PEDOMAN

TATA
NASKAH

PUSKESMAS BANJAR II
Tahun 2023
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadapan Ida Shang Hyang Widhi Wasa Tuhan Yang
Maha Esa atas segala berkat dan rahmatNya, sehingga penyusunan Pedoman Tata Naskah,
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Banjar II dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam dansehingga perlu dibuat Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Banjar II yang akan dijadikan acuan dan panduan dalam pembuatan dan penyusunan dokumen-
dokumen akreditasi.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Banjar II, kami mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi
dalam penyusunan Pedoman ini.
Kami menyadari Pedoman ini belum sempurna karena keterbatasan pengetahuan,
keterampilan dalam penulisan, dan isi maupun bahasa yang digunakan. Oleh karena itu kami
mengharapkan kritik saran dan masukan guna penyempurnaannya.
Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha Esa memberikan berkat dan
rahmatNya kepada kita semua dan semoga apa yang telah kami buat bisa bermanfaat untuk
kemajuan Puskesmas Banjar II.

Kayuputih, 9 Januari 2023

Kepala Puskesmas Banjar II

dr. Gede Nyoman Sebawa

NIP. 197207052000121007

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................. i

DAFTAR ISI .............................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................................................................ 1
B. Tujuan ............................................................................................................................. 1
C. Dasar Hukum .................................................................................................................. 1
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA .............................................................................................................. 3
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ............................................................ 5
A. Kebijakan ........................................................................................................................ 5
B. Manual Mutu................................................................................................................... 9
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas................................................................................ 9
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ......................................................... 15
E. Penilaian Kinerja........................................................................................................... 17
F. Pedoman/ Panduan........................................................................................................ 18
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan ......................................................... 19
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................................ 22
BAB IV PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN ................................................ 31
A. Tujuan Proses................................................................................................................ 31
B. Tanggung Jawab dan Wewenang ................................................................................. 31
C. Uraian Umum ............................................................................................................... 31
D. Kebijakan ...................................................................................................................... 37
BAB V PENUTUP ................................................................................................................... 39

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan dengan membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang
berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi
internal tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

B. Tujuan
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas
Kesehatan Tingkat Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas,
dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan pedoman
tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar
prosedur operasional, dengan tata penomorannya

C. Dasar Hukum
Sebagai dasar didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT
Puskesmas adalah:
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.

1
4. Peraturan Bupati Buleleng Nomor: 46 tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Buleleng.
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar
akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut:
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Penilaian Kinerja
8. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
1. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
2. Pedomn Pelayanan Klinis,

3
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab,
coordinator, maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dan Jaringannya.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Menteri, Peraturan Daerah, dan Peraturan Kepala Daerah.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran : Folio/F4
2. Jenis huruf : Times New Roman
3. Ukuran huruf : 12
4. Spasi : 1,15 atau 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital yang terdiri dari:
a. Judul : Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margins serta ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.Huruf awal kata “menimbang”
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil dan
dikhiri dengan tanda baca (;).

5
 b. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Kata
“mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata menimbang. Konsideran
yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan angka 1, 2, dst, diakhiri dengan tanda
baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( .).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan nama lengkap tanpa gelar pejabat yang menanda tangani
6. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor Peraturan/Surat Keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
6
 2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi
dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

CONTOH FORMAT PENULISAN KEBIJAKAN

KOP Surat
Puskesmas Banjar
II
Menggunakan kop
surat yang
dilengkapi dengan
aksara Bali.

Nomor kebijakan KEPUTUSAN

sesuai dengan KEPALA PUKESMAS BANJAR II Judul
sistem (kepala)
penomoran Surat NOMOR : 275/001/I//2017 Font:
Keputusan di Times New
1 spasi
Puskesmas Banjar Roman 12 pt
II TENTANG Spasi 1,5
............................................................... Keseluruhan
huruf kapital.
1 spasi Rata tengah
(center).
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS BANJAR II,
1 spasi
Menimbang : a. bahwa dengan.......................................................................... ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Banjar II
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
Konsideran
Font: Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5 Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
• Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri
• Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
• Dimulai dengan kata “bahwa dengan” hurufkecil, diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
Mengingat:
• Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst. Diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

7
 Diktum “MEMUTUSKAN”
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJAR II
TENTANG ..............................................
1 spasi
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan
Batang tubuh diktum

bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst
1 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : ………………
Font: Pada tanggal : ………………
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5 1 spasi
Dicantumkan setelah kata
KEPALA PUSKESMAS BANJAR II,
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
Nama Kepala Puskesmas
tandan baca titik ( . ) ;

Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Font: Font:
Times New Roman 12 pt Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5 Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan ditulis Diletakkan di bagian kanan.
dengan huruf capital, dan diakhiri Tulisan “ditetapkan di” dan “pada
dengan tanda baca titik dua ( : ); tanggal” ditulis dengan diawali huruf
kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
8
 Lampiran
Font:Times New LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Roman 12 pt BANJAR II
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf NOMOR : 275/001/I/2017
kapital.
TENTANG : ..............................................
Diletakkan di bagian
kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran
harus sesuai dengan
judul (kepala).
Judul
1 spasi
Isi Lampiran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

1 spasi

KEPALA PUSKESMAS BANJAR II,

Penandatanganan
Font:
Times New Roman 12 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan. Nama Kepala Puskesmas
Nama ditulis tanpa gelar, serta
setiap kata diawali dengan
huruf kapital.

B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran : Folio/F4
2. Jenis huruf : Times New Roman
3. Ukuran huruf : 12
4. Spasi : 1,15 atau 1,5
5. Batas Kertas :
a. Batas Atas : 2,5 cm
b. Batas Kanan : 2,5 cm
c. Batas Bawah : 2,5 cm
d. Batas Kiri : 3 cm

9
 Adapun format penulisan manual mutu, terdiri dari:

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan mutu
3. Proses Pelayanan (proses bisnis)
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggung Jawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
10
 a. Pengendalian dokumen
b. Pengendalian rekaman
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA/MUTU
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMUNIKASI
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. Perencanaan Upaya Kesehatan, Akses, dan Pengukuran Kinerja
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi dengan Sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Manajemen Resiko dan Keselamatan
5. Pengukuran Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
11
 1.) Kepuasan Pelanggan
2.) Audit Internal
3.) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4.) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
d. Analisasi Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang yang Dibeli
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Resiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1.) Kepuasan Pelanggan
2.) Audit Internal
3.) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
d. Analisasi Data
12
 e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana
lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran. Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Kepala Puskesmas bersama Tim Perencanaan Puskesmas mempelajari rencana strategis
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
b. Kepala Puskesmas bersama Tim Perencanaan Puskesmas melihat tren pencapaian kinerja
Puskesmas minimal 4 tahun ke belakang.
c. Kepala Puskesmas bersama Tim Perencanaan Puskesmas melakukan analisa kinerja mulai
dari identifikasi masalah, prioritas masalah, analisa penyebab masalah, serta menetapkan
cara pemecahan masalah.
d. Tim Perencanaan Puskesmas menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas
e. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
Adapun aturan, sistematika, dan matriks penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah
sebagai berikut :
1. Kertas ukuran : Folio/F4
2. Jenis huruf : Times New Roman
3. Ukuran huruf : 12
4. Spasi : 1,15 atau 1,5
13
5. Batas kertas :
a. Batas Kanan : 2,5 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2,5 cm
d. Batas Bawah : 2,5 cm
6. Sistematika penulisan :
BAB I. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Landasan Hukum
1.3. Tujuan
1.4. Sistematika
BAB II. GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS BANJAR II
2.1. Susunan Kepegawaian dan Kelengkapan
2.2. Sumberdaya Sarana Prasarana Kesehatan
2.3. Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas
BAB III. GAMBARAN UMUM PUSKESMAS BANJAR II
3.1. Geografi
3.2. Demografi
BAB IV. VISI MISI TATA NILAI BUDAYA KERJA DAN STRATEGI
PUSKESMAS BANJAR II
4.1 Visi Puskesmas Banjar II
4.2 Misi Puskesmas
4.3 Tata Nilai Puskesmas Banjar II
4.4 Strategi Puskesmas Banjar II
BAB V. INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS YANG MENGACU PADA
RENSTRA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
5.1. Trend Kinerja Program Puskesmas Banjar II
5.2. Identifikasi Masalah
5.3. Prioritas Masalah
5.4. Analisa Penyebab Masalah Dengan Metode Fish Bone
5.5. Pemecahan Masalah
5.6. RENSTRA Puskesmas Banjar II
BAB VI. PENUTUP
Lampiran : Data Bangunan Puskesmas, Alat Kesehatan Pelayanan Luar Gedung, Jumlah
Tenaga Kesehatan Puskesmas, Jumlah Tenaga Kontrak Kesehatan Puskesmas.

14
 7. Panduan pengisisan matriks :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Tujuan : diisi dengan maksud pelayanan Upaya
d. Indikator kinerja : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
e. Cara perhitungan : diisi dengan tata cara perhitungan capaian kinerja
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Rincian Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan
Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
h. Kebutuhan anggaran : diisi dengan perkiraan biaya yang dibutuhkan untuk
melaksanakan kegiatan

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik wajib, pengembangan, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya. Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
dengan menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2006. Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai
berikut
1. Kertas ukuran : Folio/F4
2. Jenis huruf : Times New Roman
3. Ukuran huruf : 12
4. Spasi : 1,15 atau 1,5

15
 5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Dalam proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diperlukan langkah awal
yakni menyusun usulan kegiatan yang mencakup semua upaya Puskesmas maupun upaya
khusus spesifik wilayah/ Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan
RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya
diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
1. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Sebelum penyusunan RUK
diperlukan persiapan terlebih dahulu kepada staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan agar memperoleh pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan setiap
tahapan penyusunan RUK. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
16
 Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
2. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

E. Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja puskesmas adalah upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja atau
prestasi puskesmas. Sistematika Penilaian Kinerja adalah sebagai berikut :
BAB I. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1.1. Pendahuluan
1.2. Pengertian Kinerja Puskesmas
1.3. Tujuan dan Manfaat Penilaian Kinerja Puskesmas
1.4. Ruang Lingkup Penilaian Kinerja Puskesmas
BAB II. PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA
2.1 Bahan dan Pedoman
2.2 Teknis Pelaksanaan
BAB III. HASIL KINERJA PUSKESMAS BANJAR II
3.1 Hasil Kinerja Pelayanan Kesehatan
3.2 Hasil Kinerja Kegiatan Manajemen
3.3 Hasil Kinerja Mutu Pelayanan Kesehatan
3.4 Hasil Total Kinerja Kegiatan
BAB IV. ANALISIS HASIL KINERJA
4.1. Identifikasi Masalah
4.2. Analisa Penyebab Masalah
4.3. Alternatif Pemecahan Masalah
BAB V. PENUTUP
5.1. Simpulan
17
 5.2. Saran
Lampiran
Aturan penulisan Penilaian Kinerja Puskesmas adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran : Folio/F4
2. Jenis huruf : Times New Roman
3. Ukuran huruf : 12
4. Spasi : 1,15 atau 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

F. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Sedangkan panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang
perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilengkapi dengan landasan hukum.
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi apabila ada kebijakan baru.
3. Bila Pemerintah telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan
tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh pemerintah.
4. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian
Kesekretariatan Puskesmas.
5. Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut:
a. Kertas ukuran : Folio/F4
b. Jenis huruf : Times New Roman
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,15 atau 1,5
e. Batas kertas :
1.) Batas kanan : 2,5 cm
18
 2.) Batas kiri : 3 cm
3.) Batas atas : 2,5 cm
4.) Batas bawah : 2,5 cm
6. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
b. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk memudahkan dalam pelaksanaan kegiatan. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
19
pelaporan. Aturan penulisan dan sistematika kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai
berikut :
1. Kertas ukuran : Folio/F4
2. Jenis huruf : Times New Roman
3. Ukuran huruf : 12
4. Spasi : 1,15 atau 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
6. Sistematika :
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
II. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain bisa dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran ini menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
20
 yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
21
 Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya menambahkan butir rencana pembiayaan dan
anggaran.

H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Permenpan
No.035 tahun 2012). Berdasarkan Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran dan Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu
perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tafsir maka yang dipergunakan di dalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama di dalam buku panduan ini adalah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah: Suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu agar berbagai proses
kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam, dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. Prinsip dalam
penyusunan prosedur adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-
lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. Beberapa manfaat SOP yakni:
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Beberapa contoh SOP yang ada di Puskesmas yakni: SOP Pemberian Informasi, SOP
Pemasangan Infus, SOP Rujukan Kegawatdaruratan Pasien, dan SOP Pemberian VAR.
1. Format SOP
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan dan
diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
b. Format SOP sebagai berikut :
22
 A JUDUL KOP SOP
Jenis Font:
No. Dokumen : Times New
LOGO C No. Revisi : LOGO Roman
KABUPATEN SOP
Tanggal Terbit : D PUSKESMAS Spasi 1,15
Ukuran Font :
Halaman : A dan C = 16 pt
NAMA Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala FKTP B, D, E = 11 pt
B FKTP
E NIP. A, B, dan C ditulis
dengan huruf
1. Pengertian
kapital secara
2. Tujuan keseluruhan.
3. Kebijakan C di Bold (huruf
4. Referensi
tebal).
D dan E ditulis
5. Alat dan Bahan dengan diawali
6. Prosedur/ huruf kapital.
Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal
yang perlu
Badan SOP
diperhatikan
Jenis font:
9. Unit terkait Times New
10.Dokumen Roman11pt
Spasi 1.15
terkait
Ditulis dengan
11.Rekaman diawali huruf
historis No Yang dirubah Isi perubahan Tgl.mulai diberlakukan kapital.
perubahan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
2. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Buleleng dan logo Puskesmas
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai
berikut :
1.) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap
dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Puskesmas. Untuk halaman kedua dan
seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
2.) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.

23
 3.) Judul SOP diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
4.) No.Dokumen diisi dengan nomor urut SOP 277/[XXX]/[Y]/[ZZZZ], penomoran
SOP dibuat sistematis agar ada keseragaman.
277 : nomor kode puskesmas
XX X : nomor urut
Y : BAB/Kode Unit
ZZZZ : tahun terbit dokumen
5.) No. Revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,dan
seterusnya.
6.) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
7.) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya: SOP.
8.) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
9.) Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
3. Isi SOP
Isi dari SOP mengandung penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi. Isi SOP terdiri
dari :
a. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
b. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
...........tentang Pelayanan Imunisasi.
c. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
d. Alat dan Bahan : berisikan alat dan bahan yang dipergunakan
e. Prosedur/Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi
kerja sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
24
 secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

g. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
h. Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
4. Tata Cara Pengelolaan SOP
a. Seluruh SOP Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
b. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas
c. Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat:
a. Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
b. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
c. Bagaimana SOP dapat dikenali

25
d. Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
e. Bagaimana pengendalian SOP seperti penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
f. Syarat penyusunan SOP:
1.) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat
ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP
masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun
prosedurnya.
2.) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
3.) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
4.) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
5.) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.
6.) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7.) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas/FKTP
dengan mekanisme sebagai berikut:
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :

26
 (1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SOPdapat diketahui berapa banyak dan macam SOP
yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi, minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOPadalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
h. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
27
 4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a) Kode unit kerja: masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh ,
277/001/KIA/2017, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman
tata naskah yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
6. Tata Cara Penyimpanan SOP
a. Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b. SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SOP yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
c. SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana SOP
tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih
berlaku saja. Sekretariat atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.

28
 d. SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Tata Cara Pendistribusian SOP
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya atau
pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c. Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit
kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP bisa
melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP
8. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP yang dilakukan oleh tim Audit
Internal. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check
list yang merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Kegunaan daftar tilik adalah untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu
sendiri. Kelemahan dari daftar tilik ini yakni tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks. Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoring. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+ΣTidak
b. Evaluasi isi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi menunujukkan apakah SOP
masih tetap bisa dipergunakan atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
1.) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
29
 b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d) Adanya perubahan fasilititas
2.) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.
9. Aturan Penulisan SOP
a. Kertas ukuran : Folio/F4
b. Jenis huruf : Times New Roman
c. Ukuran huruf : 11
d. Spasi : 1,15 atau 1,5
e. Batas kertas :
1.) Batas kanan : 2,5 cm
2.) Batas kiri : 3 cm
3.) Batas atas : 2,5 cm
4.) Batas bawah : 2,5 cm

30
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS BANJAR II

A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang
ada di Puskesmas Banjar II sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Tanggung Jawab dan Wewenang
1. Penanggung jawab Mutu
2. Pengendali Dokumen / Sekretaris Akreditasi
3. Penanggung Jawab Program
C. Uraian Umum
1. DOKUMEN PUSKESMAS
Merupakan seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Banjar II yang
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1.) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2.) Manual Mutu (MM)
3.) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1.) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan, dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU)
b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
d) Lain-lain (X)
2.) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
a) Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. MANUAL MUTU
Merupakan dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Banjar
II. Format Manual Mutu Puskesmas Banjar II ditentukan sebagai berikut:
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
1) Profil Organisasi

31
 2) Kebijakan Mutu
3) Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan Hukum dan Acuan
e. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
a. Persyaratan Umum
b. Pengendalian Dokumen
c. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
a. Komitmen Manajemen
b. Fokus pada Sasaran/Pasien
c. Kebijakan Mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
e. Tanggung Jawab, Wewenang, dan Komunikasi
f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
g. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
a. Penyediaan Sumber Daya
b. Manajemen Sumber Daya Manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
VII. Penutup
3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Banjar II tanpa
diserta stempel Puskesmas
b. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen/Sekretaris Akreditasi.

32
4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Salinan dokumen induk dengan stempel Puskesmas yang didistribusikan ke
setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Salinan dokumen induk yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Banjar II.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Kepala Puskesmas dan
Sekretaris Akreditasi dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
6. DOKUMEN KADALUWARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUWARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
e. Dokumen induk yang sudah diberi stempel “KADALUWARSA” disimpan
selama 1 tahun.
f. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa yang sudah melewati masa simpan
dilengkapi dengan Berita Acara Pemusnahan Dokumen.
7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 275/XXX/Y/ZZZZ
275 : Kode Puskesmas
XXX : nomor urut dokumen
Y : Bulan
ZZZZ : Tahun terbit dokumen
Contoh : 275/001/I/2017
b. Standar Operasional Prosedur: 277/XXX/Y/ZZZZ
277 : Kode Puskesmas
33
 XXX : nomor urut dokumen
Y : BAB/Kode Unit
ZZZZ : Tahun terbit dokumen
Contoh : 277/001/KIA/2017
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen

Nama Unit Kode / Singkatan

Administrasi dan Manajemen Adm

Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
Upaya Kesehatan Perorangan UKP
Manajemen Mutu Mutu
Inventaris Aset
Audit Internal AI
Manajemen Resiko Manres
Keselamatan Pasien KP
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI
Loket Pendaftaran dan Rekam Medis Lkt
Poli Umum P.Um
Poli Gigi Gigi
Farmasi FA
Tindakan Tind
Laboratorium Lab
KIA KIA
Puskesmas Keliling Puskel

34
 KB KB
Imunisasi Imun
Kesehatan Lingkungan Kslg
Promosi Kesehatan Promkes
Kesehatan Olahraga Kesorga
Surveilans Surv
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit P2
Gizi Gizi
Penanggulangan TBC TB
Program PTM PTM
Program Lansia Lans
Program Upaya Kesehatan Kerja UKK
Kesehatan Keluarga Kesga
Program Kesehatan Jiwa Keswa
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah UKGS
Penanggulangan HIV HIV
Penanggulangan DBD DBD
Penanggulangan ISPA ISPA
Penanggulangan Diare Diare
Program Kecacingan Ccg
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat Ksms
Program Penyehat Tradisional Hatra
Program Indera Indr
Program Pengelolaan Penyakit Kronis Prolanis
Program Remaja Rmj
Upaya Kesehatan Sekolah UKS
Penanggulangan Kusta Kust
Penanggulangan Malaria Mlr
Keselamatan dan Kesehatan Kerja K3

8. PERSETUJUAN DOKUMEN
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Tim Manajemen Mutu.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Mutu.

35
 3) Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pelaksana Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab/ Koordinator
3) Ditandatangani oleh Pemegang Program dan Kepala Puskesmas
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pelaksana Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung jawab/ Koordinator
3) Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
9. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Penanggung
Jawab/Koordinator
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen/Sekretaris Akreditasi untuk pencatatan, penomoran, penggandaan,
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen/Sekretaris
Akreditasi.
10. PENYIMPANAN DOKUMEN
Harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang,
tidak rusak, mudah ditemukan, serta terkendali.
11. DOKUMEN YANG BEREDAR
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
12. DOKUMEN EKSTERNAL
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
13. REKAMAN
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.

36
 e. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
f. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
g. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
h. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
i. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
j. Membuat daftar rekam habis masa simpan
k. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
l. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
m. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan rekam
n. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
o. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman

D. Kebijakan
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Banjar II dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Pengendali Dokumen.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen Internal
dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4. Dokumen Induk disimpan di kesekretariatan.
5. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.

37
 f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerapkan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
6. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan
secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan kebijakan atau proses pelayanan.
7. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen kadaluarsa.
8. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
9. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Kepala Puskesmas.
10. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

38
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program diperlukan komitmen
seluruh staf Puskesmas. Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah ini diharapkan dapat
membantu staf Puskesmas dalam menyusun dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Dokumen tata naskah ini diberlakukan saat ditetapkan.
Akhirnya semoga pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi
kesempatan untuk berkonsultasi.

39