokumen
1. Pengertian
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Belanting yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi
meliputi :
2. Jenis Dokumen
a. Jenis Dokumen berdasarkan Sumbernya
1) Dokumen Internal
a) Surat Keputusan/Kebijakan
b) Manual Mutu
c) Pedoman / Panduan
d) Kerangka Acuan Kegiatan
e) Standar Operasional Prosedur
2) Dokumen Eksternal
a) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra system diantaranya :
(1) Undang-Undang
(2) Keputusan Menteri Kesehatan
(3) Peraturan Menteri Kesehatan
(4) Lain-lain
b) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
D. Prosedur Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen
1. Penyusunan Dokumen
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 5

 3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
d. Revisi atau Perubahan Dokumen :
1) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
2) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
3) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
4) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
5) Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
2. Pengendalian Dokumen
a. Kebijakan dan Tanggung jawab
1) Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Belanting dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2) Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3) Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4) Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program. Dokumen Master disimpan oleh Tim
Manajemen Mutu.
5) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan
untuk maksud tertentu.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 6

 g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
6) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam
proses pelayanan.
7) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
8) Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
9) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
10) Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program
dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
11) Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
12) DOKUMEN INDUK memiliki ketentuan Sebagai berikut :
a) Dokumen asli.
b) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Belanting.
c) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
13) DOKUMEN TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut :
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
14) DOKUMEN TIDAK TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut :
a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Belanting Digunakan untuk keperluan insidentil.
b) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
d) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
15) DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU memiliki ketentuan Sebagai
berikut :
a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 7

 b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
16) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
17) Dokumen yang beredar :
a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.
18) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
19) Rekaman:
a) Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b) Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c) Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d) Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
b. Penyimpanan dokumen
1) Dokumen Medis
a) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,
b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda:
(1) Umum : resep umum,
(2) BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
(3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan
dari pembiayaan retribusi,
2) Dokumen Non Medis
a) Dokumen Surat masuk disimpan di Ruang Tata Usaha dan sudah
diberikan nomor indek buku agenda surat dan lembar disposisi surat.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 8

 b) Dokumen Surat keluar berupa undangan dan pemberitahuan
diarsipakn oleh Tatausaha dan Pemegang program pelaksana kegiatan
yang bersangkutan.
c) Reakaman hasil kegiatan Berupa Laporan bulanan di simpan oleh
masing masing pemegang program kegiatan dan ditembuskan
arsipnya ke bagian penanggung jawab sisitem informasi Puskesmas
Belanting.
d) Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan
urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
e) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program
c. Penataan Dokumen
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang
ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk
memudahkan didalam telusurnya.
d. Peminjaman dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan
e. Penetapan regulasi penomeran dokumen
1) Ketentuan Penomoran dalam pembuatan Dokumen
Penomeran ditulis
secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yangdigunakan adalah
gabungan antara angka Romawi dan Arab,
seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
2) Ketentuan penulisan dan Penomoran Dokumen
a) Penulisan
(1) Penulisan dokumen menggunakan bahasa Indonesia baku di print
menggunakan tinta berwarna hitam dan untuk gambar di print warna ;

Tata Naskah Puskesmas Belanting 9

 (2) Ukuran kertas, margin, jenis hurup dan ukuran disesuaikan dengan
jenis dokumen yang dibuat dengan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam pedoman pembuatan dokumen yang dibuat ;

b) Penomoran
Ketentuan penomoran dokumen di Puskesmas Belanting mengacu pada
format penomoran sebagai berikut :
(1) Rumus Penomoran : 00/JD.KD/PKM-BLTG/MMMM/ YYYY
0 : Nomor Urut Dokumen
JD : Jenis Dokumen
KD : Kode Dokumen
PKM-BLTG : Singkatan Puskesmas Belanting
MMMM : Bulan Pembuatan/ Penerbitan Regulasi
YYYY : Tahun Pembuatan/ Penerbitan Regulasi
(2) Istilah Baku Untuk No. Urut Dokumen :00
Contohnya adalah: 01,02,03,04,05,06,07,… dstnya.
(3) Istilah Baku Untuk Kode Dokumen : KD, jenisnya adalah :
Tabel Kode Dokumen
KODE KLASIFIKASI

ADM Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

1 Perencanaan dan Kemudahan Akses Bagi Pengguna

Layanan

2 Tata Kelola Organisasi

3 Manajemen Sumber Daya Manusia

4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

5 Manajemen Keuangan

6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

7 Pembinaan Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

UKM Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1 Perencanaan Terpadu Pelayanan UKM

2 Kemudahan Akses Sasaran dan Masyarakat Terhadap

Pelayanan UKM

3 Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM

4 Pembinaan Berjenjang Pelayanan UKM

Tata Naskah Puskesmas Belanting 10

 5 Penguatan Pelayanan UKM dengan PIS-PK

6 Penyelenggaraan UKM Esensial

7 Penyelenggaraan UKM Pengembangan

8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan

UKM

UKP Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP),

Laboratorium dan Kefarmasian

1 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan

3 Pelayanan Gawat Darurat

4 Pelayanan Anastesi Lokal dan Tindakan

5 Pelayanan Gizi

6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien

7 Pelayanan Rujukan

8 Penyelenggaraan Rekam Medis

9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium

10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian

PPN Program Prioritas Nasional

1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi

3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

4 Program penanggulangan tuberkulosis

5 Pengendalian penyakit tidak menular dan Faktor eisikonya

MUTU Peningkatan Mutu Puskesmas(PMP)

1 Peningkatan mutu berkesinambungan

2 Program Manajemen resiko

3 Sasaran keselamatan pasien

4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembanmgan

budaya keselamatan

5 Program pencegahan dan pengendalian

(4) Istilah Baku Untuk Jenis Dokumen :JD, jenisnya adalah :

PER : Peraturan
SK : Surat Keputusan

Tata Naskah Puskesmas Belanting 11

KBJ : Kebijakan
KA : Kerangka Acuan
PM : Pedoman Mutu
SOP : Standar Operasional Prosedur
DE : Dokumen Exsternal
DI : Dokumen Internal
DT : Data Tilik
STO : Struktur Organisasi
RJK : Rujukan
INK : Instruksi Kerja
MM : Manual Mutu
PP : Pedoman Pelayanan
AI : Audit Internal
ST : Surat Tugas
VSM : Visum At Repertum
SKL : Surat Keluar
SM : Surat Masuk
SKS : Surat Keterangan Sehat
SKI : Surat Keterangan Istirahat

Tata Naskah Puskesmas Belanting 12

 BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijakan, Surat Keputusan

1. Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Belanting.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Aturan penulisan kebijakan / SK adalah sebagai berikut :
a. Kertas ukuran F4 ( 21,60 cm x 33,00 cm )
b. Jenis huruf Arial
c. Ukuran huruf 11
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 3 cm
4) Batas bawah : 2 cm
f. KOP :
Tulisan Dinas Kesehatan/Pemerintah kabupaten Lombok Timur : 14 pt
Tulisan nama satuan kerja : 18 pt
Ukuran Lambang Pemda dan FKTP : Tinggi 2 cm dan Lebar 1,7
3. Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut :
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
1) Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas
a) Jenis hurup : Arial 11 Pt
b) Margin : rata tengah

Tata Naskah Puskesmas Belanting 13

 2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas Belanting.
a) Nomor : 000/SK.KODE BAB/PKM-BLTG/I/2023
b) Jenis hurup : Arial 11 Pt
c) Margin : rata tengah
3) Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Belanting.
a) Jenis hurup : Arial 11 Pt
b) Margin : rata tengah
c) Spasi : 1,5
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda (,)
b. Konsideran, meliputi :
Jenis hurup : Arial 11 Pt
Margin : rata kiri kanan
Spasi : 1,5
1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
“menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, diakhiri dengan tanda baca
(;).
c. Diktum:
Jenis hurup : Arial 11 Pt
Margin : rata tengah
Spasi : 1,5
1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
d. Batang Tubuh.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 14

 1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
e. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat
dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Belanting ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Belanting, dituliskan nama tanpa gelar dengan hurup Kapital di garis
bawahi.
1) Jenis hurup : Arial 11 Pt
2) Margin : rata kanan
3) Spasi : 1,5 cm
g. Lampiran SK
Lampiran rata kanan dengan hurup kapital keseluruhan
Jenis hurup : Arial
Spasi : 1,5
Judul Lampiran rata tengah dengan hurup kapital keseluruhan
Jenis hurup : Arial
Spasi : 1,5
B. Manual Mutu
1. Pengertian
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
2. Sususan dan Sistematika Penulisan Manual Mutu
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasiyang meliputi :
a) Aturan penulisan manual mutu sebagai berikut:
1) Kertas ukuran F4 ( 21,60 cm x 33,00 cm )
2) Jenis huruf Arial
3) Ukuran huruf 11
4) Spasi 1,5
5) Batas kertas:

Tata Naskah Puskesmas Belanting 15

  Batas kanan : 2 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 3 cm
 Batas bawah : 2 cm

6) KOP :
Tulisan Dinas Kesehatan/Pemerintah kabupaten Lombok Timur : 14 pt
Tulisan nama satuan kerja : 18 pt
Ukuran Lambang Pemda dan FKTP : Tinggi 2 cm dan Lebar 1,7
b) Susunan Penulisan Manual Mutu
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen
D. Langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen
V. Manajemen sumber daya :

Tata Naskah Puskesmas Belanting 16

 A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan :
A. Upaya kesehatan masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
a.Proses pembelian
b.Verifikas barang yang dibeli
c.Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran

Tata Naskah Puskesmas Belanting 17

 d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen, rekam
medis,dsb)
f. Managemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan umum :
a. Umum
b. Pemantauan
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Audit Internal
A. Konsep audit internal
B. Menyusun rencana audit internal
C. Teknik audit dan pengumpulan data
D. Analisis data
E. Menyusun laporan audit
F. Tindak lanjut audit internal
VIII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,
Puskesmas Belanting perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 18

 Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas BelantingBelanting
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas BelantingBelanting
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
a) Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) Kertas ukuran F4 ( 21,60 cm x 33,00 cm )
2) Jenis huruf Arial
3) Ukuran huruf 11
4) Spasi 1,5
5) Batas kertas:
7) Batas kanan : 2 cm
8) Batas kiri : 3 cm
9) Batas atas : 3 cm
10) Batas bawah : 2 cm
b) Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Belanting dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Penetapan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisi Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb

Tata Naskah Puskesmas Belanting 19

 2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Belanting:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Belanting
adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas Belanting bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas Belanting.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan, pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas Belanting Belanting dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas Belanting.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Belanting
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 20

 g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu dan program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga Puskesmas, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
Belanting dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas Belanting mencakup semua kegiatan yang dilakukan,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan,
semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas BelantingBelanting.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 21

 Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas Belanting. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur maka disusun secara rinci
Rencana Pelaksanaan Kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah
turun.

2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas BelantingBelanting melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi :

Tata Naskah Puskesmas Belanting 22

 1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan Mini Lokakarya,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai
berikut
1. Kertas ukuran F4 (21,60 cm x 33,00 cm)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 3 cm
d. Batas bawah : 2 cm
E. Pedoman/ Panduan
1. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka Puskesmas Belanting menyusun/ membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
2. Sistematika Penulisan
a. Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
1) Kertas ukuran F4 (21,60 cm x 33,00 cm)
2) Jenis huruf Arial
3) Ukuran huruf 11

Tata Naskah Puskesmas Belanting 23

 4) Spasi 1,5
5) Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 3 cm
d. Batas bawah : 2 cm
6) KOP :
Tulisan Dinas Kesehatan/Pemerintah kabupaten Lombok Timur : 14 pt
Tulisan nama satuan kerja : 18 pt
Ukuran Lambang Pemda dan FKTP : Tinggi 2 cm dan Lebar 1,7
a. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pembuatan pedoman atau panduan
yaitu :
1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas Belanting untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Belanting.
3) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas Belanting dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB IPendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. LaporanTahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN

Tata Naskah Puskesmas Belanting 24

 A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Belanting dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 25

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan
1. Pengertian
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Belanting, misalnya : program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
2. Sistematikan penulisan
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran F4 (21,60 cm x 33,00 cm)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 3 cm
d. Batas bawah : 2 cm
6. KOP :
Tulisan Dinas Kesehatan/Pemerintah kabupaten Lombok Timur : 14 pt
Tulisan nama satuan kerja : 18 pt
Ukuran Lambang Pemda dan FKTP : Tinggi 2 cm dan Lebar 1,7
Sistematika Penyusunan Kerangka Acuan sebagai berikut :
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
B. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Tata Naskah Puskesmas Belanting 26

 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran Program /kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1. Spesific
Spesific dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi / tidak multitafsir dan menjawab masalah
2. Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama
3. Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses
4. Relevan / Realistic
Inikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
6. Efective
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan dapat
dikumpulkan, diolah dan dianalisis dengan biaya yang tersedia
7. Sensitive
Harus cukup flesibel dan sensitive terhadap perubahan/penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
8. Time specific
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan,
tahunan)
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaa waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt
H. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan dengan tujuan :
1. Untuk mengkaji kesesuaian kegiatan dengan perencanaan.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 27

 2. Mengidentifikasi masalah dari pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi masalah
tersebut.
3. Melakukan penilaian pola kerja dan manajemen yang digunakan secara tepat
untuk mencapai tujuan
4. Untuk mengetahui keterkaitan kegiatan yang dilaksanakan dengan tujuan agar
didapatkan indeks kemajuan kegiatan dalam pencapaian tujuan.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah kegiatan atau proses pendokumentasian suatu aktivitas dalam
bentuk tulisan.
1. Memberi informasi tentangkeadaan masalah atau kegiatan
2. Sebagai bukti dari suatu kegiatan atau peristiwa
3. Bahan proses belajar dan bahan penelitian
4. Sebagai pertanggungjawaban
5. Bahan pembuatan laporan
6. Perencanaan, pelaksaan, dan evaluasi
7. Bukti hokum
8. Alat komunikasi dalam penyampaian pesan serta mengingatkan kegiatan
peristiwa khusus.

Pelaporan Adalah catatan yang memberikan informasi tentang kegiatan tertentu dan
hasilnya disampaikan ke pihak yg berwenang atau berkaitan dengan kegiatan
tersebut
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Sistematika Penulisan
a. Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut :
1) Kertas ukuran F4 (21,60 cm x 33,00 cm)
2) Jenis huruf Arial
3) Ukuran huruf 11
4) Spasi 1,5
5) Batas kertas:
 Batas kanan : 2 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 3 cm
 Batas bawah : 2 cm
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya :
a. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).

Tata Naskah Puskesmas Belanting 28

 Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
d. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur Penatalaksanaan
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
e. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
f. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong,
g. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan.
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35/2011 atau pada contoh format SOP yang ada dalam
buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 29

 3) Prinsipnya adalah “format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”.
4) Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
5) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SOP.
2. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan logo
Puskesmas.
1) Logo Puskesmas dan Kabupaten Lombok Timur Berwarna
2) Ukuran Tinggi 2 cm
3) Ukran Lebar 1,7 cm
4) Garis spasi dalam table : 1
5) Garis spasi di luar tabel : 1,5
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, Tanggal mulai berlaku ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
Untuk halaman pertama heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan
logo Puskesmas. Untuk halaman kedua dan seterusnya tidak perlu diberi heading.
c. Kotak Nama Puskesmas diberi nama Puskesmas Belanting.
1) Ditulis “PUSKESMAS BELANTING”
2) Jenis hurup : Arial
3) Ukuran : 10 Pt.,
d. Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
1) Ditulis Sesuai Judul SOP
2) Jenis hurup : Arial
3) Ukuran : 16 Pt di Bolt
e. No. Dokumen: di isi sesuai dengan tatacara penomoran dokumen yang berlaku di
Puskesmas Belanting
1) Ditulis No : 000/SOP.KODE BAB1/PKM-BLTG/I/2023
2) Jenis hurup : Arial
3) Ukuran : 11 Pt
f. No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan
seterusnya).

Tata Naskah Puskesmas Belanting 30

h. SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya : SOP.
1) Ditulis “ SOP”
2) Jenis hurup : Arial
3) Ukuran : 16 Pt di Bolt
i. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
j. Ditetapkan Kepala UPT BLUD Pusksmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas
Belanting dan nama jelasnya.
1) Ditulis Nama Kepala Puskesmas Belanting Beserta Gelar dan NIP
2) Jenis hurup : Arial
3) Ukuran : 10 Pt di Bolt/untuk NIP 10 Pt
4) Ditandatangani dengan tinta warna hitam
k. Isi SOP
Format penulisan:
1) Jenis Hurup : Arial
2) Ukuran : 11 Pt tidak di Bold
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut :
1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi
persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan dan langkah-langkah”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Belanting yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas Belanting No ........... tentang Pelayanan
Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Prosedur: berisikan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
kegiatan tersebut
6) Langkah - langkah : merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dengan
menggunakan Subjek Predikat Objek (SPO)
7) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart) bila perlu :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
yang di gunakan Puskesmas Belanting yaitu diagram alir makro.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 31

 1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol.

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

8) Hal-hal yang perlu diperhatikan

9) Unit Terkait : Unit-unit yang terkait dan bertanggungjawab dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut
10) Dokumen Terkait : Dokumen yang berkaitan dengan kegiatan tersebut.
11) Rekam Historis : Rekam atau riwayat perubahan SOP tersebut
l. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
m. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali

Tata Naskah Puskesmas Belanting 32

 4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
n. Syarat penyusunan SOP :
1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala PuskesmasBelanting hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
o. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Belanting.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas
Belanting dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
 Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Belanting.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 33

  Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan
di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas
Belanting. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut.
 Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing
kotak dan dibuat alurnya.
 Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Belanting.
 Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
p. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas Belanting yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas Belanting agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,

Tata Naskah Puskesmas Belanting 34

 c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Belanting, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan
garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut :
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas Belanting
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB,
dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah
yang berlaku).
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas Belanting.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
Belanting atau Bagian Tata Usaha Puskesmas Belanting, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian
Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas
Belanting.
d) SOP di unit upaya Puskesmas Belanting harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 35

 b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,

Tata Naskah Puskesmas Belanting 36

  Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
H. Surat
1. Pengertian
a. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
b. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
c. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
d. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
e. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
f. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
g. Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
i. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
j. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
k. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
l. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
m. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
n. Paraf adalah tanda tangan singkat.
2. Jenis Surat
Jenis Surat berdasarkan Kerahasiaannya sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang sifat materinya memiliki
tingkat keamanan tinggi, erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan

Tata Naskah Puskesmas Belanting 37

 negara, jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak
akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara,
jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak akan
merugikan negara;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara,
yang perlu segera ditindaklanjuti; dan
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan biasa dan disampaikan kepada yang berhak.
3. Pengelolaan Surat
Pengelolaan surat meliputi ;
a. Pengelolaan surat keluar;
b. Tingkat keamanan;
c. Kecepatan proses;
d. Pengetikan naskah dinas; dan
e. Warna dan kualitas kertas.
f. Tahapan Pengelolaan Surat
1) Surat Masuk
Penerima surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima dengan cara:
a) Pengagendaan dan pengklasifikasian sesuai sifat surat serta didistribusikan
ke unit pengelola;
b) Penomeran indeks Surat disesuaikan dengan tatacara dan regulasi jenis
dokumen surat sesuai aturan penomoran tata naskah;
c) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
d) Salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
e) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2) Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
b) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan
unit kerja;
c) Aturan Penomoran surat disesuakan dengan tatacara penomoroan tatanaskah
yang delah dibuat dalam pedoman tatnasakah;
d) Surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan

Tata Naskah Puskesmas Belanting 38

 e) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3) Kecepatan Proses surat menyurat
Kecepatan proses Surat Menyurat, meliputi :
a) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima dapat
diberi tanda XXX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar
disposisi;
b) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima dapat diberi
tanda XX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar
disposisi;
c) Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
4. Jenis surat Resmi di Puskesmas Belanting
Jenis-jenis surat yang beredar dan di pakai di Puskesmas Belanting adalah :
a. Surat Undangan Pertemuan
b. Surat Ijin
c. Surat Perjajnjian
d. Surat Perintah
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas
f. Surat Keterangan Sehat
g. Surat Teguran Disiplin Pegawai
h. Surat Edaran
i. Surat Pengantar
BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen yang baik adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program, selain diperlukan komitmen
Kepala Puskesmas Belanting, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen di Puskesmas
Belanting diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh
jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-
saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Tata Naskah Puskesmas Belanting 39

Tata Naskah Puskesmas Belanting 40