PEDOMAN TATA

NASKAH
PUSKESMAS HANTAKAN

PUSKESMAS HANTAKAN
Jl. Brigjend H. Hasan Baseri Kecamatan Hantakan Telp: 081288813322
Email: puskesmasranapHantakan@gmail.com
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Hantakan dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah

sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman
Tata Naskah Puskesmas Hantakan yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan
dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Hantakan, kami

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.

Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangakami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada
kita semua.

KEPALA PUSKESMAS HANTAKAN,

ADIDINAR, SKM
NIP. 19680721 199403 2 009

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar...................................................................................................... i

Daftar Isi................................................................................................................. ii

Bab I Pendahuluan................................................................................................. 3

Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama
................................................................................................................................
................................................................................................................................
4

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi.............................................................. 6

A. Kebijakan............................................................................................................ 6

B. Manual Mutu....................................................................................................... 12

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas................................................................. 13

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan........................................... 16

E. Pedoman/ Panduan........................................................................................... 18

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan............................................... 20

G.Standar Operasional Prosedur (SOP)............................................................... 23

Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Hantakan................. 35

1. Tujuan Proses................................................................................................... 35
2. Tanggung Jawab dan Wewenang.................................................................... 35
3. Uraian Umum.................................................................................................... 35
4. Kebijakan.......................................................................................................... 40

BAB V Penutup...................................................................................................... 42

Lampiran ................................................................................................................ 43

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan
klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,

perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas Hantakan, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten
Hulu Sungai Tengah untuk melakukan pendamping pada Puskesmas Hantakan,
3. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas
Hantakan.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat
Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya.

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
3
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas
untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5. Standar Operasional Prosedur (SOP),
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
7. Kerangka Acuan Kegiatan,

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

4
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas antara lain adalah:

1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

5
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio (8,5 x 13 in)
2. Jenis huruf Bookman Old Stlye
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 0.79 in
b. Batas kiri : 1.18 in
c. Batas atas : 0.99 in
d. Batas bawah : 0.99 in

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas Hantakan
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran keputusan di Puskesmas,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma (,)
d. Konsideran, meliputi:

6
 1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil, dan setiap kalimat harus diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;).
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, dst. Peraturan Perundangan harus mengacu pada Web
JDIH BPK RI ( peraturan.bpk.ri.go.id ) dan setiap kalimat harus diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).

2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tandan baca titik
dua(:).
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

7
 c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar dan tanpa NIP.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

KOP Surat
Puskesmas
Hantakan
sesuai dengan
Tata Naskah
Dinas Di
Lingkungan
Pemerintah
Kabupaten
Nomor kebijakan
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS HANTAKAN Judul
sesuai dengan NOMOR : 188.4/ /PKM-HTK/2022 (kepala)
sistem penomoran Font:
Surat Keputusan TENTANG Bookman Old
di Puskesmas JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN Stly 12 pt
Hantakan Spasi 1,5
DI PUSKESMAS HANTAKAN Keseluruhan
1 spasi huruf kapital.
Rata tengah
KEPALA PUSKESMAS HANTAKAN, (center) dan
Bold.
1 spasi
Menimbang : a. bahwa .........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a perlu menetetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Hantakan Tentang Jenis – Jenis
Pelayanan Yang Disediakan Di Puskesmas Hantakan;

1 spasi
8
Mengingat : Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Bookman Old Stly 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
a. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma ( ; )
b. dan diletakkan di bagian kiri
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
d. Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
a. Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
b. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
c. Tidak boleh ada singkatan pada peraturan pemerintah dan harus sesuai dengan web JDIH BPK
RI ( hhtps://peraturan.bpk.ri.go.id )

9
 Diktum “Memutuskan”
Font:
Bookman Old Stlye 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (:).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : 1 spasi
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HANTAKAN
TENTANG ..............................................
Batang tubuh diktum

KESATU : ……………………………..dalam Lampiran merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.
dst
2 spasi
Diktum Menetapkan
Font: Ditetapkan di Hantakan
Bookman Old Stlye 12 pt pada tanggal XX Bulan 20XX
Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata 1 spasi
“memutuskan” disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan KEPALA PUSKESMAS HANTAKAN,
mengingat .
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan 3 spasi
tandan baca titik ( . ) ; Nama Kepala Puskesmas

Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Font:
Bookman Old Stlye 12 pt
Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf capital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ) ;
Font:
Bookman Old Stlye 12 pt
Spasi 1,5
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali huruf
kecil.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Bookman Old Sltye 12 pt
Spasi 1,5
Nama Penandatangan dituluis dengan huruf kapital.
10
 Lampiran
Font: LAMPIRAN
Bookman Old Stlye 12 pt
Spasi 1,5 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HANTAKAN
Keseluruhan huruf NOMOR : 188.4/0000/PKM-HTK/2022
kapital.
Diletakkan di bagian TENTANG : ..............................................
kanan.
Judul, nomor, dan perihal
lampiran harus sesuai
dengan judul (kepala). Judul
2 spasi
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium ac
risus id, luctus placerat turpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabitur
finibus volutpat tempus. Donec in mi sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id commodo
nulla tempus a. Proin dapibus porttitor convallis. Maecenas fringilla sodales ex sit amet
pulvinar. Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus
fringilla.

dst

Isi Lampiran
Font:
Bookman Old Stlye 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan
kebutuhan.

Penandatanganan
Font:
Bookman Old Stlye 12 pt KEPALA PUSKESMAS HANTAKAN
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta ditulis dengan huruf
kapital. Nama Kepala Puskesmas

B. Manual Mutu
11
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. PENDAHULUAN
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
b) Ruang lingkup
c) Tujuan dan Tata Nilai
d) Landasan hukum dan acuan
2. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. TINJAUAN MANAJEMEN
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. MANAJEMEN SUMBER DAYA
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
6. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. PENUTUP
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
12
 1. Kertas ukuran Folio (8,5 x 13 in)
2. Jenis huruf ARIAL
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 0.79 in
b. Batas kiri : 1.18 in
c. Batas atas : 0.99 in
d. Batas bawah : 0.99 in

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

BAB II. ANALISIS KINERJA

13
 A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB III. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
BAB IV. PENUTUP
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
14
 Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio (8,5 x 13 in)
2. Jenis huruf ARIAL
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
15
 a. Batas kanan : 0.79 in
b. Batas kiri : 1.18 in
c. Batas atas : 0.99 in
d. Batas bawah : 0.99 in

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara
rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
16
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian
kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

17
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat.

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran Folio (8,5 x 13 in)
2. Jenis huruf ARIAL
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 0.79 in
b. Batas kiri : 1.18 in
c. Batas atas : 0.99 in
d. Batas bawah : 0.99 in

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
18
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Panduan
COVER
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
b. Format Pedoman
COVER
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Tata Nilai
D. Landasan Hukum
BAB II TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pengertian
B. Lingkup Kegiatan
C. Metode
BAB III PENUTUP

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata
Usaha Puskesmas.
19
 Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio (8,5 x 13 in)
2. Jenis huruf ARIAL
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 0.79 in
b. Batas kiri : 1.18 in
c. Batas atas : 0.99 in
d. Batas bawah : 0.99 in

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
Cover
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Tata nilai
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
f. Cara melaksanakan kegiatan
g. Sasaran
h. Jadwal pelaksanaan kegiatan
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
j. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

20
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Tata Nilai Puskesmas Hantakan
M E R A T U S : Mampu, Efisien, Ramah, Akuntabel, Tangguh, Unggul,
Santun
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
g. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.

21
 b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
e. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.

h. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
22
 j. Penutup

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio (8,5 x 13 in)
2. Jenis huruf ARIAL
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 0.79 in
b. Batas kiri : 1.18 in
c. Batas atas : 0.99 in
d. Batas bawah : 0.99 in

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Pemenpan Nomor 35 Tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan.
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
23
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan
salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah
A
“Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
1. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Manfaat SOP
3. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
4. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
5. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
6.Format SOP
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan,
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut :

24
 KOP SOP
Jenis Font:
JUDUL Arial Narrow
Spasi 1
LOGO
C No. Dokumen
No. Revisi
:
:
Bold (huruf tebal)
KABUPATEN SOP Tanggal Terbit : D LOGO
Ukuran Font :
PUSKESMAS
Halaman :
A dan C = 14 pt
B, D, E = 11 pt
NAMA Tanda Tangan Kepala FKTP
E Nama Kepala
B FKTP FKTP
NIP.
A, B, dan C ditulis
dengan huruf
kapital secara
1. Pengertian keseluruhan.
2. Tujuan D dan E ditulis
3. Kebijakan dengan diawali
huruf kapital.
4. Prosedur
5. Diagram Badan SOP
Alir Jenis Font:
6. Referensi Arial Narrow 11pt
7. Dokumen
Spasi 1
Ditulis dengan
Terkait
diawali huruf
8. Unit kapital.
Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
7. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah dan
logo Puskesmas.

25
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
1) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Puskesmas. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
2) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
3) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) No. Dokumen: SOP/MM/NN/XX/YYYY
SOP: Jenis Dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
NN : Nomor Urut BAB
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen

5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua :
2/5, dan seterusnya).
7) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
8) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
9) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.

a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
26
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ........... tentang
Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :
27
 o Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.

b. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
a) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
b) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
28
 panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
c) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
d) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
e) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
f) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
g) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

d. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,

29
 (3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan
di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
30
 3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya
(namun tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
31
 memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

8) Tata Cara Pendistribusian SOP

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.

9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik

32
 Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio (8,5 x 13 in)
2. Jenis huruf Arial Narrow
3. Ukuran huruf 11 (Kecuali untuk judul dan SOP ukuran huruf 14)

33
4. Spasi 1
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 0.79 in
b. Batas kiri : 1.18 in
c. Batas atas : 0.99 in
d. Batas bawah : 0.99 in

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS HANTAKAN

34
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Hantakan sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.

2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program

3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Hantakan yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputi:

a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

3.2. MANUAL MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Hantakan
b. Format Manual Mutu Puskesmas Hantakan ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
35
 a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Hantakan.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
36
 d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Hantakan.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 188.4/[XX]/PKM-HTK/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: SOP/[MM]/[NN]/[XX]/[YYYY]
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
NN : nomor urut BAB (I,II,III,IV,V)
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
37
 c. Daftar Tilik
Penomoran Dokumen Daftar Tilik dengan ketentuan: DT/MM/NN/ XX /YYYY
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
NN : nomor urut BAB (I,II,III,IV,V)
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen

3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya

sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

38
 3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
3.15.Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16.Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman

4. KEBIJAKAN

39
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Hantakan dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan
untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.

40
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program
dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

41
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

42
 LAMPIRAN

1. Kerangka Acuan Kerja (Lampiran 1)

2. Laporan Tahunan Puskesmas (Lampiran 2)
3. Laporan Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) (Lampiran 3)
4. Lembar Desposisi Pimpinan (Lampiran 4)
5. Surat Tugas (Lampiran 5)
6. SPPD (Lampiran 6)
7. Cover (Lampiran 7)
8. Contoh SOP (Lampiran 8)

LAMPIRAN 1 KERANGKA ACUAN KERJA

43
 KERANGKA ACUAN KERJA

JUDUL

COVER

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
1.

1)

a)

D. TATA NILAI
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
G. SASARAN
H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
I. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
J. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

LAMPIRAN 2 LAPORAN TAHUNAN PUSKESMAS

44
 LAPORAN TAHUNAN PUSKESMAS
COVER
A. PENDAHULUAN
B. ANALISA SITUASI
C. PENCAPAIAN PROGRAM PUSKESMAS
D. PERMASALAHAN DAN PEMECAHAN MASALAH
E. PENUTUP

LAMPIRAN 3 LAPORAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

45
 LAPORAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

DAFTAR
ISI ……………………………………………………………………………………………….ii

BAB I    1

PENDAHULUAN    1

1.1    Latar Belakang    1

1.2    Dasar Pelaksanaan Survei Kepuasan Masyarakat    2

1.3    Maksud dan Tujuan    2

BAB II    4

PENGUMPULAN DATA SKM    4

2.1    Pelaksana SKM    4

2.2    Metode Pengumpulan Data    4

2.3    Lokasi Pengumpulan Data    5

2.4    Waktu Pelaksanaan SKM    5

2.5    Penentuan Jumlah Responden    6

BAB III    7

HASIL PENGOLAHAN DATA SKM    7

3.1    Jumlah Responden SKM    7

3.2    Indeks Kepuasan Masyarakat (Unit Layanan dan Per Unsur Layanan)    7

BAB IV    9

ANALISIS HASIL SKM    9

4.1    Analisis Permasalahan/Kelemahan dan Kelebihan Unsur Layanan    9

4.2    Rencana Tindak Lanjut    10

4.3    Tren Nilai SKM    11

BAB V    12

KESIMPULAN    12

LAMPIRAN    13

LAMPIRANN 4 LEMBAR DISPOSISI

46
LAMPIRAN 5 SURAT TUGAS
47
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANTAKAN
Alamat : Jl. Brigjen H. Hasan Baseri Hantakan Kec. Hantakan Kode Pos 71372
HP/WA : 081288813322 Email : puskesmasranapHantakan@gmail.com

SURAT TUGAS

Nomor : 090/ /PKM-HTK/ 2023

Dasar : Surat Undangan Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Nomor 440/715/KES/2023 Tanggal 26 Mei 2023 Perihal Undangan Kegiatan
Advokasi Kebugaran Jasmani Kab. HST.

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Untuk :
Dilaksanakan :
Tempat :
Demikian Surat Perintah Tugas Ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Hantakan
Pada Tanggal 29 Mei 2023

Kepala Puskesmas Hantakan

Kecamatan Hantakan

NAMA
NIP
Lampiran 6 SPPD

48
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Hantakan
DINAS KESEHATAN
Ke : Desa
PUSKESMAS RAWAT INAP HANTAKAN
Alamat : Jl. Brigjen H. Hasan Baseri Hantakan Kec. Hantakan Kode Pos 71372 Pada Tanggal : 16 Maret 2023
HP/WA : 081288813322 Email : puskesmasranapHantakan@gmail.com Tiba : Desa Berangkat Dari : Desa
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM-HTK/2022 Pada Tanggal : 16 Maret 2023 Ke : Puskesmas Hantakan
Pada Tanggal : 16 Maret 2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pembakal Desa Pembakal Desa

LAMPIRAN 7 COVER
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Putri Amalia, A.Md.Keb/19940624 201903 2 022
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/II c
3.
b. Jabatan / Instansi b. Bidan/Puskesmas Rawat Inap Hantakan
Kunjungan Lapangan Bumil Kurang Energi Arbanianor Arbanianor
Kronik, Anemia, Bumil Risti, Bayi Baru Lahir
4. Maksud Perjalanan Dinas
Rendah dan Bayi-Balita Dengan Masalah
Gizi
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : Desa Berangkat Dari : Desa
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Hantakan Pada Tanggal : 17 Maret 2023 Ke : Puskesmas Hantakan
6. Pembakal Desa Pada Tanggal : 17 Maret 2023
b. Tempat Tujuan b. Desa
Pembakal Desa
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 16 Maret 2023 Arbanianor Arbanianor
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 16 Maret 2023 Tiba : Berangkat Dari :
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET Pada Tanggal : Ke :
1. Kepala : Pada Tanggal :
2. Kepala :
9 Pembebanan Anggaran
a. PD / SKPD Dinas Kesehatan
Tiba di : Puskesmas Hantakan
b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 17 Maret 2023
Dikeluarkan di Hantakan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
Tanggal : 16 Maret 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran
Kuasa Pengguna Anggaran

Nama Nama
NIP NIP

49
COVER UNTUK KERANGKA ACUAN, PEDOMAN DAN PANDUAN

JUDUL 22 pt

PUSKESMAS HANTAKAN

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH 16 pt

TAHUN 2022

LAMPIRAN 8 CONTOH SOP

50
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Adidinar, SKM
HANTAKAN NIP. 1968721 199403 2 009

1. Pengertian 1. Hak: kekuasaan/ kewenangan yang dimiliki oleh seseorang atau suatu badan hukum
untuk mendaptakan atau memutuskan untuk berbuat sesuatu.
2. Kewajiban: sesuatu yang wajib dilaksanakan, keharusan atau sesuatu hal yang
harus dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
3. Pasien: penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit/ Puskesmas baik
dalam keadaan sehat maupun sakit.
4. Tujuan - Pasien mengerti akan hak-hak dan kewajibannya.
- Meningkatkan pelayanan pasien.
- Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin, dalam keputusan tentang pelayanan
pasien.
- Mendidik pasien tentang kewajibannya.
5. Kebijakan - Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang kesehatan.
- UU no. 36 TH. 2009 tentang rumah sakit.
- UU no. 23 TH. 1992 tentang kesehatan.
- UU no. 29 TH. 2004 tentang praktek kedokteran pada pasal 50.
6. Referensi -
7. Prosedur Alat :
1. Pena
2. Kamera
Bahan :
1. Selebaran hak dan kewajiban pasien
2. Daftar hadir
8. Langkah-langkah Menyampaikan secara tertulis atau lisan tentang hak dan kewajiban pasien. HAK-HAK
PASIEN:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan
kebutuhan medis, standar profesi, dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai surat izin praktik (SIP) baik di dalam maupun diluar puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya ( isi Rekam Medis).
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengibatan/ tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya

51
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
No. Dokumen : Adidinar, SKM
PUSKESMAS NIP. 1968721 199403 2 009
HANTAKAN No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 2/2

10. Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang
akan diberikan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Didampingi keluarganya dan atau penasehatnya dalam keaadaan kritis dan
menjelang kematian;
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya.
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan, atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya;

KEWAJIBAN PASIEN :

1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib di puskesmas;

2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya;
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya
tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
4. Melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan puskesmas dan /dokter;
a. Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/ diperjanjikan. pasien rujukan,
mengentry identitas perujuk
b. Mencantumkan Nomor Rekam Medis dan Tanggal Pendaftaran pasien
pada Form Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
c. Membuatkan Kartu Berobat Pasien
d. Menyerahkan Kartu Berobat pada keluarga pasien sembari
menginformasikan kepadanya agar selalu membawa dan menunjukkan
kartu berobat pada saat berobat ke Puskesmas Hantakan
e. Mencetak karcis, menyiapkan berkas Rekam Medis Pasien, menuliskan ID
layanan pada halaman depan (pojok kiri atas) berkas UGD kemudian
menyerahkannya ke Petugas 1GD
9. Bagan Alir
10.Hal yang perlu a. Informed Consent
diperhatikan b. Form Rujukan
c. Rekam Medik
11. Distribusi a. Pasien
b. Petugas Puskesmas
12. Rekaman Historis No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan

52