BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan
upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun system manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan
system pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan
peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan system manajemen mutu, system

pelayanan perlu disusun pengaturan-pengaturan(regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa

Kebijakan, Pedoman, Standar Oprasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain

disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal
tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.

B. Tujuan
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedinya pedoman bagi Kepala Puskesmas/ Fasilitas Kesehatan tingkat
pertam, penaggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di puskesmas,
dan tim mutu dalam menyusun dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi.
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Lainya.

1
4. Tersedianya pedoaman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Lainya.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusun

dokumen bagi Kepal Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainya. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas
baik upaya kesehatan masyrakat maupun upaya kesehatan perorangan,
pendamping tingkat Kabupaten/Kota dan surveyor akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainya.

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun

kelengkapan pedoman tat naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu
dimasukan bagaiman penyusunan kebijakan, standar prosedur oprasional,
dengan tata penomeran.

2
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG

System manajemen mutu, system pelayanan dan system penyelnggaraan upaya

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Rergulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas mandiri
untuk memenuhi standar Akreditasi. Penyusunan regulasi internal, perlu didukung
regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoaman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupate/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam
menyelenggarakan menejemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya
kesehatan Perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaikanya ada di Puskesmas, dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksrternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai

berikut:

A. Penyelenggaraan manjemen Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama,
2. Rencana 5 tahunan Puskesmas
3. Pedoman/ Manual Mutu
4. Pedomana atau panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Oprasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan tingkat Puskesmas (PTP) recana usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan.

B. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat Puskesmas :

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Oprasional Prosedur (SOP)
4. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM

3
 5. Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis atau upaya kesehatan perorangan

1. bijakan tentang pelayanan klinis
2. Standar Oprasional Prosedur (SOP Klinis)
3. Pedoman pelayanan Klinis
4. Kerangka acuan terkait dengan program atau kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas antara lain :

1. Rencana 5 tahunan Puskesmas

2. Perencanaan tingkat Puskesmas (PTP) recana usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
3. Kebijakan Kepala Puskesam
4. Pedoman Manual mutu
5. Standar oprasional prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka acuan kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas perlu menyediakan

rekam implementasi (Bukti tertulis kegiatan yang dipersiapkan) dan dokumen
pendukung lain seperti Fotocopi ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dsb.

4
 BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Persyaratan umum
UPT Puskesmas Rantau tijang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses – proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat / pelanggan, verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil – hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen :
1. Secara umum Dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu
meliputi
a. Dokumen Level 1 : Kebijakan
b. Dokumen Level 1 : Pedoman
c. Dokumen Level 1 : Standar Oprasional
d. Dokumen Level 1 : Rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan

2. Dokumen Meliputi
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, system penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan dan system penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal
yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Regulasi internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus

5
 disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk
memenuhi standar Akreditasi

b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diperlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya Kesehatan masyarakat.

3. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

a. Dokumen terkendali
dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali,
dan menjadi acuan dalam melaksanaan pekerjaan dan dapat ditarik
bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/ stempel
“TERKENDALI”.

TERKENDALI

b. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA” Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.

KEDALUWARSA

6
4. Penyusunan Dokumen Akreditasi
a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksanaan. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan
di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan Pedoman-Pedoman Teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/Keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :

1) Pembukaan ditulis dengan huruf Kapital :

a) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (Sebutkan
nama FKTP)
b) Nomor : Ditulis sesuai system penomoran di
FKTP
c) Judul : Ditulis judul peraturan/ Keputusan
tentang
d) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e) Jabatan pembuat Keputusan ditulis simetris, diletakan
ditengah margin diakhiri dengan tanda koma (,).

7
2) Konsideran, meliputi :
a) Menimbang :
I. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alas an
pembuatan keputusan,
II. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan
huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:), dan diletakan dibagian kiri,
III. Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

b) Mengingat :
I. Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
II. Peraturan perundangan yang menjadi dasar
hokum adalah peraturan yang tingkatanya
sederajat atau lebih tinggi,
III. Kata “mengingat” diletakan dibagian kiri sejajar
kata menimbang
IV. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c) Diktum
I. Dictum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris
ditengah, seluruhnya dengan huruf capital;
II. Dictum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang

8
 dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) ;
III. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(Kepala),seluruhnya ditulis dengan huruf
kapitasl dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
d) Batang Tubuh.
I. batang tubuh memuat semua substansi
Peraturan/ Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
II. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan dan peraturan lainnya dan
III. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/ Surat Keputusan dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/ Surat Keputusan.
e) Kaki
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian
akhir substansu yang memuat penanda tangan
penerapan Peraturan/ Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
I. Tempat dan tanggal penetapan,
II. Nama jabtan diakhiri dengan tanda koma (,)
III. tanda tangan pejabat, dan
IV. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani

9
f) Penandatanganan:
Peraturan/ Syrat Keputusan Kepala FKTP
ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama
tanpa gelar.
g) Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:
I. halaman pertama harus dicantumkan nomor dan
judul Peraturan/ Surat Keputusan,
II. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh
Kepala FKTP.
h) Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen Peraturan/ Surat Keputusan yaitu:
I. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP
tetap berlaku meskipun terjai penggantian
Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan
II. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang
Tubuh tidak ditulis sebagai dictum tetapi dalam
bentuk Bab- Bab dan Pasal- pasal

i) Aturan Penulisan Keseluruhan Surat Keputusan

(SK) adalah sebagai berikut :
I. Kertas Ukuran F4 tebal 80 gr untuk yang asli
dan ukuran F4 70gr untuk fotocopy
II. Menggunakan jenis huruf Times New Roman
III. Ukuran 12 dengan
IV. Spasi 1,5 / paragraph 1,5
V. Batas Kertas
 Ruang tepi atas : 2 cm
 Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi
bawah kertas.
 Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri.

10
  Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi
kanan kertas.

j) Format Peraturan/Surat dapat disusun sebgai

berikut
I. Kop Surat Keputusan
 Logo Puskesmas disebalah kanan dan
Logo Kabupten Tanggamus ada
disebalah kiri
 Menggunakan Jenis Huruf Times New
Roman dan menggunakan jenis huruf
tebal (Bold) dan huruf capital semua
kecuali alamat Puskesmas yang paling
bawah.
 Jenis ukuran huruf berbeda :
PEMERINTAH KABUPATEN
TANGGAMUS Ukuran 12, DINAS
KESEHATAN Ukuran14, UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
RANTAU TIJANG Ukuran 11 dan Jl.
Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung
Kabupaten Tanggamus Ukuran 11

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS 14

DINAS KESEHATAN 14
Spasi 1 12
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl. Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus 11

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
NOMOR : SK/……./AK/I/27/2018

11
 TENTANG
…………………………………………………………
2
KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
2

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

yang setinggi-tingginya perlu ditentukan jenis pelayanan yang
disediakan di UPT Puskesmas Rantau Tijang;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Rantau
Tijang.
2

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 02 tahun 1997 tentang pembentukan

Kabupaten Daerah Tingkat II Tulang bawang dan Daerah
Kabupaten Tingkat II Tanggamus (lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3667);
2. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Permenkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman Managemen
Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 128/
Menkes / SK / II / 2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan

12
 Masyarakat;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 08 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Tanggamus (Lembaran Daerah Kabupaten Tahun 2016 Nomor
142, tambahan lembaran Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor
47).
2

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KA. UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
TENTANG JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN UPT
PUSKESMAS RANTAU TIJANG.
Kesatu : Jenis Pelayanan yang dimaksud dalam Keputusan ini sebagaimana
pada Lampiran I dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dalam keputusan ini.
Kedua : Rincian Jenis Pelayanan yang disediakan di UPT Puskesmas Rantau
Tijang sebagaimana pada Lampiran II.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.
2

Ditetapkan di : Rantau Tijang

Pada tanggal : 2 Januari 2018
2
KA. UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG

SAIFULLOH

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

13
 PUSKESMAS RANTAU TIJANG
NOMOR : SK/ 001 / AK/ I/ 27/ 2018
TANGGAL : 02 Januari 2018
2
JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG

2
A. Pelayanan dalam Gedung Puskesmas
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan UGD 24 Jam
4. Pelayanan Konsultasi
5. Pelayanan Pemeriksaan Umum
6. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
7. Pelayanan KIA-KB dan Persalinan
8. Pelayanan imunisasi
9. Pelayanan Laboratorium
10. Pelayanan Farmasi
11. Pemeriksaan IVA (inspeksi Visual Asetat),Clinic PAL
12. Konsultasi ( Sanitasi, Gizi, Ibu Hamil, Remaja)
13. Tata Usaha

B. Pelayanan Luar Gedung

1. Puskesmas Puskesmas Pembantu (pustu)
2. Puskesmas Keliling
3. Pelayanan Ke Sekolah
4. Pelayanan Ke Masyarakat
5. Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS)
6. Pelayanan Ke Posyandu

C. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

14
 1. Promosi kesehatan
2. Gizi
3. KIA/KB
4. Pencegahan Penyakit
5. Kesehatan Lingkungan
D. UKM Pengembangan
1. Perkesmas
2. Usaha Kesehatan Sekolah
3. Kesehatan Gigi dan Mulut dan UKGMD
4. Kesehatan Usila
E. Upaya Kesehatan INOVASI
1. Pencegahan Dan Pemberantasan penyakit TB Paru
2

Ditetapkan di : Rantau Tijang

Pada tanggal : 2 Januari 2018
2

KA. UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG

SAIFULLOH

b. Manual Mutu
Penulisan Manual mutu disusun menggunakan jenis huruf Times
New Roman dengan ukuran huruf 12 dan Spasi 1,5. Manual mutu
adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.

1) Manual mutu tersebut meliputi

15
 1. Pendahuluan:
 Ruang Lingkup
 Tujuan
 Landasan hokum dan Acuan
 Istilah dan definisi
 Tanggung Jawab Manajemen:
 Tinjauan Manajemen
 Manajemen sumber daya:
 Penyelenggaraan pelayanan
 Penutup

2) Margin Tepi
 Ruang tepi atas : 3 cm
 Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi bawah
kertas.
 Ruang tepi kiri : 4 cm dari tepi kiri.
 Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan
kertas.
 Kertas menggunakan A4 berat 70 gr

c. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Penulisan Rencana Lima Tahun disusun menggunakan jenis huruf
Times New Roman dengan ukuran huruf 12 dan Spasi 1,5.

1) Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Rantau tijang di susun sebagai berikut:
 Pendahuluan
 Analisis SWOT
 Kinerja Tahun 2012 Dan Sebelumnya
 Visi, Misi, Tujuan Dan Sasaran
 Proyeksi Keuangan
 Prosedur Pelaksanaan Dan Akuntabilitas Program

16
  Penutup
 Lampiran

2) Margin Tepi
 Ruang tepi atas : 3 cm
 Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi bawah
kertas.
 Ruang tepi kiri : 4 cm dari tepi kiri.
 Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan
kertas.
 Kertas menggunakan A4 berat 70 gr

d. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Penulisan Rencana Lima Tahun disusun menggunakan jenis huruf
Times New Roman dengan ukuran huruf 12 dan Spasi 1,5.

1) PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2016

 BAB I PENDAHULUAN
 BAB II ANALISIS SITUASI
 BAB III. ANALISA MASALAH
 BAB IV.RENCANA USULAN KEGIATAN
 BAB V.RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
 BAB VI. PENUTUP

2) Margin Tepi
 Ruang tepi atas : 3 cm
 Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi bawah
kertas.
 Ruang tepi kiri : 4 cm dari tepi kiri.
 Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan
kertas.
 Kertas menggunakan A4 berat 70 gr

17
e. Pedoman/ Panduan
Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai
berikut
1) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
 BAB I PENDAHULUAN
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
 BAB III STANDAR FASILITAS
 BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
 BAB V LOGISTIK
 BAB
 VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN
/PROGRAM
 BAB VII KESELAMATAN KERJA
 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
 BAB IX PENUTUP

f. Kerangka acuan program/kegiatan.

1) Kerangka acuan menggunakan format sebagai berikut:
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadual pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Tanda Tangan Penyusun KAK dan Pengesahan
Pimpinan Puskesmas

2) Margin Tepi

18
  Ruang tepi atas : 2 cm
 Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi bawah
kertas.
 Ruang tepi kiri : 4 cm dari tepi kiri.
 Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan
kertas.
 Kertas menggunakan A4 berat 70 gr

g. Standar Oprasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1) Standar oprasional prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktifitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan no 035 tahun 2012).
2) Instruksi kerja adalah petunuk kerja terdokumentasi yang
dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang
dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003)
3) Langkah didalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja
adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/
unit/profesi sedangkan prosedur adalah suatu proses yang
melibat lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-
lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4) Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di
UU nomor 29 tahun 2004 tentang praktik Kedokteran dan

19
 UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan dan UU
nomor 44 tahun 2009 tentang rumahsakit.
5) Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku
6) Manfaat SOP
I. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
II. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
III. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaanya.

7) Format SOP sebagai berikut :

Keseluruhan SOP menggunakan jenis huruf Times New
Roman. Ukuran huruf keseluruhan 12 dan dengan spasi/
paragraph (1,5). Adanya pemberian halaman pada setiap
lembar SOP dan pada lembar selanjutnya KOP SOP tidak
perlu dicantumkan kembali tetapi tertulis disamping no
halaman sebagai keterangan
Komponen SOP Meliputi
A. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan
berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
B. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP
secara spesifik.
C. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPT
Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut.

20
 D. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
E. Alat dan bahan : Semua peralatan dan bahan-
bahan yang di perlukan penerapan SOP.
F. Langkah-langkah: bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu. Khusus untuk SOP
UKP dapat digunakan bagan alir sebagai
penjelasan proses kerja.
G. Unit terkait: berisi unit-unit terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
H. Rekam Historis : Jika terdapat perubahan
atau revisi SOP maka harus diberikan
penjelasan yang meliputi bagian yang
berubah, isi perubahan, tanggal mulai
diberlakukan SOP baru.
I. Tampilan SOP dibuat format menggunakan
foother (untuk memberikan judul pokja)

Ukuran 12
Huruf Tebal

Ukuran 28 JUDUL
Huruf Tebal

SOP
No.Dokumen SOP/……./AK/I/27/2018
No.Revisi 12
Tgl.Terbit
UPT Puskesmas
Ka. UPT Puskesmas
Rantau Tijang
NIP

21
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan Ukuran 12
D. Referensi Spasi 1,5
E. Alat dan bahan
F. Langkah-langkah
G. Unit Terkait

Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
H. Rekaman Historis diberlakukan

h. Daftar Tilik
Daftar Tilik dibuat untuk masing-masing SOP, dan dilaksanakan
sedikitnya satu tahun sekali. Pertanyaan pada daftar tilik sesuai
dengan urutan langkah-langkah pada SOP tersebut.

i. Hasil Rekaman Kegiatan

Hasil rekaman kegiatan antara lain berupa daftar hadir, notulen,
lembar kuesioner dan dokumentasi.

j. Dokumen Eksternal
Dokumen Eksternal adalah dokumen yang bukan disusun oleh UPT
Puskesmas Rantau tijang, yang digunakan sebagai acuan maupun
referensi dalam membuat suatu kebijakan dan prosedur. Dokumen
eksternal yang digunakan oleh UPTD Puskesmas Rantau tijang,
berupa Peraturan Perundang-undangan, Peraturan Menteri,
Keputusan Menteri, Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus,
Peraturan Bupati Kabupaten Tanggamus, Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanggamus, Buku textbook, Modul Pelatihan,
Jurnal Ilmiah dan informasi dari website yang dapat dipertanggung
jawabkan.

22
k. Penomoran Dokumen
1) Surat Keputusan
Penomoran SK mengikuti format sebagai berikut :
SK/Nomor/AK(Akreditasi)/I(BAB)/27 (Kode Dinas
Kesehatan Tanggamus)/Tahun Terbit.
Contoh :Tertib Administratif : SK/……./AK/I/27/2018

2) Surat keluar
Penomoran dokumen surat keluar sesuai dengan jenis surat
dan nomor urut dikeluarkannya surat tersebut. Contoh:
Surat Keluar tentang Keuangan : ……/27/II/2017

3) SOP
Penomoran SOP mengikuti format sebagai berikut :
SOP/Nomor/AK(Akreditasi)/I(BAB)/27 (Kode Dinas
Kesehatan Tanggamus)/Tahun Terbit.
Contoh :Tertib Administratif : SOP/……./AK/I/27/2018

4) Hasil Rekaman Kegiatan

Penomoran rekaman hasil kegiatan masing masing unit
kerja maupun program, menyesuaikan dengan masing
masing unit kerja maupun program.

l. Tata Kelola Surat Masuk

1) Petugas arsip mencatat surat masuk dalam daftar kendali
(buku agenda surat masuk), diberi lembar disposisi untuk
disampaikan kepada Kepala Puskesmas.
2) Petugas arsip menindaklanjuti disposisi surat dari Kepala
Puskesmas dan menyampaikan kepada yang bersangkutan.
3) Petugas arsip menggandakan surat masuk untuk kearsipan.
4) Jika surat berisi undangan atau pelatihan, maka petugas
arsip menindaklanjuti dengan membuat surat tugas.

23
 5) Jika Kepala Puskemas ada tugas dinas luar atau cuti untuk
jangka waktu lebih dari satu hari, maka disposisi surat
dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.

m. Tata Kelola Dokumen Eksternal

1) Dokumen eksternal disimpan di lemari arsip di Ruang
Sekretariat Akreditasi.
2) Dokumen eksternal diberi nomor dan dicatat dalam buku,
untuk memudahkkan pendataan dan pencarian.
3) Penomoran dokumen eksternal mengikuti format sebagai
berikut :
Kode/Nomor.
Kode A : untuk dokumen eksternal yang bersifat regulasi
dari pemerintah
Kode B : untuk buku textbook, modul pelatihan
Kode C : untuk jurnal ilmiah
Kode D : untuk artikel website.
4) Karyawan dan/atau tamu UPT Puskesmas Rantau tijang
mempunyai hak akses terhadap dokumen-dokumen
eksternal untuk dibaca di tempat.

n. Tata Kelola Hasil Rekaman

1) Hasil rekaman kegiatan disimpan oleh masing-masing unit
kerja dan atau program.

2) Masa simpan setiap hasil rekaman kegiatan ditentukan

masing-masing Penanggung Jawab Program / Unit,
berdasarkan kesepakatan/keperluan.
 Hasil rekaman kegiatan yang menyangkut masalah
keuangan /hukum disimpan minimal selama
sepuluh tahun.

24
  Untuk surat undangan dan sejenisnya masa simpan
adalah 1 tahun
 Bila masa simpan tidak ditetapkan secara spesifik
sesuai keperluannya dianggap masa simpan hasil
rekaman adalah 3 tahun atau menurut keperluan.

3) Hasil rekaman yang telah lewat masa simpan dipisahkan

pada tempat khusus bila perlu.

4) Dimusnahkan dengan cara dibakar, dengan persetujuan

minimal Penanggung Jawab Program / Unit dengan berita
acara pemusnahan.

o. Tata Kelola Hasil Rekaman

1) Kertas Ukuran F4 tebal 80 gr untuk yang asli dan ukuran F4
70gr untuk fotocopy
2) Menggunakan jenis huruf Times New Roman
3) Ukuran 12 dengan
4) Spasi 1,5 / paragraph 1,5
5) Batas Kertas
6) Format Landscape
 Ruang tepi atas : 4 cm
 Ruang tepi bawah : 3 cm dari tepi
bawah kertas.
 Ruang tepi kiri : 2 cm dari tepi kiri.
 Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi
kanan kertas.

7) Kop Surat Keputusan

 Logo Puskesmas disebalah kanan dan Logo
Kabupten Tanggamus ada disebalah kiri

25
  Menggunakan Jenis Huruf Times New
Roman dan menggunakan jenis huruf tebal
(Bold) dan huruf capital semua kecuali
alamat Puskesmas yang paling bawah.
 Jenis ukuran huruf berbeda :
PEMERINTAH KABUPATEN
TANGGAMUS Ukuran 12, DINAS
KESEHATAN Ukuran14, UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
RANTAU TIJANG Ukuran 11 dan Jl. Raya
Rantau Tijang Kecamatan Pugung
Kabupaten Tanggamus Ukuran 11
8) Kolom hasil disesuaikan dengan judul kegiatan

BAB IV
PENUTUP

26
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA” namun pada penerapanya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/panduan , standar prosedur oprasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunya buku panduan penyusunan
dokumen akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.

Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen dipuskesmas dan seluruh
jaringanya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap
saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.

Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

27