BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan
upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan
klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dalam peraturan
perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa
kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka
perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi di UPT Puskesmas Glugur
Darat.
1.2. Maksud dan Tujuan
Pedoman ini disusun dengan maksud dan tujuan sebagai berikut:
1. Agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan
standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait dengan akreditasi FTKP.
2. Tersedianya pedoman bagi kepala puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP), penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di
puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi di UPT Puskesmas Glugur Darat.
3. Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
di UPT Puskesmas Glugur Darat dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan acuan bagi UPT Puskesmas Glugur
Darat) dalam menyusun kelengkapan dokumen-dokumen yang disyaratkan oleh
standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar operasional prosedur dengan tata penomorannya.
1.3. Sasaran
a. Kepala UPT Puskesmas Glugur Darat
b. Penanggung Jawab, Pelaksana, dan Tim Mutu/Akreditasi UPT Puskesmas
Glugur Darat.
c. Pemerhati Akreditasi FKTP

1
1.4. Dasar Hukum
Di dalam penetapan pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Glugur Darat
sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
Tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017
Tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Walikota Medan Nomor 39 Tahun 2013 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Medan;

2
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI DI UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
(FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA)

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di
FKTP tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi yang tersedia di UPT Puskesmas Glugur Darat

1. Dokumen Induk.
Dokumen Asli dan telah disahkan oleh UPT Puskesmas Glugur Darat
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada secretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam daftar didistribusikan dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi),
dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas/FKTP digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.

3
 Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti fotokopi ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen puskesmas:
a. Kebijakan kepala puskesmas,
b. Rencana lima tahunan puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan tingkat puskesmas (PTP):
1) Rencana usulan kegiatan (RUK), dan
2) Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
g. Kerangka acuan kegiatan
2. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM):
a. Kebijakan kepala puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK
e. Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan (UKP)
a. Kebijakan kepala puskesmas
b. Pedoman pelayanan klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;

4
 e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh klinik pratama dan tempat praktik
mandiri dokter/ tempat praktik mandiri dokter gigi, antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan kepala fasilitas kesehatan tingkat pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka acuan kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

5
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
3.1 Kebijakan
Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan, penyusunan surat keputusan (SK) dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di puskesmas/klinik/praktik mandiri.
Penyusunan peraturan/surat keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik undang-undang, peraturan pemerintah, peraturan
presiden, peraturan daerah, peraturan kepala daerah, peraturan menteri dan
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 (21x33 cm)
2. Jenis huruf Arial dan Bookman Old Style khusus untuk Surat Keputusan
3. Penggunaan tinta berwarna hitam
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
6. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
7. Kop Naskah mencantumkan logo Pemerintah Kota Medan sebelah kiri
berwarna hitam dan tidak mencantumkan logo puskesmas. Ukuran huruf 14
untuk Pemerintah Kota dan ukuran huruf Puskesmas, ukuran huruf 18 untuk
Dinas Kesehatan dan tebal, ukuran huruf 11 untuk alamat Puskesmas, Kode
pos, Telpon, Email dan menggunakan garis pembatas tebal. (Lihat Lampiran
1)

A. Format Peraturan/surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan: ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan: peraturan/keputusan kepala (sebutkan nama FKTP) misal (UPT
Puskesmas Glugur Darat)

6
 b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP dan dapat
ditulis tangan sesuai kebutuhan dan terpisah dari dokumen puskesmas yang
tidak berhubungan dengan akreditasi.
c. Judul: ditulis judul peraturan/surat keputusan tentang…
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda koma (,)
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
- Menimbang:
1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
3. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
- Mengingat:
1. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan/surat keputusan tersebut.
2. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri tegak lurus sejajar dengan kata
menimbang.
4. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu
diawali dengan nomor angka 1, 2, dst. dan diakhiri dengan tanda baca (;)
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital.
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca (:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
4. Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:

7
 Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/surat keputusan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani
6. Penandatanganan:
Peraturan/surat keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar
7. Lampiran peraturan/keputusan:
- Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
- Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
8. (Contoh Surat Keputusan, Lihat Lampiran 2)

B. Format Penomoran
Format penomoran dokumen puskesmas adalah sebagai berikut :

a. Surat masuk puskesmas

1) Penomoran Surat Masuk

Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Penomoran surat masuk dibuat berdasarkan nomor surat yang tercantum di
surat masuk.

8
2) Surat masuk

Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke
Koordinator Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan
lembaran disposisi yang diteruskan ke Pimpinan UPT Puskesmas Glugur
Darat Medan. Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata
Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang
didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang
bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan informasi
Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi Internal.

b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar

Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh puskesmas baik berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 445/Nomor/Kode Nama Puskesmas/Bulan/Tahun
Contoh Format : 445/001/GD/I/2018
Keterangan
445 : Kode Puskesmas
001 : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
GD : Kode Nama Puskesmas
I : Bulan Surat Keluar
2018 : Tahun Surat Keluar

9
 2) Surat Keluar

Adapun alur mengenai surat keluar ialah konsep surat keluar terlebih
dahulu dikoreksi oleh koordinator TU. Kemudian dilanjutkan ke pimpinan
puskesmas untuk di cek (menambah/merubah jika diperlukan) selanjutnya
ditandatangani oleh pimpinan puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke tata
usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat
yang dituju oleh ekspeditor (pengarsipan dan buku ekspedisi). Surat keluar
Puskesmas antara lain: surat perintah tugas, surat keterangan, surat
pengantar, surat kuasa, SPPD, rujukan dan lain-lain. Penomoran surat
dapat ditulis tangan jika diperlukan.

Format penomoran dokumen akreditas diurutkan sesuai dengan tanggal mulai

berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya
Kelompok Bab IV, V, VI Program/UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX UKP.
1. Penomoran SK (Surat Keputusan):
Format : 445/Pokja/Nomor/BAB/Jenis Dokumen/Bulan/Tahun
Contoh Format : 445/A/001/I/SK/VII/2018
Keterangan :
445 : Kode Puskesmas
A : Kode Pokja
001 : Nomor Urut SK
I : Bab I
SK : Jenis Dokumen Surat Keputusan
VII : Bulan Terbit SK
2018 : Tahun SK
2. Untuk Penomoran SOP
Format :
Contoh Format : 445/A/001/I/SOP/VII/2018
Keterangan :
445 : Kode Puskesmas
A : Kode Pokja
001 : Nomor Urut SOP

10
 IV : Bab I
SOP : Jenis Dokumen Standar Operasional Prosedur
VII : Bulan Terbit SOP
2018 : Tahun SOP

Setiap dokumen masuk dalam kelompok/klasifikasi Bab:

Admen : Bab I, Bab II atau Bab III.
Program /UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI.
Pelayanan Klinis/UKP : Bab VII, Bab VIII, Bab IX.

1. Kode Bab Administrasi Manajemen

Bab I : (A/I)
Bab II : (A/II)
Bab III : (A/III)
Contoh format : 445/A/001/I/SK/VII/2018
Keterangan :
445 : Kode Puskesmas
A : Kode Pokja
001 : Nomor Urut SK
I : Bab I
SK : Jenis Dokumen Surat Keputusan
VII : Bulan Terbit SK
2018 : Tahun SK
2. Kode Bab UKM
Bab IV : (UKM/IV)
Bab V : (UKM/V)
Bab VI : (UKM/VI)
Contoh format : 445/UKM/001/VI/SK/II/2018
Keterangan :
445 : Kode Puskesmas
UKM : Kode Pokja
001 : Nomor urut SK
VI : Bab VI
SK : Jenis Dokumen Surat Keputusan
II : Bulan Terbit SK
2018 : Tahun SK
3. Kode Bab UKP (Pelayanan Klinis)
a. Bab VII : (UKP/VII)

11
 b. Bab VIII : (UKP/VIII)
c. Bab IX : (UKP/IX)
Contoh Format : 445/UKP/001/VII/SK/II/2018
Keterangan :
445 : Kode Puskesmas
UKP : Kode Pokja
001 : Nomor urut SK
VII : Bab VII
SK : Jenis Dokumen Surat Keputusan
II : Bulan Terbit SK
2018 : Tahun SK

d. Kode Jenis Dokumen

Standar Operasional Prosedur : SOP

Daftar Tilik disingkat : DT
Kerangka Acuan Kegiatan disingkat : KAK
Kebijakan disingkat : Kb
Dokumen Eksternal disingkat : Dek
Pedoman/Panduan disingkat : PM

e. Pada penulisan lampiran surat keputusan Kepala UPT Puskesmas Glugur

Darat, kata “LAMPIRAN” ditulis dengan huruf kapital diletakkan dibagian kanan
dengan jarak 5 kali tab, dilanjutkan dengan kalimat “KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT”, nomor surat keputusan, dan isi surat
keputusan diawali dengan kata “TENTANG”, yang ditempatkan sejajar dengan
angka/tanggal ditetapkan, pada bagian paling akhir lampiran, ditandatangani
oleh kepala puskesmas tanpa gelar dan NIP.

3.2. Manual Mutu

12
 Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
I. Pendahuluan, yang berisi:
a. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan
b. Ruang lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
II. Sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan sistem manajemen mutu dan penilaian sasaran kinerja/
mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Pelayanan upaya kesehatan masyarkat:
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

13
 a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
- Kepuasan pelanggan
- Audit internal
- Pemantauan dan pengukuran proses
- Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis
dan sebagainya)
f. Peningkatan mutu dan keselamatan

14
 5. Pasien pelayanan Klinis
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Analisis dan tindak lanjut
d. Audit internal
e. Penerapan manajemen resiko
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

3.3 Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Puskesmas menyusun rencana kinerja lima tahunan sesuai dengan target
kinerja yang telah ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota. Rencana kinerja
lima tahunan UPT Puskesmas Glugur Darat disusun dengan :

1. Sistematika rencana kinerja lima tahunan puskesmas :

Kata Pengantar
I. Pendahuluan

A. Keadaan umum (UPT Puskesmas Glugur Darat)

B. Tujuan penyusunan rencana kinerja lima tahunan

II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

15
 a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis kementerian
kesehatan, standar pelayanan minimal (SPM) kabupaten/kota,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:

a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya

c. Tim melakukan analisis data

d. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana

1) Penetapan tujuan dan sasaran

2) Penyusunan rencana

a) Penetapan strategi pelaksanaan

b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan

16
 C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan

D. Penyusunan pelengkap dokumen

III. Indikator dan Standar Kinerja

Puskesmas menetapkan indikator kinerja (target program) tiap upaya/

program menurut jenis kegiatan dan indikator kinerja menurut jenis
pelayanan.

IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian kinerja (menurut jenis pelayanan dan upaya kesehatan)

B. Analisis kinerja (analisis faktor pendukung dan faktor penghambat

pencapaian kinerja puskesmas).

17
 V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan

A. Program kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan

dilakukan yang meliputi antara lain:

1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam

kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program kerja pengembangan manajemen
4) Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.

VI. Pemantauan dan Penilaian

VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas.

2. Langkah-langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana kinerja lima tahunan puskesmas
adalah sebagai berikut:

18
 a. Membentuk tim penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahun yang terdiri dari
kepala puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
puskesmas dan pelayanan klinis
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kota Medan, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh puskesmas
c. Tim menentukan indikator kinerja tiap upaya puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh kepala puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

Matriks rencana kinerja lima tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/upaya puskesmas: diisi dengan pelayanan klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di puskesmas tersebut, misalnya upaya KIA, upaya KB, upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
upaya/pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program kerja: diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan pelatihan perawat,
pelatihan tenaga PKM, dan sebagainya.

19
 i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu kepala puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana
pencapaian kegiatan (RPK).

3.4 Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan puskesmas mencakup semua kegiatan upaya puskesmas yang
dilakukan di puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (UKM) maupun upaya kesehatan perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana tahunan
puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah
serta sumber dana lain.
1. Mekanisme perencanaan tingkat puskesmas. Langkah pertama dalam
mekanisme perencanaan tingkat puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun
rencana usulan kegiatan (RUK) yang meliputi usulan seluruh kegiatan
puskesmas. Penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral puskesmas. Rencana usulan
kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan
Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan

20
 tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan
(H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke puskesmas
melalui dinas kesehatan kabupaten/kota. Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum lokakarya mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk tim penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf puskesmas.
b. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh
informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim
yang telah ditunjuk oleh kepala puskesmas. Data-data tersebut mencakup
data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat. Analisis masalah dan
kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun
PTP dan lintas sektoral puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,

21
 4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan perencanaan tingkat puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan pedoman pelaksanaan manajemen puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.

3.5 Penyusunan Kerangka Acuan Program atau Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan di
FKTP. Kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar
Akreditasi, antara lain program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien dan lain sebagainya.

Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan

22
 f. Sasaran
g. Schedule (jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Petunjuk Penulisan
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

2. Latar belakang
Latar belakang yang dimaksud adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah pelaksanaan
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan
tersebut. Oleh karena itu harus ada keterkaitan dan sejalan antara tujuan
dan kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran (sasaran kegiatan)
Sasaran kegiatan dapat berupa jumlah populasi atau komunitas populasi
tertentu atau suatu area di wilayah kerja Puskesmas yang dicakup dalam
kegiatan. Sasaran program adalah target kegiatan atau program (yang dapat
dijadikan indikator kinerja) yang ditetapkan nilainya pertahun, bersifat
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Target ini harus dicantumkan dalam KAK apabila
mempunyai dampak langsung pada target program. Sasaran yang baik
harus memenuhi kriteria “SMART” yaitu :

23
 1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik dan jelas dari
yang diinginkan, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable : dapat diukur secara objektif baik yang bersifat kuantitatif
(angka absolut) maupun kualitatif (prosentase).
3) Achievable : dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia,
penting, dan harus berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic : indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan
yang berlaku, sehingga memungkinkan untuk dicapai.
5) Time bound : sasaran harus jelas kapan atau berapa lama batas
waktu yang diperlukan agar tercapai tujuan yang ditetapkan. Misal
target bulanan, triwulan, tahunan, dan sebagainya.
Disamping memenuhi Kriteria “SMART” diatas, ada beberapa hal yang dapat
ditambahkan agar semakin lengkap yaitu Efective dan Sensitive.
Efective yaitu data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dianalisis dengan biaya yang
tersedia. Sedangkan, Sensitive maksudnya adalah cukup fleksibel dan
sensitif terhadap perubahan /penyesuaian pelaksanaan dan hasil
pelaksanan kegiatan.
Sasaran/target kinerja untuk kegiatan jangka pendek, seperti kegiatan
peningkatan kapasitas sumber daya kesehatan, sasaran yang dimaksud
adalah indikator output/keluaran kegiatan. Adapun pencapaian sasaran/
target pada upaya dengan waktu relatif lama/panjang dan kegiatannya
berkesinambungan, sasaran yang dimaksud umumnya adalah indikator
hasil/manfaat/dampak.
7. Schedule (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/kegiatan. Lama waktu tergantung rencana
upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
upaya/kegiatan 5 tahunan maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5
tahun. Schedule (jadwal) dapat dibuat time table (contoh tabel di bawah ini).

Jadwal Pelaksanan Kegiatan …….. UPT Puskesmas ……..

Penggung Waktu (Bulan)
No Kegiatan Tempat
Jawab J F M A M J J A S O N D

24
 8. Monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring pelaksanaan kegiatan yang dimaksud adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal kegiatan yang telah direncanakan
(terutama kegiatan yang dilakukan berulangkali dan berkelanjutan, seperti
program imunisasi). Jadwal dan hasil kegiatan tersebut akan dievaluasi
(monitoring) setiap bulan/berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal dan/atau
kemunduran pelaksanaan/cakupan kegiatan, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Tulis
jadwal monitoring dan tentukan kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan yang dimaksud adalah bagaimana membuat laporan monitoring
pelaksanaan kegiatan tersebut.Tetapkan bentuk laporan monitoring dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Upaya/kegiatan secara menyeluruh dan didalam kerangka acuan ditulis
tentang bagaimana cara melakukan evaluasi serta kapan evaluasi harus
dilakukan.
10. Contoh format kerangka acuan lihat lampiran 9.

3.6 Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).

25
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifi k agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
Tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, Tentang Rumah Sakit.

5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur”
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun
2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Prosedur
Operasional” (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.

26
 6. Tujuan penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh: SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP
pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku pedoman penyusunan dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam pedoman penyusunan dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan
dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

Petujuk Pengisian SOP

1. Logo : bagi Puskesmas logo yang digunakan adalah logo Pemerintah
Kabupaten/Kota dan lambang Puskesmas.
2. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
tanggal terbit, No.revisi, Halaman, SOP, ditetapkan Kepala Puskesmas diisi
sebagai berikut :

 Heading dan kotaknya : hanya dicetak pada halaman pertama.

Menggunakan Logo pemerintah daerah dan nama puskesmas.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya

27
  Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomoran yang berlaku di
puskesmas, dengan font arial 11pt.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP. Contoh :00/00/0000
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angka nol (0) untuk dokumen baru
angka 1 untuk revisi ke 01, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman SOP
tersebut yaitu : nomor halaman/jumlah halaman SOP (misal1/5). Nomor
halaman hanya ada di halaman pertama SOP saja (lihat lampiran 7).
 Kotak ditetapkan oleh kepala puskesmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas, nama jelas dan dengan gelar font arial 11pt, cantumkan NIP font
arial 9pt.
3. Isi SOP :
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :“Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut,misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi. Kata kunci :
“Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT No ...................
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang - undangan yang berisi tentang
pedoman atau panduan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Alat dan Bahan : bagian ini berisikan alat dan bahan yang digunakan.
6. Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
7. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart):
Diagram alir/bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah prosedur kerja/pelayanan. Diagram alir dicantumkan dalam
SOP sesuai kebutuhan atau jika diperlukan. Jika bagan alir tidak diisi,
diberikan tanda (-). Diagram alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

28
▪ Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
?
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.

Bentuk balok :

▪Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan : ….?

o Akhir kegiatan : ….?

o Keputusan : …? ya

tidak

o Penghubung :

o Dokumen : ….?

o Arsip : ….?

29
 8. Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi hal-hal yang berkaitan dengan isi
SOP dan perlu dicantumkan atau diperhatikan.
9. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Isi SOP bermacam- macam untuk itu dari keenam isi SOP wajib dimasukan
kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan,
contoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.
10. Dokumen Terkait : berisi dokumen yang terkait dengan isi SOP
11. Rekaman Historis : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
 No : berisi nomor urut yang mengalami perubahan
 Yang dirubah : berisi poin atau kata yang dirubah
 Isi Perubahan : berisi kata yang sudah dirubah
 Tanggal mulai diberlakukan : berisi tanggal kapan revisi dilakukan

3.7 Pedoman Penyusunan Notulen Rapat

1. Menggunakan Kop Surat
2. Judul/nama pertemuan ditulis dengan menggunakan huruf Arial ukuran 12.
3. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT Puskesmas Glugur Darat
dengan huruf Arial ukuran 12dengan Gelar dan NIP.
4. Konsideran meliputi :
- Susunan acara
- Pembahasan
- Rekomendasi (jika dibutuhkan)
- Lampiran yang berisi daftar hadir, undangan, dokumentasi dst.
5. Notulen mencantumkan nama tempat,hari/ tanggal kegiatan, bulan kegiatan,
tahun kegiatan serta waktu kegiatan.
6. Nama notulen dituliskan disebelah nama kepala puskesmas ditulis dengan
lengkap beserta NIP.
7. Contoh format notulen lihat lampiran 6.

3.8 Penetapan Identitas Dokumen

Setiap dokumen yang di stempel terkendali memiliki header di semua
halaman yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kota medan
4. Lambang dan identitas UPT Puskesmas Glugur Darat

30
 5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Halaman
9. Pengesahan kepala UPT Puskesmas Glugur Darat

3.9 Penyimpanan Dokumen/Arsip

1. Dokumen rekam medik (RM)
Wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud di atas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain yang harus disimpan jangka waktu
5 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Dokumen resep
Dokumen yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun dan
dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS
(PBI, non-PBI, Mandiri)
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran
Dilakukan sesuai dengan sistem penyimpanan dengan alur sebagai berikut:
a. Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/unit kerja
b. Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda maupun isi
surat masuk dan melakukan penyimpanan.
c. Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi
surat masuk yang ditujukan kepadanya.
d. Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus
untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan
penyesuaian.
e. Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi.

4. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian

Penyimpanan dilakukan dengan menggunakan box file masing-masing nama
pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
5. Penyimpanan dokumen akreditasi
Dokumen disimpan di masing-masing kelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen. Semua
kelompok pelayanan dan program.

31
3.10 Penataan Dokumen dan Rekaman
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen
yang ada dan penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan
rekaman/hasil pelaksanaan kegiatan dimasukkan ke dalam file secara berurutan
untuk memudahkan di dalam telusurnya.

3.11 Peminjaman Dokumen

Peminjaman dokumen dari antar unit/lintas unit dengan mempergunakan
ekspedisi peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus
memakai surat dan melewati ketatausahaan.

BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “Tulis yang Dikerjakan dan

Kerjakan yang Ditulis, Bisa Dibuktikan serta Dapat Ditelusuri Dengan Buktinya”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan

32
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan pegawai yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Tata
Naskah diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini
terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan. Akhirnya
semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi
kesempatan untuk berkonsultasi.

Judul (kepala)
LAMPIRAN 1: BENTUK KOP SURAT DINAS Font:
Arial
PEMERINTAH KOTA MEDAN Uk 14pt untuk
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTA
MEDAN dan UPT
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT PUSKESMAS
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
GLUGUR DARAT.
Telp (061) 66932582 email: pkm.gdaratmedan@gmail.com
Uk 18pt untuk DINAS
KESEHATAN,
Uk 11pt untuk Alamat,
Kode pos, Telpon dan
Email.
33 Keseluruhan huruf
Kapital,
Rata tengah (center)
LAMPIRAN 2: BENTUK DAN SUSUNAN SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KOTA MEDAN

34
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp (061) 66932582 email: pkm.gdaratmedan@gmail.com

Judul (kepala)
Font:
KEPUTUSAN Bookman Old
KEPALA UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT Style 12 pt,
NOMOR : 445/A/001/I/SK/I/2018 Spasi 1.
Keseluruhan
1,5 spasi
TENTANG huruf kapital.
…………………………………………………………………. Rata tengah
(center).
1,5 spasi …………………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT,
1,5 spasi, 1x enter

Menimbang :
1 spasi
a. bahwa
………………………………………………………..................

…………………………………………..........................................;

b. bahwa
………………………………………………………...................

…………………………………………..........................................;

1x enter

c. dan seterusnya;

35
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….
…………………...;
1 spasi
2. Peraturan Pemerintah
……………………………................................................;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
……………………………….............................................;
4. dan seterusnya;
1x enter

MEMUTUSKAN:
2 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
TENTANG ……………………………………………………… .
Kesatu :

……………………………………………………………………… .
1x enter

Kedua : …………………………………………………………………… .
1x enter
Ketiga : ……………………………………………………………………… .
1x enter
Keempat : …………………………………………………………………… .
2x enter

Ditetapkan di : MEDAN
Pada tanggal : ………………… 1 spasi
KEPALA UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT,

4x Enter

N A M A (lengkap tanpa gelar)

Penandatanganan
Font:
Bookman Old Style 12 pt, Spasi 1
Diletakkan di bagian kanan.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
kapital.
Tanggal ditulis dengan keseluruhan huruf kapital

Nama Kepala Puskesmas

Lampiran Ditulis tanpa gelar dan NIP
Font: Font:
Bookman Old Style 12pt, Bookman Old Style 12 pt, Spasi 1
Spasi 1 Keseluruhan ditulis dengan huruf kapital.
Keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Judul, nomor, dan lampiran
harus sesuai dengan judul
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
(kepala)

Isi lampiran
Font: 36
Arial 12pt Spasi 1
 UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
NOMOR........
TENTANG : ...........................................

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
..................................................................................................................... 1 spasi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................. ...
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Dan seterusnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT,

4x Enter

NAMA (lengkap tanpa gelar)

LAMPIRAN 3: BENTUK SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp (061) 66932582 email: pkm.gdaratmedan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR…………………….

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas Glugur

Darat, dengan ini Kepala UPT Puskesmas Glugur Darat,

MENUGASKAN :

Kepada :1. Nama :………………………….

Pangkat/gol :…………………………..
NIP :………………………….
Jabatan :………………………….

37
 2.Nama :………………………….
Pangkat/gol :………………………….
NIP :………………………….
Jabatan :………………………….

Untuk………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal
Kepala UPT Puskesmas Glugur Darat

4x Enter

dr. Rosita Nurjannah

Pembina
NIP.19611207 199603 2 001

LAMPIRAN 4: BENTUK SURAT BIASA

PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp (061) 66932582 email: pkm.gdaratmedan@gmail.com

Medan, ...Tgl …Bln …Thn

Kepada
Nomor : ………………………. Yth
Sifat : ………………………. ……………………………………
Lampiran : ………………………. ................................................... 1 spasi
Hal : ………………………. di-
Medan…………………

38
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… 1,5
………………………………………………………………………………………………… spasi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

KEPALA UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT,

4x Enter

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

LAMPIRAN 5: BENTUK UNDANGAN

PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp (061) 66932582 email: pkm.gdaratmedan@gmail.com

Medan,...Tgl …Bln …Thn

Kepada
Nomor : ………………………. Yth. ………………………………
Sifat : ………………………. ................................................. 1 spasi
Lampiran : ……………………….
Hal : Undangan di
Medan……………………

39
 ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………… 1 spasi
1,5 spasi
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
1,5 spasi
…………………………………………………..
1 spasi
………………………………………………………………………………………

KEPALA UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT,

4x Enter

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Catatan :

NB. Jika diperlukan

1. ………………………..
2. ………………………..

LAMPIRAN 6: BENTUK NOTULEN

PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238

40
 Telp (061) 66932582 email: pkm.gdaratmedan@gmail.com

Notulen Nama Pertemuan :

Pertemuan
Hari/ Tanggal: Pukul:
Susunan 1. ................................
Acara 2. ................................
3. ................................
4. ................................
5. dst
Pembahasan

1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................
5. dst

Rekomendasi
Jika dibutuhkan
Lampiran

Mengetahui Medan, Tgl, Bln, Thn

Kepala UPT Puskesmas Glugur Darat Notulen

Nama Nama
NIP. NIP.

LAMPIRAN 7: BENTUK SOP

JUDUL
SOP No. Dokumen :

41
 No. Revisi :
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/3
UPT
PUSKESMAS dr. Rosita Nurjannah
TTD KAPUS
GLUGUR NIP.196112071996032001
DARAT
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah-
Langkah
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang
Perlu
Diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
perubahan

LAMPIRAN 8: BENTUK DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KOTA MEDAN

42
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp (061) 66932582 email: pkm.gdaratmedan@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT

UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT TAHUN 2018

TEMPAT : UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT

HARI/TANGGAL :
MATERI : Saran dan Umpan Balik dari Masyarakat
POKJA : UKM

NO NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Diketahui oleh:
Kepala UPT Puskesmas Glugur Darat

dr. Rosita Nurjannah

NIP. 19611207 199603 2001

LAMPIRAN 9: BENTUK KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM

43
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
DI UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp (061) 66932582 email: pkm.gdaratmedan@gmail.com

KERANGKA ACUAN KERJA

MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

44
 DI UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT

1. PENDAHULUAN
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...........................................
2. LATAR BELAKANG
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
a. TUJUAN UMUM
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. TUJUAN KHUSUS
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. SASARAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
8. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
.................................................................................................................................
9. PENCATATAN, PELAPORAN EVALUASI KEGIATAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

LAMPIRAN 10: BENTUK MATRIKS RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

No Upaya Tujuan Indikator Cara Target Tahun Rincian Kebutuhan

45
 ke
Kesehat Perhitun
Kinerja Kegiatan Anggaran
an gan
1 2 3 4 5

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

UKM ESENSIAL

(cantumk
Meningkatny an cara
Pelatihan
a status Cakupan menghitu
1. KIA-KB P4K untuk
kesehatan K4 ng
bidan
ibu dan anak indikator
kinerja)

KEPALA UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT,

dr. Rosita Nurjannah

NIP. 19611207 199603 2 001

46
 LAMPIRAN 11: BENTUK RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

UPAYA TARGET Penanggung KebutuhanSumber Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KESEHATAN SASARAN Jawab Daya Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

1 2 3 4  5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM ESENSIAL
1.
2.
3.
dst
UKM PENGEMBANGAN
1.
2.
3.
dst
UKP
Pelayanan Kefarmasian
1.
2.
dst
Pelayanan Perkesmas
1.
2.
dst
Pelayanan Laboratorium

47
 LAMPIRAN 12: BENTUK RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS

Rincian
N UPAYA TARGET Penanggun Volume Lokasi
KEGIATAN TUJUAN SASARAN Jadwal Pelaksanaa Biaya
O KESEHATAN SASARAN g Jawab Kegiatan Pelaksanaan
n

UKM ESENSIAL
1.
2.
3.
dst
UKM PENGEMBANGAN
1.
2.
3.
dst
UKP
Pelayanan Kefarmasian
1.
2.
dst
Pelayanan Perkesmas
1.
2.
dst
Pelayanan Laboratorium

48
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN

TARGET Penanggung Volume Rincian Lokasi

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN Jadwal Biaya
SASARAN Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

49