NASKAH.
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat
dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Komangaan dapat diselesaikan dengan baik.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangakami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita
semua.
i
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
DAFTAR ISI
ii
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
BAB I
PENDAHULUAN
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi
Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, Penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
1
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan pedoman tata
naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam
pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur
operasional, dengan tata penomorannya.
2
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
4
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
5
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
6
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Header
Tidak menggunakan teks header
e. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama
tanpa gelar.
g. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
7
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Nomor kebijakan
sesuai dengan Judul
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS KOMANGAAN
sistem penomoran (kepala)
NOMOR : ………………………….. Font:
Surat Keputusan
di Puskesmas 1 spasi Times New
Komangaan TENTANG Roman 12 pt
............................................................... Spasi 1,15
1 spasi Keseluruhan
huruf kapital.
KEPALA PUSKESMAS KOMANGAAN
Rata tengah
1 spasi (center).
8
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Konsideran
Font:
Times New Roman 11 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kecil diakhiri dengan tanda baca titik koma (
;)
dan diletakkan di bagian kiri
Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
9
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1 spasi
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOMANGAAN
TENTANG ..............................................
2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Komangaan
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Times New Roman 11 pt
Spasi 1,15 2 spasi
Dicantumkan setelah kata KEPALA PUSKESMAS
“memutuskan” disejajarkan ke bawah KOMANGAAN
dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
tandan baca titik ( . ) ; Nama Kepala Puskesmas
Penandatanganan
Batang Tubuh Diktum
Font:
Font:
Times New Roman 11 pt
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Huruf awal kata menetapkan ditulis 10
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan huruf capital, dan diakhiri
dengan diawali huruf kapital.
dengan tanda baca titik ( . ) ;
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Lampiran
Font: Times New
Roman 11 pt
Spasi 1,15 LAMPIRAN : 1
Keseluruhan huruf NOMOR :
kapital. TANGGAL :
Diletakkan di bagian
TENTANG : ..............................................
kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran
harus sesuai dengan
judul (kepala).
Judul
2 spasi
Ada jo, depe sususah melaksanakan akreditasi Puskesmas mulai dari depe lelah sampai manganto, lapar,
nyanda ada doi habis ba porat akang dengan tambah lagi beli pulsa. Ado eh, semua itu gambaran mahalnya dan
susahnya akreditasi, tapi dp untung banyak petugas yang siap mensukseskan walau ada petugas yang Cuma
mau terima beres alias makan tulang dp teman dengan nyanda tao malo ba trima bpjs, soalanya bpjs mau kerja
sama dengan Puskesmas yang sudah terakreditasi.. Kasiang….. kasiang…. Kasiang.
Tolooooooooooooooooooooong akang dangk……
dst
Isi Lampiran
Font:
Times New Roman 11 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan
Font:
Times New Roman 11 pt KEPALA PUSKESMAS
Penandatangan ditulis dengan KOMANGAAN
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan 11
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a. Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses
b. Ruang lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g. Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan manajemen
c. Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
12
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
13
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
14
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
15
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
16
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
17
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
18
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
19
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
20
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
21
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
22
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
23
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
24
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
25
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
26
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
KOP SOP
Jenis Font:
Times New
Roman
Spasi 1,5 A
Bold (huruf tebal)
Ukuran Font :
A dan C = 14 pt
B, D, E = 10 pt
A, B, dan C ditulis
dengan huruf
kapital secara
keseluruhan.
D dan E ditulis
dengan diawali
huruf kapital. JUDUL
C
No. Dokumen :
No. Revisi :
KABUPATEN SOP Tanggal Terbit :
BOLAANG
MONGONDOW
D
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala FKTP
E Nama Kepala FKTP
NIP.
KOMANGAAN
1. DEFINISI
2. TUJUAN
3. KEBIJAKAN
4. REGULASI/ Badan SOP
REFERENSI
Jenis Font:
Times New Roman 10
5. PROSEDUR pt
Spasi 1,15
6. FORMULIR
Ditulis dengan huruf
7. UNIT kapital tidak Bold
TERKAIT
8. DIAGRAM
ALIR
27
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow dan logo
Kementrian Kesehatan.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai
berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap
dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Kementrian Kesehatan. Untuk halaman
kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP yaitu XX/AA/SOP/MM/17/……,
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
XX : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
AA : nomor urut Bab
MM : bulan terbit dokumen di tulis huruf romawi
17 : tahun terbit dokumen
/… : nomor urut dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
28
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan
seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
j) Terkait dengan susunan SOP yaitu
a) Halaman Kafer
b) Halaman pertama yaitu halaman Pengesahan
HALAMAN PENGESAHAN
Status :
Nomor Salinan :
Dibuat oleh
Petugas
Muhafid, SKM
Diperiksa oleh
Management Representatif
Deddy Papene
Disetujui oleh
Kepala Puskesmas
29
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
30
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : Ya
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
32
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
d. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas/FKTP
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk
SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP
yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
33
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
34
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
35
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP bisa
melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
36
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
37
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
UPTD PUSKESMAS KOMANGAAN
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang
ada di Puskesmas Komangaan sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku
serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
a. Wakil Manajemen Mutu
b. Pengendali Dokumen
c. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
a. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Komangaan yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi, meliputi:
1) Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
38
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
2) Dokumen Eksternal
a) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal
dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
b) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
b. MANUAL MUTU
1) Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Komangaan
2) Format Manual Mutu Puskesmas Komangaan ditentukan sebagai berikut:
a) Pendahuluan
b) Latar belakang
(1) Profil organisasi
(2) Kebijakan mutu
(3) Proses pelayanan (proses bisnis)
c) Ruang lingkup
d) Tujuan
e) Landasan hukum dan acuan
f) Istilah dan definisi
39
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
c. DOKUMEN INDUK
1) Dokumen asli.
2) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Komangaan (tanda tangan dan cap
Instansi)
3) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
4) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
d. DOKUMEN TERKENDALI
1) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
2) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
3) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
4) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
40
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
41
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
42
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
43
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
t. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan
pemusnahan
u. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui pemusnahan
rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
v. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
w. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
x. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
a. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Komangaan dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
b. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen
Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
c. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
d. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
e. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
f. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk :
1) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
2) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
3) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
4) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
5) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
6) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
7) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
44
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
g. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara
berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
h. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen kadaluarsa.
i. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan
kode formulir.
j. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
k. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan dilakukan
oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala
Puskesmas.
l. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen.
45
Akreditasi Puskesmas Komangaan PEDOMAN TATA
NASKAH.
BAB V
PENUTUP
46